Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2002. Número 169

Diagnóstico sindrómico de la esquizofrenia

Natalia Jimeno Bulnes
Profesor Ayudante de Psiquiatría. Universidad de Valladolid.
Recepción: 09-04-02 / Aceptación: 29-04-02

INTRODUCCIÓN

En primer lugar desearía expresar mi agradecimiento a los organizadores de este curso por su amable invitación a participar en el mismo.

El tema de mi presentación es efectivamente el diagnóstico sindrómico de la esquizofrenia, entendiendo por tal aquél basado en el síndrome o síndromes que presenta un individuo en un momento dado. Síndrome es para Scharfetter1 una combinación típica de síntomas —y signos, añadiríamos nosotros— que aparece en forma de cuadro (que forzosamente no ha de ser casual). Hablamos pues, en psiquiatría, de síndromes depresivos, ansiosos, demenciales o psicóticos. Son estos últimos los correspondientes a la enfermedad que nos ocupa, la esquizofrenia.

Siguiendo a Jimeno Valdés2, consideramos que un signo expresa un indicio de la presencia actual o pasada de alguna cosa o algún suceso, si bien en patología general es también cualquier manifestación o modificación del organismo que exploramos, que puede ser identificada sensoperceptivamente y que es expresión directa del trastorno, sobre todo de tipo funcional. Síntoma es en cambio, para el mismo autor2, la menor unidad de observación médica con sentido clínico, e interpretable o integrable en un constructo conceptual que es la entidad morbosa clínica —sea un síndrome o una entidad nosológica—, en nuestro caso psicopatológica. Se trata pues de un trastorno o disfunción no descomponible en otras unidades o trastornos menores de tipo psíquico, y que puede ser identificado mediante las técnicas clínicas habituales de observación o exploración, incluida, desde luego, la comunicación de las vivencias internas del paciente. En resumen, podemos afirmar que el signo se expresa más corporalmente y el síntoma más psíquico. El signo se observa, el síntoma exige además una comunicación.

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA ESQUIZOFRENIA

El estudio de las manifestaciones de la esquizofrenia puede ligarse directamente al concepto y diagnóstico de la misma, de tal forma que según los criterios diagnósticos empleados (sean de Kraepelin, o Bleuler, o del grupo de San Luis, o los criterios RDC, o las sucesivas versiones de la CIE o DSM), tal o cual síntoma tendrá un mayor o menor peso específico. En todo caso, en lo que la mayoría —por no decir todos— los autores coinciden es en la heterogeneidad de la enfermedad, que puede expresarse por manifestaciones en las más diversas funciones psicopatológicas. O dicho con otras palabras, la amplia gama de posibles síntomas de la esquizofrenia supone un estudio en profundidad de la psicopatología misma. Revisemos brevemente los síntomas de la esquizofrenia señalados por algunos autores y clasificaciones relevantes, que se muestran en las tablas 1 a 5. Hemos seleccionado las aportaciones de Kraepelin, Bleuler y Schneider —tomado de Colodrón3—, Crow4, Andreasen5, CIE-106 y DSM-IV7. La historia conceptual de muchos de estos síntomas ha sido magníficamente desarrollada por Berrios8.

En el espléndido libro de Colodrón3 sobre el «síndrome de Kraepelin-Bleuler», cuyo acertado título subraya el carácter sindrómico de la enfermedad que nos ocupa, se clasifican los síntomas en trastornos de la sensopercepción, del pensamiento, del lenguaje, de la afectividad, conativomotores, delusión, despersonalización y manifestaciones somáticas; a los que pueden sumarse los trastornos de la conducta. Recomiendo su lectura a las personas interesadas en el tema, y tan sólo deseo destacar aquí algunos aspectos expuestos:

  • Respecto los trastornos de la sensopercepción, cabe subrayar la dificultad en distinguir si lo que el paciente relata fue percibido o pensado.
  • El flujo inconexo, deshilvanado e inconsecuente del pensamiento, con frecuente adherencia a los detalles.
  • El denominado por el autor «pensamiento agolpado» (Gedankendraengen), que se produce cuando los pensamientos desordenados se agolpan en la conciencia e impulsan a un hablar atosigado, y que puede originar bloqueos si el lenguaje no alcanza a dar salida a la gran cantidad de material acumulado.
  • En los trastornos del lenguaje enumera un gran número de síntomas, agrupados en perturbaciones de la evocación de las palabras, del discurso y del pensamiento. Además «el lenguaje crea una distancia inmediata entre el enfermo y quien le escucha»... «donde lo común adquiere un tinte inescrutable y lo inescrutable se disfraza de comedia»3.
  • Apoya la diferencia entre delusión (en alemán Wahn), como trastorno del juicio que cursa con claridad de conciencia, característico de las esquizofrenias, y delirio (el delirium latino), como trastorno de la conciencia. Indica además que la delusión es habitualmente egocéntrica: cuanto ocurre se refiere al enfermo.
  • En cuanto a la afectividad, los pacientes se sienten espectadores de su entorno, como si nada les concerniera. No hay frialdad en el esquizofrénico, y sí una respuesta emocional incomprensible, porque incomprensible es el significado nuevo que han cobrado las personas, las palabras y los objetos. En este apartado menciona el autismo, que se traduce en la dificultad para establecer relaciones amistosas, circunspección y falta de interés por actividades sociales.

  • Los trastornos conativomotores, como acinesia, negativismo, obediencia automática, estereotipias, etc., caracterizan a la forma catatónica, pero también pueden presentarse en múltiples enfermedades de etiología conocida.
  • La despersonalización se vivencia como sensaciones de irrealidad o ensoñación, y extrañeza frente a los suyos. Pensamos nosotros que es éste un síntoma muy importante, tanto por su importancia psicopatológica y diagnóstica como por el sufrimiento que proporciona.
  • En estos pacientes se han descrito todo tipo de manifestaciones somáticas (metabólicas, intestinales, vasomotoras, etc.), entre los que se cuentan los movimientos involuntarios de la cara, boca y hombros observados por Kraepelin.

Nos hemos referido hasta ahora a algunos los síntomas de la enfermedad, y es el momento de realizar algunos comentarios sobre los signos de la esquizofrenia. En términos generales puede afirmarse que hasta la fecha prácticamente no se han identificado signos en psiquiatría, al menos en relación con el número de síntomas psicopatológicos o respecto los signos de otras enfermedades médicas. Puede exceptuarse quizá del signo de la almohada psíquica, característico de los estados catatónicos. Sin embargo, recientemente Jimeno Valdés1 propone una serie de signos que pueden aparecer en diversos cuadros psiquiátricos, por ejemplo la rigidez muscular e hipertermia de la catatonía, o la disarmonía en los movimientos durante la marcha de los esquizofrénicos, o la pérdida de cadencia, tono y ritmo adecuado de su lenguaje. Otros signos posibles serían ciertos trastornos psicomotores finos estudiados por medio de técnicas y análisis específicos, como la prueba de Generación de Ritmos Aleatorios, aplicada por ordenador, que hemos desarrollado en nuestro grupo de investigación9.

¿Qué síntomas precisamos para realizar el diagnóstico de esquizofrenia? Tengamos en cuenta en primer lugar que ningún síntoma psicopatológico aislado, considerado en sí, resulta sin más anormal o incluso morboso, ya que todos ellos pueden encontrarse también en el sujeto sano bajo determinadas circunstancias, incluso las alucinaciones1. Y solamente cuando surgen con unas determinadas gravedad, densidad, frecuencia, conexión y persistencia (consideradas con arreglo a la situación biográfica y al marco sociocultural) se convierten en patológicos1. Así pues, ha de ser la constelación de síntomas en las diversas funciones psíquicas que presenta un individuo en un momento dado —y no la aparición de síntomas aislados, como delirio o alucinaciones—, la que nos puede permitir realizar el diagnóstico. Los criterios diagnósticos que en cada ocasión empleemos nos darán la pauta del tipo y número de síntomas necesarios para ello, así como, en algunos casos, la duración mínima requerida de los mismos, y que puede abarcar desde las 2 semanas de los criterios RDC, pasando por 1 mes en la CIE-10, 6 meses en los criterios de San Luis y el DSM-IV hasta los 5 años de los criterios de Langfeldt.

EL MODELO DE LOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS BÁSICOS

La diversidad de síntomas necesarios para realizar el diagnóstico de esquizofrenia —o al menos de psicosis, desde nuestra perspectiva sindrómica— según los distintos criterios existentes, para los que a veces se requiere una mínima duración también variable, nos obliga a indicar, en buena práctica médica, el sistema diagnóstico empleado en cada momento. Es decir, un paciente puede padecer una esquizofrenia para Schneider pero no para el DSM-IV, por ejemplo. Y uno se pregunta si no existe ninguna característica común subyacente a la diversidad de cuadros clínicos. Tal vez no sea arriesgado afirmar que la historia de la psiquiatría refleja la historia de la búsqueda de este trastorno fundamental o primario de la esquizofrenia, es decir, aquel trastorno unitario del que derivarían las demás manifestaciones. Este trastorno ha sido identificado por diversos autores con distintos términos como: «apertura o despliegue del arco intencional» (Beringer), «hipotonía de la conciencia» (Berze), «relajación de las conexiones asociativas» (Bleuler), «autismo o pérdida del contacto vital con la realidad» (Minkowski), «codo en la curva de la vitalidad» (Reichardt), «trastorno del gobierno de la actividad» (Gruhle), «trastorno de la actividad del yo» (López Ibor), etc.10.

Según otros modelos, el trastorno fundamental corresponde al llamado defecto de las funciones más humanas y superiores del yo, que se expresa sobre todo por la pérdida de intereses, motivaciones y relaciones sociales, y en definitiva, del proyecto vital. El concepto se aproxima pues al resultado de la evolución hacia la invalidez psíquica apuntada por Kraepelin, o a la disfunción social y laboral del DSM-IV. De especial interés en este contexto nos parece el denominado «modelo de los síntomas psicóticos básicos», desarrollado en Alemania por Huber, Gross, Süllwold y otros autores, descrito inicialmente para pacientes esquizofrénicos pero que puede aplicarse también a otros tipos de psicosis, y con el que trabajamos en los últimos años.

El modelo surge de la descripción de Huber11 en los años cincuenta de la «esquizofrenia cenestopática» (coenästhetische Schizophrenie), con predominio de alucinaciones de este tipo, y que se relacionó con atrofias en la zona diencefálica. Los «síntomas básicos próximos al sustrato» (Substratnahe Basissymptome), son para Huber12 «síntomas psicóticos recogidos en esquizofrénicos como vivencias subjetivas primarias, que constituyen la base de los complejos síntomas psicóticos finales, y que puede suponerse se encuentran más próximos al sustrato neurobiológico que aquéllos. Son, pues, síntomas deficitarios, que se expresan como quejas por parte de los pacientes, que desde el punto de vista fenomenológico coinciden ampliamente con síntomas premonitorios y prodromales prepsicóticos, y que en los estadios básicos reversibles y en el síndrome defectual puro irreversible son percibidos y expresados como deficiencias, carencias o trastornos»12. Efectivamente, el autor clasifica los síntomas prepsicóticos en precursores y prodromales, y los postpsicóticos en estadios básicos en sentido estricto y defecto puro12. Establece también que estos síntomas expresan alteraciones del sistema límbico, de ahí el calificativo de «próximos al sustrato».

No es objeto de esta presentación una exposición más detallada de este sugestivo modelo, si bien resumiremos sus aspectos más interesantes, a nuestro juicio:

  • La existencia en pacientes esquizofrénicos de vivencias subjetivas que se expresan como deficiencias, carencias o trastornos. Se presentan en diversas funciones psicopatológicas como pensamiento, lenguaje, sensopercepción, etc.
  • Estas vivencias parecen relacionarse con alteraciones neurofisiológicas del sistema límbico, que serían por tanto nucleares o básicas, y a través de otras disfunciones del proceso informático-cerebral producirían los síntomas psicóticos productivos, como alucinaciones o delirios, más distantes de la base neurobiológica y de la alteración del propio yo, es decir, serían síntomas periféricos respecto al yo. Véase el esquema acerca de los síntomas psicóticos básicos propuesto por Klosterkötter14, representado en la figura 1.

  • Pueden aparecer antes y después del brote psicótico agudo, y su intensidad varía a lo largo del tiempo.

EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS BÁSICOS

Se han desarrollado diversos instrumentos para la recogida de los síntomas básicos, fundamentalmente el «Inventario Psicopatológico de Frankfurt» (Frankfurter Beschwerde-Fragebogen) o FBF, y la «Escala de Bonn para la Evaluación de los Síntomas Básicos» (Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen) o BSBAS.

El primero, el «Inventario Psicopatológico de Frankfurt», diseñado por Süllwold15, 16, consta en su tercera versión (FBF-3) de 98 ítems y 6 preguntas complementarias —encabezadas por el epígrafe «Me ayuda y me encuentro mejor si»—, alusivas a las estrategias de afrontamiento ante las quejas subjetivas. Por último se ofrece al paciente la posibilidad de anotar otro tipo de molestias que padezca y que no hayan sido mencionadas en el inventario. Algunas preguntas del FBF-3 son p. ej.:

  • A veces no puedo hablar bien aunque tengo en la cabeza las palabras que quiero decir.
  • Últimamente al hablar o escribir me cuesta mucho pronunciar frases largas.
  • Como me encuentro mejor es cuando todo sucede de forma regular y acostumbrada.
  • Algunas cosas parece que se mueven al mirarlas, aunque no lo haga de forma especialmente larga o intensa.

Los ítems poseen dos respuestas posibles —Sí o No—, y se agrupan en diez escalas o subcategorías (Unterkategorien) y cuatro factores, habiendo sido identificados estos últimos a partir de la elaboración estadística. Todas las escalas comprenden diez ítems excepto la primera, pérdida de control, que agrupa solamente ocho. La composición del inventario o FBF-3 se refleja en la tabla 8. En otro lugar17 presentamos la traducción al castellano y validación de la prueba en población española a partir de los resultados obtenidos en 293 exploraciones de pacientes psicóticos, pertenecientes a tres grupos diagnósticos (psicosis tóxicas, reactivas y esquizofrénicas). Se indican las puntuaciones directas y percentiles correspondientes a la puntuación total y las diversas escalas y factores del FBF-3, y se establece una línea de corte o de vulnerabilidad para cada uno de los grupos estudiados.

El segundo instrumento, la «Escala de Bonn para la Evaluación de los Síntomas Básicos» o BSBAS, ha sido desarrollada en Bonn por Gross, Huber y colaboradores18. Consiste en una escala heteroaplicada que ha de ser administrada por un explorador experimentado en su utilización. La composición de la escala se muestra en la tabla 9.

Algunos ejemplos de los síntomas recogidos son:

  • A.3.2.: Disminución de la tenacidad, resistencia, paciencia.
  • B.2.: Aumento de la excitabilidad e impresionabilidad.
  • C.1.16.: Trastornos de la comprensión de los símbolos (concretismo).
  • D.5.: Sensaciones de corrientes eléctricas.
  • E.3.2.: Intolerancia respecto la cafeína.
  • F.4.: Esfuerzos para compensar los síntomas mediante la voluntad.

El manual de la prueba explica la esencia de cada uno de los síntomas que deben ser explorados, y los delimita de síntomas parecidos. No tenemos pues frases literales, como en el inventario FBF, sino que la decisión del clínico sobre la presencia o ausencia de los síntomas ha de determinarse conjuntamente con el paciente, en función de su percepción o vivencia de los trastornos, en comparación con el estado previo de salud. Es decir, se puntúan los síntomas que el paciente ha experimentado desde el comienzo de su enfermedad y que antes no padecía, aunque no haya sido percibido por las personas de su entorno. Igualmente, no se evalúa como presente un síntoma que haya sido referido por los familiares, pero no vivenciado por el sujeto. Se establece pues en este caso una «negociación» entre clínico y paciente para nombrar lo que le ocurre a este último19. Podría correrse el riesgo de que el paciente asienta simplemente debido a su propia dificultad en «verbalizar» un concepto (es decir, un síntoma formado), aun en la ausencia absoluta de acuerdo entre la descripción del clínico y las experiencias del paciente —o sopa primordial, en palabras de los autores19—. Sin embargo, las instrucciones de la BSABS indican que debe estimularse al paciente a precisar y dar ejemplos de los síntomas percibidos. Es obligatorio explorar la presencia de todos los items del protocolo, y a tal efecto puede grabarse la conversación en una cinta magnetofónica. La aplicación de la escala requiere un tiempo mínimo de 1 hora, y en pacientes psicóticos con gran riqueza de síntomas, habitualmente 2 horas, por lo menos. Por ello, el uso de la BSABS queda prácticamente restringido al campo de la investigación.

En nuestra opinión, el interés de las dos pruebas de evaluación de síntomas básicos mencionadas, el FBF y la BSABS, es que evalúan síntomas que generalmente no pertenecen a la exploración psicopatológica clásica, y que por tanto complementan a la misma. Ofrecen, pensamos, una triple utilidad: en primer lugar, recogen síntomas más nucleares o básicos, más próximos a la base neurobiológica del trastorno. En segundo lugar, contribuyen precisar la duración de la enfermedad —la cual por supuesto no ha de limitarse al período que sigue a un brote agudo— pues permiten un estudio más fino de los síntomas prodrómicos. Y efectivamente, la experiencia muestra que con frecuencia el paciente identifica deficiencias, quejas o molestias en diversas funciones (pensamiento, sensopercepción, lenguaje, etc.) que había experimentado con anterioridad al primer brote psicótico agudo. Por último, la recogida de síntomas más precisos en cada paciente permite diseñar tratamientos más individualizados, es decir, mejor adaptados a las diversas deficiencias de los enfermos. Se trata de programas terapéuticos de tipo cognitivo conductual, como el IPT, desarrollado en Berna por el grupo de Roder, Brenner y colaboradores20, 21, y que hemos aplicado en Valladolid, habiendo contribuido a su difusión por medio de la impartición de seminarios de formación.

CONCLUSIONES

  • La esquizofrenia es una enfermedad heterogénea que cursa con síntomas (como trastornos de la sensopercepción, pensamiento, lenguaje, afectividad, conativomotores, conducta, etc.) y signos (como la disarmonía en los movimientos durante la marcha de los esquizofrénicos, o la pérdida de cadencia, tono y ritmo adecuado de su lenguaje.
  • Ha de ser la constelación de síntomas y signos en las diversas funciones psíquicas que presenta un individuo en un momento dado, —y no la aparición de síntomas aislados, como delirio o alucinaciones—, la que nos puede permitir realizar el diagnóstico.
  • El trastorno fundamental corresponde al llamado defecto de las funciones más humanas y superiores del yo, que se expresa sobre todo por la pérdida de intereses, motivaciones y relaciones sociales, y en definitiva, del proyecto vital. Este concepto ha sido desarrollado por distintos modelos, entre otros el denominado «de los síntomas psicóticos básicos», de Huber y colaboradores, y que seguimos en este trabajo.
  • Los «síntomas básicos próximos al sustrato» son, según el citado modelo, síntomas psicóticos recogidos en esquizofrénicos como vivencias subjetivas primarias, que constituyen la base de los complejos síntomas psicóticos finales, y que puede suponerse se encuentran más próximos al sustrato neurobiológico que aquéllos.
  • Los síntomas básicos se evalúan fundamentalmente por medio del «Inventario Psicopatológico de Frankfurt» o FBF, y la «Escala de Bonn para la Evaluación de los Síntomas Básicos» o BSBAS. Estos instrumentos complementan pues la exploración psicopatológica clásica y facilitan la realización de un diagnóstico sindrómico más preciso de la enfermedad. Ofrecen pues una triple utilidad: recogen síntomas más nucleares o básicos, contribuyen a establecer la duración de la enfermedad, y permiten diseñar tratamientos más individualizados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Scharfetter CH. Introducción a la psicopatología general. 3.a ed. Morata, Madrid, 1988.

2. Jimeno A. Psicopatología actual: problemas y conjeturas. Universidad de Valladolid, Valladolid, 1998.

3. Colodrón A. Las esquizofrenias: síndrome de Kraepelin-Bleuler. 2.a ed. Siglo xxi, Madrid, 1990.

4. Crow TJ. Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process? Br Med J 1980; 280: 66-68.

5. Andreasen NC, Olsen S. Negative v positive schizophrenia. Definition and validation. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 789-794.

6. Organización Mundial de la Salud. CIE- 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor, Madrid, 1992.

7. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-IV. Masson, Barcelona, 1995.

8. Berrios GE. The history of mental symptoms. Cambridge University Press, Cambridge, 1996.

9. Jimeno N, Jimeno A, Alonso A, Segovia E, Vargas ML. Basic symptoms and cognitive dynamic disorders in schizophrenic patients. Neurology, Psychiatry and Brain Research 1996; 4: 171-178.

10. Jimeno Bulnes N, Jimeno Valdés A, Conde López V. Algunos datos sobre el interés del Inventario Psicopatológico de Frankfurt en el estudio psicopatológico del síndrome delirante. Actas de la xv Reunión Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. 1991; I: 51-82. ELA. Madrid.

11. Huber G. Die coenästhetische Schizophrenie. Fortschr Neurol Psychiatr 1957; 25: 491-520.

12. Huber G. Das Konzept substratnaher Basissymptome und seine Bedeutung für Theorie und Therapie schizophrener Erkrankungen. Nervenarzt, 1983; 54: 23-32.

13. Jimeno Bulnes, N. Drogas y enfermedad mental. Un estudio sobre las esquizofrenias y psicosis tóxicas. Secretariado de Publicaciones e Intercambio Científico de la Universidad de Valladolid, Valladolid, 1995.

14. Klosterkötter J. Assoziationspsychologie versus lernpsychologische Schizophrenietheorie. Fortschr Neurol Psychiatr 1982; 50: 165-170.

15. Süllwold L. Symptome schizophrener Erkrankungen. Uncharakteristische Basisstörungen. Springer, Berlin, 1977.

16. Süllwold L, Huber G. Schizophrene Basisstörungen. Springer, Berlín, 1986.

17. Jimeno Bulnes N, Jimeno Valdés A, Vargas Aragón ML. El síndrome psicótico y el Inventario de Frankfurt. Conceptos y resultados. Springer-Verlag Ibérica, Barcelona, 1996.

18. Gross G, Huber G, Klosterkötter J, Linz M. Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen (BSABS: Bonn Scale for the assessment of basic symptoms). Springer, Berlín, 1987.

19. Berrios GE, Marková IS, Olivares JM. Retorno a los síntomas mentales: hacia una nueva metateoría. Psiquiatría Biológica 1995; 2: 51-62.

20. Roder V, Brenner HD, Kienzle N, Hodel B. Integriertes Psychologisches Therapieprogramm für schizophrene Patienten (IPT). Beltz, Weinheim, 1988.

21. Roder V, Jimeno N. Tratamientos logopédico-cognitivos del déficit psicótico: el programa IPT. Avances en Salud Mental 1998; 2: 8-14.

<< volver