Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2002. Número 169

Evaluación clínica en el ámbito de la psiquiatría social y la rehabilitación psiquiátrica

Pedro P. Fernández de Larrinoa
Doctor en Psicología.
Coordinador Clínico Master en Psicología Clínica. Universidad de Deusto. Bilbao.
Director Gerente. Hospital AITA MENNI. Mondragón.

Recepción: 09-04-02 / Aceptación: 29-04-02

Con la aparición e implantación de la medicación neuroléptica en el tratamiento de la enfermedad mental, en las décadas de los años 50 y 60, se produjo una situación desconocida anteriormente en cuanto que los pacientes psiquiátricos podían ser atendidos en el ámbito comunitario y muchos de ellos pudieron retornar a dicho entorno tras un largo período de institucionalización. La transición de la atención psiquiátrica de un entorno custodial a la intervención comunitaria generó un gran interés en el ajuste social y comunitario de los enfermos mentales en la medida en que se constató que la vida familiar del paciente, sus amistades y sus hábitos laborales tienen su impacto en el tratamiento y curso de la enfermedad.

La introducción en el mundo social del paciente requirió la creación de nuevas medidas de la enfermedad —esto es, el ajuste social— distintas de aquellas que evaluaban las anormalidades en pensamientos y síntomas. La utilización de escalas de sintomatología exclusivamente eran insuficientes en los estudios o ensayos de mantenimiento de una medicación ya que los mismos estudiaban las diferencias entre pacientes recuperados que tenían, en la mayor parte de los casos, una ausencia de síntomas pero que exhibían diferentes grados de defecto en la ejecución de los roles sociales. Desde esta perspectiva, se insistía en evaluar no sólo los síntomas psiquiátricos sino que también aspectos del funcionamiento social o del ajuste como un componente distintivo de la conducta del individuo. La desaparición de síntomas no garantiza una vuelta inmediata al nivel premórbido de funcionamiento social; por el contrario en muchos pacientes persiste el desajuste familiar, social o laboral aún cuando no existen síntomas activos de la enfermedad psíquica (Paykel y Weissman, 1973; Barnes y cols., 1983). Si bien puede haber una cierta superposición entre sintomatología y ajuste social, parece que ambos son relativamente independientes entre sí.

El valor de hacer una distinción entre síntomas y ajuste social y de una evaluación independiente de cada uno ha sido subrayado por numerosos investigadores. Esta distinción no sólo es interesante como medidas de seguimiento sino que puede tener implicaciones prácticas a la hora de estructurar la terapia, y así se han desarrollado una gran cantidad de instrumentos para evaluar el ajuste social con independencia de la presencia o ausencia de síntomas psiquiátricos.

La medida del desajuste social presenta un particular interés, ya que la enfermedad mental se acompaña de una alteración del funcionamiento social de las personas, parece razonable que cualquier intervención terapéutica en Psiquiatría deba juzgar sus resultados no sólo según el alivio o desaparición de los síntomas psicopatológicos sino también según su impacto sobre el ajuste social de los enfermos. Este interés se incrementa cuando las intervenciones se enmarcan en un ámbito comunitario y aún más cuando tienen un objetivo rehabilitador. De este modo el desajuste social puede ser considerado como una variable más entre las que se estudian para indagar las consecuencias de la enfermedad, así como para la evaluación de las intervenciones terapéuticas y de rehabilitación.

Por otra parte, la condición de cronicidad que caracteriza mayoritariamente el curso de los trastornos mentales mayores ha favorecido considerablemente el modelo rehabilitador de intervención. Dicho modelo ha ido complementando al modelo de tratamiento en crisis para la esquizofrenia y otras enfermedades mentales incapacitantes (Anthony, 1980; Liberman, 1985; Liberman y Evans, 1985). La rehabilitación psiquiátrica se diseña con el fin de reducir la severidad y frecuencia de los episodios de enfermedad, primero, incrementando la competencia de las respuestas de manejo del propio individuo, y, segundo, reduciendo el número y grado de dificultad de las demandas del ambiente, así como aumentando el apoyo social del individuo (Livneh, 1984; Liberman y Evans, 1985).

El proceso de rehabilitación psiquiátrica incluye la evaluación de las competencias del individuo y la identificación de las demandas y apoyos del ambiente, además de la implementación de métodos de tratamiento que pretenden mejorar la competencia, reducir las demandas e incrementar los apoyos sociales antes descritos. La información procedente de la evaluación respecto de las conductas incompetentes del sujeto señalará qué tipo de tratamiento será necesario y dará, a la vez, bases empíricas para la evaluación del éxito del proceso de intervención (Anthony y Farkas, 1982; Liberman, 1982; Taylor, Liberman y Agras, 1982; Anthony y Cohen, 1984; Anthony, Cohen y Nemec, 1986).

Son muchos los instrumentos desarrollados en lengua inglesa que pretenden, de un modo u otro, evaluar el funcionamiento y ajuste social del esquizofrénico. La indicación de adoptar uno u otro como instrumento de evaluación depende de diversos factores. Entre otros, podemos señalar:

  • El propio objetivo de la evaluación, esto es, si se pretende con la misma crear planes personalizados de rehabilitación psiquiátrica, o bien conocer el funcionamiento social premórbido, o bien conocer la eficacia de intervenciones psicofarmacológicas o rehabilitadoras, o realizar estudios de cribaje o bien planificar servicios asistenciales.
  • El planteamiento teórico de quien ha diseñado el instrumento, y desde ahí el mismo se construye para evaluar el ajuste social del sujeto frente a una norma establecida o bien se diseña para valorar el desempeño social del paciente sin confrontarlo a un modelo preestablecido. También el instrumento puede pretender evaluar meras conductas sociales (discapacidad) o analizar la destreza del sujeto para desarrollar determinados roles sociales (minusvalía).
  • La elección del instrumento vendrá también motivada por los pacientes diana a quien quiere aplicarse (pacientes institucionalizados o en la comunidad); la fuente de información disponible para la cumplimentación fiable del instrumento; si éstos son auto o heteroadministrados, etc.
  • Por supuesto, aspectos psicométricos a considerar en todo instrumento de valoración en psiquiatría.

Una buena revisión de los aspectos a tener en cuenta a la hora de seleccionar un instrumento de evaluación en psiquiatría podemos encontrarla en Salvador et al. (2000).

La bibliografía más significativa en el ámbito de la evaluación psiquiátrica del funcionamiento social del esquizofrénico es la siguiente: Weissman (1975); Platt (1981); Weissman, Sholomskas y John (1981); Katschnig (1983); Kane, Kane y Arnold (1985); Platt (1986); Wallace (1986); Green y Gracely (1987); Linn (1988); Wing (1989); Wykes y Hurry (1991); Cook (1992); Goldman, Skodol y Lave (1992); Vaccaro, Pitts y Wallace (1992); Phelan, Wykes y Goldman (1994); Jong, van der Lubbe y Wiersma (1996); y Scott y Lehman (1998).

Por otra parte, en castellano, acaba de publicarse una revisión de este tema por Fernández de Larrinoa y cols. (2000). La información recogida en el presente artículo puede encontrarse más ampliada en dicha publicación. La tabla I presenta los instrumentos más significativos existentes en castellano. A continuación se presenta una selección de escalas de evaluación que abordando el funcionamiento social del esquizofrénico lo hacen con planteamientos teóricos y objetivos diferentes.

THE SOCIAL ADJUSTMENT SCALE-SELF REPORT (SAS-SR)

El SAS-SR de Weissman y Bothwell (1976) es una versión auto-administrada de la «Social Adjustment Scale-SAS» del mismo autor (Weissman y cols., 1971). La escala es comparable con la entrevista semi-estructurada y está compuesta por 42 ítems que miden el funcionamiento afectivo e instrumental del sujeto en los roles ocupacional, actividades sociales y de ocio, relaciones con la familia extensa, rol marital, rol de progenitor, unidad familiar e independencia económica. Cada ítem se evalúa en una escala de cinco puntos definida en términos cuantitativos.

El SAS-SR se cumplimenta en 15-20 minutos, idealmente en presencia de un ayudante de investigación que instruye a los sujetos sobre el formato de la prueba, responde a las preguntas y observa que los cuestionarios estén totalmente cumplimentados. El período de tiempo explorado es de tan sólo dos semanas para facilitar el recuerdo y la agudeza de la información que se da sobre el comportamiento propio. La escala está precodificada y se obtienen puntuaciones medias por rol, una puntuación global o por cada dimensión derivada del análisis factorial. Las puntuaciones altas indican un déficit más grande.

Los autores aportan convenientemente datos de fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio (Weissman y Bothwell, 1976). Existen normas de puntuación para la población normal. Se ha sugerido que dichas normas pueden ser utilizadas como criterios estables frente a los que se puede comparar las diferentes muestras psiquiátricas.

El instrumento se ha utilizado, además de con mujeres depresivas, con estudiantes universitarios, mujeres acudiendo a seminarios de autoconcienciación, pacientes recibiendo tratamiento en hospitales de día, pacientes esquizofrénicos, muestras heterogéneas de pacientes psiquiátricos hospitalizados y en pacientes recobrándose de problemas cardíacos (Weissman y cols., 1978). El SAS-SR, al igual que el SAS, es un instrumento apropiado para pacientes que mantienen su funcionamiento a un buen nivel. Esta prueba tiene sus limitaciones en su uso con pacientes mentales crónicos, con los ancianos, y con los jóvenes, en los que no se dan muchos de los roles que son evaluados (p. e. trabajador, esposo y progenitor). También, como en el SAS, aporta información relevante para diseñar un programa de rehabilitación siendo necesario ampliar la misma a través de una evaluación más detallada que especifique las habilidades a entrenar en tal programa.

Existe una versión en castellano, más reducida, la «Escala autoaplicada de adaptación social» (González Pinto, 1993) con sus correspondientes estudios de fiabilidad y validez.

SOCIAL MALADJUSTMENT SCHEDULE (SMS)

La entrevista denominada inicialmente «Standardized Interview to Assess Social Maladjustment» fue desarrollada por Clare y Cairns (1978), de la cual existe también una versión alemana (Faltermeier, 1985). Se desarrolló con el objetivo explícito de operativizar y estandarizar criterios frente a los cuales medir el desajuste social. Divide las preguntas por áreas de rol social valorando sucesivamente, la vivienda, el empleo, la situación financiera, los contactos sociales y con los familiares, el tiempo libre, la situación doméstica, la vida de pareja y el rol parental. Tiene la particularidad de dividir también los ítems en tres categorías conceptuales. La primera corresponde a las condiciones objetivas o circunstancias materiales. Representa el marco de referencia respecto al cual se evalúa el comportamiento social del individuo. La segunda valora la ejecución por parte del sujeto de sus roles sociales, es decir, cómo se conduce en las diferentes posiciones que tiene socialmente reconocidas, cuál es su competencia social. La última categoría es la satisfacción. Es una puntuación subjetiva del paciente acerca del grado de satisfacción que alcanza con la ejecución de sus roles sociales. La prueba califica, pues, qué es lo que el sujeto tiene, qué es lo que hace y cuánto le satisface. La puntuación la hace el entrevistador siguiendo una escala de 4 puntos desde el 0 que supone una adaptación adecuada hasta el 3 que es el máximo de desadaptación. Existen dos puntuaciones complementarias: 8 para los no aplicables y 9 para los que no es posible decidir.

Se trata de una entrevista semiestructurada que dura unos 30-60 minutos. El entrevistador sigue una entrevista guía y va solicitando las aclaraciones que precisa siguiendo unas sugerencias que también figuran en las instrucciones. La calificación se realiza por medio de un manual en el que se detallan exhaustivamente las normas de aplicación y de puntuación. Es preciso una formación suficiente en el uso de la entrevista por parte de los entrevistadores. Los resultados pueden expresarse como puntuaciones globales para cada categoría (condiciones objetivas, ejecución o satisfacción), para cada área (vivienda, trabajo, tiempo libre...) o ítem a ítem.

Existen datos de fiabilidad y validez. Los coeficientes de correlación interclase se sitúan entre .64 y .90, siendo el más bajo el concerniente a la categoría «satisfacción». La validez se ha establecido en numerosos estudios de morbilidad psicosocial en la comunidad y en la práctica médica general realizados en los Estados Unidos, en el Reino Unido y en otros países de Europa.

Fue ideada para ser utilizada en los pacientes psiquiátricos que acuden a las consultas de los médicos de cabecera, pero posteriormente ha sido utilizada en otros ámbitos (población general) y en otros grupos diagnósticos. Los resultados de su aplicación en sujetos normales (Hecht, 1988)57 sugieren que en individuos no afectos de patología psiquiátrica, existen diferencias en sus respuestas dependientes del sexo, la edad y la existencia o no de relaciones estables, por lo que estos factores deben ser controlados en los estudios en poblaciones de casos. La entrevista se ha utilizado con enfermos neuróticos crónicos, en investigaciones sobre los correlatos psicosociales del síndrome premenstrual, en el seguimiento de mujeres para detectar los problemas emocionales del embarazo, el parto y el puerperio, en el impacto psicosocial del climaterio. Se ha utilizado el instrumento con pacientes psicóticos y depresivos graves, así como con diversos enfermos aquejados de problemas somáticos (dolor precordial, pacientes con lesiones obstructivas coronarias intervenidos, en la diabetes mellitus, enfermos renales crónicos y en diálisis, así como en el estudio de las repercusiones psiquiátricas de la esclerosis múltiple. No se ha usado con pacientes psiquiátricos crónicos institucionalizados.

Existe una versión en castellano (Entrevista de Ajuste Social-EAS) de Munárriz y cols. (1991).

THE SOCIAL BEHAVIOR ASSESSMENT SCHEDULE (SBAS)

La SBAS fue desarrollada por Platt y cols. (1980) con el fin de evaluar tanto los cambios objetivos vinculados con la enfermedad física o mental del paciente como el estrés subjetivo experimentado por la familia y relacionado con estos cambios. Con el fin de cuantificar el impacto de la enfermedad se tiene en cuenta la conducta disruptiva del paciente, su funcionamiento social limitado y los efectos adversos que dicho funcionamiento tiene en el hogar, así como ítems que miden el estrés que estos factores tienen en el informante. Se evalúan los siguientes aspectos:

a) Una información histórica de la enfermedad del paciente, de su conducta y de sus efectos sobre la familia a la vista de la historia reciente del paciente.

b) La conducta del paciente, que se evalúa en términos de inicio de la misma, su severidad y el estrés experimentado por el informante como resultado de ella.

c) La historia del funcionamiento social, salud y conducta laboral del paciente.

d) Las consecuencias objetivas de la conducta del paciente sobre el informante y el hogar de los mismos, así como el estrés informando o las consecuencias emocionales de cada síntoma y el momento de inicio de los efectos adversos de los mismos.

e) Los acontecimientos vitales concomitantes de importancia experimentados por el informador y su hogar.

f) El apoyo del informante evaluado en términos de ayuda por parte de amigos, familiares, servicios sociales así como las características de la vivienda.

La entrevista es llevada a cabo por un clínico entrenado (se requiere un entrenamiento para asegurar una administración y valoración fiable de la prueba), es de tipo semiestructurado y lleva de 60 a 90 minutos su cumplimentación. La entrevista consiste en 239 ítems, distribuida en seis secciones, cinco de las cuales pretenden cubrir el mes pasado mientras que la sección 5 evalúa los últimos tres meses. El informante es una tercera persona «significativa» que viene elegida mediante una guía que evalúa el contacto cara a cara con el paciente, el hecho de que este viva en la misma casa que el paciente, etc. creada por los autores. El manual define los puntos clave para evaluar las respuestas del informante, aportando ejemplos excelentes de posibles respuestas operativizadas. Se combinan las puntuaciones de las seis secciones dando lugar a medidas de la conducta disruptiva del paciente, funcionamiento en las conductas socialmente esperadas y la carga objetiva que supone el paciente. Además, se obtiene la puntuación del estrés vivido en el hogar como resultado de la conducta disruptiva.

Los autores presentan datos de fiabilidad interexaminadores con valores entre .92 y .99 para las seis subescalas. La fiabilidad ítem a ítem es de más de .70 para un 83% de ellos. La validez concurrente es buena en relación con diversos instrumentos de evaluación de la conducta social y la psicopatología (p.e., The Structured and Scaled Interview to Assess Maldjustement, the Present State Examination, etc.). En el artículo original se demuestra la validez de la escala al presentarse datos concernientes a la divergencia entre la severidad de los síntomas objetivos y el estrés del informante. Hirsch y cols. (1979) informan de la sensibilidad al cambio de este instrumento como consecuencia de hospitalizaciones de corta y larga estancia.

El instrumento, como se ha comentado al principio, está desarrollado para su uso con pacientes con diferentes patologías psiquiátricas así como con enfermedades somáticas.

El SBAS no sólo cubre ampliamente el espectro psicopatológico y el funcionamiento social, sino que también mide la carga subjetiva y objetiva causada por la enfermedad. Además, la prueba aporta información acerca del apoyo que le da y de las demandas que le genera el entorno familiar más cercano. Toda la información obtenida en la prueba no es relevante para la creación de un plan de tratamiento rehabilitador.

Algunas facetas de funcionamiento social e instrumental están bien evaluadas sin embargo en otras se requiere una información adicional.

Existe una versión en castellano. Otero, Navascués y Rebolledo (1990) aportan una adaptación para pacientes esquizofrénicos viviendo en la comunidad. Aportan datos sobre fiabilidad interexaminadores y recomiendan la escala para evaluar la eficacia de los programas de rehabilitación psicosocial.

REHABILITATION EVALUATION (REHAB)

La escala REHAB (Evaluación de la Rehabilitación) de Baker y Hall (1984) fue diseñada para evaluar las conductas desviadas y generales de pacientes psiquiátricos institucionalizados. La escala consiste en 22 ítems, más otro que evalúa el funcionamiento general del sujeto. Una primera parte contiene cuestiones sobre conductas desviadas que evalúan la frecuencia de conductas difíciles o embarazosas, como son la incontinencia, violencia física, violencia verbal, autoagresión, conductas sexuales ofensivas, ausencias no autorizadas, así como hablar o reír solo. Para valorar cada ítem se utiliza un escala de tres puntos de modo que las puntuaciones se suman dando una puntuación total de conducta desviada. La segunda parte del cuestionario consta de 15 preguntas que evalúan las características del habla (cuatro ítems), la interacción social (tres ítems), la ocupación del tiempo libre, el nivel de actividad, los modales en la mesa, la higiene personal, el cuidado de sus pertenencias personales, el cuidado de las necesidades propias, el manejo del dinero y la utilización de los servicios comunitarios. Cada ítem es evaluado a lo largo de una línea contínua que parte en su extremo izquierdo del nivel más bajo de funcionamiento y termina en el extremo derecho en el nivel de funcionamiento más apropiado para la vida independiente en la comunidad, los espacios intermedios están ocupados por conductas moderadamente inapropiadas. Las puntuaciones de estos ítems se suman en cinco subescalas diferentes derivadas de un análisis factorial: actividad social, trastornos del lenguaje, habilidades del habla, habilidades de autocuidado y habilidades comunitarias, más una puntuación total para todos los ítems que incluye el de funcional general del paciente.

La escala se cumplimenta por personal asistencial entrenado basando sus puntuaciones en las conductas y sucesos que han ocurrido a lo largo de la semana previa a la evaluación. La fiabilidad en la utilización y puntuación de esta escala viene reforzada ya que se exige, como paso previo a su uso, el seguimiento de un programa de preparación para los futuros evaluadores. Junto con la escala se facilita también un manual de guía para los examinadores que explica por completo cada cuestión y la escala de respuestas. Las subescalas son de fácil interpretación y puntuación y se ofrecen normas para su valoración basada en una muestra psiquiátrica amplia.

La fiabilidad y validez de esta escala ha sido investigada de manera amplia desde que fue desarrollada como medida evaluadora en un estudio de varios años de duración para medir la efectividad de tratamientos conductuales con pacientes psiquiátricos crónicos. En dicho estudio se evaluaron a más de 800 pacientes (Baker y cols., 1977; Hall. Baker y Hutchinson, 1977). La escala incluye conductas que se presentan con frecuencia en instituciones psiquiátricas (Aumack, 1969), que correlacionan con altas hospitalarias (Hall, Baker y Hutchinson, 1977) y que han sido señaladas como importantes por personal de enfermería y familiares en el cuidado de los pacientes (Hall, 1977; Creer y Wing, 1974). Esto permite valorar como adecuada la validez de constructo de la misma. Los estudios de fiabilidad interexaminadores han obtenido resultados positivos con unas correlaciones que varían entre .61 y .92. La escala muestra sensibilidad al cambio en el funcionamiento de los pacientes participantes en programas diseñados para mejorar en las habilidades comunitarias y como consecuencia de la retirada de la medicación (Mathur y Hall, 1981).

La escala ha sido utilizada en la valoración de pacientes crónicos así como en pacientes de hospital de día y en período de preparación para su reinserción en la comunidad. Ha sido también aplicada a la informática para su utilización en los registros de casos.

La escala REHAB ha sido desarrollada de forma cuidadosa y viene a ser una medida de evaluación de bajo costo, que es fiable y útil para evaluar las conductas generales de los pacientes, principalmente los crónicos institucionalizados. Sin embargo, la información que ofrece la misma no es lo suficientemente extensa como para facilitar una programación completa de los planes de rehabilitación psiquiátrica. Los resultados indican posibles áreas de tratamiento, pero éstos tienen que ser complementados por una información más detallada de manera que la información final sea lo suficientemente completa como para identificar las conductas exactas que necesitan ser el punto central del programa de tratamiento.

Existe una versión en castellano (Jiménez García-Bóveda y cols., 1994) en la que se informa de una adecuada fiabilidad test-retest para la mayoría de sus ítems así como satisfactorias validez concurrente y de criterio.

INDEPENDENT LIVING SKILLS SURVEY (ILSS)

La escala ILSS (Wallace y cols., 1985) se ha desarrollado con el fin de ofrecer una detallada evaluación de las habilidades de la vida en comunidad de pacientes mentales crónicos residiendo con familiares o en centros especializados de diversos tipos. Se evalúan nueve áreas de habilidad en 112 ítems: hábitos alimenticios, habilidades de aseo personal, actividades domésticas, habilidades de preparación de la comida, habilidades para mantener la propia salud, habilidades económicas, uso de los transportes públicos, actividades de ocio y habilidades de búsqueda de empleo. Las nueve áreas fueron seleccionadas tras una revisión de diversos sistemas de evaluación previos (p.e. PARS, San Diego Skills Test, KAS, AAMD Adaptative Behavior Scale...) así como tras conversar con diversos trabajadores sociales comunitarios y cuidadores de centros residenciales. Los 112 ítems describen conductas específicas de cada una de las áreas señaladas.

Estos ítems forman un cuestionario que es cumplimentado por personas cercanas al paciente usando una escala de seis puntos centradas en las conductas y sucesos acontecidos en el mes previo a su cumplimentación. Hay además una escala adicional de cinco puntos construida con el fin de obtener información que permita priorizar las áreas a ser entrenadas en el plan de rehabilitación, midiendo el grado en que cada conducta es un problema.

Los autores presentan datos con respecto a la consistencia interna, su fiabilidad y validez concurrente. Los coeficientes alfa de las nueve áreas variaron entre .67 y .84, y la fiabilidad estaba entre .63 y .89. Tres de las áreas (hábitos de alimentación, habilidades de cocina y habilidades para buscar trabajo) presentan una fiabilidad menor que las restantes debido a la pequeña varianza de los datos. Aunque todos los pacientes tenían hábitos de alimentación aceptables, a muy pocos les permitían preparar sus propios alimentos y ninguno estaba buscando activamente trabajo. La validez concurrente se realizó con el NOSIE-30 y el MACC-II. Las correlaciones resultantes fueron significativas entre las áreas del ILSS y las puntuaciones positivas del NOSIE-30 y subescalas del MACC-II que miden los aspectos más sociales.

En contraposición a la inmensa mayoría de las pruebas estudiadas, el instrumento permite estructurar un plan concreto de rehabilitación psiquiátrica, si bien probablemente debe complementarse con aspectos relacionados con las habilidades sociales y con valoraciones más globales de ajuste social.

Existe una adaptación en castellano (Fernández de Larrinoa y cols., 1994).

LIFE SKILLS PROFILE (LSP)

La escala Like Skills Profile (LSP) de Rosen y cols. (1989) pretende medir el nivel de funcionamiento general e incapacidad del sujeto con trastornos mentales crónicos, cuya utilidad se extiende desde la investigación y la descripción clínica hasta como instrumento para definir y evaluar diferentes tipos de intervención clínica. El LSP se configura como una escala compuesta de 39 ítems organizados en cinco subescalas denominadas «autocuidado», «no-desorden», «contacto social», «comunicación» y «responsabilidad». Cada ítem es valorado según cuatro posibilidades, de 1 a 4, aumentando en función de la incapacidad. Los ítems de la escala están focalizados en aspectos del funcionamiento que afectan a la supervivencia y adaptación del enfermo a la comunidad, sin centrarse excesivamente en detalles muy concretos de conducta sino más bien evaluando constructos más amplios que son relevantes para aquellos clínicos que diseñan y desarrollan programas de rehabilitación psiquiátrica.

Para evitar las variables que distorsionan las escalas de autoinforme (deseabilidad social, aquiescencia, respuestas defensivas, etc.) y que puede evaluarse sujetos que sufran trastornos mentales severos, la escala se basa más en la evaluación de conductas observables que en autoinformes. Las instrucciones de la escala especifican que la valoración de cada ítem debe hacer referencia al funcionamiento del paciente no en un momento de crisis, sino teniendo en cuenta el funcionamiento general del mismo en los seis meses previos. La escala es cumplimentada por una persona que conoce adecuadamente al paciente: familiares, profesionales de la salud mental y cuidadores no especializados. Los evaluadores no son entrenados en ningún caso en el uso de la escala con el fin de incrementar la fiabilidad de la prueba. La escala puede ser cumplimentada por evaluadores tanto profesionales como no profesionales, de manera que los ítems y la puntuación de los mismos están libres de jerga técnica, están expresados sencillamente y evitan emitir valoraciones peyorativas. Es un instrumento breve y de fácil administración sin requerimiento de un personal especializado o específicamente entrenado para su utilización.

Los autores presentan datos psicométricos de la escala. La consistencia interna de cada subescala varía entre 0,67 y 0,99. Entre cada una de las mismas, derivadas de un análisis factorial, existe una relativa independencia. La fiabilidad interexaminadores media obtenida es de 0,68 para los autores (Rosen y cols., 1989). Estudios posteriores aportan una fiabilidad para la escala de 0,79 variando la fiabilidad para cada subescala entre 0,56 y 0,83. Se han realizado estudios de validez concurrente frente a la escala KAS (Rosen y cols., 1990) y SBS (Fernández de Larrinoa y cols., 1992). En ambos casos, la validez es buena: 0,65 y 0,74 respectivamente.

Esta escala no está diseñada para evaluar únicamente conductas esquizofrénicas, por lo que su uso puede ampliarse a otros grupos de enfermos mentales crónicos. En el estudio original no se apreciaron diferencias significativas en puntuaciones globales y de subescalas en relación al sexo, pero sí en la variable edad. También se encontró que todas las puntuaciones, como media, eran superiores en aquellos que tuvieron pocos cambios en cuanto a lugar de residencia y en aquellos que vivían en una situación de residencias más autónomas.

De un estudio en lengua castellana (Fernández de Larrinoa, Bulbena y Domínguez, 1992) se derivan diferentes sub-escalas a las originales cargadas de un importante significado clínico. Estas escalas de «autocuidado», «vida autónoma», «comportamiento social inter-personal», «comportamiento social no-personal» y «comunicación y contacto social» están directamente relacionadas con diversos programas rehabilitadores típicos como son el «entrenamiento en habilidades de la vida cotidiana», el «entrenamiento asertivo», o en «habilidades sociales». En definitiva, consideramos que las subescalas propuestas no sólo diferencian aspectos relativos al funcionamiento e incapacidad del enfermo mental crónico, sino que puede ayudar a diseñar diferentes intervenciones rehabilitadoras tanto individuales como grupales para los mismos. Como se ha señalado existe una versión en castellano de Fernández de Larrinoa y Bulbena (1992).

DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE-II (DAS-II)

De Schubart y cols. (1986), fue desarrollada como una parte de un proyecto de la OMS. El ajuste social medido a través del DAS II tiene en cuenta el propio contexto social y cultural del paciente. El instrumento está dividido en cinco apartados: comportamiento general (cuidado personal, empleo del tiempo libre, velocidad de la ejecución física y mental y capacidad de iniciativa para comunicarse socialmente), ejecución del rol social (vida familiar, relación de pareja, rol paternal, relaciones sexuales, relaciones sociales y trabajo), comportamiento del paciente en el hospital (si ha estado ingresado dos o más semanas en el último mes), factores modificantes (inquietudes personales para mejorar la situación, riesgos específicos, ambiente en el hogar —se revisan aspectos relacionados con la expresividad emocional del familiar clave informante— y apoyos sociales de que dispone y usa) y evaluación global. Una de las novedades que aporta el DAS es la inclusión de ese área dedicada a estimar la importancia de factores ambientales y familiares capaces de incidir en el curso de la enfermedad. Otras de las ventajas es la introducción de un criterio comparativo actual con la que el paciente presentaba el año anterior, lo que permite valorar la evolución de cada uno de los ítems por separado.

El enfoque que adopta la prueba está basado en una estimación que un entrevistador entrenado lleva a cabo, asumiendo que su bagaje y experiencia le permiten comparar sus observaciones con lo que presume que es la «media» o «el funcionamiento normal» de una persona del mismo sexo, edad y similar ambiente socio-cultural que el paciente entrevistado; y ésto le confiere la característica de ser aplicable en diferentes ámbitos socio-culturales. Las entrevista se realiza sobre la persona que ha estado en contacto más tiempo con el paciente a lo largo del último mes. El hecho de que se tome este período de tiempo permite que el DAS sea compatible con el PSE. Existe una hoja precodificada de respuestas.

La fiabilidad interexaminadores es alta con coeficientes Kappa entre 0,82 y 0,85 (DeJong, 1984; Schubart, 1982). La validez viene dada por la correlación entre la puntuación global de la escala y las valoraciones de psiquiatras, que llega a ser de 0,79 (Schubart, 1986).

El DAS-II es uno de los pocos específicamente diseñado para valorar el ajuste social del paciente esquizofrénico a diferencia de otros que valoran el ajuste en otros pacientes psiquiátricos o en población general.

Esta escala tiene varias dificultades. Sus punt uaciones son globales lo que tiene interés cuando se realizan estudios transculturales pero que no permite realizar evaluaciones de las cuáles se deduzca un plan de intervención psicosocial en rehabilitación y suscita grandes problemas de fiabilidad. Por otro lado utiliza diferentes fuentes de información: familia, paciente y personal asistencial, siendo el entrevistador el que debe resolver las contradicciones recurriendo a su estimación subjetiva. Un peligro mayor lo vemos en que la escala no salvaguarda el hecho de que el entrevistador al realizar sus juicios aplique sus propios criterios psicosociales respecto de una norma. Las preguntas son una amalgama de cuestiones, algunas ambiguas en su redacción y con un potencial riesgo de crear problemas en personal no entrenado y algunos de los ítems (evaluando la vida familiar y el rol parental) puede aplicarse a una minoría de sujetos esquizofrénicos... Consideramos que puede ser de gran utilidad en la planificación de medidas terapéuticas y/o rehabilitadoras al obtener de forma independiente el grado de disfunción de cada una de las categorías y por lo tanto permite una mejor valoración de los déficits en cada una de ellas. Del mismo modo resulta de interés práctico la contemplación de factores que pueden modificar el curso de la enfermedad y la inclusión del clima emocional de la familia, que va a permitir planificar la estrategia terapéutica más conveniente en cada caso, individualizando así los tratamientos.

Existe una adaptación española del DAS-II realizada por Montero y cols. (1988).

THE SOCIAL FUNCTIONING SCALE (SFS)

La escala SFS de Birchwood y cols. (1990) está diseñada para su uso en programas de intervención familiar con pacientes esquizofrénicos, intentando cubrir el vacío existente en la evaluación del funcionamiento social como variable en dichos programas. La escala evalúa los aspectos que se juzgan fundamentales a la hora de mantener al paciente en la comunidad. Se incluyen siete áreas:

a) La interacción y retraimiento social (el tiempo que pasa el paciente solo, el inicio de conversaciones, la evitación social...).

b) Las conductas interpersonales (número de amigos, contactos heterosexuales, calidad de la comunicación).

c) Actividades pro-sociales (toma parte en una variedad de actividades sociales...).

d) Actividades de ocio (tiene hobbies variados, intereses, pasatiempos...).

e) Independencia-competencia (capacidad para llevar a cabo las tareas necesarias para una vida independiente).

f) Independencia-actividad (la realización concreta de las tareas necesarias para dicha vida independiente).

g) Empleo-ocupación (trabajo productivo remunerado o programa de actividades diarias programadas).

Como se ha podido observar, la escala diferencia entre la falta de competencia para realizar una tarea para una vida independiente y la falta de la realización concreta.

El SFS es una entrevista que enumera las habilidades básicas, las conductas sociales... que los informadores, en este caso familiares, puntúan como presentes o ausentes evitando juicios evaluativos. Los entrevistadores requieren un entrenamiento breve en su utilización. Se puede utilizar el instrumento de manera auto-aplicada.

Los autores informan de la fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio. La consistencia interna de la prueba es .80 para la totalidad, estando para las subescalas entre .69 y .87. La fiabilidad interexaminadores se sitúa en las subescalas entre .69 y .96. Para la prueba en total es de .94. Se estudia la validez de constructo y la validez con el método del grupo criterio. La prueba discrimina pacientes que forman parte de familiares con alta y baja EE.

El objetivo del instrumento es el de obtener una evaluación detallada de los puntos fuertes y débiles del paciente para que sirva de guía de intervenciones específicas y para establecer unos objetivos concretos de tratamiento.

Existe una versión en castellano realizada por Torres y Olivares (2000).

Como puede apreciarse en la selección de los instrumentos presentados, todos ellos centrados en el funcionamiento social del paciente esquizofrénico, cada uno de ellos aborda la cuestión desde perspectivas diferentes. Algunos de estos instrumentos plantean la valoración del desempeño social en comparación con modelos de ajuste social concretos, como es el caso del SAS-SR y el SMS, y en cierta medida del DAS-II, frente a otros instrumentos que no se plantean comparaciones con una norma y evalúan aspectos del funcionamiento social relevantes, como son el LSP, el SFS, etc.

Por otra parte, el detalle de los aspectos valorados varía entre aquellos que son muy pormenorizados como el ILSS, bastante detallados como el LSP y muy generales como el SBAS. Este nivel de detalle influye en la capacidad del instrumento de identificar aspectos concretos del programa de rehabilitación psicosocial o marcan ámbitos en los que intervenir requiriendo una posterior profundización en la evaluación necesaria para diseñar el programa de intervención. Instrumentos como el REHAB, SBAS o LSP muestran una adecuada sensibilidad al cambio lo cual permite su uso como medidas de eficacia de las intervenciones farmacológicas y rehabilitadoras.

En función del ámbito preferencial de aplicación del instrumento, sea éste comunitario o institucional, los contenidos considerados son diferentes. SAS-SR y SMS son claramente instrumentos a utilizar en psiquiatría comunitaria mientras que REHAB se utiliza habitualmente con pacientes institucionalizados, si bien éste e instrumentos como ILSS o LSP se pueden usar en ambos ámbitos aunque están dirigidos fundamentalmente a pacientes crónicos, ya residan en su casa o en una institución.

Otro aspecto a tener en cuenta es la capacidad del paciente para aportar información fiable de su funcionamiento social. Por eso, con pacientes crónicos normalmente es un informante significativo, sea éste un familiar o un cuidador profesional, mientras que con pacientes menos cronificados el informante puede ser el propio paciente. El DAS-II utiliza diferentes informantes como son el propio paciente, familiares y profesionales sanitarios.

Por último, el instrumento puede adoptar el formato de escala autoaplicada o de entrevista semiestructurada. El grado de sofisticación de la persona que cumplimenta el instrumento varía dependiendo de esto y de si es cumplimentada por personas legas o profesionales. Instrumentos autoaplicados y cumplimentables por no-profesionales permite su uso para realizar cribajes.

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