Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2001. Número 166

Consumo de cocaína y de éxtasis. Magnitud del problema y abordaje terapéutico

Josep Solé Puig
Complejo Asistencial en Salud Mental Benito Menni.

Recepción: 26-11-01 / Aceptación: 05-12-01

RESUMEN

La cocaína ha alcanzado a la heroína como primera sustancia de abuso beneficiaria de tratamiento en servicios de urgencia hospitalarios y en prisiones. Además, el consumo de cocaína está aumentando en España entre adultos jóvenes y adolescentes, de forma temprana en la edad puberal. Así, el consumo de cocaína también se produce en el mismo contexto de otras sustancias como éxtasis (MDMA), tal como viene reflejado en la actualización de 2001 del Observatorio Español sobre Drogas. Las graves consecuencias psiquiátricas, legales y médicas contribuyen a resaltar la magnitud del problema. Se ha demostrado útiles tareas de prevención basadas en información fiable orientada a los adolescentes, dada en sus lugares recreativos de referencia. Se han hecho numerosos esfuerzos farmacológicos y psicoterapéuticos y muchos son los actualmente en curso, por lo que hay que prever desarrollos prometedores en ambas modalidades de tratamiento. Debería aspirarse a una doble integración terapéutica: la integración entre farmacología y psicoterapia, y la integración entre enfoques psicoterapéuticos diferentes. Todavía se carece de indicaciones específicas según trastorno tanto farmacológicas como psicoterapéuticas. La farmacoterapia para la cocaína y otras drogas aún se basa en los antidepresivos y la medicación psiquiátrica disponible, y la psicoterapia en los enfoques individuales, grupales y familiares disponibles en los entornos asistenciales de salud mental.

Palabras clave: Cocaína, éxtasis, tratamiento, epidemiología.

SUMMARY

Cocain is matching heroine as the leading substance of abuse treated in emergency rooms and in prisons. As well, cocain use is increasing among Spanish young adults and teenagers, early in the age of puberty. So, cocaine is used in the same context in which other substances like extasis (MDMA), as the 2001 update of the Spanish Monitoring Centre for Drug and Drugaddiction has pointed out. Severe psychiatric, legal and medical consequencies underline the magnitude of the problem. Prevention tasks by giving reliable, adolescent-oriented information in recreative settings have been proven useful. Many significant pharmacological and psychotherapeutical efforts have been done and are still in progress, so that promising developments can be foreseen in both treatment modalities. A double treatment integration should be aimed: the integration between pharmacology and psychotherapy, and the integration among different psychotherapeutical approaches. Still, disorder-specific pharmacological and psychotherapeutical indications are lacking. Cocaine and other drugs pharmacotherapy is still relying in antidepressants and the psychiatric available medication, and psychotherapy in the individual, group and family psychotherapetical approaches available in mental health settings.

Key-words: Cocaine, extasis, treatment, epidemiology.

 

Sherlock Holmes cogió su frasco... y su aguja hipodérmica... «¿Cuál toca hoy?», pregunté. «¿Morfina o cocaína?» Levantó los ojos lánguidamente... «Cocaína», dijo; «una solución al siete por ciento. ¿Quiere probarlo?» «No, por supuesto», respondí bruscamente... Sonrió ante mi vehemencia. «Quizá tenga usted razón, Watson», dijo. «Supongo que es una mala influencia física. Pero lo encuentro tan trascendentalmente estimulante y clarificador para la mente que su acción secundaria es cosa de un momento.»

«¡Pero considérelo bien!» exclamé seriamente. «¡Piense en lo que puede costarle! Puede que su cerebro, tal como usted dice, se active y excite, pero esto es un proceso patológico, morboso, que implica cambios progresivos en los tejidos y que como mínimo puede dejarle una fatiga permanente. También sabe cuán negro lo ve usted todo una vez pasados los efectos. Está claro que no vale la pena. ¿Porqué usted, sólo por un mero placer pasajero, se arriesga a perder las grandes facultades con que ha sido agraciado?»

«...Es que detesto la necia rutina de la existencia. Yo anhelo (I crave) la exaltación mental...»

A. Conan Doyle
El Signo de los Cuatro

INTRODUCCIÓN

La cocaína y las sustancias de diseño se han convertido en drogas ilegales de consumo creciente en España62, 60, 50, 4, 63 la primera ha recibido y sigue mereciendo especial atención terapéutica. La heroína se ha vuelto menos visible gracias al tirón que dió la dispensación de metadona en la pasada década. Como siempre, el tabaco y el alcohol continúan causando estragos en la población general, pero ante esto todos hemos desarrollado tolerancia, la misma tolerancia social que sigue rigiendo, en el campo de las drogas ilegales, para el cánnabis. En cualquier reunión de españoles, prácticamente todos consumen poco o mucho alcohol, más de un tercio fuma tabaco, y casi nadie se sorprende de que bastantes hayan fumado preparaciones de Cannabis sativa o inhalado (esnifado) cocaína y que algunos lo sigan haciendo68. Así están las cosas en la franja etaria de población adulta. En la población adolescente y postadolescente hay que añadir un consumo más: el de las nuevas drogas, las llamadas de diseño, que suelen ser análogos de la feniletilamina60. Conocimos esta irrupción en los años noventa61 y acabó por generar cierta alarma social, que parece haber menguado. Los medios de comunicación de masas descubrieron que los jóvenes consumen metanfetaminas como el famoso éxtasis, que es la metilenodioximetanfetamina, MDMA. También se consume la metilenodioxietilanfetamina, MDEA, relativamente nueva, o la todavía más peligrosa PMA (parametoxianfetamina), con peligro de daño encefálico por hemorragia intracraneal e incluso de muerte por golpe de calor, una complicación afortunadamente rara. Como respuesta a este fenómeno vimos proliferar las usuales reacciones catastrofistas, cuando sabemos que los jóvenes y no tan jóvenes coinciden en rechazar el terrorismo verbal de los mensajes preventivo-disuasores a ellos destinados.

Hay acuerdo en que los contenidos sanitarios de los mensajes que ponen en guardia sobre las consecuencias de tomar drogas de diseño tienen que ser claros y comprensibles11, no desdeñándose el uso de palabras coloquiales e incluso de léxico de jerga, el de los adolescentes. Lo que hay que hacer como tarea específica de prevención es diseminar esos mensajes sanitarios en diversos formatos: folletos, pósters, cómics y demás, de manera que lleguen al máximo número de consumidores potenciales en los lugares oportunos, como discotecas y bares. Ejemplos de contenidos preventivos: «Si estás tomando pastillas de éxtasis en la discoteca intenta beber mucha agua, ante el peligro de hipertermia (golpe de calor). Si estás bailando mucho, párate de tarde en tarde para que tu cuerpo se tome un respiro y no suba demasiado la temperatura corporal. No hay que asustarse del bajón que sientes cuando se va el efecto del éxtasis: dura una media hora y es el cansancio del cuerpo y la mente que deja la pastilla. En caso de sentirte alterado y con síntomas raros hay que salir del local, respirar bien, mojarse la cabeza y, si es preciso, acudir al servicio de urgencias del hospital más cercano. Haber tomado pastillas, incluso sólo una, es incompatible con conducir. La sensación de que estás bien es traicionera: alteraciones como la del equilibrio pueden sobrevenir al cabo de horas de haber tomado pastillas».

Un buen contenido sanitario de prevención ha de parecerse a la información que un médico o un psicólogo le sabe dar a su paciente, poniéndose en su lugar y atendiendo a lo que éste pueda y quiera entender.

No he resistido la tentación de poner arriba en epígrafe el tantas veces citado texto del Dr. Arthur Conan Doyle, porque alude a un tema capital en drogodependencias: la motivación. Aquí, por supuesto, enfocamos el proceso terapéutico teniéndola en cuenta, y por ello incluímos la psicoterapia, el abordaje individual, familiar y grupal, las intervenciones de índole informativa y terapéutica, y el rol de los controles de orina. De un modo genérico, lo expuesto en este trabajo sobre tratamiento de cocaína y nuevos psicoestimulantes es aplicable al conjunto de trastornos por consumo de psicotropos. En sustancias que, como la cocaína y los análogos de la feniletilamina, parecen carecer de síndrome de abstinencia físico, los aspectos psicosociales del tratamiento cobran mayor importancia si cabe, y esto es algo que pretende reflejar este capítulo.

¿Cuál es la diferencia entre las metanfetaminas y el principal estimulante, la cocaína? Aunque las metanfetaminas y la cocaína son psicoestimulantes, hay diferencias entre ambos grupos (tabla I).

La estructura de las metanfetaminas es similar a la de las anfetaminas y al neurotransmisor dopamina, pero es diferente a la estructura de la cocaína. No obstante, tanto las metanfetaminas como la cocaína determinan la acumulación de la dopamina, y sería la concentración excesiva del neurotransmisor lo que causa la sensación de estimulación eufórica que siente el usuario. En contraste con la cocaína, que se elimina rápidamente y se metaboliza por completo en el organismo, las metanfetaminas actúan de forma más duradera y su presencia en cerebro se prolonga más1.

Enseguida veremos que los trastornos relacionados con la cocaína y especialmente con los estimulantes de moda en años recientes se dan con más frecuencia entre adolescentes y adultos jóvenes. La prevalencia del consumo de cocaína es en la actualidad elevado y ha ido aumentando en los últimos años. Las llamadas drogas de diseño —así las bautizaron en California en los años 1970— se sintetizan en laboratorios clandestinos y son objeto de tráfico ilícito. Es una mala denominación, puesto que en realidad son también drogas de diseño análogos opioides como los derivados de la meperidina y el fentanil, los análogos de la fenciclidina, los de la metacualona, y las preparaciones fumables de drogas ya existentes como la cocaína base o crack y la metanfetamina base o ice (hielo).

Los nuevos estimulantes, las «pastis», se consumen en forma de pastillas para ingesta oral, ingesta que típicamente tiene lugar en discotecas; especialmente frecuentada en los años 1990 fue la entonces llamada ruta del bakalao, en la costa mediterránea y el eje Valencia-Madrid. Las pastillas suelen contener en España: la metilenodioximetanfetamina (MDMA), sintetizada por la Merck alemana en 1912; la metilenodioxietilanfetamina (MDEA), la metilenodioxianfetamina (MDA), o la metilbenzodioxolbutanamina (MBDB). Todas se denominan éxtasis, especialmente la MDMA, aunque la segunda puede recibir el nombre de eva. Los efectos de las metanfetaminas oscilan entre los efectos puramente estimulantes del sistema nervioso central iguales a los efectos de las anfetaminas, y los efectos predominantemente alucinógenos de la dimetoximetanfetamina (DOM). Que sepamos, entre estos anfetaminoides consumidos últimamente en España casi nunca se encuentra, felizmente, psicotomiméticos como la DOM, la droga de los hippies (STP, por Serenity, Tranquillity, Peace) americanos de los años sesenta. En los escenarios españoles de este tipo de consumo predomina con mucho el efecto estimulante, es decir, el consumo de MDMA y MDEA. La Drug Enforcement Administration americana incluye la MDMA en la lista de la heroína y el LSD, que incluye drogas peligrosas sin uso terapéutico78.

De la cocaína, el estimulante epidémicamente más consumido después de la nicotina, debemos decir que fumarla implica una progresión desde el consumo hasta el abuso o la dependencia que es relativamente rápida cuando se esnifa, es decir, cuando se consume fragmentada en polvo inhalándola por vía intranasal, la más utilizada66. La dependencia supone tolerancia progresiva a los efectos esperados de la cocaína y/o los demás estimulantes, lo cual motiva aumento progresivo de las dosis. Con el uso continuado se produce disminución de los efectos placenteros a causa de la tolerancia e incremento de los efectos disfóricos. Hoy dia está claro que el consumo de cocaína conlleva alteraciones mentales no pocas veces graves50 y en algunos casos, mortales59. Y hay pruebas de que los daños neuroconductuales que produce son dosisdependientes6.

Los objetivos del tratamiento en los pacientes con trastornos por consumo de estimulantes son idénticos a los que se establecen en consumidores problemáticos de otras sustancias.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

La importancia de la problemática generada por la cocaína y la irrupción de las llamadas drogas de síntesis/de diseño obliga a resaltar los datos epidemiológicos considerados de referencia y que centraremos en la población adolescente y adulta joven de nuestro país, aunque aludiendo también al contexto europeo. También describiremos aspectos médico-legales, de la gestación y enfermedades asociadas, pues añaden información de índole cualitativa que sin duda contribuye a caracterizar el problema en toda su magnitud.

Adolescentes

De obligada referencia es la Encuesta sobre drogas a la población escolar que cada dos años efectúa el Observatorio Español sobre Drogas y Toxicomanías, del Plan Nacional sobre Drogas49. Seguidamente seleccionamos los datos de la encuesta de 1998 entre escolares de 14 a 18 años, centrándonos en las sustancias que nos ocupan. El diagnóstico de la situación es ambivalente: en 1998 había descendido el consumo ocasional y habitual de éxtasis, alucinógenos y anfetaminas, y se había vuelto a niveles parecidos a los existentes en 1994, pero al mismo tiempo había aumentado el consumo de cocaína, fundamentalmente entre los más jóvenes (14 y 15 años) de la muestra.

Así, el consumo de éxtasis, que había crecido espectacularmente a mitad de los años 1990, a finales de dicho decenio había bajado a los niveles iniciales. La encuesta nos confirma que una sesión de consumo de éxtasis típica es aquella en que se ingieren 2 o 3 pastillas y la expectativa del efecto deseado se cifra en unas 5 o 6 horas. Dos de cada tres sesiones tienen lugar en las discotecas; otros lugares son bares, pubs y fiestas. Las sesiones se concentran durante los fines de semana y en otras ocasiones lúdicas especiales como fiestas locales, cumpleaños, etc. Como en todos los consumos de psicotropos, excepción hecha del uso de tranquilizantes, hay más proporción de varones que mujeres. La edad de inicio del consumo es de 14, 15 años. Es preocupante que una parte —en la encuesta un 22% de estudiantes— no desdeñable de consumidores de éxtasis conduce ciclomotores bajo los efectos de esta sustancia, y una parte mayor —51% de estudiantes— habían sido pasajeros de vehículos conducidos por alguien que estaba bajo dichos efectos.

En cuanto a la cocaína, la prevalencia de consumo entre escolares es elevada y creció significativamente en la década anterior. Así, entre 1994 y 1998, el porcentaje de estudiantes que había consumido cocaína en los últimos 12 meses aumentó 2,4 veces.

Sorprende la precocidad del contacto de los escolares con esta sustancia ilícita.

También típicamente precoces son los consumidores de volátiles y tranquilizantes. Los primeros se concentran entre los 14 y 16 años —la encuesta no alcanza edades menores—, y a los 14 años más del 4% de los escolares ha usado alguna vez benzodiacepinas.

El análisis de la encuesta revela también, en relación a la cocaína, que a mayor consumo de dicha sustancia, menor rendimiento académico. Así, entre los repetidores de curso (figura 1) hay el triple de estudiantes que dicen haber probado la cocaína. Entre los que han repetido curso dos o más veces, hay casi cuatro veces más.

Por su parte, los consumidores de cocaína presentan más del doble número de ausencias o faltas a clase que los no consumidores. La encuesta también demuestra que los escolares con más dinero en el bolsillo tienden a consumir más y tienden a salir más por las noches (figura 2). En esto último hay realmente una distancia abismal entre quienes nunca salen de noche, cuya prevalencia es de un 0,5%, y entre quienes salen tres o más veces por semana, cuya prevalencia se multiplica por veinte, un 10,2%.

Uno de cada cinco de los que frecuentan diariamente bares o discotecas admite consumir cocaína. Su hora de regreso a casa en el fin de semana (figura 3) no es antes de la madrugada:

El uso de cocaína no escapa al marco general de policonsumo de sustancias. La principal asociación es, por supuesto, con el tabaco: un escolar español fumador tiene 15 veces más probabilidades de consumir cocaína que uno no fumador. También como es de esperar, la segunda asociación por orden de importancia es con el alcohol (figura 4): en el último mes, los consumidores de cocaína se habrían emborrachado por término medio 3 veces, frente a 1 de los no consumidores.

En cuanto al resto de sustancias, los resultados de la encuesta permiten concluir lo siguiente: prácticamente todos los que usan cocaína consumen también derivados del cánnabis; la mitad de éstos también consumen alucinógenos, anfetaminas y éxtasis; dos de cada diez hacen uso de sustancias volátiles o tranquilizantes; y casi un 14% consume heroína. Sobre la percepción del riesgo, hay que decir que a medida que se va relajando la opinión sobre los problemas de salud y otros que puede provocar el consumo de cocaína, las prevalencias de dicho consumo van en aumento.

Adultos

El indicador tratamiento del Observatorio49 ha demostrado que, frente al descenso de admisiones a tratamiento por heroína, a finales de la década de 1990 hubo un importantísimo aumento de las admisiones a tratamiento por consumo de cocaína: más de un 11%. Llama la atención el rapidísimo crecimiento de estas admisiones, pues en sólo dos años, de 1996 a 1998, se duplicó. En concordancia con ello, de los casos admitidos a tratamiento por primera vez, la cocaína es responsable de más de una quinta parte; en Murcia, Navarra, Cataluña y la Comunidad Valenciana llega a representar una tercera parte.

La cocaína es la segunda sustancia, después de la heroína, más mencionada como generadora de urgencias, con un aumento importante: 30% en 1997 y 37% en 1998. Otro indicador es la cantidad incautada, que para la cocaína rozó las 20 toneladas en 1999. En ese mismo año, destacó el mayor peso relativo de la cocaína, frente a la heroína, en las detenciones practicadas. En las cárceles, la cocaína comenzó a representar una proporción de casos importante, el 6%, de las admisiones a tratamiento, y en el 2000 la proporción de casos por cocaína admitidos a tratamiento en la población carcelaria rebasó netamente la de los admitidos por heroína, fenómeno que se produjo por vez primera en 1998.

En España, como en otros países europeos, se considera que la prevalencia del consumo de éxtasis en adultos postadolescentes (entre 20 y 25 años de edad, por ejemplo) es, como mínimo, de un 5%, tasa que en las grandes ciudades se duplicaría. En España también hay que considerar que 1 de cada 4 consumidores de cocaína consume también éxtasis. Ya se sabe que lo que hay en la realidad social es un consumo múltiple de sustancias, y dentro de este policonsumo el uso de psicoestimulantes como la cocaína y las metanfetaminas tiende a confluir en la misma población.

Contexto europeo

Hablar de España como marco de referencia es necesario, pero no suficiente. Ya no puede omitirse el referente europeo, para lo que contamos con el Observatorio Europeo sobre Drogas49. El diagnóstico epidemiológico que hace este observatorio europeo sobre las sustancias aquí estudiadas es el siguiente:

  • En toda Europa, las llamadas drogas sintéticas o de diseño preocuparon cada vez más a lo largo del decenio de 1990. Se vió que el éxtasis es la droga emblemática de la cultura «rave», «techno» o «dance» propia de un segmento de adolescentes y adultos jóvenes. A partir del 2000 la tendencia es a diversificar tanto las sustancias como la manera de consumirlas.
  • Se confirma lo que se había predicho en informes precedentes: que el consumo de anfetaminas va aumentando de manera sostenida. Se consumen en forma de polvo que se aspira (esnifa) via intranasal o mediante consumo oral, en pastillas o añadidas a bebidas, usualmente alcohólicas.
  • El éxtasis no sólo se consume en ambientes de fiesta y baile, sino también en privado, aunque esto varía según países. En Europa, también en España, el consumo de éxtasis se ha estabilizado e incluso habría comenzado a disminuir.
  • Los patrones de diversificación del consumo son difíciles de definir para toda la Unión Europea. Digamos que el consumo de anfetaminas y/o cocaína se asocia a cierto tipo de situaciones, y el consumo de alucinógenos como el LSD y los hongos se asocia a otro. Sin olvidar las sustancias sedantes como las benzodiacepinas y la misma heroína, a las que recurren los consumidores heavy de éxtasis y anfetaminas. En este último caso, el consumo obedece más a la búsqueda de una interacción farmacológica deseada: sedarse tras estimularse.
  • Otros patrones de consumo emergentes son los reflejados en Internet, que incluyen el uso o la experimentación con diversas sustancias que prometen potenciar la sexualidad, desarrollar las capacidades físicas o mentales, y la automedicación de estados psicológicos.
  • En zonas septentrionales de Europa sigue habiendo consumidores crónicos —inyectores las más de las veces— de anfetaminas en situaciones de marginación social y sin conexión con los escenarios juveniles descritos.
  • El patrón de uso anterior resulta detectable con el indicador tratamiento, pero mínimamente el resto de pautas de consumo de anfetaminas.
  • La prevalencia del uso de cocaína, al contrario que en España, es en Europa inferior a la de anfetaminas y éxtasis, siempre según el informe del Observatorio49.
  • Pero al mismo tiempo, los indicadores de oferta como las incautaciones señalan un aumento sostenido de la presencia de cocaína en todos los mercados europeos.
  • Como en España, en Europa crece la demanda de tratamiento por cocaína, si bien a distancia de la heroína.
  • En Europa, afortunadamente, no hay indicios de que se haya implantado el crack (cocaína base).

Aspectos médico-legales

Como se ha visto, el consumo de las «pastis», pastillas de éxtasis y en general las llamadas drogas de diseño, corresponde a poblaciones concretas, caracterizadas por la edad adolescente y adulta joven y por tener lugar en discotecas, bares y fiestas28. Se considera demostrado que tales productos, por si solos, pueden causar la muerte por intoxicación75.

En el caso de la cocaína (y de la heroína) hay que citar también a las personas afectadas no solamente en relación al uso en sí de la sustancia, sino también a situaciones que son igualmente de interés médico-legal. Así, en la jerga internacional se conoce a los bodypackers como a quienes transportan la sustancia contrabandeada en el tubo digestivo. Para ello se sirven de condones que llenan hasta alcanzar 5 cm de longitud e incluso más. Cada preservativo repleto de cocaína llega a pesar 7 g o incluso más. Aunque se discute sobre la cuantía de la dosis letal de cocaína por via oral, se suele estimar en más de 2 g, aunque hay fuerte variabilidad interindividual. Por tanto, y en un contexto determinado (aeropuertos, comisarías, etc.), un estado de shock en un varón que no puede o no quiere someterse a anamnesis siempre ha de hacer pensar en la indicación de desintoxicación urgente. Es sabido que la cocaína suele provenir de América del Sur, pero hoy dia también puede llegar de África oriental, las islas Seychelles, Indonesia, Sri Lanka y otras proveniencias.

El diagnóstico de los mencionados paquetes en tracto gastroentérico suele realizarse mediante radiografía, con una fiabilidad entre el 70 y el 90%. También puede efectuarse mediante ultrasonografía. En casos concretos cabe recurrir a radiografía con contraste e incluso tomografía computerizada de abdomen. El peligro de ruptura de esos paquetes y de subsiguiente intoxicación masiva, con riesgo vital, obliga a intervención quirúrgica de urgencia. Indicios de packs abdominales rotos son un halo radiográfico envolviéndolos, o bien síntomas de intoxicación y de íleo (oclusión intestinal). La administración de laxantes, si se indica, debe hacerse en régimen hospitalario, por el riesgo descrito.

Otra situación médico-legal a señalar es la de los bodystuffers, los «camellos» que al huir de la policía degluten la cocaína (o la heroína) que portan en la cavidad bucal dentro de envoltorios de celofán. Es evidente que dicho envoltorio es frágil, no resistiendo la acción combinada de las secreciones gástricas y el peristaltismo intestinal, por lo que con su ruptura se produce una absorción masiva de la sustancia en el tracto digestivo, con el subsiguiente riesgo.

El tercer aspecto médico-forense a tener en cuenta siempre es la presencia de sustancias acompañantes de la droga diana. Los adulterantes más frecuentes de la cocaína son: cafeína, efedrina, teofilina, anfetamina, metanfetamina, LSD, codeína, anestésicos locales como la procaína, bicarbonato, quinina, aspiri-na, paracetamol y ketamina. Esto en el «mejor» de los casos: en el peor, incluso yeso.

Finalmente, es sabido que los niveles plasmáticos de la cocaína y los nuevos anfetaminoides tienen escasa importancia clínica, pero sí médico-legal en determinadas ocasiones16. Hay que saber que el efecto de la cocaína sobre el psiquismo es relativamente breve, 1 hora aproximadamente, y que en cambio sus efectos corporales pueden dilatarse hasta 6 horas. En sangre puede demostrarse presencia de cocaína hasta transcurridas 12 horas a partir del consumo. Los dos metabolitos cocaínicos principales, la bencilecgonina y el éster de la metilecgonina, pueden detectarse en orina hasta transcurridas 48 horas a partir del consumo. Mediante radioinmunoensayo (RIA) hay que decir que los metabolitos llegan a detectarse hasta transcurridos 4 e incluso 6 días a partir del consumo, dato a tener en cuenta para posible indicación forense.

Enfermedades asociadas

Los tratamientos que han resultado eficaces en determinadas poblaciones de pacientes con abuso de cocaína son los de litio en pacientes con un trastomo bipolar y los antidepresivos en pacientes con depresión50. Sin embargo, teniendo en cuenta los datos existentes hasta la fecha, no cabe prever que estos tratamientos por sí solos reduzcan el consumo de cocaína, por lo que debe acompañarse de tratamiento psicosocial apropiado74.

Hay alteraciones físicas importantes asociadas a la vía de administración de la cocaína. El empleo por vía intranasal puede causar sinusitis, irritación y hemorragia de la mucosa nasal, perforación del tabique o, cuando el consumidor realiza una maniobra de Valsalva para absorber mejor la droga, neumotórax. Cuando se fuma cocaína, se producen problemas respiratorios, como tos, bronquitis y neumonitis, por la irritación e inflamación del tejido epitelial del aparato respiratorio. Las marcas de venopunciones, la mayoría de las veces en los antebrazos, se observan en las personas que consumen la cocaína mediante inyección. La infección por el VIH puede asociarse a dependencia de la cocaína como consecuencia de inyecciones frecuentes y promiscuidad sexual, viéndose también otras enfermedades de contagio sexual, la hepatitis, la tuberculosis y otras infecciones pulmonares19.

Las enfermedades físicas independientes de la vía de administración de la cocaína son pérdida de peso y desnutrición debidas a supresión del apetito, infarto de miocardio, e ictus. También se ha observado crisis convulsivas y arritmias. En las personas que venden cocaína son frecuentes lesiones traumáticas por violencia1.

Además de convulsiones y coma, la sobredosis de anfetaminoides como el éxtasis puede producir coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda y hemorragia cerebral. De todos modos, la bibliografía sobre mortalidad por éxtasis solamente documenta 20 fallecimientos a lo largo de la pasada década, de los cuales en 6 no hubo completa certidumbre etiológica29.

Cualquier psicoestimulante, sea cocaína o análogo de la feniletilamina, puede provocar psicosis que remedan la esquizofrenia paranoide, con ideas delirantes de persecución, alucinaciones auditivas, agitación psicomotriz y riesgo de conducta violenta auto y alodirigida69.

Gestación y estimulantes

Los trastornos relacionados con la cocaína y las metanfetaminas pueden tener efectos adversos en la salud de la mujer embarazada, el curso del embarazo, el desarrollo fetal, el desarrollo infantil, y la conducta de cuidado del hijo por parte de los padres1. Los posibles efectos del consumo de cocaína en el curso del embarazo consisten en irregularidades del flujo sanguíneo placentario, desprendimiento de placenta y parto prematuro. Los posibles efectos sobre el desarrollo fetal son bajo peso al nacer, anomalías congénitas, malformaciones del sistema urogenital, disfunción neurológica sutil (soft signs), anomalías transitorias del electroencefalograma, infarto cerebral, crisis convulsivas, síndrome de rotura vascular y perímetro craneal reducido. Los problemas vasculares cerebrales, incluyendo las hemorragias cerebrales circunscritas, pueden deberse a disminución del flujo sanguíneo placentario y de la concentración de oxígeno en fetos expuestos a la cocaína y/o las metanfetaminas29.

Los posibles efectos sobre el desarrollo infantil inicial descritos en neonatos expuestos a la cocaína son: hipertonicidad, espasticidad y convulsiones, hiperreflexia, irritabilidad y problemas de atención. Sin embargo, no está claro el papel de la exposición a la cocaína u otras sustancias como las drogas de diseño, la mala nutrición materna, la prematuridad, el bajo peso al nacer y la abstinencia neonatal en la aparición de estos signos y síntomas. Los signos de irritabilidad del sistema nervioso central suelen desaparecer en el primer año de vida, al igual que ocurre con las posibles diferencias de perímetro craneal o el retraso del crecimiento cerebral. Los estudios realizados en fetos expuestos a la cocaína revelan la existencia de déficit del intervalo de atención a los 7 meses de edad. El abuso de metanfetaminas durante el embarazo puede resultar en complicaciones prenatales, incremento en partos prematuros y alteración en las normas de comportamiento neonatal, con reflejos anormales e irritabilidad extrema. El consumo de metanfetaminas durante el embarazo podría estar ligado a deformación congénita del feto19.

Aunque no se ha establecido una correlación clara entre la exposición a cocaína en el útero y el posterior desarrollo intelectual o neurológico, los trastornos asociados, como el bajo peso al nacer, las complicaciones del síndrome de abstinencia no tratado o tratado de manera insuficiente y las anomalías congénitas pueden tener efectos adversos en el desarrollo cognitivo y psicosocial del niño19.

En las pacientes embarazadas que dejan de consumir cocaína, al considerar la posibilidad de utilizar tratamientos farmacológicos debe tenerse en cuenta los riesgos y beneficios que ello comporta para la madre y el feto. Debe pensarse también en la posibilidad de que exista consumo simultáneo de heroína, para así hacer el plan de tratamiento pertinente45.

ABORDAJE TERAPÉUTICO

En general, la elección de un centro para el tratamiento se basa en las características clínicas del paciente, sus preferencias, las necesidades terapéuticas y las alternativas disponibles3. Al igual que ocurre con el tratamiento de los demás pacientes politoxicómanos, en pacientes consumidores de estimulantes debe optarse por el entorno (setting) terapéutico menos restrictivo y que menos interfiera en la vida cotidiana, siempre que sea capaz de albergar un tratamiento seguro y lo más eficaz posible. Está claro que la mayor parte de consumidores problemáticos de estimulantes pueden ser tratados eficazmente en programas ambulatorios, tan válidos como el tratamiento hospitalario y, por definición, más eficientes en términos de relación coste/beneficios19.

Tratamiento de la intoxicación

Dado que no existe un antídoto específico para la cocaína y demás estimulantes, el tratamiento es de tipo sintomático y de apoyo. La sobredosis por anfetaminoides como el éxtasis puede cursar con agitación psicomotriz, confusión, dolor torácico, trismus, bruxismo, hiperreflexia, midriasis, palpitaciones, hipertensión arterial, arritmia cardíaca, hipertermia, convulsiones y coma. Hoy dia se considera demostrada la neurotoxicidad cerebral de estos productos, no sólo en animales54, sino igualmente en humanos44.

La intoxicación por cocaína y por drogas de diseño puede inducir delirios paranoides. Aunque se ha descrito que los neurolépticos son eficaces, la mayoría de los individuos se recuperan espontáneamente en unas horas, por lo que no suelen requerir tratamiento. Los pacientes que presentan agitación psicomotriz pueden requerir sedación con benzodiacepinas e incluso con neurolépticos; la administración puede ser oral o parenteral. El consumo agudo de cocaína puede producir también hipertensión, taquicardia y crisis convulsivas. Las metanfetaminas, ingeridas en locales cerrados y durante varias horas de baile ininterrumpido, pueden producir hipertermia aguda («fiebre del sábado noche»), con riesgo de muerte por hemorragia intracraneal (golpe de calor)75.

Los datos obtenidos en animales y la experiencia clínica sugieren que debe evitarse los bloqueadores adrenérgicos y los antagonistas dopaminérgicos en el tratamiento de la intoxicación aguda por cocaína. Las benzodiacepinas se utilizan con frecuencia en la intoxicación aguda por cocaína, y se han descrito también resultados favorables con enfriamiento ambiental. Éste debe hacerse en caso de hipertermia por metanfetaminas: salir al aire libre y agua fría en el rostro. No hay pruebas de que los medicamentos anticonvulsivos permitan prevenir las crisis epilépticas inducidas por la cocaína o los anfetaminoides, por lo que hay que contraindicar su empleo para este fin29.

En resumen, y según sea la sintomatología que muestre el caso de sobredosis, la conducta terapéutica a seguir es la siguiente1: implantar tratamiento cardiorrespiratorio cuando haga falta, efectuar lavado gástrico y administrar carbón activado si la ingesta se ha producido en las últimas 2 o 3 horas, tratar la hipertermia con enfriamiento externo y paracetamol, tratar la arritmia cardíaca con antiarrítmicos e incluso cardioversión, tratar las crisis hipertensivas con nifedipina o captopril por via sublingual, y tratar las convulsiones tónico-clónicas generalizadas con diacepán por via intravenosa; en este último caso habrá de haber ulterior derivación neurológica. En caso de intensa agitación psicomotriz, el paciente tendrá que estar en ambiente tranquilo, desaferentizado, sometido a sujección mecánica si es preciso. También deberá recibir benzodiacepinas. En caso de golpe de calor relacionado con la ingesta de pastillas de discoteca hay indicación de remitir urgentemente al enfermo al hospital29.

Tratamiento del síndrome de abstinencia

La interrupción del consumo de cocaína no suele causar síntomas de abstinencia. Lo frecuente es la abulia y el deseo de consumir de nuevo. Sin embargo, muchas personas experimentan síndrome de abstinencia entre pocas horas y varios días después del cese agudo o en plena reducción de un consumo intenso y prolongado de cocaína73.

Las características clínicas y la duración del síndrome de abstinencia de cocaína son cuestiones todavía discutidas y mal definidas. Se suele hablar de una fase aguda de sensación de gran «bajón» (crash), un período de deprivación menos pronunciado, y una fase de extinción que dura de 1 a 10 semanas1.

El síndrome de abstinencia agudo se observa después de periodos de consumo frecuente a dosis altas. Puede haber sensaciones intensas y desagradables de depresión y fatiga, acompañadas a veces de ideas de suicidio, pero lo usual son síntomas relativamente leves de depresión, ansiedad, apatía, insomnio o hipersomnia, enlentecimiento psicomotor, y aumento de apetito, todo lo cual va desapareciendo a lo largo de días o semanas. Hay que señalar aquí que consumir cocaína puede estar parcialmente motivado para control del propio peso18, tal como sucede con el consumo de nicotina.

Hace algún tiempo se pensó que agonistas de la dopamina como la amantadina serían eficaces para reducir los síntomas de abstinencia de cocaína, el deseo de la droga y el consumo posterior de la misma, pero no se ha logrado confirmar. De igual modo, los estudios con bromocriptina no han prosperado. Es posible que exista un subgrupo de pacientes que respondan a alguna forma de farmacoterapia con reducción del deseo de la droga y, posteriormente, con disminución del consumo. Sin embargo, hasta la fecha los datos de investigación son poco convincentes19.

Tratamiento sintomático antipsicótico

Debe conocerse el tratamiento de los cuadros psicopatológicos por consumo de estimulantes, para cuya evaluaciónnos valdremos de los libros de referencia diagnósticos DSM-IV o la CIE-10. El tratamiento de las psicosis por anfetaminoides como el éxtasis incluye situar al paciente en ambiente desaferentizado, es decir muy tranquilo, efectuando sujección mecánica en caso de agitación o inquietud psicomotriz. Inicialmente es mejor indicar benzodiacepinas que neurolépticos, pues con éstos cabe el riesgo de empeorar la hipertermia y aumentar el riesgo de crisis convulsivas. De todos modos, es usual también indicar haloperidol por vía intramuscular. Ante cuadros neuropsiquiátricos relacionados con la ingesta de pastillas de discoteca hay indicación de derivación a un hospital que disponga de servicio de psiquiatría.

En caso de que persista el cuadro psicótico, el psiquiatra deberá prescribir neurolépticos. De primera intención quizá optemos por los de última generación como la risperidona, la olanzapina o el flupentixol, por el plus de tolerabilidad de que puedan gozar. Sin embargo, también recomendamos la clorpormacina en dosis alrededor de 75 mg/día, pues presenta una semivida de eliminación (t1/2) lenta, unas 30 horas, siendo todavía el patrón de referencia de los antipsicóticos. Se obtienen también excelentes resultados con tioridazina (t1/2 también de unas 30 horas) y levomepromazina (t1/2 entre 16 y 77 horas). Ello es extensible también al haloperidol, con una t1/2 algo menor, de unas 18 horas. La t1/2 de la 9-hidroxi-risperidona, el metabolito activo de la risperidona, es de unas 24 horas, suficiente también para neutralizar el efecto psicotomimético de los estimulantes. En la tabla comparamos la semivida de éstos y la de tres neurolépticos (tabla II).

La semivida de eliminación de los estimulantes, al contrario que en el caso de los cannabinoides, no hace que tengamos que decantarnos por neurolépticos de farmacocinética disímil a la media, por lo que en la práctica utilizaremos los usuales. La psicotomímesis por estimulantes se manifiesta durante las primeras horas siguientes a la inhalación o ingesta. De ahí que también neurolépticos de vida media más breve que los enumerados más arriba, como la perfenacina, loxapina, y clozapina, con t1/2 que no rebasan las 12 horas, se adapten bien al período a cubrir y den una buena respuesta antipsicótica. En la práctica todos los neurolépticos pueden ser indicados. Lo importante es que el médico prescriba el neuroléptico con el que se halle más familiarizado. Son de primera elección los antipsicóticos olanzapina, risperidona, quetiapina y flupentixol, por un perfil de tolerabilidad acorde con los estandares actuales.

El diagnóstico de delírium por estimulantes, raro pero existente59, obliga a la monitorización hidroelectrolítica del enfermo, como si de un delírium tremens se tratara. El tratamiento de urgencia puede ser la administración intramuscular de 25-50 mg de clorpromacina o de 5-10 mg de haloperidol, aunque también de 10 mg o más de diacepán o 50 mg o más de clorazepato19.

Puede estar indicado administrar también antipsicóticos en el síndrome de abstinencia por estimulantes, pues no pocas veces aparecen síntomas de la serie psicótica y entonces vale la pena prevenir complicaciones en este sentido. Los antidepresivos son los medicamentos más prescritos para afrontar el consumo de cocaína y también de anfetaminas. Queda claro que se trata de una indicación genérica. En este campo hay que reiterar que todavía no disponemos de una medicación específica4, 63, que puede tardar en llegar. Además de tricíclicos como la imipramina, puede prescribirse inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina y citalopram, por su mayor tolerabilidad. Aunque apenas se dispone de experiencia con venlafaxina, nefazodona, mirtazapina y reboxetina, su uso en medicina de la adicción también parece prometedor1.

En cuanto a las reacciones adversas, ansiosas, por intoxicación aguda reciente, hay que indicar lavado gástrico y, eventualmente, administrar benzodiacepinas vía oral y/o vía parenteral29.

Farmacoterapia para cocaína y demás estimulantes

Aunque diversos estudios han presentado resultados prometedores con el empleo de diversos agentes farmacológicos, no hay ninguna medicación con la que se haya demostrado una eficacia clara en el tratamiento de la dependencia de la cocaína y demás estimulantes1. Por ello no hay que tener prisa para indicar farmacoterapia como medida inicial en los pacientes consumidores de cocaína o de anfetaminoides. Sin embargo, en pacientes con abuso o dependencia de cocaína graves y en quienes no responden al tratamiento psicosocial habría de indicarse antidepresivos e incluso ansiolíticos, esto último con cautela por el indudable riesgo de adicción a las benzodiacepinas. Medicaciones más eficaces y específicas deberían aparecer en un futuro1.

Al contrario que con los nuevos estimulantes, de consumo relativamente reciente, con la cocaína se ha venido estudiando numerosas medicaciones diferentes en la búsqueda de un tratamiento farmacológico eficaz. La mayor parte de estas investigaciones se han visto dificultadas por problemas metodológicos, como la falta de controles adecuados y de medidas homogéneas de evaluación de los resultados (por ejemplo, análisis de orina en vez de notificación propia), falta de estandarización del tipo y la «dosis» de las intervenciones psicosociales acompañantes, falta de claridad respecto a la importancia del deseo de droga (craving) en el mantenimiento de la dependencia de la cocaína, el papel del deseo de la droga en el curso natural del síndrome de abstinencia cocaínica no tratado, y falta de coincidencia en cuanto a definir el craving29.

Los medicamentos investigados han sido, entre otros, la desipramina, carbamazepina, pergolida, L-dopa/carbidopa, fluoxetina, flupentixol, bupropión, amantadina y maprotilina. Todos estos fármacos han presentado resultados más o menos prometedores, aunque en ensayos no controlados y relativamente pequeños. No se recomienda el uso del IMAO fenelcina por riesgo de crisis hipertensivas durante las recaídas cocaínicas1.

El agonista-antagonista opiáceo mixto buprenorfina pareció presentar también resultados prometedores en ensayos clínicos de diseño abierto en el tratamiento de pacientes con doble dependencia de cocaína y opiáceos, pero recientemente no han podido ser replicados. Al respecto, colegas estadounidenses1 han sugerido que dosis altas de buprenorfina (12-16 mg/día) pueden resultar eficaces, pero esta hipótesis ni siquiera tiene validez de fachada (face validity): en Francia, donde se prescribe buprenorfina (Subutex) a dosis 10 veces mayores de promedio que en el resto de Europa, hay un doble consumo de cocaína-heroína que es similar al de España y demás países europeos69.

Los intentos de encontrar un fármaco que bloquee o atenúe los efectos subjetivos (por ejemplo, euforizantes) de la cocaína han incluído ensayos de imipramina, desipramina en EE.UU., bromocriptina, trazodona, neurolépticos y otros. No hay pruebas convincentes de que ninguna de estas medicaciones resulte eficaz en esta indicación63.

Psicoterapia en trastornos por cocaína y demás estimulantes

Aunque hay abordajes psicoterapéuticos prometedores en estudios preliminares, no hay ninguna modalidad de tratamiento para la que se haya demostrado de manera uniforme superioridad respecto a las demás en los pacientes con dependencia de la cocaína. Esto puede extrapolarse a los trastornos por consumo de metanfetaminas, para los que todavía no hay datos suficientes.

Tanto la experiencia clínica como la investigación sugieren que el tratamiento psicosocial ambulatorio intensivo, más de una vez por semana, centrado en la estabilización de la abstinencia, sería el abordaje de elección37. La terapia familiar, la psicoterapia individual o la terapia de grupo una vez por semana tendería a ser insuficiente, y en cambio una frecuencia a partir de dos veces por semana, con o sin medicación, mejoraría el resultado20. Cualquiera que sea el abordaje psicosocial elegido, se tiende, por tanto, a intensificar el tratamiento, cosa válida también para los nuevos estimulantes. El problema de este tratamiento sobreintensivo, a aplicar dos veces por semana o más, es que quizá sea eficaz, pero es menos efectivo (práctico) y menos eficiente (relación coste/ beneficio). El ejemplo histórico de tratamiento psicológico sobreintensivo es el psicoanálisis, que sólo una minoría de beneficiarios se puede permitir.

Terapia cognitivoconductual

Los estudios fiables que demuestran la eficacia de las estrategias cognitivo-conductuales en los pacientes con dependencia de la cocaína son escasos, siendo prácticamente inexistentes en relación a las drogas de diseño47. Los estudios con contratos de contingencia, es decir, con compromisos de cumplimiento, han puesto de manifiesto la obtención de resultados positivos durante el período en el que el contrato o compromiso está en vigor, mejorando el cumplimiento terapéutico y la abstinencia. El refuerzo social combinado con incentivos y la terapia de exposición a estímulos también han merecido estudios. Las mejorías obtenidas no suelen estar a la altura de los esfuerzos terapéuticos empleados, por lo que hay claramente falta de eficiencia. Habría, por tanto, cierta eficacia, pero escasa efectividad. La opinión que se está abriendo camino en medios científicos es que si el abordaje cognitivo-conductual en general y la prevención de recaídas en particular han dado resultado en adicción a la nicotina, el psicoestimulante del tabaco, entonces también debería ser útil para abandonar el consumo problemático del resto de psicoestimulantes, o sea la cocaína y los anfetaminoides actuales.

Terapia psicodinámica

También son escasos los ensayos controlados de tratamientos de orientación psicodinámica del abuso o la dependencia de la cocaína; no existen para el resto de nuevos estimulantes. Tanto en formato individual como de grupo parece aumentar la tasa de retención, pero esto debe confirmarse con más datos de eficacia47.

Terapia interpersonal

No hay datos suficientes referidos al consumo de nuevos estimulantes. En cuanto a los trastornos graves por cocaína, la prevención de recaídas de índole cognitivo-conductual sería algo más eficaz que la terapia interpersonal, aunque para los pacientes con cocainodependencia moderada ambos tratamientos resultarían igual de eficaces55. En cualquier caso, los seguimientos terapéuticos de un año o más ponen de manifiesto un efecto positivo de la psicoterapia a largo plazo38, 27.

Psicoterapias comparadas

En los años 1980, Kathy Carroll, Bruce Rounsaville y colaboradores13 compararon el tratamiento de prevención de recaídas cognitivo-conductual con la psicoterapia interpersonal en un estudio de 12 semanas llevado a cabo en 42 pacientes ambulatorios con trastornos por consumo de cocaína y no observaron diferencias significativas en cuanto a los resultados globales del tratamiento entre los dos grupos, si bien los pacientes con problemas de abuso de cocaína más graves evolucionaban ligeramente mejor con la técnica de prevención de recaídas. En un segundo estudio de los primeros años 1990, Carroll, Rounsaville y colaboradores56 asignaron aleatoriamente 139 pacientes a una de las cuatro situaciones siguientes:

a) prevención de recaídas y desipramina;

b) tratamiento clínico y desipramina;

c) prevención de recaídas y placebo, y

d) tratamiento clínico y placebo.

Al final de las 12 semanas del ensayo, todos los grupos presentaron una mejoría significativa, pero no hubo ningún efecto principal de la psicoterapia o la medicación. Los pacientes con mayor intensidad basal de consumo de cocaína presentaron mejor resultado con la prevención de recaídas que con el tratamiento clínico, mientras que en los que tenían un trastorno de consumo de cocaína menos intenso la evolución fue mejor con desipramina que con placebo. En los depresivos, los resultados en cuanto a abstenerse del consumo de cocaína fueron mejores que en los no deprimidos, y estos pacientes evolucionaron mejor con la prevención de recaídas que con el tratamiento clínico usual. A los 6 y 12 meses de control evolutivo, quienes recibieron prevención de recaídas presentaban menor consumo de cocaína que quienes recibieron el tratamiento clínico usual. Es interesante señalar que no hubo diferencias de consumo de cocaína entre los individuos tratados con desipramina y los tratados con placebo.

También en los años 1990, el grupo de Higgins35 comparó el tratamiento conductual, consistente en contrato de contingencias y refuerzo comunitario, con el aconsejamiento tradicional del tipo «12 pasos» de Alcohólicos Anónimos, mediante un estudio de asignación aleatoria. Aunque el tamaño de la muestra fue relativamente bajo, los resultados obtenidos indicaron mejor mantenimiento del tratamiento a las 24 semanas (58% en comparación con 11%) y mayor abstinencia a las 16 semanas (42% en comparación con 5%) en los pacientes tratados con terapia conductual. En este ensayo, todos los pacientes recibieron refuerzo comunitario, pero sólo un grupo recibió vales como premio por contingencias. En dicho grupo se observó mayor probabilidad de completar las 24 semanas de tratamiento (75% en comparación con 40%), mayor duración media de la abstinencia continuada de cocaína, y mejoría significativa en cuanto al consumo y la sintomatología psíquica.

Se considera que la terapia psicodinámica breve de Luborsky41 —para su aplicación en drogodependencias véase Luborsky et al, 1995—, muy parecida a la psicoterapia interpersonal, demuestra tener parecida eficacia a la que tiene la terapia cognitivo-conductual12. Estos tres procedimientos psicoterapéuticos, junto al enfoque motivacional46, son los de primera elección en el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias.

No disponemos de datos sobre comparación entre psicoterapias en consumo problemático de drogas de diseño.

Grupos de autoayuda

En Estados Unidos suele utilizarse el abordaje del tipo «12 pasos» de Alcohólicos Anónimos, en el tratamiento de la dependencia de la cocaína, que ha resultado útil para reducir la tendencia a las recaídas77. La participación en programas de autoayuda mejoraría los resultados, con independencia de otros factores relacionados con el tratamiento76.

TRATAMIENTO DE CESACIÓN DEL CONSUMO DE ESTIMULANTES

El consumo de estimulantes conlleva alteraciones en las esferas cognitiva, emocional (estado de ánimo) y psicosocial beneficiarias de diagnóstico y tratamiento y con una evolución clínica aproximadamente predecible. También con el consumo de cocaína y demás estimulantes, tal como siempre ocurre en caso de problemas por consumo de sustancias, la conceptualización de enfermedad puede conducir a malpraxis si no se abordan las condiciones psicosociales, interpersonales y de rol, que contextualizan el consumo, abuso, o dependencia de dichas sustancias9.

La cocaína y las drogas de diseño ya se sabe que se asocian comúnmente al uso recreativo, estas últimas al baile (rave, trance, house, acid, etc.). Se ha demostrado que el ambiente o setting en que el consumo tiene lugar va a determinar en gran manera los efectos48. Existe escasa literatura acerca de los efectos de los estimulantes en la conducta social, lo que se explicaría por las dificultades metodológicas que comporta dicho análisis64. Para ello sería necesario recrear in vitro el entorno en que se desarrolla el uso, con sujetos voluntarios que consumieran estimulantes y en dosis estrictamente controladas. En la práctica, dichos estudios se han basado en cuestionarios o entrevistas semiestructuradas, con sujetos que en el momento de la evaluación estaban, o parecían estar, abstinentes. No había, por tanto, un entorno similar al del consumo y tampoco había un grupo control. Dichas deficiencias técnicas hacen que sea muy difícil la extrapolación de los resultados obtenidos.

Cuando se han creado las condiciones adecuadas controlándose las distintas variables que intervienen, se ha observado que los efectos farmacológicos del consumo de estimulantes dependen en gran medida de variaciones situacionales, que los efectos de dosis relevantes de la droga no siguen un patrón lineal, y que una misma cantidad de la sustancia puede presentar efectos muy diferentes, en función de si se toma en un lugar familiar o extraño, en compañía de amigos o desconocidos, y si se asocia o no a consumos de alcohol y demás psicotropos70.

Al margen de estas consideraciones previas, que nos ayudan a resituar el tema desde una perspectiva más amplia, aquí nos centraremos en los aspectos terapeúticos de este tipo de consumo. En primer lugar, cabe decir que una cosa es tratar las secuelas próximas o remotas del consumo de estimulantes, y otra es tratar el hábito de «esnifar» rayas de cocaína o tomarse pastillas anfetaminoides siguiendo la ruta del «bakalao». Esto último es precisamente lo que corresponde al concepto de terapia de cesación, que presenta una notable dificultad psicológica. En este sentido, son de sobras conocidos los obstáculos motivacionales que un dependiente de nicotina debe salvar, tanto si decide cesar de fumar con asistencia técnica o por si solo23.

Las estadísticas acerca de los hábitos de consumo de la población general nos muestran que, en su historia natural, el consumo de estimulantes decrece con la edad65. Esto parece cumplirse menos en los casos en que el consumo haya supuesto el primer peldaño en la toma de contacto con otras sustancias ilegales. En efecto, nos estamos referiendo al clásico, aunque siempre polémico, concepto de escalada en el consumo de drogas, en la que de forma clara interviene una presión grupal tendente a menospreciar el riesgo de posibles dependencias posteriores.

Además de estos dos factores reforzantes del consumo de estimulantes, es decir, la sustancia en si misma (refuerzo primario) y el clima grupal inductor (refuerzo secundario), en el caso del hábito de inhalar cocaína o ingerir pastillas con anfetaminoides hay que añadir el obstáculo principal: que el usuario no suele sentir la necesidad de dejar de consumir. Aun en el caso de que aqueje molestias y refiera síntomas, normalmente no lo relacionará con su consumo. Ello sucede porque, en un contexto de uso múltiple de psicotropos, los estimulantes casi nunca se incluyen entre las principales drogas nocivas, por ejemplo la heroína e incluso el alcohol. Pero el consumo de estimulantes puede conllevar adversidades. La negación de las mísmas por parte de quien las sufre es simplemente un ejemplo más de la distorsión atributiva que típicamente muestra cualquier consumidor de sustancias de abuso: nicotina, alcohol, heroína, cocaína, metanfetaminas, etc33.

¿Es entonces posible la terapia de cesación? Sí, a condición de dotar de suficiente contenido psicopedagógico a la intervención terapéutica, considerando a priori que no pocos consumidores pueden abandonar el hábito sin someterse a ningún tipo de tratamiento. Sólo aquéllos que han decidido abandonar las sustancias y no lo han conseguido por sus propios medios serán los que realizarán algún tipo de demanda, normalmente en centros públicos especializados o bien en gabinetes privados.

En general, si la implicación con la droga no es muy profunda y se cuenta con un mínimo de recursos personales, lo más aconsejable es optar, de entrada, por modalidades poco intrusivas como el tratamiento ambulatorio o bien la participación en grupos de autoayuda para cesación, si éstos existen. Sólo en caso de consumos paralelos de otro tipo de drogas, o bien si aparece sintomatología psiquiátrica, habría de plantearse otro tipo de intervención. La opción preferible en estos supuestos sería la de la asistencia en régimen cerrado, esto es, un recurso de tipo residencial que dotara de mayores garantías al proceso de deshabituación, por lo menos en sus inicios.

Existen diferentes abordajes terapeúticos para tratar este tipo de drogodependencia, pero cualquier tipo de intervención orientada al cambio52 debería partir de las siguiente premisas:

  1. La cesación del consumo de estimulantes provendrá de una terapia principalmente psicosocial, en régimen ambulatorio, similar a la terapia de cesación del hábito tabáquico.
  2. Se centrará en pacientes adolescentes y adultos jóvenes, los principales afectados, como forma de prevención secundaria.Aunque es evidente que tendrá en cuenta cualquier franja de edad.
  3. Los terapeutas deberán evitar dar pie a que los pacientes adolescentes les identifiquen automáticamente con los padres. Si éstos desean intervenir o necesitan ayuda, es mejor derivarlos a otro equipo terapéutico.
  4. Los terapeutas han de ser concretos en los contenidos. La interacción gestual, complementaria de la verbal, es importante. El estilo de interacción terapeuta-paciente no debe ser sólo vertical, pero tampoco falsamente horizontal. Si es factible, cabe echar mano de juego de roles, manualidades, instrumentos musicales, dibujos, collages, etc. Cuanta mejor formación psicoterapéutica, además de la psicofarmacológica, tenga el profesional concernido, tanto más beneficiado resultará el paciente73.
  5. El objetivo es, también aquí, la responsabilización del consumidor de estimulantes en relación a sí mismo y a los demás. Es meta de la terapia psicosocial desactivar prejuicios y falsas atribuciones, así como clarificar el campo motivacional de cada paciente para que sus intenciones de salud se conviertan en realizaciones concretas.
  6. El aquí y ahora del paciente importa más que su pasado. Siempre es meta de la terapia despertar expectativas de futuro en el paciente, tratando de activar sus propios recursos personales.

La terapia de cesación del consumo de estimulantes, como la del tabaquismo (la nicotina es un psicoestimulante), requiere un estilo terapéutico semidirectivo/directivo. Al principio, el terapeuta opta por una pasividad aparente, omitiendo hacer muchas preguntas y planes. Puede que quien consume estimulantes no exprese quejas al respecto o no sea muy consciente de ellas. De ahí que no suela haber demanda de ayuda inmediata y explícita para dejar de consumir cocaína; lo habitual es que se consulte por depresión50. Esta realidad, tan distinta de la del heroinómano que urge vehementemente la asistencia, le impone al terapeuta una actitud inicialmente de aceptación, para ulteriormente entrar en las posibles clarificaciones y soluciones. La terapia de cesación que juzgamos posible, en la práctica únicamente indicada si hay fuerte consumo continuado durante tiempo, puede esquematizarse como sigue.

El programa comienza con la desintoxicación ambulatoria del paciente, cosa que significa abstinencia de estimulantes y eventual administración de ansiolíticos y/o antidepresivos. Sucede como en cesación antitabáquica, que también puede prescribirse benzodiacepinas para neutralizar en sistema nervioso central del efecto estimulante de la nicotina, pero siempre con la cautela inherente al peligro de dependencia de hipnótico-sedantes.

En terapia de cesación de consumo de estimulantes no disponemos de técnicas aversivas como por ejemplo la técnica de fumar de forma rápida en tabaquismo. Esto no nos debería preocupar, porque entre los inconvenientes de las técnicas aversivas se señalan las dificultades de mantenimiento de sus resultados, debidas a que entonces el objetivo es meramente el de la interrupción o disminución de la conducta problema y no la instauración de nuevas formas alternativas de conducta. Por eso, con el fin de lograr buenos resultados, tales técnicas aversivas siempre deberían asociarse a otro tipo de intervenciones, de tipo individual o grupal, que desde una vertiente positiva de activación de los propios recursos personales de cada paciente, modificara las atribuciones del sujeto a los efectos de la sustancia. En la práctica, una vez más, rigen los mismos principios que en toda la psiquiatría de la adicción, por lo que las técnicas aversivas serán una indicación secundaria o incluso desechable.

Durante las dos o tres primeras semanas de desintoxicación, el cliente deberá acudir al ambulatorio a diario, y si no es posible, cuanto más frecuentemente mejor. Es obvio que la ansiolisis farmacológica sólo tiene sentido mientras haya ansiedad. El médico no debe dilatar el período de prescripción de benzodiacepinas por el conocido problema de la dependencia, potencialmente grave. Sin embargo, tampoco deberá acortarlo por exceso de alarma ante dicha yatrogenia, pues entonces podría quedar comprometido ya de entrada el éxito del tratamiento.

En cada sesión, si ello es factible, se tomará muestra de orina para detección de cocaína, metilenodioximetilanfetamina (MDMA), metilenodioxietilanfetamina (MDEA), parametoxianfetamina (PMA) o los estimulantes consumidos en el entorno, con el doble propósito de comprobar si efectivamente hay abstinencia y, más que nada, alentar (refuerzo social) al paciente. El terapeuta, además, puede anticipar acontecimientos al paciente, con lo que el paciente recibe un mensaje de dominio técnico que le tranquiliza, y le afianza así su sentido de seguridad en una abstinencia sólo muy recientemente adquirida. Más tarde, llegado el momento en que se comprueba que la orina está establemente limpia (drug free), incluso hay muestras de alborozo en el grupo terapéutico.

Superada esta primera etapa de la desintoxicación, la monitorización debe prolongarse todo el tiempo necesario. Como referencia sugerimos un año, tiempo durante el cual se aplicará técnicas de carácter psicológico, con el fin de poder favorecer el proceso de deshabituación.

Abordaje individual

Es probablemente la parte más importante dentro del abordaje destinado a la deshabituación, debiéndose considerar los aspectos generales anteriormente comentados. Dentro de las diferentes escuelas psicológicas existentes, nos centraremos en las cognitivo-conductuales, las interpersonales, y las psicodinámicas. Según sea la formación del psiquiatra o del psicólogo clínico que hace la terapia, las técnicas de dichas escuelas se aplicarán de forma separada o integrada. La tendencia actual es a integrar las psicoterapias. La psicoterapia se orientará hacia el aumento de la conciencia de problema, normalmente baja, así como a incrementar la motivación, usualmente también escasa, por abandonar definitivamente el consumo. Los tratamientos eficaces incluyen aconsejamiento y orientación, enseñanza de habilidades adecuadas, y refuerzo de la conducta alternativa apropiada.

El psicoterapeuta puede organizar un sistema de incentivos: pagar deudas, que los padres asignen algún dinero en pago de prestaciones, etc. De esta manera se intenta neutralizar la inercia de pasividad que todavía muestra el paciente, llevándole a avanzar en el programa de rehabilitación. En esta planificación de incentivos ocuparán un lugar clave los allegados. Si éstos no existen, es el equipo terapéutico quien se erige en familia sucedánea, y los mensajes de aprobación/desaprobación logran tener alguna fuerza moduladora en la manera de conducirse el paciente.

Siempre hay que tener en cuenta que los cambios generales de comportamiento o actitudinales pueden deberse a factores distintos del consumo de estimulantes, como la propia adolescencia, que conlleva manifestaciones de indolencia (se ha hablado de letargo puberal), o bien los rasgos de personalidad ya existentes, los diversos factores socioculturales que puedan favorecer la pasividad, así como el consumo concomitante de otros psicofármacos. A su vez, podría plantearse la hipótesis de que los consumidores presentan una mayor tendencia a recurrir al uso de estimulantes precisamente porque se sienten apáticos, hecho que explicaría que diferentes estudios no hayan encontrado diferencias significativas entre los adolescentes universitarios que consumen estimulantes y los que no lo hacen.

La realidad clínica nos presenta a un grupo de adolescentes y adultos jóvenes con gran dificultad para desarrollar una vida diaria lo suficientemente gratificante como para no reiniciar el consumo, sobre todo cuanto menor es su edad de inicio. El consumo de estimulantes normalmente dificulta el proceso de maduración del individuo, sobre todo cuando el consumo ha comenzado en la adolescencia, que es la etapa vital en la que el individuo aprende a adoptar una conducta activa ante los problemas. Desde esta perspectiva se explica el hecho de que los consumidores habituales puedan presentar dificultades para plantearse objetivos, quizá por menor autoestima que la de los no consumidores2.

Para concluir, cuando la asistencia del paciente se vuelve intermitente y con escasa motivación para proseguir con el tratamiento, se aconseja una actitud de aceptación del hecho. Dicha aceptación implica mostrarse disponible para recuperar la relación si el usuario decide su reinicio. Aunque la mayoría de los pacientes deshabituados vuelve a consumir, se espera de ellos que no lo hagan con tanta intensidad, es decir, que pasen a ser consumidores sobrios (si es que ello es factible).

Abordaje grupal

El consumo de estimulantes mayores como cocaína y anfetaminoides suele iniciarse dentro del propio grupo de pares, en edad juvenil y con un escaso conocimiento de las posibles consecuencias negativas que puede entrañar a medio o largo plazo. Cabría hablar, por tanto, de un típico ejemplo de presión grupal, que suele acentuarse cuando el grupo es un referente más importante para el joven que la propia familia19.

Las sesiones terapéuticas grupales ofrecen un marco muy adecuado para el entrenamiento en técnicas de relajación así como para la prevención de otras posibles drogodependencias y la prevención de recaídas24, puesto que rentabilizan las intervenciones y favorecen la adquisición de habilidades sociales que después se extrapolarán a otro tipo de situaciones.

Las intervenciones grupales deberían partir, en teoría, de una adecuada selección de sus participantes, adoptando los criterios más adecuados en función de los objetivos perseguidos. Es evidente que hay que huir de una aplicación de los mismos demasiado rígida e incluso defensiva por parte del terapeuta. Damos aquí, como ejemplo, tres criterios de selección que creemos exigentes: no deberían impedir la celebración de sesiones grupales tentativas, más flexibles:

  1. Exclusión de psicopatologías incapacitantes. En caso de diagnósticos duales (abuso de sustancias junto con trastornos psíquicos) se prioriza el seguimiento individualizado. El equipo terapeútico siempre hará una valoración personal de cada caso.
  2. Edades homogéneas: sujetos con un alto historial de consumo no deberían coincidir con adolescentes recién iniciados, puesto que las problemáticas asociadas tienen pocos puntos en común y por posible riesgo de resultados contraterapéuticos.
  3. Ausencia de consumos asociados de otras drogas ilegales, pero no de tabaco y alcohol7.

En la práctica, como sucede en los grupos terapéuticos con pacientes alcohólicos, hay autoselección, tanto espontánea del mismo paciente como orientada más o menos implícitamente por el terapeuta que lleva el grupo.

Al margen de los grupos terapeúticos de carácter estructurado y que suelen estar dirigidos por un profesional, también existen grupos de autoayuda para consumidores de estimulantes en los países anglosajones36. En nuestro entorno es más difícil encontrarlos, hasta el punto de que no tenemos noticia de ninguno formalmente estructurado en nuestro medio. Los grupos de autoayuda se han desarrollado a partir de las experiencias de los ya clásicos grupos de Alcohólicos Anónimos. Se basan en el principio del apoyo mutuo entre personas con un mismo problema, e inciden mucho en los aspectos emocionales de la relación persona-sustancia48.

Abordaje familiar

Cuando un profesional de la salud sospecha que un menor de edad está utilizando estimulantes, debería confirmar el diagnóstico y valorar los resultados tanto con el posible consumidor como con sus padres. Debería utilizar un discurso firme, de apoyo, y por supuesto de índole no acusatorio. La intervención debería aportar referentes apropiados para la rehabilitación, así como propiciar un seguimiento posterior del caso.

La educación global a la familia acerca de lo que representa el consumo de tóxicos y sus riesgos, y la monitorización clínica del paciente en aras de la consecución de la abstinencia son los primeros pasos para poder concluir con éxito el proceso de rehabilitación. Gran parte de las reglas del sistema familiar especifican la manera en que el joven y allegados deben actuar, puesto que la familia modela, canaliza y delimita la conducta del joven.

Dentro del amplio espectro de intervenciones con o para la familia que se desarrollan en un servicio para drogodependientes, en los casos de fuerte consumo de estimulantes hay, como mínimo, dos niveles diferentes de actuación: por un lado, el asesoramiento a la familia, y por otro, mucho más complejo, la integración de la familia dentro del tratamiento del consumidor. Veamos cada uno de ellos:

Intervención informativa:

No son pocas las demandas generadas por padres u otros familiares en relación a la posible sospecha o falta de información sobre un posible consumo de cocaína o de pastillas de discoteca por parte del hijo, normalmente adolescente. La consulta suele iniciarse con los siguientes términos: «encontré esto en el bolsillo del pantalón», «llegó a casa que no era él/ella», «va con amigos que se drogan», etc.

En esta situación, el primer objetivo es el de lograr, en la medida de lo posible, una desdramatización del hecho, valorando si se han producido o no cambios relevantes en la conducta del paciente potencial. Es obvio que desdramatizar no equivale a minimizar, y el terapeuta es, por definición, un aliado de los aspectos sanos de su paciente, no de los problemáticos. Áreas importantes a analizar son: nuevas amistades, rendimiento escolar y/o laboral, actitudes con la familia, incrementos en el gasto de dinero, cambios de la imagen externa y del carácter, cambio en los horarios, etc.

En caso afirmativo en uno o varios de estos ítems, las sospechas iniciales deberán indagarse con mayor profundidad. Sin embargo, hay que insistir en el hecho de que los padres deben actuar como tales y no como pseudodetectives, partiendo de que una posición excesivamente inquisidora puede producir el efecto contrario al deseado. En muchas ocasiones es conveniente reconducir a los padres a otras posibles vías de exploración, dirigiéndolos a los profesores o a los amigos del hijo, los cuales tienden a presentar una visión más objetiva de la situación por no llevar la carga emocional propia de la interacción familiar.

En el primer contacto, si la familia lo solicita, habrán de abordarse las posibles consecuencias, a corto y medio plazo, del consumo de estimulantes, ofreciendo una alternativa de tratamiento para el afectado, en caso de que sea necesario. En este punto hay que valorar los pros y los contras de la intervención (indicación intervencionista) o la no intervención (indicación conservadora). Por supuesto, hay que descartar previamente que el consumo sólo haya sido un hecho esporádico en la vida del sujeto, sin otras consecuencias asociadas, ya que entonces es inútil intervenir.

Lo que nunca debe hacerse es sobrecargar a los allegados con una cantidad mayor de información de la que éstos puedan asimilar. Queda claro que en circunstancias como éstas no es bueno ofrecer clases magistrales. En un primer contacto siempre será preferible programar una segunda intervención a dejarse llevar por la ansiedad de los padres, que tienden a querer arreglarlo todo milagrosamente de una sola vez. El profesional de la terapia no debe correr el riesgo de hablar en exceso y proferir juicios precipitados.

Intervención terapeútica:

La familia juega un papel importante en el desarrollo de la motivación del paciente: constituye su red de apoyo social básica. Por ello, será preciso establecer de forma conjunta pautas específicas de interacción familiar que favorezcan la buena marcha del proceso de recuperación22. Entre ellas destacan:

  1. Normas de actuación familiar, que deben ser coherentes entre los distintos miembros de la familia;
  2. Entrenamiento en habilidades de comunicación, que suelen distorsionarse durante el tiempo de dependencia; y
  3. Contrato de contingencias o acuerdos entre las partes afectadas, para lo cual pueden utilizarse las analíticas de orina como forma objetiva de control y de ir restableciendo la confianza de la familia en el paciente10.

Controles de orina

Los controles de orina o urinálisis para detectar cocaína, en la práctica sus metabolitos, y eventualmente las drogas de diseño/síntesis MDMA, MDEA, parametoanfetamina (PMA) y otras, tienen sobre todo finalidad terapéutica, con un innegable aspecto fiscalizador en la detección, cosa que es positiva sin ambages siempre que el consumidor lo acepte mínimamente. Por lo tanto, constituye una estrategia de control en términos preventivos o de disuasión que los profesionales concernidos deberíamos asumir perfectamente8. Monitorizar metabolitos diana con repetidos e irregulares, no predecibles, controles de orina constituye una indicación racional atendiendo a todas las premisas científicas y psicosociales contempladas en este contexto. Los controles de orina funcionan, se muestran útiles y son, según la experiencia de la mayoría de profesionales, indispensables. Esto no debería sorprendernos, pues se ha demostrado hasta la saciedad que el tratamiento forzado, por orden judicial, de la heroinodependencia no es menos beneficioso que el tratamiento estrictamente voluntario20. Por tanto, hay que decir que es altamente terapéutico el componente disuasivo, incluso punitivo, del control de orina para detección de sustancias como alcohol, benzodiacepinas, heroína, cocaína, anfetaminas, y, en general, aquellas sustancias en que hay mayor adecuación farmacocinética entre estos controles y los psicotropos a detectar29.

Como es bien sabido, la motivación por sanar se nutre fundamentalmente de dos tipos de fuentes. El primero es el conjunto de atractores normativos que gravitan sobre el paciente, como las ganas de curarse, de disfrutar de más bienestar, de salir de la exclusión social, etc. El segundo tipo de motivación es de índole evitativa y en términos de cesación del hábito no es menos importante que el anterior. Es el miedo del fumador ante pronósticos oncológicos o cardiológicos sombríos a corto plazo y que por fin le permiten abandonar el tabaco. Es el miedo de acabar en la cárcel, en caso de mal cumplimiento, que siente el heroinómano beneficiándose del principio judicial moderno terapia-en-vez-de-castigo. Y es también el temor al reproche social y al fracaso que siente el paciente sometido a controles de orina en caso de dar positivo. Vale la pena disponer de este factor motivante e integrarlo con habilidad y sentido de la proporción en el conjunto del proceso terapéutico46. En relación a ello, es evidente que en los centros de nuestro país especializados en drogodependencias, tanto ambulatorios como hospitalarios, la detección sistemática de estimulantes y demás drogas de abuso debería ser rutinaria. En un marco clínico general, en cambio, este screening o cribado sólo tiene sentido en las subpoblaciones de drogodependientes, enfermos psiquiátricos y pacientes de difícil diagnóstico, en especial entre adolescentes y adultos jóvenes72.

Para concluir quiero señalar que cuando el Observatorio Europeo sobre las Drogas, en España el Plan Nacional sobre Drogas, en su puesta al día del año 200049 define operativamente el consumo problemático de sustancias ilícitas, habla de tres indicadores: una vía de autoadministración y tres tipos de sustancia. La via de autoadministración problemática por antonomasia, claro está, es la inyectada. Los tres tipos de droga considerados problemáticos son la heroína, por supuesto, pero también la cocaína y los anfetaminoides. Vemos, pues, que los trastornos por consumo de cocaína y sustancias de uso asociado constituyen un tema sin duda grave y preocupante, siendo a todas luces necesario que sepamos ofrecer el mejor tratamiento posible a los numerosos pacientes que lo sufren.

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