Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2003. Número 171

Papel del tratamiento psicofarmacológico en rehabilitación

José Javier Valls
Psiquiatra. Coordinador Area Psiquiatría General.
Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental. Martorell.

Recepción: 06-11-02 / Aceptación: 15-11-02

INTRODUCCIÓN

Lo primero que se debe preguntar es si son necesarios los psicofármacos en la rehabilitación del enfermo mental crónico.

La rehabilitación psiquiátrica pretende mejorar las capacidades a largo plazo de las personas con trastornos psiquiátricos por lo que se refiere a su vida, aprendizajes, trabajo, socialización y adaptación de la forma más normalizada posible, según la definición de Anthony y Liberman de 1986. Para ello los pacientes son adiestrados o readiestrados en ámbitos de la vida personal y comunitaria, como son las habilidades de autocuidado (incluyendo el uso de la medicación), relaciones familiares, relaciones sociales y amistosas, ocupación y empleo, manejo del dinero y compras, alojamiento, habilidades de ocio y recreo, transporte, preparación de comidas y elección y uso de los servicios públicos, con el fin de darles una mayor capacidad de afrontamiento de los retos que plantea la vida cotidiana, consiguiendo una mayor competencia, es decir, satisfacción de las propias necesidades. (Liberman, 1988).

¿Cómo podrían —con cual de sus efectos terapéuticos— ayudar los psicofármacos a hacer este trabajo?

TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS

Los fármacos podrían eliminar los síntomas negativos, que son directamente responsables en algunos casos, o contribuyen a las incapacidades que sufre el paciente, entendidas como el impedimento o limitación para seguir roles o desempeñar tareas que se esperan de un individuo en el medio social (Frey, 1984), eliminando consecuentemente de forma directa esas incapacidades o facilitando su desaparición precisamente mediante la rehabilitación.

Pero los psicofármacos clásicos mejoran muy poco, sí algo, los síntomas negativos de las enfermedades mentales —fundamentalmente la esquizofrenia— como la apatía, la abulia, la pobreza del lenguaje, la falta de energía, el enlentecimiento motor, el retraimiento social, el ánimo deprimido y la anhedonia. Se postula que los llamados antipsicóticos atípicos sí lo hacen, y lo hacen más que los clásicos o típicos.

Tanto la risperidona (Marder and Meibach, 1994) como la olanzapina (Rosenheck et al, 1997) han mostrado una mayor eficacia que los antipsicóticos clásicos contra los síntomas negativos en el corto plazo y que la mejoría inicial se mantiene pasado un año (Gutiérrez-Esteinou and Grebb, 1997 y Tollefson and Sanger, 1997). En estos estudios se han realizado mediciones globales de los síntomas negativos, que son un constructo heterogéneo que incluye los primarios —y dentro de estos los deficitarios y los asociados a síntomas positivos— y los secundarios —asociados a síntomas extrapiramidales, asociados a depresión y asociados a deprivación ambiental— (Tandon et al, 1995).

Ante esto cabe la duda de si son efectivos frente a los síntomas negativos primarios o frente a los secundarios, aquellos que en parte produciría el propio tratamiento con antipsicóticos, y que éstos producirían menos que los clásicos. Para esclarecerlo se han realizado estudios usando el método del análisis de sendero (path analysis) que sugieren tanto para la risperidona (Moller et al, 1995) como para la olanzapina (Tollefson and Sanger, 1997) que son eficaces tanto contra los síntomas negativos primarios como secundarios. Para seguir manteniendo la duda sobre ello, el propio Meltzer (Meltzer et al, 1998) dice que hay que ser precavido al hacer esta afirmación aplicando el citado método a estos estudios.

Respecto a la clozapina, que seguimos considerando el patrón del tratamiento de los síntomas negativos, existen estudios análogos a los citados para los otros dos antipsicóticos: mostrando mayor eficacia que los típicos para tratar los síntomas negativos a corto plazo (Kane et al, 1998), mostrando el mantenimiento de la mejoría al pasar el tiempo (Avnon and Rabinowitz, 1995).

Tras todo ello, DeQuardo y Tandon (1998) opinan que ningún fármaco ha demostrado mejorar significativamente los síntomas negativos en pacientes con el síndrome deficitario, que sería la verdadera prueba de su eficacia para tratar los síntomas negativos primarios.

Y nosotros debemos quedarnos por ahora en la incertidumbre, dándoles la confianza a los nuevos fármacos de que puedan mejorar algo los auténticos síntomas negativos de la enfermedad, y ayudarnos con ello a realizar el trabajo de rehabilitación con el paciente, pero sin poder dar por hecho todavía que lo hacen.

PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

La segunda utilidad que podemos esperar de los fármacos es la prevención de recaídas. La recaída en un nuevo episodio agudo de una enfermedad mental crónica, además del sufrimiento para el paciente y su familia, y los riesgos consecuentes, como la agresividad o el suicidio, produce una evidente interrupción en cualquier proceso de rehabilitación que se esté haciendo con el paciente, a veces de meses de duración hasta que se puede reemprender. Puede que, además, el paciente no pueda reemprender el proceso en el mismo punto en que fue interrumpido, pues se hayan deshecho unos logros familiares, sociales o laborales que había conseguido, haya perdido de nuevo habilidades que había adquirido en el proceso previo, e incluso que tras el episodio quede un mayor deterioro cognitivo y una mayor resistencia al tratamiento, como han propuesto muchos autores desde el comienzo del estudio de la enfermedad y se constata en un reciente trabajo (De Quardo, 1998).

En el año posterior a un episodio agudo, el 70% de pacientes sufre una recaída dejándoseles a su evolución natural lo que supone una tasa del 5 al 10% mensual (Donaldson et al, 1983). Varios factores influyen en la posibilidad de recaída, siendo el mayor predictor de recaída el mantenimiento o no del tratamiento antipsicótico. Este puede reducir en un 70% ese riesgo de recaída. Y este menor riesgo de recaídas se ha confirmado cuando se ha seguido a los pacientes durante años e incluso décadas (Davis, 1985).

Así pues, aun cuando sólo sea por esta razón, el uso de psicofármacos en el proceso de rehabilitación del enfermo mental crónico —concretamente antipsicóticos en la esquizofrenia— es necesario; diría que imprescindible. Esta afirmación no es baladí pues, curiosamente, no es algo tan generalmente asumido como podríamos pensar, y como ejemplo, sólo en 1997 aparece como norma en las recomendaciones para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia de la Asociación psiquiátrica americana.

USO DE LOS PSICOFÁRMACOS

Pero los fármacos —y los antipsicóticos concretamente—, producen a su vez efectos adversos. Los antipsicóticos clásicos provocan frecuentemente a los pacientes graves estos efectos. Entre los más importantes están los síntomas extrapiramidales tanto de aparición temprana (distonía, acatisia, rigidez, acinesia, con una prevalencia del 40%, Johnson, 1984) como tardía (discinesia tardía con una incidencia del 12% a los cuatro años de exposición a los fármacos, Kane y cols, 1982), los trastornos endocrinos (amenorrea, galactorrea, falta de erección, retraso o falta de la eyaculación, anorgasmia), y aquellos propiamente psíquicos como abulia, ánimo deprimido o aplanamiento afectivo. Todos estos síntomas empeoran la vida del paciente, contribuyen al abandono de la medicación, favoreciendo las recaídas y aumentan por sí mismos el deterioro y las incapacidades consecuentes de los pacientes. Nos encontramos, por tanto, ante unos fármacos que necesitamos usar con nuestros pacientes, pero que están dificultando en cierto modo el trabajo de rehabilitación que con ellos pretendemos hacer. Tendremos que encontrar el fármaco entre los disponibles, y la manera de usarlo, que menos perjudique a los pacientes y que más facilite la labor rehabilitadora. Intentaremos hallar el que menos efectos adversos y menos síntomas negativos secundarios le provoque, lo que es muy semejante a decir, volviendo a un apartado anterior, el que mayor mejoría produzca en los síntomas negativos.

MANERA DE REALIZAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Tan importante como la elección del fármaco o fármacos a usar es la manera de hacer este tratamiento, algo más complicado que la simple prescripción del mismo. En esta manera de hacer hay varias partes, algunas de las cuales son las siguientes.

Probablemente la primera, y de capital importancia, es la corrección del diagnóstico. Aunque hablamos fundamentalmente de pacientes con una esquizofrenia, por suponer el mayor grupo entre los enfermos mentales crónicos a rehabilitar, también parte de los enfermos bipolares sufren deterioro e incapacidad consecuente y necesitan rehabilitación. Esto es agravado porque muchos de ellos son erróneamente diagnosticados como padecedores de una esquizofrenia (24% de los bipolares I), (Vieta et al, 1994).

En estos casos, se debe modificar el diagnóstico y el tratamiento de mantenimiento debe ser el propio de la enfermedad bipolar, es decir, los eutimizantes como únicos fármacos siempre que sea posible. Pues aunque se postula de algunos de los nuevos antipsicóticos que pueden ser estabilizantes del humor, esto aún no ha sido fehacientemente demostrado. Tratando a estos pacientes con antipsicóticos, más aún si son los clásicos, estamos sometiéndolos a graves efectos adversos, en su caso sin siquiera una justificación por el beneficio que les producen, pues no son los fármacos que llevan a una mejor evolución de su enfermedad.

Aún cuando no se haya errado el diagnóstico, en muchos casos éste es más complejo que el principal por sí solo, pudiéndose añadir un síndrome secundario o síntomas aislados además de los más propios de la enfermedad principal, que necesiten y que vayan a mejorar con un fármaco añadido al fundamental. Un 25% de los pacientes que sufren una esquizofrenia, sufrirán también una depresión grave independiente de los episodios agudos de la psicosis (Siris, 1995). Estos pacientes mejoran con tratamiento antidepresivo tanto del episodio (Siris et al, 1987) como de mantenimiento (Siris et al, 1994).

Sea cual sea el fármaco usado la dosis debe ser adecuada a las necesidades del individuo. Aunque con los nuevos antipsicóticos se recomienden unas dosis óptimas, basadas en estudios de respuesta y de evolución —que, de hecho, ya se recomendaban para cada uno de los clásicos—, la diferente absorción, transporte, distribución, metabolismo y eliminación de cada paciente, así como también la diferente sensibilidad del órgano diana al fármaco, siguen contribuyendo a dar diferencias importantes en las dosis necesitadas por cada paciente.

Buscaremos la dosis mínima eficaz; la dosis más baja que proporcione el máximo de mejoría en los síntomas y signos del paciente, pretendiendo que los efectos adversos sean los mínimos para ese paciente. Esto requerirá un aumento de las dosis escalonado y lento, contrapuesto a la arcaica neuroleptización rápida, pues muchos pacientes siguen mejorando progresivamente durante varias semanas manteniendo una misma dosis. Esta búsqueda no ha sido durante mucho tiempo lo habitual, pues la dosis habitualmente utilizada de antipsicóticos clásicos por vía oral parece ser el doble de la realmente precisa (Baldessarini and Davis, 1980).

Sin embargo, las vacaciones de tratamiento, el tratamiento dirigido intermitente y el tratamiento continuo con dosis muy bajas de antipsicóticos han acabado en unas tasas de recaídas mucho más altas que el tratamiento continuado a dosis moderadas, y no han reducido demasiado los efectos adversos respecto a éste (Schooler, 1993).

Durante años hemos utilizado, y seguimos utilizando, los antipsicóticos de depósito. Autores como Wittlin (1993) los defendían por garantizar la administración de la sustancia, hacer posible reducir la dosis a administrar, dar una concentración del fármaco en plasma predecible y constante, y poder tratar a los pacientes con dificultades de absorción de la medicación oral. Más aun, considera los antipsicóticos de depósito la elección lógica cuando se intenta tratar al paciente con la dosis mínima eficaz, pues en este caso el cumplimiento correcto del tratamiento, así como el hacer mínimas las variaciones en la absorción del fármaco, son más necesarios, ya que no hay una cantidad de fármaco de reserva que pueda compensar la carencia en algún momento. Un estudio posterior ha encontrado que el tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos de depósito es superior al oral, por unos mejores cumplimiento y tolerancia (Gerlach, 1994).

Pero un factor ha cambiado las ventajas frente a las desventajas de esta forma galénica de fármacos: actualmente sólo disponemos de antipsicóticos clásicos en ella. Probablemente esta forma de administrar los fármacos seguirá siendo necesaria, debido al incumplimiento del tratamiento por los pacientes, que seguirá ocurriendo a pesar de la disminución de los efectos adversos de los fármacos, pues no depende sólo de estos (Weiden et al, 1996). Y mantendrá algunas de sus ventajas; pero perderá otras en tanto no se puedan administrar también los nuevos antipsicóticos en ella.

ELECCIÓN DEL FÁRMACO

Como he venido haciendo hasta ahora hablaré de la elección del fármaco entre los que son el tratamiento fundamental de la esquizofrenia, es decir, los antipsicóticos.

Las características —ventajas e inconvenientes— de los antipsicóticos clásicos son conocidas, dado el tiempo que los venimos usando. Ya al relatar tanto la utilidad en la prevención como los efectos adversos de los fármacos, lo expuesto se refería a ellos, por lo que ya he descrito en parte estas características. Describiré ahora, por tanto, los aspectos diferentes de los antipsicóticos llamados atípicos.

Aunque la clozapina apareció en 1958, solo 6 años después de la clorpromazina (1952), se usa el término antipsicóticos atípicos queriendo hacer una diferencia clara con los demás solamente desde la aparición de la risperidona y posteriormente de los demás fármacos que se incluyen en este grupo: olanzapina, el malogrado sertindol y quetiapina.

No hay una definición concreta y rigurosa de que es un antipsicótico atípico, pero quizás el criterio más generalmente usado para clasificar uno así es que tenga su efecto terapéutico sin producir, o con una menor probabilidad de producir, los citados efectos adversos, especialmente los extrapiramidales. Es, además, la etimológicamente más correcta, pues decir atípico significa intrínsecamente que no cumple la definición de neuroléptico típico dada por Delay y Deniker, que requiere que el fármaco produzca tres efectos en el animal de experimentación o en el humano: enlentecimiento psicomotor, impasibilidad emocional e indiferencia afectiva (Delay et Deniker, 1961). También se usa frecuentemente, de una manera menos rigurosa, significando que son fármacos más eficaces para mejorar la enfermedad que los típicos.

Veremos como demuestran estos fármacos de tres maneras que lo son. En los estudios de eficacia y efectos adversos con pacientes, en la experimentación con animales y en sus propiedades farmacodinámicas.

En estudios con pacientes, la risperidona (Marder and Meibach, 1994), la olanzapina (Tollefson et al, 1997) y la clozapina (Rosenheck et al, 1997) han mostrado un riesgo significativamente menor de producir distonía y acatisia que el haloperidol y otros antipsicóticos clásicos. Con risperidona se ha encontrado por un lado que con dosis mayores de 8 mg/día aumenta el riesgo de producir esos efectos adversos (Marder and Meibach, 1994), pero también que las ventajas iniciales en cuanto a estos efectos aumentan con el tiempo, a lo largo de dos años (Lindstrom et al, 1995).

En cuanto a la discinesia tardía, la clozapina no la causa o lo hace mínimamente (Casey, 1995), e incluso es uno de los mejores tratamientos posibles para ella (Small et al, 1987). La olanzapina muestra una incidencia reducida de dos a cuatro veces respecto al haloperidol (Tollefson et al, 1997). Y la risperidona una incidencia anual del 0,3% en pacientes tratados con ella (Brecher, 1996).

En experimentación animal con fármacos, se considera a la inhibición de la respuesta condicionada de evitación un índice de la eficacia antipsicótica. Y a la inducción de catalepsia en ratas un predictor de efectos adversos extrapiramidales en los pacientes. La relación entre la dosis que produce catalepsia y la que consigue evitar la respuesta es el índice terapéutico del fármaco y, cuanto mayor sea, mayor margen habrá para el tratamiento sin efectos adversos. En la tabla siguiente se pueden ver las dosis que producen ambos efectos y el índice de varios antipsicóticos (tabla I).


La administración de fenciclidina (PCP) a animales inhibe de forma selectiva la conducta social, postulándose que este podría ser el modelo animal de uno de los síntomas negativos de la esquizofrenia. Se ha estudiado si estos fármacos pueden revertir este efecto de la fenciclidina, pudiéndose inferir que mejorarían el síntoma negativo. El sertindol lo hacía, pero no lo hacían el haloperidol, la risperidona y la olanzapina (Sams-Dodd, 1997).

La farmacodinámica de estos antipsicóticos tiene semejanzas importantes, y también importantes diferencias, entre sí. La clozapina fue el fármaco que dio origen al nombre de antipsicótico atípico, y fue, y sigue siendo por sus propiedades, su modelo. Es un fármaco que actúa en numerosos receptores de neurotransmisores: en los de dopamina DI, D2, D3 y D4, en los de serotonina 5HT2a, 2b, 2c, 6 y 7, en los de histamina H1, en los de noradrenalina alfal y alfa2, y en los de acetilcolina muscarínicos. Se ha intentado averiguar cual de estas acciones o que conjunto de ellas es el que da a la clozapina su carácter especial.

Algunas de las propuestas más comunes son el antagonismo simultáneo de los receptores de dopamina y colinérgicos muscarínicos (Bartholini, 1980), el antagonismo simultáneo de los receptores de dopamina y serotonina 5HT2 (Meltzer et al, 1989), la relación entre la afinidad por cada uno de los receptores de dopamina (van Tol et al, 1991), y el antagonismo de los receptores de noradrenalina alfa2 (Nutt, 1995). Ninguna de ellas se ha confirmado todavía, pero los nuevos antipsicóticos asumen una o varias de ellas pretendiendo lograr una eficacia igual o mayor que la clozapina, con la misma carencia relativa de efectos adversos, y evitando el riesgo de agranulocitosis de aquella. Y alguno tiene una farmacodinámica novedosa que no es consecuencia de ninguna de estas propuestas. En la siguiente tabla podemos ver cuanta acción tienen estos fármacos sobre algunos de los receptores mencionados (tabla II).

Constantes de afinidad (Ki nM) del haloperidol y varios antipsicóticos atípicos por diferentes receptores de neurotransmisores.

Como vemos, aun con ciertas semejanzas, estos antipsicóticos son sustancialmente distintos entre sí en su farmacodinámica. Como conclusiones en este aspecto de la elección del fármaco, podemos decir que:

  • Todos los antipsicóticos atípicos han demostrado una mayor eficacia y, sobre todo, ser menos dañinos que los clásicos.
  • Ninguno de ellos ha demostrado claramente mayor eficacia que los demás, salvo probablemente la clozapina por ser eficaz en casos de esquizofrenia refractaria a antipsicóticos clásicos.
  • Todavía no tenemos predictores claros de que un paciente vaya a responder a un fármaco o no, y de que vaya a responder mejor a uno que a los demás.
  • Dadas las grandes diferencias entre ellos en su farmacodinámica y la probable heterogeneidad neuroquímica del clínicamente heterogéneo síndrome que llamamos esquizofrenia, probablemente hay diversos grupos de pacientes, para cada uno de los cuales es uno de estos fármacos el más idóneo.

Como corolario final, y sin menospreciar las ventajas que estos nuevos fármacos tienen sobre los típicos, podríamos decir que tanto unos como los otros son clásicos, pues todos actúan en los sistemas de neurotransmisión clásicos. No tenemos todavía, ni nos anuncian que vayamos a tener, ninguno que actúe sobre los neuropéptidos (opioides, colecistoquinina o sustancia P) o transmisores como la glicina, el ácido glutámico o el ácido aspártico. Son sustancias sobre cuya implicación en la esquizofrenia hace años en que hay investigadores que trabajan, mostrando la gran importancia que pueden tener en la enfermedad, y que tendría intervenir sobre ellas; pero son también una apuesta quizás excesivamente arriesgada para las empresas farmacéuticas.

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