Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2003. Número 171 El reto de la rehabilitación en el hospital psiquiátrico Cristina Gisbert Recepción: 06-11-02 / Aceptación: 15-11-02 RESUMEN Existen diferentes opiniones en cuanto a si es posible rehabilitar en la institución psiquiátrica. No podemos olvidar la historia de cómo surgieron los hospitales psiquiátricos, y cómo el estigma social que se ha asociado a la enfermedad mental ha condicionado el aislamiento de dichos centros. Erwing Goffman en 1961, nos da las primeras pautas para transformar dichos lugares, que él denominó instituciones totales, en centros de rehabilitación. A lo largo del texto se exponen ejemplos de hospitales psiquiátricos en los que se han intentado realizar experiencias de transformación, siguiendo los principios básicos de la rehabilitación psicosocial. REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL EN EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO El hospital psiquiátrico, como institución total, debe ser superado en todos los sentidos para dar paso a un nuevo dispositivo cuyo sentido esencial sea la rehabilitación psicosocial de sus residentes, siguiendo la máxima de: «Todo paciente cronificado es subsidiario de una mejora hacia una situación más normalizadora». (Cristenfeld y cols.) RESUMEN HISTÓRICO DE LA ASISTENCIA A LOS INTERNADOS EN HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS El trato más común al enfermo mental, durante toda la historia ha sido el siguiente: mientras no crearan problemas se les dejaba vagar por las calles. Si su conducta era conflictiva, a lo largo de la historia y de las culturas se procedía a la exclusión social. En el siglo XVIII, la revolución francesa traerá consigo un cambio en la sensibilidad de la sociedad ante el modo en que se trata la locura, dando lugar al llamado tratamiento moral. A partir de Pinel, la psiquiatría se plantea si hay una línea divisoria entre el enfermo incurable/crónico y el curable/agudo. Esquirol fue uno de los principales impulsores de la construcción de asilos y de esta diferenciación dual. Los incurables serán mantenidos en grandes edificios-almacenes, sin otros argumentos que no sea el menor costo posible. El impulso de la psiquiatría americana (Meyer), resalta la importancia de establecer mayor comunicación entre el hospital psiquiátrico y la comunidad a través de visitas de la familia... papel que desarrollarán los trabajadores sociales (profesión surgida en USA en 1870). Como consecuencia de la gran depresión económica de los años 20, el estado decide la obligación de ahorrar en la administración pública: La Asociación Alemana de Psiquiatría, en 1931, crea un premio con el sugestivo título «¿Puede hacerse más barata la asistencia a los enfermos mentales?». Lo gana el director de una clínica de Berlín, Bratz, quien propone medidas gerenciales:
Hasta 1945 se esterilizan en Alemania entre unas 200.000 y 350.000 personas, y unas 42.000 en USA. En 1949, la solución final lleva a la cámara de gas a 75.000 enfermos mentales. No es más que la constatación del nulo valor de la vida de todas estas personas, calificadas como crónicas, incurables, irrecuperables para el sistema y de la actitud médica que, con su visión científica, les niega la categoría de personas. En la postguerra, el psicoanálisis y la sociología se aplica en la asistencia a los enfermos mentales (aportan que se dedique tiempo e interés a un enfermo). En la década de los 50 se introducen las terapias farmacológicas. En 1961, Goffman destapa todos los contrasentidos terapéuticos de las «instituciones totales». Crítica sociológica y necesidad rehabilitadora se conjugan para cambiar la imagen de los manicomios dentro de la filosofía del estado del bienestar. En 1963 (el presidente de USA, Kennedy leyó al congreso su programa de salud mental), es cuando la cifra de internados comienza a descender por primera vez en la historia. EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO COMO MARCO GENERADOR DE CRONICIDAD El hospital psiquiátrico, como institución, ha sido considerado como generador de una carga de cronicidad, de pérdida de habilidades y de deterioro de la población ingresada. Un ámbito de institución total: La sociología define la «institución total»: «Un lugar de residencia y trabajo, donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo comparten en su encierro una rutina diaria, administrada formalmente». (Goffman, 1961). Las características destacadas por Goffman (1961):
Condiciones de marginación y aislamiento social El internamiento en un hospital psiquiátrico supone la rendición de una red social que se ha visto desbordada, incapaz de seguir soportando la carga de un miembro con problemas psiquiátricos. En numerosos estudios se ha encontrado que una deficiencia en el soporte social implica un incremento del riesgo de rehospitalización. También se han encontrado, que los cambios más importantes se dan después de la primera hospitalización, al disminuir el tamaño y la interconexión de la red. Además el hospital tiene un efecto demoledor sobre el soporte social una vez realizado el ingreso. La relación del internado con su red se va debilitando y extinguiendo, si el esfuerzo de los profesionales por enganchar a la familia no lo evita. El hospital se hace cargo de la guardia y custodia legal del internado. La familia pasa a un segundo plano, las funciones tradicionales son asumidas por la «institución total»: alimentación, vestido, aseo, dinero... La situación tradicionalmente alejada de los núcleos urbanos impide el mantenimiento de una relación de colaboración con la familia. El contexto institucional condiciona una situación de «deprivación estimular», donde la falta de estímulos y objetivos hace innecesaria la comunicación. La institucionalización supone un proceso de socialización secundaria, en cuanto implica la adquisición de nuevos roles, vocabularios y conocimientos. En un estudio (Jordá et al. 1986), se estimó que el 50% de los internados no se comunicaban con normalidad. En un hospital psiquiátrico, el tiempo siempre juega en contra: deterioro cognitivo, motor, somático, de las funciones de autonomía personal, cronicidad. En el estudio (Jordá et al.), se comprobó que tanto el tiempo de internamiento como la edad del internado, correlacionan positivamente con un menor contacto con el exterior.
¿ES POSIBLE LA REHABILITACIÓN EN EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO? En el estudio realizado por Jordá et al. (1986) en ocho hospitales psiquiátricos, se encontró:
Los breves contactos con el exterior operan cambios en los internos tan significativos, que para conseguirlos dentro de la institución harían falta meses de entrenamiento intensivo, y aún así los resultados no serían comparables. El hospital psiquiátrico podría aportar tres funciones:
MARCO INTRAHOSPITALARIO DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Características:
INTERACCIÓN PACIENTE-PERSONAL: VARIABLES Y CONDICIONANTES QUE AFECTAN AL PERSONAL REHABILITADOR Una interacción adecuada entre el paciente y el personal rehabilitador es beneficiosa para el paciente y contribuye a su calidad de vida. Polsky y McGuire (1980), informan que los pacientes psiquiátricos que más frecuentemente interactúan con conductas socialmente aceptables y asertivas, con el tiempo tienen mayor probabilidad de presentar mejorías sintomáticas. Gelfan, Gelfan y Dobson (1987), estudiaron la interacción paciente-personal en un pabellón de pacientes psicóticos. Encontraron una correlación positiva entre la severidad de las conductas psicóticas y la inadecuación con la que era reforzado por el personal cuidador. Garety (1981), estudió a pacientes de larga estancia. Mejoraron clínicamente después de que fueran llevados a una unidad especial con altos ratios paciente-personal y altos niveles de interacción. ENTRENAMIENTO Y CUALIFICACIÓN DEL PERSONAL Al igual que los pacientes sufren un proceso de institucionalización, cabe suponer que el personal también lo padece. La formación en sí misma, entendida como conocimiento técnico, no garantiza necesariamente un cambio en la práctica asistencial. Es necesario plantear una formación encaminada fundamentalmente, al cambio de actitudes, si queremos garantizar una calidad asistencial adecuada. En una revisión (Woods y Cullen, 1983), analizaron diversos estudios sobre el entrenamiento del personal. Llegaron a la conclusión, que tras el entrenamiento, cambiaba la conducta del personal, aumentando su implicación y su aproximación a los residentes. Una vez el periodo de entrenamiento había terminado, el personal gradualmente volvía a los patrones anteriores de conducta. Woods y Cullen, concluyen que el cambio de conducta del personal no estaba relacionado con el entrenamiento sino, más bien, con la atención y refuerzo por parte de psicólogos y psiquiatras. El objetivo de la formación debe estar encaminado a la asimilación y autoconcienciación del papel del personal rehabilitador en su labor diaria. EMOCIÓN EXPRESADA Y PERSONAL REHABILITADOR El concepto de EE, permite medir aspectos del ambiente familiar, que parecen predecir la evolución de los trastornos esquizofrénicos. Hay numerosos estudios que han demostrado la validez de este concepto en la predicción de recaídas en pacientes esquizofrénicos. En los últimos años se ha empezado a considerar la aplicación del concepto de EE al ámbito del personal cuidador en entornos asistenciales. Un grupo de psicólogos, liderado por el Dr. Kuipers ha investigado el fenómeno de EE en el ámbito asistencial. El personal y familiares comparten el impacto de muchas alteraciones conductuales del paciente, pero al contrario que las familias, el personal tiene días de descanso, vacaciones (Kuipers 1992). La EE: es una medida de las actitudes de una persona hacia otra, evaluada a partir del contenido de su conversación durante la «entrevista familiar de Camberwell». Los componentes básicos:
Su aplicación al campo del personal cuidador requiere unas mínimas adaptaciones. Moore y Kuipers (1992), estudiaron al personal que trabajaba en dispositivos con pacientes psiquiátricos de larga estancia. Se utilizó una versión modificada de la entrevista familiar de Camberwell. (British Journal P. «Staff working whith de long term adult mentally ill»). Una vez comparados los dos grupos, aparecían diferencias significativas en el manejo de los pacientes y en el estilo de interacción que cada miembro del personal exhibía. El personal con bajos niveles de EE realiza menos comentarios negativos en las interacciones con los pacientes que los que mostraban niveles altos de EE, mientras que hacían mayores comentarios de autoafirmación, centrándose en los aspectos positivos de la vida del paciente sin expresar sentimientos negativos hacia el mismo. Los pacientes cuyo personal cuidador pertenecía al grupo de niveles elevados de EE, habían experimentado un mayor nivel de sintomatología positiva que aquellos pacientes a cargo de trabajadores con bajo nivel de EE. El entrenamiento personal en el manejo adecuado de los síntomas de los pacientes puede ayudar a la evolución.
NIVEL DE FUNCIONAMIENTO DE LOS PACIENTES Y CONTEXTO COMO DETERMINANTES DE LA CONDUCTA DEL PERSONAL CUIDADOR En un estudio realizado con pacientes psiquiátricos de larga estancia se intentó analizar el efecto del nivel de funcionamiento y el contexto en el comportamiento del personal sanitario hacia los pacientes a través de un estudio observacional. (Aldaz, 1989). Se empleó el método observacional para determinar: La frecuencia, calidad y contenido de la relación paciente-personal rehabilitador. El estudio partía de dos premisas:
Resultados:
La investigación ha demostrado que en los servicios más institucionalizados hay una mayor distancia social y más rigidez estructural, mientras que en los servicios orientados al paciente hay más flexibilidad. Los pacientes sufren más deterioro en los primeros que en los últimos. REHABILITAR EN LA INSTITUCIÓN: PROYECTO «FLAT» En enero de 1989, en el hospital psiquiátrico de Las Palmas se inicia la sectorización de la población crónica ingresada. Se constituyen 4 sectores que incluían una media de 40 personas por unidad, de muy diferentes edades, diagnósticos y grados de rehabilitación. Se vio entonces la necesidad de trabajar en pequeños grupos de personas con los que se planteaban objetivos individuales y a la vez objetivos comunes. Surge de esta manera el proyecto flat, en el que se desarrollan programas de entrenamientos en rehabilitación psicosocial dentro del hospital psiquiátrico, encaminados a mejorar las capacidades del individuo. Para poner en marcha el proyecto delimitó una zona dentro de la estructura física de la misma unidad, compuesta por dos dormitorios de tres camas cada uno y una sala amplia destinada a sala de estar-comedor. Estas tres dependencias se encuentran en un extremo del pasillo principal, quedando separadas del resto del servicio y con plena autonomía de funcionamiento. Un lugar donde los pacientes son entrenados para alcanzar un mayor grado de autonomía en relación a las actividades de la vida diaria (tareas domésticas, compras, gestiones...), donde el propósito es hacerles dueños de sus dependencias hospitalarias (disponen de sus propias llaves), de sus enseres, desarrollando al máximo sus individualidades y donde se favorecen sus relaciones de convivencia y su programa de vida en común. Objetivos del Flat:
Recursos materiales:
Recursos humanos:
1. Personal asistencial: dedicación especial con un seguimiento continuado de un enfermero y dos auxiliares de enfermería por turno de trabajo, así como el apoyo de un equipo asesor (psiquiatra, psicólogo, trabajador social y supervisor de enfermería). Entre las funciones del equipo asesor se encuentran las de facilitar y colaborar en el desarrollo de los diferentes programas, participar activamente ante las situaciones de conflicto, asesorar y supervisar la labor de los tutores, identificar las posibles relaciones de dependencia que se generen y marcar las directrices de los programas en las diferentes áreas de intervención. Metodología: Se organizan las actividades siguiendo el plan individualizado de rehabilitación: 2. Individual: Higiene y cuidado de la imagen, abastecimiento de ropa y objetos personales, cuidado de sus enseres, conocimiento de sus necesidades de alimentación y dietas especiales, administración y manejo de su dinero, autoadministración de la medicación, identificar las dificultades personales de relación. 3. Actividades en grupo:
4. Salidas a la comunidad: Todas las salidas se consideran rehabilitadoras, pudiéndose efectuar de forma individual, grupal, con o sin tutores. Se favorece el contacto con sus familias y otros grupos de población (clubes, asociaciones...).
La programación del funcionamiento del Flat se establece a través de reuniones de grupo, al principio de la experiencia de carácter diario y a medida que se asegura el desarrollo de las actividades con carácter semanal. En este espacio, tutores y tutorizados, distribuyen las diferentes tareas individuales, organizan las actividades en grupo y programan sus salidas a la comunidad. Conclusiones del proyecto Flat: 1. Tras la puesta en marcha del proyecto Flat entre 1989-1995, 13 pacientes han sido seleccionados:
2. El Flat supone un lugar de evaluación y entrenamiento de habilidades situado en un contexto protegido y se considera el primer escalón de un proceso de externación. (El segundo escalón es una casa situada al lado del hospital —piso a medio camino—, y el tercer escalón es el piso asistido en la comunidad). 3. El Flat mejora el rendimiento de los recursos de rehabilitación intermedios: en las personas que habían participado anteriormente en un Flat la estancia media en el piso-a-medio-camino pasó de un año a tres meses. 4. Finalmente, el Flat permite tener una valoración que predice con gran exactitud qué personas se integrarán con éxito en la comunidad. Se considera el Flat como una herramienta potente y eficaz para evitar la cronicidad que genera específicamente la institución total, y por ello al Flat tienen opción no sólo las personas ingresadas susceptibles de externación, sino toda la población hospitalizada. EXPERIENCIA DE LA TRANSFORMACIÓN DEL ANTIGUO HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE SALT EN UN SERVICIO DE REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA En 1998 se crea el Servicio de Rehabilitación Psiquiátrica en el antiguo hospital psiquiátrico de Salt, con los pacientes menores de 65 años y que no estuvieran diagnosticados de retraso mental. Dicho servicio coexiste con el de Psicogeriatría, (enfermos mayores de 65 años), y con el de Retraso Mental. El primer objetivo fue conocer exactamente las características de la población con la que teníamos que trabajar: Nuestros objetivos iniciales de intervención, fueron recuperar los hábitos higiénicos, que estaban francamente deteriorados en pacientes con una media de estancia de 20 años, con hábitos muy cronificados, y aumentar la conciencia de enfermedad, mejorando el cumplimiento farmacológico. Para conocer cual era la situación de los pacientes, valorarnos como se encontraban entre los pacientes los hábitos higiénicos y la conciencia de enfermedad. Se utilizaron cuestionarios de fácil administración: Cuestionario de higiene (Torres, 1997), Cuestionario modificado de manejo de medicación (Torres, 1997). Las conclusiones referentes a la conciencia de enfermedad
Las conclusiones referentes a los hábitos higiénicos
Durante este tiempo hemos instaurado los siguientes programas:
Dichos programas han ido acompañados de las siguientes intervenciones:
Ante los cambios estructurales que se plantearon en el «Parc Hospitalari Martí i Julià», que conllevaba el cambio de ubicación de los pacientes del Servicio a un nuevo edificio, se realizó una valoración de las competencias funcionales, utilizando las escalas HoNOS y REHAB, que se aplicaron a todos los pacientes. Instrumentos
ESCALA REHAB (Baker y Hall) Escala de evaluación en rehabilitación psiquiátrica. Se diseñó para evaluar a personas con problemas psiquiátricos graves. Se utiliza en ambientes institucionalizados donde el personal pueda observar a los usuarios durante una semana. Está formada por dos subescalas:
Sus objetivos generales son:
El personal que hace las mediciones puede ser cualquier personal de cuidados. Debe observar a los usuarios identificados durante una semana y saber utilizar la escala. En general, el personal de enfermería es el más adecuado. Los ítems de la escala son: Conducta problema
Autonomía y socialización Actividad social
Autocuidado
Autonomía comunitaria
Una vez obtenidos los datos de las diferentes escalas, se realizó un análisis estadístico, con el fin de obtener grupos homogéneos de pacientes según su nivel de autonomía, en los que poder realizar programas comunes de rehabilitación. Los grupos obtenidos fueron los siguientes: Una vez obtenidos los grupos, se han desarrollado los diferentes programas de rehabilitación, adecuados a cada nivel de autonomía. En el momento actual nos encontramos en el proceso de cambio de ubicación y en la adecuación de los programas teóricos a los recursos disponibles para realizarlos. BIBLIOGRAFÍA Goffman E. (1961) Internados: ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales. Ed. Amorrortu, 1994. Rodríguez, A. Rehabilitación psicosocial de personas con trastornos mentales crónicos. Ed. Pirámide, 1997. Roder, Brenner. Terapia integrada de la esquizofrenia. Ed. Ariel, 1996. Aldaz, Vázquez. Esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación. Ed. Siglo xxi, 1996. Rebolledo, S. Rehabilitación psiquiátrica. Univ. Santiago, 1997. Liberman. Rehabilitación integral del enfermo mental crónico. Ed. Martínez Roca, 1993. Torres Carbajo. Manual práctico de rehabilitación en la esquizofrenia. Revista Gallega de Psiquiatría y Neurociencias, 1997. La reintegración del paciente esquizofrénico. Rev. Anales de Psiquiatría, octubre 1998. Watts, Bennet. Rehabilitación psiquiátrica, teoría y práctica. Ed. Limusa, 1990. Rebolledo, Lobato. Psicoeducación de personas vulnerables a la esquizofrenia. Fundació Nou Camí, 1998. Solà, Cohí. Saps qué és l’esquizofrènia? Ed. Folio, 1996. Anderson. Esquizofrenia y familia. Guía práctica de psicoeducación. Ed. Amorrortu, 1986. Castell, R. La gestión de los riesgos. Edit. Anagrama, 1984. Coordinador Julián Espinosa. Cronicidad en psiquiatría. Libro de la AEN, 1986. E. Moore, A. Ball and kuipers. Expressed emotion in staff working with the long-term adult mentally in. British Journal of Psychiatry 1992; 161, 802-808. G. Shepherd et all. Residential care in Hospital
and in the Community-Quality of care and Quality of life. British Journal
of psychiatry 1996; 168, 448-456.
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