Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2002. Número 170

Rehabilitación cognitiva en pacientes esquizofrénicos crónicos

Juan Carlos Sanz de la Torre
Jefe de la Unidad de Psicología del Hospital Psiquiátrico Provincial «ADA». Mérida.
Angélica Domínguez Clemente
Terapeuta Ocupacional del Hospital Psiquiátrico Provincial «ADA». Mérida.
Soraya Masa Moreno
Terapeuta Ocupacional del Hospital Psiquiátrico Provincial «ADA». Mérida.
Centro de realización del estudio: Hospital Psiquiátrico Provincial «Adolfo Díaz Ambrona», Mérida.

Recepción: 29-04-02 / Aceptación: 09-12-02

RESUMEN

Una de las alteraciones más frecuentes en los pacientes esquizofrénicos crónicos, es la disfunción cognitiva. Este trabajo tiene como objetivo evaluar la eficacia de un programa específico de rehabilitación cognitiva, dentro de un programa integrado de rehabilitación, aplicado durante seis meses a un grupo de enfermos esquizofrénicos crónicos. Se administró una batería neuropsicológica para evaluar la atención, memoria, velocidad psicomotora y funcionamiento cognitivo general. También se aplicó la «Escala Breve de Apreciación Psiquiátrica» para valorar la sintomatología. Los resultados indican una mejora del funcionamiento cognitivo general, atención sostenida, coordinación visomotora, velocidad del procesamiento de la información y disminución de la sintomatología en el grupo de pacientes tratados.

Palabras clave: Esquizofrenia, disfunción cognitiva, rehabilitación.

ABSTRACT

One of the most frequent disturbances in chronic schizophrenic patients is the cognitive dysfunction. The aim of this study is to assess the efficacy of one specific program of cognitive rehabilitation, which was included in an integrated program of rehabilitation applied for six months to a group of chronic schizophrenic patients. A neuropsychological battery was administered to assess attention, memory, psychomotor speed and general cognitive functioning. «Brief Psychiatric Rating Scale» was also used to evaluate severity of symptoms. The results point out an improvement in general cognitive functioning, sustained attention, visual-motor coordination, speed of information processing and decrease of symptoms in the group of treated patients.

Key words: Schizophrenia, cognitive impairment, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones cognitivas constituyen un hallazgo frecuentemente reportado en los estudios con esquizofrénicos crónicos, afectando hasta un 90% del total de pacientes1, 2. En las investigaciones realizadas con técnicas de neuroimagen (TC, RM, PET), el trastorno implica principalmente a estructuras cerebrales fronto-temporales y a nivel subcortical, especialmente al sistema límbico y ganglios basales3. Por tanto, este grupo de pacientes generalmente tiene una pobre ejecución en los tests neuropsicológicos sensibles a las áreas citadas: función ejecutiva frontal, aprendizaje motor, atención y procesamiento de la información4.

Habitualmente, los tratamientos con neurolépticos son efectivos en la mejora de la sintomatología positiva de la esquizofrenia: delirios, alucinaciones y alteraciones del pensamiento, pero los resultados suelen ser pobres en el tratamiento de la sintomatología negativa y de las alteraciones cognitivas asociadas a la enfermedad, a pesar de los datos prometedores que actualmente se están reportando con los nuevos antipsicóticos atípicos5.

La efectividad de los programas de rehabilitación cognitiva en el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos crónicos, es objeto de un creciente interés entre los profesionales de la salud mental y está generando una notable cantidad de investigaciones en estos los últimos años, cuyos resultados tienden a contrastar favorablemente la hipótesis de su eficacia, aunque todavía persisten importantes lagunas y problemas metodológicos en la valoración de sus resultados6, 7, 8, 9.

El objetivo de nuestro trabajo es evaluar la efectividad de un programa de rehabilitación cognitiva integrado en un paquete de programas de rehabilitación, aplicado a un grupo de pacientes esquizofrénicos crónicos hospitalizados de larga duración. La hipótesis principal de este estudio es que en el contexto de un programa integrado de rehabilitación, el componente cognitivo tiende a mejorar el funcionamiento cognitivo de los pacientes operativizado en la ejecución de una batería neuropsicológica flexible. Asimismo, la hipótesis secundaria es si la aplicación del citado programa integrado de rehabilitación es capaz de reducir su nivel de sintomatología.

MATERIAL Y MÉTODO

La muestra estaba compuesta por 45 personas residentes en el Hospital Psiquiátrico «Adolfo Díaz Ambrona» de Mérida, diagnosticadas de esquizofrenia de tipo residual según criterios DSM-IV10, con curso evolutivo crónico y tiempo de internamiento en la institución superior a 5 años. La media de años de internamiento era de 27 con una desviación típica de 12,5. La muestra fue extraída de forma aleatoria de una población total de 93 pacientes ingresados en este hospital con el diagnóstico de esquizofrenia, que cumplían los criterios de inclusión antes mencionados.

La evaluación cognitiva se realizó durante el período que va desde el mes de abril, hasta octubre de 2000, por parte de dos psicólogos en período de formación clínica, entrenados previamente en la administración y corrección de las pruebas específicas empleadas, a los que no se informó sobre la condición de tratamiento a la que estaban sometidos los pacientes. Se consideraron criterios de exclusión: edad inferior a los 18 años, analfabetismo, alteraciones de la visión y/o audición no corregidas, historia de abuso de alcohol y/o otras sustancias tóxicas, grave enfermedad somática, demencia, deficiencia mental (CI < 70), disquinesia tardía y la existencia de otros diagnósticos asociados fuera del espectro de la esquizofrenia.

La muestra total fue distribuida en dos grupos:

a) Grupo experimental: compuesto por 19 pacientes, que siguieron un programa de rehabilitación cognitiva, dentro de un programa general integrado de rehabilitación psicosocial, asociado con el tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos. (En principio se seleccionaron 20 pacientes, pero uno de ellos tuvo que abandonar el tratamiento por la irrupción de enfermedad somática grave concomitante durante este período.)

b) Grupo de control: compuesto por 26 pacientes que sólo recibieron tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos.

La asignación de los sujetos a los grupos experimental y de control, se realizó mediante el método de apareamiento de los pacientes de ambos grupos en las variables: edad, tiempo de institucionalización, sexo, escolaridad, lateralidad, medicación antipsicótica (medida en equivalentes de dosis de clorpromacina), medicación anticolinérgica (administrada en 5 pacientes del grupo experimental y 8 pacientes del grupo de control), y grado de sintomatología, operativizado en la puntuación de las escalas de síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (ESPYN)11, para eludir el posible efecto distorsionador de las variables mencionadas sobre los resultados del estudio. Las características de la muestra y su relación con las variables clínico-demográficas referidas, se detallan en la tabla I.

En la evaluación, se administraron a todos los sujetos de ambos grupos los siguientes instrumentos:

• Registro de elaboración propia para anotar las variables socio-demográficas de interés y los resultados de cada sujeto en las distintas pruebas.
• Los subtests de la Escala de inteligencia Weschler para adultos WAIS: claves y dígitos12.
• Test de cancelación de letras13.
• Mini examen cognoscitivo14.
• Escala breve de apreciación psiquiátrica para evaluar el grado de sintomatología (versión de 22 ítems)15.

Los motivos que nos indujeron a emplear estos tests fueron principalmente: la sencillez y brevedad en su aplicación, su amplia difusión en el ámbito clínico y la hipótesis anteriormente comentada sobre las características de la disfunción cognitiva en pacientes esquizofrénicos3.

Se utilizó un diseño cuasi-experimental de tipo unifactorial entre dos grupos apareados. La variable manipulada fue la participación en el programa de entrenamiento cognitivo, con dos niveles (sí/no). La manipulación de esta variable fue intergrupos: ningún participante pasó por más de uno de los niveles de la variable independiente. Como variable dependiente se midió el rendimiento cognitivo de ambos grupos, operativizado mediante las puntuaciones obtenidas en las distintas pruebas practicadas. Se controlaron las variables socio-demográficas, clínicas y psicofarmacológicas ya citadas y los examinadores fueron en todo momento las mismas personas, realizando un trabajo conjunto.

El programa de rehabilitación cognitiva administrado al grupo experimental, forma parte de un paquete de programas de rehabilitación integrado que incluye los siguientes subprogramas: programa de entrenamiento cognitivo, programa de rehabilitación psicomotriz, programa de relajación, programa de comunicación y actualidad, programa de actividades manuales y creatividad, programa de actividades plásticas y grupales, programa de actividades productivas y programa de ocio y tiempo libre.

El programa de entrenamiento cognitivo se desarrolló durante 3 días alternos a la semana, con una duración semanal de 6 horas, durante un período total hasta su evaluación de 6 meses (total 144 horas). Se establecieron dos grupos de 10 y 9 pacientes, que recibieron el mismo tipo de tratamiento y en las mismas condiciones. En la ejecución y desarrollo del programa trabajaron de modo coordinado los siguientes profesionales: un psicólogo, dos terapeutas ocupacionales y cinco monitores. Los fundamentos de este programa de entrenamiento cognitivo se exponen en un apéndice anexo al final del texto.

El análisis estadístico consistió fundamentalmente, en el estudio descriptivo de las variables, análisis de diferencias entre medias para muestras independientes con pruebas t de Student y análisis mediante pruebas no paramétricas de Mann-Whitney. A tal efecto, se utilizó el paquete estadístico spss v. 10.

RESULTADOS

Los resultados muestran cómo el grupo de personas que siguieron el programa de rehabilitación, presentan una mejora estadísticamente significativa en el funcionamiento cognitivo general mensurado con el MMSE (t = 2,4; p < 0,01), y más específicamente en el test de claves de números del WAIS (t = 3,3; p < 0,02), que parece implicar entre otras, funciones de atención sostenida, velocidad en el procesamiento de la información y coordinación visomotora. También se observa una disminución del grado de sintomatología asociada al trastorno en función de las diferencias entre medias obtenidas en la BPRS: (t = 24,0; p < 0,00). Asimismo, las diferencias entre las puntuaciones medias obtenidas en todas las pruebas entre ambos grupos, tienden a ser más favorables en el grupo que recibió tratamiento, aunque éstas no lleguen a alcanzar significación estadística. Estos resultados se resumen en la tabla II y en las figuras 1 y 2.

DISCUSIÓN

Según los resultados expuestos, encontramos una mejor ejecución de los pacientes que habían seguido el tratamiento rehabilitador en las pruebas que evalúan el funcionamiento cognitivo general, atención selectiva, atención sostenida, coordinación visomotora, memoria de trabajo verbal y velocidad del procesamiento de la información. La diferencia llegó a alcanzar significación estadística en el caso del funcionamiento cognitivo general, atención sostenida, velocidad de procesamiento de la información y coordinación visomotora. Asimismo, se aprecia una mejoría significativa en el grado de sintomatología en el grupo de pacientes con rehabilitación.

En líneas generales, los resultados obtenidos siguen una dirección concordante con los reportados por algunas investigaciones previas16, 17, 18. No obstante, también debemos tener en cuenta la existencia de algunos problemas metodológicos que limitan la validez de nuestros resultados. Estos son principalmente: el tamaño y las características de la muestra empleada, pues se trata de una muestra relativamente pequeña y perteneciente a un solo centro asistencial, factores que reducen tanto la representatividad respecto a otros grupos más amplios y heterogéneos de pacientes, como la posibilidad de aplicar un sistema de selección puramente aleatorio en la asignación de grupos, sin tener que recurrir a su apareamiento en variables clínicas y demográficas para reducir su impacto distorsionador sobre los resultados.

Otro factor a tener en cuenta, es la conveniencia de emplear en futuros trabajos sobre este tema, instrumentos de evaluación neuropsicológica de más amplio espectro y sensibilidad, especialmente en lo referente a funciones de tipo ejecutivo frontal y fluencia verbal. También en relación con los instrumentos de evaluación empleados en el presente estudio, surge el interrogante sobre si las diferencias significativas observadas en el MMSE y en la BPRS, que son pruebas relativamente estables, se deben fundamentalmente a la acción del entrenamiento cognitivo, o si se trata realmente de un artefacto ocasionado por variables extrañas. En este tipo de investigaciones suele ser sumamente complicado poder cumplir los requisitos propios de un diseño experimental puro, por lo que constituye una práctica frecuente el uso de diseños cuasi-experimentales, que generalmente supone un menor grado de control de las variables de naturaleza clínica y demográfica antes referidas6, 19.

En nuestro estudio, empleamos el método de apareamiento de ambos grupos en estas variables para homogeneizarlos y posteriormente, comprobamos mediante técnicas estadísticas la no existencia de diferencias significativas entre ambos. Una posible hipótesis explicativa de estos resultados estriba en el efecto concurrente de los programas cognitivos con el resto de los programas integrados que también se aplicaron a los pacientes del grupo experimental, los cuales probablemente no sólo incidieron en la mejora observada en el funcionamiento cognitivo general mensurado en el MMSE, sino que también y de forma más acusada, podrían haber influido decisivamente en la disminución de la sintomatología apreciada en la BPRS. Por tanto, no parece estar absolutamente diferenciada qué cantidad de la mejora en estas dos variables, es debida al efecto del componente específicamente cognitivo del programa y qué parte obedece al efecto del resto de los programas integrados.

En conclusión, a pesar de las limitaciones expuestas, nuestro estudio tiende a apoyar la hipótesis de que los programas de rehabilitación cognitiva integrados en programas generales de rehabilitación, parecen ser efectivos en la mejora de los déficits cognitivos que sufren los pacientes esquizofrénicos crónicos institucionalizados, llegando incluso a disminuir el grado de severidad de la sintomatología asociada al trastorno. No obstante, estos resultados preliminares deberán ser contrastados con futuros estudios empleando muestras de mayor tamaño y representatividad, así como de instrumentos de evaluación de más amplio espectro y sensibilidad, en unas condiciones de control experimental más rigurosas.

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19. Lauriello J, Bustillo J, Keith SJ. A critical review of research on psychosocial treatment of schizophrenia. Biol Psychiatry 1999; 46: 1409-1417.

Apéndice

Resumen del programa de entrenamiento cognitivo en pacientes esquizofrénicos

I. OBJETIVOS

Con el programa de entrenamiento cognitivo se pretenden los siguientes objetivos:

Generales

• Conseguir un papel activo por parte del paciente a la hora de procesar la información.
• Mantener y en lo posible mejorar las habilidades cognitivas del paciente.
• Mejorar la interpretación adecuada de las situaciones de la vida diaria.
• Mejorar la capacidad para dar respuestas adecuadas a las situaciones que se le plantean.

Específicos

• Mejorar la atención ante estímulos del entorno.
• Potenciar la retención de la información.
• Entrenar y mejorar la memoria.
• Potenciar la capacidad de planificación y resolución de problemas.
• Restablecimiento y mantenimiento de las praxias.
• Potenciar la concentración en actividades.
• Entrenar la capacidad de expresar verbalmente los problemas.
• Potenciar el pensamiento abstracto.
• Mejorar la orientación a la realidad.
• Potenciar el conocimiento y consciencia del esquema corporal.
• Diferenciación de lateralidad corporal, la simetría y relación en el espacio.

II. METODOLOGÍA

Este programa se encuadra dentro de un marco en el que se van a utilizar técnicas de desarrollo cognitivo para mejorar la atención, la concentración, la memoria, el pensamiento abstracto.

Se trabajará con técnicas de aprendizaje basadas en preguntas intencionales, modelado de actividades, refuerzos verbales y utilización del reto para aumentar la motivación.

Se desarrollará en tres pasos consecutivos:

a) Evaluación de las alteraciones cognitivas y de las discapacidades funcionalmente relacionadas, utilizando para ello el Mini-examen cognitivo, la observación del comportamiento del paciente durante la entrevista y en la ejecución de tareas instrumentales.

b) Elaboración de un plan de tratamiento diseñado para mejorar, potenciar y conservar las capacidades. Utilizando para ello diversas actividades (fichas cognitivas, puzzles, asociaciones...), basado en los déficits detectados en la valoración.

c) Generalización del entrenamiento en la ejecución de tareas comunes y de la vida diaria.

III. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

En este programa se van a proponer una serie de actividades por capacidad cognitiva, aunque en la mayoría de las tareas son necesarias gran número de habilidades. Así, algunas de las actividades que podemos utilizar para el entrenamiento en cada capacidad son:

Óculo-Motriz

• Picado con punzón.
• Inserción de cordeles y otros.
• Puzzles y encajables.
• Dibujo y movimientos gráficos bá-sicos.
• Recortar y pegar.
• Seguir laberintos y siluetas.
• Pintar con diferentes técnicas (dedos, lápiz, pincel...)

Orientación temporo-espacial

• Recordar fechas.
• Recuerdos biográficos.
• Discusión sobre temas actuales.
• Secuencias temporales (mensuales, estacionales...)
• Referencias y dimensiones espaciales.
• Mapas de situación.

Esquema corporal

• Diferenciación izquierda-derecha.
• Rompecabezas del cuerpo humano.
• Dibujos de simetrías de dibujos corporales.
• Encontrar diferencias corporales en muñecos.
• Completar dibujos corporales.

Atención y memoria

• Discriminación de figura-fondo.
• Elementos iguales y diferentes al modelo.
• Discriminación gráfico fonética.
• Asociación de signos con objetos.
• Asociación de parejas.
• Localizar letras.
• Comparar textos.
• Sopas de letras.
• Series lógicas.
• Recordar palabras pertenecientes a la misma familia.
• Recordar elementos visualizados anteriormente.
• Recordar datos leídos en un texto.

Pensamiento abstracto y lectura comprensiva

• Realizar dibujos de acuerdo a un texto.
• Colorear según instrucciones.
• Ejecutar ejercicios según un texto.
• Plasmar situaciones en un dibujo o en un texto.
• Ejecutar órdenes escritas.
• Ordenación de frecuencias.
  

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