Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2002. Número 170

La atención integral: Un deber ético y moral de profesionales e instituciones sanitarias

José A. Larraz Romeo
Psiquiatra. Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental.
Martorell.

Recepción: 03-10-02 / Aceptación: 30-11-02

RESUMEN

La atención integral —biopsicosocial— es una oferta que todos los centros e instituciones sanitarias recogen en las hojas informativas que proporcionan a los pacientes y sus familiares.

A través del presente artículo se pretende reflexionar (e inducir a la reflexión) acerca del significado de la atención integral en la asistencia sanitaria en el momento actual. Se conceptualiza el significado de integral, persona, salud-enfermedad, para llegar a cómo se materializa la integralidad de la atención. Finalmente se recoge el paradigma de la medicina como ciencia que tiende a la resolución del problema (curación) y cuando, como sucede en muchos casos, no se consigue, la atención se dirige a la relación de cuidar como si ésta fuera exclusiva de determinadas profesiones sanitarias, incidiendo en que el cuidar ha de implicar (y estar implícito), en la actividad de todos los profesionales.

Palabras clave: Integral, persona, salud-enfermedad, curar, cuidar.

ABSTRACT

Integral —biopsychosocial— attendance is nowadays offered by every health care center and institution in the informative sheet provided to patient and family.

It is intended in this paper to (and to induce to) think over the meaning of integral care in health attendance at present. Through conceptualization of the meaning of integral, person, health-

disease, it arrives to the way this integral care is carried out. Lastly, the paradigm of medicine as a science tending towards solving the problem (i.e. healing) and, when this is not achieved, to the care relationship, is displayed. Frequently this care relationship is thought to be exclusive of certain health professions, being proposed here that it must involve (and be implied) in the work of every professional.

Key words: Integral, person, health-disease, to heal, to take care.

INTRODUCCIÓN

En nuestro país la asistencia sanitaria se ha caracterizado en los últimos años por:

  1. Una progresiva universalización de la misma a prácticamente toda la población independientemente de factores laborales y/o socio-económicos de las personas; era (y es, aunque cada vez con más incertidumbre) un derecho constitucional.
  2. La universalización de la asistencia sanitaria como derecho fue acompañada de una mayor información y una mejora de la accesibilidad de los ciudadanos al sistema sanitario, y por ello un progresivo aumento de la demanda que mostraron como insuficientes los nuevos recursos sanitarios desplegados. Aparecen las listas de espera, disminución de estancias hospitalarias, alternativas a la hospitalización; en definitiva una desproporción entre la demanda y los recursos disponibles para atenderla, tanto en la asistencia primaria, como en la hospitalización de agudos, como en la atención sociosanitaria.
  3. La progresiva alta tecnificación de la medicina está provocando avances muy importantes en el diagnóstico y tratamiento de numerosas enfermedades, pero en contrapartida ha pasado a la historia la medicina como «arte», en la que el aspecto de la relación con la persona era lo más importante. Ha cambiado de forma radical la relación médico-enfermo y, con ella, el rol del médico y del resto de profesionales sanitarios.
  4. En contrapartida, se va introduciendo el derecho de los usuarios de la sanidad a decidir también acerca de su salud y a que sus opiniones sean escuchadas, por encima de la decisión -opinión hasta entonces imperante del profesional sanitario, que además tiene el deber de informar y pedir su consentimiento ante determinadas decisiones que tienen que ver con su salud y asistencia.

Entre estos derechos, todas las instituciones sanitarias recogen en las hojas o guías informativas que dan a los usuarios, que en ese centro se presta una asistencia integral a la persona en sus niveles biológico, psicológico, social y en algunos hasta espiritual. Parece un intento de contrarrestar la progresiva despersonalización de la asistencia, en la que la relación interpersonal ya no es lo que más «se lleva». ¿Es solamente eso?

Pero el hecho de que esté escrito en un documento como derecho, ¿quiere decir que realmente se cumple? ¿Qué se entiende por atención integral? El que una institución o servicio disponga de un equipo multidisciplinar que interviene con el paciente, ¿quiere decir que presta una atención integral? ¿Porque hablar de atención integral cuando la medicina siempre se ha dirigido a diagnosticar y tratar la enfermedad con fines curativos y la cronicidad o secuelas no curables se ha vivido como un fracaso, y las personas afectadas como fracasadas y sin futuro?

CONCEPTOS PRINCIPALES

Para poder responder a las preguntas anteriormente formuladas y entender el objetivo final del porqué prestar atención integral al enfermo, más allá de la explicación simplista de ser un derecho que se le asigna como ciudadano y usuario de un servicio público, conviene puntualizar conceptos que son claves:

  • ¿Qué es integral?
  • ¿Qué entendemos por salud-enfermo-enfermedad?
  • ¿Qué es atención integral?
  • ¿Qué es ser persona?
  • ¿Qué es integral?

El integrar es la acción de reunir o juntar en un todo elementos separados para conseguir un objetivo común. En el caso de la asistencia sanitaria, tenemos un conjunto de profesionales, con funciones diferentes e identidad propia que intervienen en una persona enferma. Lo integral será la coordinación de sus acciones en la atención a esa persona enferma. Para ello son requisitos imprescindibles la comunicación, el consenso y el respeto a la identidad propia y funciones de cada profesional.

¿Qué entendemos por salud?

Los rápidos y espectaculares avances de las ciencias médicas en los últimos años han provocado beneficios indudables en la población (disminución espectacular de la morbi-mortalidad tanto infantil, como en múltiples procesos del adulto), sin embargo, todavía no han modificado sustancialmente el espectro en términos de resolución absoluta (resolución «ad integrum») o curación. Estamos, según muchos, en la época de las enfermedades crónicas, es decir, con los medios técnicos actuales (diagnósticos y terapéuticos), conseguimos evitar en muchos casos la muerte de la persona, a cambio de una serie de discapacidades, que provocan en las personas ciertas limitaciones y una necesidad de cuidados. Es por ello que el hablar de atención integral cobra todo su sentido, si nos referimos a la salud-enfermedad, en relación a los parámetros antedichos. Es decir que para hablar de salud o enfermedad en el momento actual hemos de tener en cuenta dos parámetros:

  1. La calidad de vida, objetiva y subjetiva, es decir que la persona a pesar de sus discapacidades-handicaps, y en la diferencia, no quede fuera del «circuito» de la vida (aislado).
  2. La salud o la enfermedad estaría en relación a la actitud de la persona en la vida y ante la vida, basada en su capacidad de:
  • Autonomía: física, psicológica y ética (libertad-dignidad y capacidad de decisión).
  • Respeto a los demás.
  • Capacidad de adaptación a las vicisitudes de la misma entre las que se encontraría la enfermedad (capacidad de querer y ser feliz).

En definitiva nos acercaríamos al concepto de salud en la Grecia Clásica, que la consideraba como el equilibrio entre tres dimensiones: corporal, espiritual (alma fuerte, hoy traducido como tener vida interior) y sabiduría (sentido común).

¿Qué es atención integral al enfermo?

Es tratar al enfermo como persona, teniendo en cuenta que tratar al enfermo como persona supone:

  1. Tener en cuenta a la persona como totalidad, es decir referida a la totalidad humana, que va más allá de una mano, un pie, un cuerpo, un alma, etc. Esto significa que la persona humana no puede dividirse, ya que es una unidad. Desde el punto de vista antropológico hablar de persona es hablar de múltiples aspectos o dimensiones de que se compone.
    Además tratar al enfermo como persona supone el aceptar que la persona es única e irrepetible, la persona no es algo, sino alguien (con nombre y apellidos) y diferente a otras personas.
  2. Tener en cuenta el concepto de salud en términos de calidad de vida global.
  3. La calidad de vida es el resultado de lograr un equilibrio entre las múltiples dimensiones que forman la persona.
  4. Todos los profesionales que intervienen en la atención al enfermo han de ayudar a la persona a lograr una calidad de vida que se traduce en vivir una «vida normal», entendida en términos de actividades cotidianas de la vida.

¿Qué es ser persona?

La persona humana es una estructura muy compleja que tiene distintos niveles de expresión. Una estructura pluridimensional, que tiene varias dimen-siones, teniendo en cuenta que cada una de ellas hace referencia a una particularidad del ser humano, pero que para poder hablar de persona hemos de considerar a cada una de estas dimensiones en conjunto, es decir, que la característica de la persona es la totalidad. A esto hay que añadir que esta estructura no es ajena al entorno, sino que está en continua interacción con el mismo, por tanto, podemos hablar también de que la persona es una estructura plurirelacional.

La enfermedad tiende a producir una desestructuración que siempre será global, es decir, que en mayor o menor medida afectará a todas las dimensiones de la persona, así como también a la interacción de ésta con su entorno. Esta desestructuración global es especialmente evidente y en ocasiones intensa cuando la persona está afecta de un trastorno mental (sobre todo severo), en el que asistimos a una desestructuración corporal-biológica, religiosa-trascendental, emotiva-emocional e intelectiva. Además a esto hay que añadir que en el trastorno mental es una constante (a diferencia de otras enfermedades), la afectación de la interacción de la persona con su entorno familiar y/o social, afectación que en ocasiones se manifiesta de forma activa (conflicto relacional) o de forma pasiva (aislamiento).

De todo lo dicho podemos deducir que la persona es una estructura pluridimensional y plurirelacional; que cuando enferma sufre un proceso de desestructuración, y que tratar a una persona enferma supone realizar una serie de intervenciones «estructurantes» (reconstruir o reconstituir). Por tanto se ha de intervenir sobre todas las dimensiones de la persona afectada (biológica, emocional, trascendental, intelectual, etc.), así como sobre la interrelación con su entorno (familiar y/o social).

¿CÓMO SE MATERIALIZA LA ATENCIÓN INTEGRAL?

Hoy en día es una constante de las instituciones sanitarias el incluir en los diferentes trípticos informativos al usuario y sus familiares, que prestamos una atención integral bio-psico-social. Aunque no deja de ser cierto, el hablar de atención integral a una persona enferma va mucho más allá y se materializa en una serie de acciones que en ocasiones (por no decir siempre), tienen que ver con «actitudes» tanto individuales de los profesionales (cómo entiende cada profesional qué es «ser persona» y además cómo entiende «ser persona enferma»), como de la propia institución sanitaria en cuanto a su misión como tal. Estas acciones y actitudes en las que se materializa la atención integral a la persona enferma hay que entenderlas a varios niveles:

Personalización de la atención

La persona enferma tiene un nombre, una historia, unas costumbres, un entorno, etc. y va mucho más allá de unos síntomas, un diagnóstico y un número de habitación o historia clínica. Se trata de tener en cuenta un lema de la medicina clásica de que no hay enfermedades sino enfermos.

Respeto absoluto a la dignidad de la persona

Respeto absoluto de sus derechos como ciudadano, independientemente de su edad, raza, sexo, posición económica y social, creencias, tendencia sexual, etc. Este respeto absoluto, en la asistencia sanitaria, ha de poner un especial énfasis por el derecho a la intimidad y a la confidencialidad de la persona, especialmente en determinados trastornos cuya ruptura puede suponer un grave perjuicio para la misma. Este respeto ha de tener muy en cuenta a personas en situación de especial fragilidad como en personas mayores o patologías psiquiátricas, en las que con frecuencia se producen situaciones de marginación y exclusión.

Función social de la asistencia sanitaria

Las instituciones y profesionales sanitarios en nuestra misión y obligación moral hemos de ir más allá de ser meros agentes tratantes de patologías, prescindiendo, porque no nos toca, del entorno global en el que se desenvuelve la persona. De ser así estamos en camino de convertirnos en «mecánicos» de personas que ponen parches o sustituyen y eliminan «piezas» que han dejado de funcionar y provocan una distorsión en el funcionamiento global de las personas.

La tecnificación absoluta de la medicina, la «distancia» que ha provocado su uso masivo con la persona y la «insensibilidad» que muchas veces perciben los enfermos de los profesionales e instituciones sanitarias, es uno de los motivos de la pérdida del prestigio social de la medicina y de las profesiones sanitarias. Nuestra función en la actualidad se percibe como desprovista de esa función social, es decir de «hacerse cargo» de lo que la persona enferma sufre y de sus consecuencias; y ello es un valor imprescindible, para que no se nos vea como mecánicos de personas cuyas equivocaciones o falta de acierto (inherentes a la persona humana) además resultan imperdonables al tratar con personas, y no con máquinas.

Por otro lado es también justo señalar una realidad que condiciona en el momento actual cada vez más la respuesta de instituciones y profesionales, como es la limitación de recursos asistenciales en relación a la demanda masiva de servicios sanitarios de los ciudadanos, que motiva en ocasiones la queja de éstos y la presión a aquéllos ante la exigencia de sus derechos legalmente reconocidos, pero imposibles de satisfacer en los términos exigidos (rapidez, seguridad, resultados, etc.). En cualquier caso no debemos olvidarnos nunca quienes somos y cual es nuestra misión (actitud), para intentar modular la demanda y dar siempre una respuesta en relación a nuestras posibilidades, pero siendo sensibles a la situación de la persona enferma. Lo que nunca perdonan nuestros pacientes es el sentirse engañados o que «nos los quitamos de encima» (nos molestan).

Responsabilidad en el desempeño de la labor asistencial

Responsable es la persona que puede responder de una acción o intervención realizada; y está relacionada con su aptitud (capacidad, entendida como conocimiento) y su actitud (disposición o predisposición). En la asistencia sanitaria la responsabilidad entendida así es algo inherente a la profesión (asignada tanto social como legalmente). Por tanto, aún reconociendo que en el momento actual los riesgos y repercusiones posteriores de las intervenciones en el ámbito de la asistencia sanitaria pueden ser trascendentes para profesionales e instituciones; por esta responsabilidad inherente no debemos olvidar que somos responsables de lo que decidimos, pero lo somos igualmente (probablemente en mayor medida tanto ética como legalmente) de lo que omitimos, es decir, si nos inhibimos de tomar una decisión por miedo a las consecuencias que de ella se pudieran derivar.

Atención a la dimensión corporal (biológica-somática)

Es algo inherente a la asistencia sanitaria, ya que la parte corporal de la persona es el substrato en el que la misma se materializa y además es su vehículo de expresión. Cuando hablamos de atención corporal, estamos hablando de:

a) Necesidad de una competencia profesional (conocimiento-capacidad) a través de un proceso de formación continuada de los profesionales.

b) También debemos incluir un aspecto que no se adquiere con la formación continuada, y que tiene que ver con la actitud del profesional y es la humanización, entendida como amabilidad, acompañamiento, empatía, etc.

Atención a la dimensión psicológica

Supone acercarse al conocimiento del mundo emocional (funcionamiento mental) de la persona, y se materializa en:

  • Conocer cómo es la persona, es decir, cómo es su personalidad, lo cual nos informará de cómo vive la enfermedad.
  • Comprender, es decir, ponerse en el lugar de la persona enferma.
  • Apoyo y acompañamiento emocional.

Atención a la dimensión social

Hemos señalado que hablar de atención integral no es sólo hablar de una persona que tiene unos síntomas y un diagnóstico, sino que eso está enmarcado en un entorno que hay que conocer y tener en cuenta (función social), lo cual implica:

  • Conocimiento de la situación de la persona (cultural, económica, social, etc.)
  • Apoyo decidido a la persona ante el rechazo y exclusión social que algunas enfermedades (trastornos mentales) todavía conllevan en el momento actual.

Atención a la dimensión trascendental

La atención a la dimensión trascendental en la persona enferma la hemos de entender en un sentido amplio que incluya:

a) Atención religiosa-espiritual (respetando la voluntad y creencias de cada persona).

b) Atención a la parte trascendental de la persona, que se ve afectada (en determinados procesos patológicos muy seriamente) ante la enfermedad:

  • Sentido de la vida y la existencia.
  • Valores personales.
  • Criterios morales, que rigen decisiones y conductas de la persona.

PARADIGMA DE LA ATENCIÓN INTEGRAL: CURAR-CUIDAR

El paradigma de la medicina como ciencia cuyo objetivo final siempre ha sido conseguir la curación («Restituto ad integrum») es: qué hacemos cuando no conseguimos curar a una persona de un proceso patológico, es decir, situarla en el mismo nivel que tenía antes de enfermar.

Los grandes avances científicos y tecnológicos han producido cambios radicales en cuanto al aumento en la esperanza de vida y calidad de la misma pero sustancialmente no han modificado este paradigma. Puede parecer ésta una opinión retrógrada y anticiencia, pero si lo analizamos objetivamente veremos que hemos conseguido disminuir radicalmente la morbi-mortalidad de determinados procesos en otro tiempo mortales, pero salvo erradicar algunas enfermedades infecciosas (viruela, poliomielitis, etc.) o curar algunas enfermedades por agente causal concreto y autolimitadas, todavía no hemos conseguido más; a la espera de los avances genéticos que nos permitan tratar las patologías en su etiología y evitar así su desarrollo. Esta realidad ha cambiado incluso la propia definición de salud-enfermedad, ya que cuando se habla de salud ya no decimos que es la ausencia de enfermedad, sino que la valoramos en términos de calidad de vida y autonomía en un enfermo, al que tras aplicar los medios tecnológicos diagnóstico-terapéuticos a nuestro alcance no conseguimos curar. Supone dirigir la continuidad de su atención a la relación de cuidar.

En este sentido cuidar no debería ser una función exclusiva de un colectivo profesional, sino que entendida en un sentido amplio debe implicar en mayor o menor intensidad a todos los profesionales ya que el cuidar significa y supone:

a) Tener compasión, es decir, ponerse en su lugar, participando anímicamente (sintonizando) de su estado de salud.

b) Es ayudar a la persona enferma a realizar lo que no puede hacer por sí misma (ayudarle a ser autónoma).

c) Invitar activamente (que no coaccionar) al enfermo a dejarse ayudar por los profesionales (ceder su responsabilidad y ansiedad a los profesionales).

d) Poner todos los procedimientos técnicos y personales al servicio del enfermo (convertir a la persona enferma en el centro de nuestra acción).

Entendiendo el cuidar de esta manera se puede concluir que:

  • Es una obligación ética y moral de todos los profesionales de la salud (no es una opción).
  • Es asumir la responsabilidad profesional, inherente a las profesiones sanitarias (que tampoco es opcional).

BIBLIOGRAFÍA

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4. Torralba F. Antropología del cuidar. Instituto Borja de Bioética. Fundación Mapfre Medicina. 1998.

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