| Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2003. Número 171 Rehabilitación cognitiva o neuropsicológica M.A. Teresa Bel Recepción: 06-11-02 / Aceptación: 15-11-02 RESUMEN Las investigaciones recientes sobre la esquizofrenia han hecho hincapié en los déficit de procesamiento de la información que incluyen problemas de atención selectiva, de reconocimiento y codificación de señales sociales, de almacenamiento de la información en las funciones de ejecución y selección de respuestas adecuadas. El concepto de vulnerabilidad cognitiva propone que los déficit en el procesamiento de la información previos a la aparición de la enfermedad, impiden al paciente la adquisición de habilidades sociales adaptativas. Estos déficit bloquean la capacidad del paciente para afrontar los cambios producidos por la enfermedad o para resolver situaciones ambientales adversas. Los investigadores Brenner y cols. proponen que estos déficit hacen al sujeto más vulnerable a los acontecimientos estresantes porque reducen sus estrategias de afrontamiento y que estos mismos déficit interfieren en la adquisición de nuevos conocimientos. Estos autores han desarrollado un programa de terapia psicológica para enfermos con esquizofrenia Integrated Psychological Therapy Programme (IPT). Este programa está organizado de forma jerarquizada para minimizar tanto las disfunciones cognitivas como las conductuales de tipo social que son características en la esquizofrenia. INTRODUCCIÓN La esquizofrenia es un trastorno heterogéneo y existe una diversidad de síntomas como los delirios, las alucinaciones, la ausencia de motivación o el comportamiento extravagante que tienen un significado diagnóstico. Pero además en la esquizofrenia también se aprecian importantes alteraciones cognitivas: profusa presencia de alteraciones en el pensamiento y el lenguaje, en memoria y funcionamiento sensoperceptivo. MODELO DE VULNERABILIDAD Y FUNCIONAMIENTO COGNITIVO Estas anomalías cognitivas son indicativas de una determinada susceptibilidad a padecer trastornos de las funciones psíquicas según autores como Sullwold. Por tanto las anomalías relacionadas con el procesamiento de la información en este tipo de pacientes reducen su capacidad de enfrentarse a (o compensar) cambios biológicos autónomos y demandas variables del entorno. El modelo de vulnerabilidad-estrés plantea que determinados individuos están predispuestos a la aparición de la esquizofrenia y que diversos factores ambientales estresantes influyen finalmente en la activación de esta predisposición favoreciendo así la aparición del trastorno (Zubing y Spring, 1977). Para estos autores lo que es permanente es la vulnerabilidad y no la esquizofrenia. Bajo esta premisa sólo una pequeña parte de las personas «vulnerables» desarrollarán en el transcurso de su vida un episodio diagnosticable de esquizofrenia. La importancia de la relación entre la vulnerabilidad y el procesamiento de la información se encuentra en que los déficit estudiados reducen el nivel de tolerancia al estrés, de manera que tales dificultades representan el común denominador más plausible de la vulnerabilidad premórbida de aquellos que más tarde padecerán esquizofrenia. (Ciompi, 1984). TEORÍAS COGNITIVAS SOBRE LA SINTOMATOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA En 1913 Kraepelin detectó anomalías en el registro de la información en los pacientes con demencia precoz, atribuyéndolas a los procesos activos de la atención. Años más tarde, en 1923 Bleuler consideró que las alteraciones asociativas (en el pensamiento) eran síntomas básicos de la esquizofrenia frente a los síntomas accesorios (alucinaciones, delirios y catatonía). Estas observaciones empezaron a ser realmente sistemáticas a partir de los años 60 con los estudios de McGhie y Chapman (1961) y las aportaciones de la psicología experimental. Las teorías cognitivas sobre el origen de la sintomatología esquizofrénica son las siguientes:
FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE REHABILITACIÓN COGNITIVA Es casi imposible hacer un seguimiento del amplio espectro de estudios experimentales que se han realizado hasta ahora, sobre este tema. A primera vista la masa de datos parece confusa e imposible de estructurar. Sin embargo los modelos establecidos en Psicología experimental: el Modelo de Filtro y el de la Configuración, son los que proveen las bases de una gran cantidad de trabajos posteriores sobre la rehabilitación en esquizofrenia. Modelo de filtro: McGhie y Chapman (1961) y Payne (1966), fueron los primeros en atribuirle a la atención la función de filtro, cuya tarea es seleccionar las informaciones de acuerdo a lo importante y lo insignificante antes de su elaboración. Este modelo postula un mecanismo de filtro alterado en los enfermos esquizofrénicos, porque lo insignificante o la información irrelevante no puede ser descartada. Modelo de configuración: Shakow y McCormick (1965) observaron que los pacientes esquizofrénicos podían registrar mejor señales de luces, cuando éstas se producían a intervalos regulares. Al contrario de los resultados en personas sanas, ellos tienen más dificultades para registrar las señales de luces regulares (efecto cross-over). Shakow explicó este fenómeno refiriéndose a la dificultad que los esquizofrénicos tienen para mantener estructuras superiores de elaboración. En otras palabras, ellos no están en condiciones, por lo general, de anticipar qué podría ocurrir si actúan de determinada manera o si toman tal o cual decisión. Tanto el modelo de Filtro como el de la Configuración, han sido tema de intensa discusión y controversia, los datos empíricos en los que están basados ambos modelos fueron criticados por ser metodológicamente inadecuados. Estos modelos no pueden responder a la pregunta de «cuándo» y «por qué» de los mecanismos de filtro y estructuras superiores de elaboración, entran en crisis en los pacientes esquizofrénicos (Ruckstuhl, 1981). A pesar de ello, ambos modelos siguen siendo orientados para la investigación sobre la esquizofrenia. IPT (Tratamiento Psicológico Integral) Partiendo de las premisas teóricas que se acaban de exponer, Brenner y cols. desarrollaron un programa especial de tratamiento por etapas destinado principalmente a reducir los déficit de las funciones cognitivas de atención y percepción. Este método, articulado en cinco subprogramas consecutivos, ha sido minuciosamente investigado en estudios controlados tanto en Suiza como en otros países europeos, a pesar de que no todos los autores han aplicado consistentemente los cinco subprogramas. Según el programa, habilidades básicas como la concentración, formación de conceptos, capacidad de abstracción, perceptiva y de memoria, deben ser practicadas en primer lugar para poder desarrollar luego formas más complejas de conducta social: el paciente avanza progresivamente desde las tareas más simples y previsibles hacia las más difíciles y complejas. ESTRUCTURA DEL PROGRAMA a) Diferenciación Cognitiva:
c) Comunicación Verbal:
d y e) Habilidades Sociales y Resolución de Problemas:
CONCLUSIONES Los resultados publicados hasta ahora sobre el IPT demuestran que pueden obtenerse mejoras significativas en las variables cognitivas en un período de tiempo relativamente corto. Sin embargo, el efecto beneficioso esperado sobre los niveles conductuales ha sido de momento inconsistente. Cabría tener en cuenta para futuras investigaciones en el campo cognitivo las siguientes cuestiones:
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