Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2002. Número 169

Análisis de costes y servicios psiquiátricos para pacientes esquizofrénicos. El modelo EPCAT

L. Salvador-Carulla, D. Salas, C. Romero, T. Magallanes, y el grupo PSICOST/EPCAT
Profesor de Psiquiatría. Universidad de Cádiz. Centro de Investigación en Minusvalías.
Recepción: 09-04-02 / Aceptación: 29-04-02

INTRODUCCIÓN

La OMS en el Informe para la Reforma de la Atención Sanitaria de Lujblana1 destaca la necesidad de promover comparaciones nacionales e internacionales de los programas de salud y de las reformas sanitarias. En él se señala que «este apoyo debe basarse en la base de un conocimiento adecuado respecto a las reformas sanitarias, comprendiendo y estimando apropiadamente las diferencias transculturales en la atención sanitaria». Conseguir un método internacional para la Evaluación de Servicios de Atención de la Salud Mental, es útil para comparar modelos de servicios a través de diferentes áreas, regiones y países; valorar los cambios en la configuración de la atención durante el tiempo; valorar los niveles y predictores de las diferentes formas de provisión; valorar los efectos de un tipo de provisión en otros servicios, evaluar la ejecución de programas y auditorías, y para estimar los estándares de la provisión mínima de atención/servicios. Desafortunadamente, no se ha establecido de forma definitiva la metodología de la evaluación de la atención y muchos de los problemas que aparecen en este campo siguen sin resolver, sobre todo en las comparaciones internacionales2, 3. Alcanzar un acuerdo internacional sobre la evaluación de los servicios de salud mental es difícil por varias razones:

1. La diversidad de servicios disponibles (sobre todo cuando dentro del constructo de «salud mental» se incluyen la drogodependencia, la demencia y el retraso mental).
2. Cambios continuos e incremento de la variabilidad.
3. Límites confusos (e.g. Servicios Sociales vs. Atención Sanitaria).
4. Distinciones tradicionales inapropiadas tales como atención en ingresos y atención ambulatoria.

Diversos trabajos recientes nos proporcionan ejemplos de comparaciones internacionales de los servicios de salud mental4 y servicios para el retraso mental5. Sin embargo estos ejemplos rara vez incluyen más de dos países y las comparaciones están frecuentemente limitadas a dos áreas.

EL PROYECTO EPCAT

En 1994 se reunió un panel internacional de expertos compuesto por 6 países de la U.E., para establecer unos estándares metodológicos mínimos para una evaluación flexible e integrada de la atención en salud mental a largo plazo, en la que se tuvieran en cuenta los aspectos económicos y el punto de vista del proveedor.

El Grupo Europeo de Evaluación Psiquiátrica (Europen Psychiatric Cost Asessment Team, EPCAT) acordó una serie de tareas para los distintos miembros, que fueron presentadas y discutidas por el grupo en dos reuniones internacionales al año, bajo el auspicio del programa Biomed de la Unión Europea. Se constituyeron también paneles de expertos nacionales en Italia y España coordinados con el panel internacional.

Más de 30 expertos de 6 países diferentes (Italia, Alemania, España, Suecia, Holanda, Reino Unido) han participado en el proyecto EPCAT, formado por psiquiatras, economistas de la salud, profesionales de la salud pública, psicólogos, farmacéuticos clínicos, enfermeros y trabajadores sociales. La historia profesional del grupo fue también diversa, incluyendo personal de investigación académica comunitario público y privado y hospitalario público.

RECOMENDACIONES DEL MODELO EPCAT PARA LA EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS

Se han considerado una serie de pasos para realizar una evaluación adecuada de los servicios de atención sanitarios:

Creación de un modelo de la atención y el marco conceptual para la evaluación de servicios

La evaluación de Servicios está basada principalmente en el modelo de Dona-bedian, que divide la atención en tres aspectos: estructura, proceso y resultados7. Aunque este modelo contiene una referencia implícita al uso de recursos (y por tanto el nivel estructural y de coste), la dimensión de los costes debería ser más explícita de acuerdo con los modelos de «producción del bienestar»8, 9. Por otro lado, a nivel estructural, un programa de atención determinado depende en gran parte del área geográfica donde se lleve a cabo, así como de los restantes servicios disponibles de esa misma área.

Además, debería describirse claramente el perfil de actividades proporcionadas por todos los servicios o módulos de atención en la evaluación del proceso. Por lo tanto un programa de atención no puede ser evaluado correctamente a menos que se describa en un marco más amplio que incluya:

1. Una descripción estandarizada del área de salud.
2. Un mapa de los servicios del área y los «módulos de atención» que proporcionan cada uno de ellos.
3. Una descripción estandarizada de las actividades «modalidades de atención» o de la filosofía y actividades proporcionadas por cada servicio. (Figura 1).

También es importante considerar los actores o partes del sistema de atención de salud mental, ya que éstos tienen perspectivas que a su vez determinan diferencias relevantes en la evaluación. En la figura 2 se muestra la toma de decisiones de salud, proveedores, usuarios y sus familiares. Las flechas indican el complejo flujo de información, actividades y relaciones entre las diferentes perspectivas y los cuatro entornos en los que ocurre la interacción entre los actores o partes.

Siguiendo el enfoque de Wilson10, la micro-organización describe las uniones y estructura jerárquica que se establece entre los gestores de servicios y el equipo de atención así como su interacción con los usuarios. Cada miembro del equipo forma parte de un servicio que a su vez pertenece a una red de servicios de atención del área más amplia. Las áreas pequeñas de salud, proporcionan las mejores unidades para el estudio y comparación de los servicios según los principios del modelo EPCAT (mesoorganización). Se ha comprobado que algunas interacciones específicas en un nivel micro están asociadas con los resultados de los usuarios. Finalmente, la «demanda» de atención conecta a los usuarios con los decisores, y está estrechamente unida a las necesidades de atención los de pacientes. La macroorganización se describirá en un nivel superior mediante comparaciones de los sistemas regionales o internacionales.

El modelo descrito en la figura 2 no incluye explícitamente a la población general, ésta se relaciona con la perspectiva del usuario. El modelo proporciona una visión amplia de la sociedad como componente de la provisión de servicios de atención. Cada uno de los componentes puede verse influido de una mayor o menor medida por el énfasis que se ponga, por ejemplo, en la eficacia o en los costes (relacionado con la toma de decisiones), auditorias y garantía de calidad (relacionado con los gestores de servicios), optimización y desgaste laboral (personal), o satisfacción (usuarios). Sin embargo, es importante recordar que cuando se evalúa la atención, o los cambios en las circunstancias de la atención, es imposible tener en cuenta todas estas perspectivas. Sin embargo, la evaluación de un solo componente sin el reconocimiento de sus complejas relaciones con otras partes del sistema puede darnos una visión demasiado simplista.

Descripción y definición de las áreas de referencia

La descripción de servicios debería basarse en áreas comparables en diferentes regiones. Las comparaciones pueden establecerse a un nivel internacional, nacional o regional. No obstante, la investigación de servicios en otros campos de la medicina nos proporciona buenos ejemplos de la importancia de centrarse en comparaciones de pequeñas áreas (mesonivel). El grupo EPCAT estableció una definición operativa de «zona natural» que pudiera aplicarse a nivel Europeo. Se definió según los siguientes parámetros:

1. Número de habitantes: 50.000-250.000.
2. Base geográfica.
3. Disponibilidad de un conjunto de los servicios de salud mental del área de referencia.

Definición de los conceptos clave y creación de un glosario

En las primeras fases del grupo EPCAT se evidenció una gran variedad terminológica y un desacuerdo inesperado en términos básicos como «servicio» u «hospital». Posteriormente se revisaron y operativizaron una serie de conceptos clave. Los términos «rehabilitación» y «crónico» o «enfermedad mental grave» fueron descartados y se sustituyeron por «atención a largo plazo» y «enfermedad de larga duración» respectivamente. Se recopiló una lista completa de los servicios/intervención disponibles en los 6 países. Se identificaron más de 30 ítems diferentes y se desarrollaron definiciones formales que se incluyeron en el glosario de uno de los instrumentos de evaluación (European Service Mapping Schedule-ESMS).

Identificación de la población diana

Es necesario definir claramente la población diana en cualquier estudio de investigación de servicios. El grupo EPCAT intentó proporcionar una definición operativa del «paciente psiquiátrico de larga duración» según los siguientes términos: personas con enfermedad mental de larga duración, problemas psicológicos y/o sociales asociados a trastornos psiquiátricos que necesitan tratamiento y/o apoyo dentro del contexto de los servicios de salud mental, y cumplir los siguientes criterios: 18-65 años (población adulta); trastorno psiquiátrico según los criterios DSM-IV, ICD-10; y condición de larga duración (más de un año).

Establecimiento de los criterios básicos para el diseño y selección de instrumentos

Frecuentemente, en la evaluación de los servicios se suele infravalorar la importancia del análisis de las propiedades psicométricas y los criterios de calidad de los instrumentos de medida. Sin embargo se aprecia un interés creciente respecto al análisis de su fiabilidad así como otros parámetros de calidad11. Según el grupo EPCAT, se deben considerar los siguientes aspectos cuando se seleccionan instrumentos para la evaluación de servicios:

1. Un marco de referencia sólido en relación con el modelo de atención a la salud.
2. Medidas multidimensionales en diferentes ámbitos.
3. Un glosario que contenga definiciones operativas, precisas e inequívocas.
4. Simplicidad.
5. Consenso internacional.
6. Globalidad.
7. Fiabilidad.
8. Validez.
9. Flexibilidad.

Selección de instrumentos de la batería EPCAT para la Evaluación de la Atención de la Salud Mental

Se identificaron una serie de instrumentos para la evaluación3 de servicios, pero ninguno de ellos se ajustaba al modelo diseñado por el grupo. Nuestra selección final estaba compuesta por un instrumento para la evaluación de los «enfoques funcional» (International Classification of Mental Health Care-ICMHC)12, y dos nuevos instrumentos que valoran las características del área de salud geográfica pequeña (Socio Demographic Shedule-SDS)13 y la descripción de los «enfoques estructurales» de los servicios de salud mental (European Service Mapping Schedule-ESMS)14.

Estandarización Internacional de la batería EPCAT para la Evaluación de la Atención de la Salud Mental

Se han diseñado estudios nacionales e internacionales, para la estandarización del SDS, ESMS y el ICMHC, así como la implementación de las recomendaciones del EPCAT, tales como la comparación de áreas, población diana estandarizada y relación de la Evaluación de los Servicios Sanitarios con la utilización de servicios y los costes.

DESCRIPCIÓN ESTÁNDAR DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL ESPAÑOLES (PROYECTO PSICOST)

La parte española del proyecto EPCAT se llevó a cabo por el grupo PSICOST. La organización del grupo siguió la estructura del EPCAT, incluyendo un equipo multicéntrico y multidisciplinar.

El grupo PSICOST realizó las siguientes tareas:

1. Estandarización de las versiones españolas de los instrumentos elegidos para la evaluación de servicios.
2. Estudio de su aplicabilidad en dos investigaciones del coste de la enfermedad.

Estandarización de la Batería EPCAT para la Evaluación de la Atención en Salud Mental

Se han traducido al español, siguiendo el proceso de traducción conceptual recomendado para los instrumentos clínicos15, la descripción estandarizada de áreas (SDS), el diagrama de servicios (ESMS) y las modalidades de la atención (ICMHC). La aplicabilidad de estos instrumentos ha sido ampliamente probada en áreas con diferente provisión de servicios entre las que se incluyen, áreas rurales (distrito de Loja, Granada), urbano/rural (área de Burlada, Navarra) y áreas metropolitanas, tanto de privadas (distrito Gavà, Barcelona) como no deprivadas (L’Eixample, Barcelona y Salamanca, Madrid). El ESMS ha sido utilizado también para realizar una descripción estandarizada de todos los servicios de salud mental disponibles en la región de Cantabria. En la actualidad se están llevando a cabo estudios de viabilidad, fiabilidad, y validez del SDS, ESMS17, y ICMHC.

Aplicabilidad del enfoque EPCAT para el análisis de costes en España

Se han completado dos estudios hasta la fecha:

Comparación de dos escenarios extremos respecto a los servicios de salud mental en la esquizofrenia18

Se evaluaron los costes de los enfermos esquizofrénicos en los tres años siguientes al primer contacto con el servicio en un área con un desarrollo pleno del plan de salud mental (A: Burlada, Navarra), y en otra sin planificación de salud mental o de servicios intermedios (B: Cantabria). El ESMS proporcionó una descripción estandarizada de los servicios, mostrando una discrepancia en la disponibilidad de éstos en cada área. Se registró la utilización de los servicios por los pacientes esquizofrénicos nuevos mediante una versión derivada del Client Service Receipt Inventory (CSRI)19: el «Cuestionario de Evaluación de Costes en Esquizofrenia» (CECE). La evaluación incluía aspectos clínicos (General Assessment of Functioning) (GAF/DSM-IV), sociales (Social and Occupational Activity Scale) (SOFAS/DSM-IV) y discapacidad (Disability Assessment Schedule - short version (DAS-s/WHO).

Los costes se estimaron con precios de 1994, según los costes unitarios de Navarra, considerado el mejor índice de costes disponible en el período del estudio. No se detectaron diferencias en las variables sociodemográficas y clínicas entre las dos muestras, excepto para el tiempo de comienzo de la enfermedad y el primer contacto con los servicios de salud mental. No se encontraron diferencias entre las variables de resultados durante los tres primeros años tras el primer contacto con los servicios de salud. La media global de costes directos fue dos veces mayor en el primer año que en el segundo y el tercero. Los costes directos debidos a la atención sanitaria y social en el escenario «A» fueron un 35% más bajos que en el «B» durante el primer año, un 16,4% más bajos durante el segundo y un 12,2% más altos durante el tercero. La distribución de costes mostró una marcada diferencia entre los escenarios, sobre todo debido a la hospitalización en el escenario «B». Los costes directos de la utilización de servicios de salud y sociales durante los tres años después del primer contacto fueron mayores en el escenario sin servicios de salud mental intermedios, incluso desde un enfoque conservador. Estos hallazgos sugieren que la no provisión de atención a la salud mental intermedia puede conllevar a la ineficiencia del sistema de atención sanitario.

Comparación de la utilización de servicios por los pacientes esquizofrénicos en su tercer año después del inicio de la enfermedad20

Comparamos el diagrama de servicios, los resultados, la utilización de servicios de salud y el coste total de la atención a la salud en tres cohortes de pacientes esquizofrénicos representativos de tres áreas de España (los dos escenarios extremos descritos arriba más un zona metropolitana: L’Eixample, Barcelona) (escenario «C»). Esta última zona dispone de unidades de hospitalización, sub-agudos y de larga estancia, dentro de hospitales psiquiátricos además de una amplia gama de servicios tanto públicos como privados. Se seleccionaron todos aquellos casos que en su primer contacto con cualquier servicio psiquiátrico recibieron el diagnóstico de esquizofrenia. Los pacientes fueron evaluados en el tercer año después del inicio de la enfermedad. Encontramos diferencias notables en la distribución de los costes directos entre las tres áreas estudiadas en comparación con un estudio previo. Cuando el análisis se centró en el tercer año después del comienzo de la enfermedad, los costes fueron mayores en los dos centros donde el desarrollo de la salud mental comunitaria era mayor. El área «C» tenía los mayores costes directos por paciente, y el área «B» los costes más bajos. Este incremento de los costes representa un cambio de los costes hospitalarios a los servicios comunitarios.

Los costes totales eran mayores en L’Eixample, Barcelona (escenario «C»), esto encaja con el hecho de que en ciudades grandes es más difícil y costoso la provisión de servicios de salud mental que en áreas menos pobladas21. Este incremento de costes se debe a una mayor utilización de los servicios ambulatorios, de las residencias de la comunidad y de los servicios de rehabilitación. La disponibilidad de servicios puede explicar este hecho, ya que L’Eixample en Barcelona dispone de muchos servicios públicos y privados para la población de clase media. Por ejemplo, el número de plazas para los centros de día es de 2,4 por 100.000 habitantes en Burlada, 7,3 por 100.000 en Barcelona, y 0 en Santander. Otros estudios han encontrado también que el desarrollo de servicios es uno de los mayores determinantes para la utilización de servicios4. Tampoco, estas diferencias en la utilización de los servicios de salud estaban relacionadas a un mejor funcionamiento o una menor tasa de discapacidad, por lo que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de recaída, o las puntuaciones GAF o DAS-sv en los tres cohortes. Los costes de los pacientes con mejor funcionamiento fueron menores que los pacientes con un funcionamiento más bajo.

Actualmente la mayoría de los estudios de comparación de servicios han utilizado un enfoque de la prevalencia. Sin embargo en las enfermedades crónicas encontramos grupos heterogéneos de pacientes en diferentes fases de la enfermedad, clusters de síntomas diferentes y distintas necesidades y utilización de servicios. Se utilizó una metodología innovadora que permitiera tal proceso y un análisis de comparación de servicios de distintas áreas de salud teniendo en cuenta una cohorte homogénea de acuerdo con el enfoque de incidencia.

¿QUÉ PODEMOS APRENDER DE LA EXPERIENCIA EPCAT/PSICOST DE LA EVALUACIÓN DE SERVICIOS?

El campo de la evaluación de atención a la salud mental es complejo. Los instrumentos de evaluación de servicios psiquiátricos deberían seguir los pasos que se usan normalmente en la estandarización de instrumentos clínicos. Los principios desarrollados por el grupo EPCAT para la evaluación de servicios proporcionan un marco útil para el desarrollo de estudios en este área. Es importante diferenciar las características de cada área, el diagrama de servicios y la descripción de modalidades de atención. No se puede realizar una evaluación de servicios y programas sin tener en cuenta el área de referencia, así, centrarnos en áreas pequeñas proporciona una clara ventaja con respecto a otros niveles de la organización. También es importante comparar y describir los servicios en relación a una población diana bien definida. Como han mostrado los estudios PSICOST, las cohortes homogéneas basadas en la incidencia nos proporcionan una información que no se puede lograr de otra manera. La evaluación de la atención no se puede llevar a cabo sin tener en cuenta los costes y los resultados. Por otra parte, el modelo explicado aquí está ofreciendo sus primeros resultados, y se necesita más información respecto a la ejecución, difusión y utilidad de la toma de decisiones y planificación de la salud.

AGRADECIMIENTOS

Este estudio está parcialmente financiado con las ayudas del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS 97/1298) y Lilly (ESQ00196).

PSICOST es un grupo multidisciplinario que estudia los costes de la salud mental que incluye los investigadores españoles que participan en el proyecto EPCAT del Programa Biomed (CT94-1304).

Los miembros del Grupo PSICOST son: C. Agustench, S. Araya, A. Argente, V. Beaumont, M. Beperet, G. Bustillo, J. Cabasés, M.a J. del Yerro, A. Ferreira, A. Foix, L. Gaite, I. Gómez, J. M. Haro, M.a T. Jordán, V. Madoz, A. Martínez, I. Mata, P. E. Muñoz, S. Nadal, M.a C. Negredo, S. Ochoa, B. Reneses, C. Romero, J. A. Sacristán, D. Salas, L. Salvador-Carulla, F. Teba, F. Torres, J. L. Vázquez-Barquero.

Los miembros del Grupo EPCAT son: C. Munizza, J. Beecham, L. Salvador-Carulla, P. De Jong, R. Kuhlmann, M. Von Cranach, S. Johnson, A. Stenman, G. Tibaldi, M. Zuccolin, E. Scala, G. Thornicroft, C. Palazzi.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. World Health Organization. The Lujbljana Charter on Reforming Health Care. Regional Office for Europe, WHO, Copenhaguen, 1996.

2. Hargreaves WA, Shumway M, Hu T-W. Measuring service use and delivery. In: Handbook of Mental Health Economics and Health Policy, (Moscarelli M, Rupp A, Sartorius N, eds.), Wiley, Chichester, 1996; 347-358.

3. Johnson SL, Salvador-Carulla, EPCAT Group. Description and classification of mental health services: an European perspective. European Psychiatry 1998; 13: 333-341.

4. Sytema S, Micciolo R, Tansella M. Service utilization by schizophrenic patients in Groningen and South-Verona: an event-history analysis. Psychol Med 1996; 26: 109-119.

5. Carnaby S. A comparative approach to evaluating individual planning for people with learning disabilities: challenging the assumptions. Disability & Society 1997; 3: 381-394.

6. Muniza C, De Jong P, Perris C, Salvador-Carulla L, Thornicroft G, Von Cranach M, Knapp M. Psychiatric rehabilitation-standardization of procedures for the assessment of activities and costs/ benefits. In: Biomedical and Health Research. The BIOMED I Program, (Baert AE, Baig SS, Bardoux C, Fracchia GN, Hallen M, Le Dour O, Razquin MC, Thévenin V, Vanvossel A, Vidal M, eds.), European Union, Brussels, 1995; 536.

7. Donabedian A. The definition of quality and approaches to its assessment, Health Administration Press, Ann Arbour, 1980.

8. McGuire A, Drummond M. Economic evaluation in health care: an introduction for psychiatrists, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1993; 28: 211-217.

9. Knapp M. The economic perspective: framework and principles, in: The economic evaluation of mental health care, (Knapp M, ed.), Arena Ashgate Aldershot, 1995; 1-26.

10. Wilson R, Rowan MS, Henderson J. Core and comprehensive health care services: 1. Introduction to the Canadian Medical Association’s decision-making framework, Can Med Assoc J 1995; 152: 1063-1067.

11. Wing JK, Curtis RH, Beadsmoore A, Lelliot P. Protocol for assessing services for people with mental illness, Br J Psychiatry 1998; 172: 121-129.

12. De Jong. International Classification of Mental Health Care, WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental health Department of Social Psychiatry. University of Groningen, Netherlands, 1996.

13. Beecham J, Johnson S, the EPCAT Group. Socio-Demographic Schedu-le, unpublished Centre for the Economics of Mental Health. Institute of Psychiatry, London, 1997.

14. Johnson S, Kuhlman R, EPCAT Group. The European Service Mapping Schedule, unpublished PRISM, Institute of Psychiatry, London, 1997.

15. Room R, Janca A, Bennett LA. WHO crosscultural applicability research on diagnosis and assessment of substance use disorders: an overview of methods and selected results. Addiction 1996; 91 (2): 199-220.

17. Salvador-Carulla L, Romero C, Martínez A, Haro JM, Bustillo G, Ferreira A, Gaite L, Johnson S, EPCAT/PSICOST Group. Service Assessment Instruments: Standarization of the European Service Mapping Schedule —ESMS— in Spain. Acta Psychiatrica Scandinava (en prensa).

18. Torres F, Moreno B, Salvador-Carulla L, Romero C, De Jong A. Clasificación internacional de cuidados de salud mental, Arch Neurobiol 1997; 60 (2): 141-150.

19. Salvador-Carulla L, Haro JM, Cabasés J, Madoz V, Sacristán JA, Vázquez-Barquero JL, the PSICOST Group. Service utilization and costs of first-onset schizophrenia in two extreme health scenarios in north-eastern Spain, submitted to Acta Psychiatr Scand.

20. Beecham J. Collecting and estimating costs, in: The economic evaluation of mental health care, (M. Knapp, ed.), Arena Ashgate, Aldershot, 1995; 61-82.

21. Haro JM, Salvador-Carulla L, Cabasés J, Madoz V, Vázquez-Barquero JL, the PSICOST Group. Mental health services utilization and costs of patients with schizophrenia in three areas of Spain. Br J Psychiatry 1998; 73: 334-340.

22. Goldman H, Morrisey J, Ridgely S. Lessons from the program on chronic mental illness. Health Affairs 1992; 11: 51-68.

<< volver