Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2003. Número 171

El papel del grupo en el proceso rehabilitador

Miquel Sunyer
Doctor en Psicología. Grupoanalista.
Universitat Ramon Llull.

Recepción: 06-11-02 / Aceptación: 15-11-02

INTRODUCCIÓN

Tengo la impresión de que hablar de grupos a quienes habitualmente trabajan en grupos no es fácil. Muchos de ustedes saben que el tema grupal me interesa; pero tengo que reconocer que aquel sentimiento más eufórico, con un cierto olor a fanático entusiasmo ha ido disminuyendo. Cada vez veo más difícil, más complejo y más duro trabajar en grupos. Posiblemente porque al principio uno se encuentra repleto de la emoción de haber encontrado un sistema rico, novedoso, que posibilita un cierto desarrollo de los aspectos narcisísticos de uno, con muchas posibilidades terapéuticas y que nos acerca un poco más a una realidad de nuestra vida social e individual: la vertiente grupal. Pero con el tiempo, golpeado por las diversas experiencias que uno va acumulando, me veo con la obligación de renunciar a aquellos aspectos un tanto mesiánicos, un tanto liberadores y acercarme al objeto de estudio desde otra perspectiva. Desde una panorámica más compleja, llena de elementos que la enriquecen pero también repleta de elementos que la distorsionan y dañan. Y es desde esta vertiente, bastante menos eufórica que la anterior, desde la que les voy a hablar; o mejor desde la que voy a tratar de desgranar algunos pensamientos en torno al hecho grupal centrándome en los aspectos rehabilitadores del mismo.

Observando el tríptico veo que se me ha ubicado en una mesa sobre tratamientos en la que se habla de aspectos farmacológicos, cognitivos, socioculturales y familiares. Es un lugar en el que me siento cómodo y parece conformar un grupo de profesionales y de aspectos de la rehabilitación que reproduce bastante bien aquellos con los que habitualmente se puede encontrar quien trabaja con pacientes que presentan patología grave y cronificante; pero también con lo que se encuentran los pacientes. Es decir, se precisan de los esfuerzos de la farmacología, de la reestructuración cognitiva, se precisa reforzar los aspectos de la integración sociocultural y obtener y otorgar un papel relevante por parte de la familia en este proceso que denominamos rehabilitador. ¿Cómo concibo este proceso? Lo concibo como aquel mediante el que vamos introduciendo en el otro aquellos elementos, aquellas ideas, aquellos pensamientos y afectos alternativos, complementarios, que le posibiliten aumentar su nivel de salud mental. Es decir, introducir, como diría García Badaracco1, «bocaditos de salud mental» con el fin de que las personas pudiésemos repensar nuestras dificultades desde perspectivas oxigenantes, que introduzcan una mirada en torno a las relaciones interdependientes que tenemos y mantenemos, con el fin de ver cuán patogénicas o normogénicas resultan. Si somos capaces de esta función higienizadora, posibilitamos que las personas dispongan de recursos mentales para poder repensar mejor su propia historia y su propia realidad y se desarrollen recursos yoicos genuinos. Pero, ¿cuál es el papel de los grupos en este contexto?

Les decía que veo cada vez más difícil, complejo y duro trabajar en grupos. Y les diré por qué. El grupo es el lugar común de reactivación de todas las estructuras relacionales establecidas por todos y cada uno de los miembros del grupo a lo largo de toda su existencia. Y creo decirlo bien. Lugar de reactivación, porque las personas tratamos de reproducir, y reproducimos, en el aquí y ahora de nuestra relación todo el bagaje que hemos ido adquiriendo a lo largo de nuestra experiencia vital. Esta reproducción se basa en dos principios: el primero el holográfico por el que en toda estructura se reproducen las estructuras que lo rodean. Esto es lo que por ejemplo, permite a Morris Nitsun2 hablar del espejo organizativo. En otros ámbitos podemos hablar de fenómenos transferenciales o fenómenos transposicionales. O desde la física se denominan fenómenos fractales. En una situación grupal se reproducen, pues, las estructuras que previamente están activadas en sus componentes. Sean éstos quienes sean. Trátese de un grupo de pacientes, o de un grupo empresarial o de una estructura administrativa. Pero en nuestro caso se da una circunstancia especial: la que deriva de la naturaleza de nuestro trabajo. Trabajar con el sufrimiento humano repercute en quienes nos prestamos a ello. Lo dice bien O. Kernberg pensándolo desde la institución psiquiátrica:

La naturaleza de la tarea realizada en las instituciones psiquiátricas, en particular en donde se tratan pacientes sumidos en una severa regresión, ejerce también una influencia poderosa sobre estos procesos grupales. Me refiero aquí a la reproducción del mundo interno patológico de las relaciones objetales, inducidas por pacientes psicóticos, sobre los procesos grupales que implican al personal y a los pacientes. (...) En este sentido se podría afirmar que la naturaleza del producto manejado por las instituciones psiquiátricas, es decir el conflicto humano profundo y primitivo, influye en gran medida en el funcionamiento de tales Instituciones. (1999: 70)

Con esta idea hemos introducido el segundo aspecto: el de las relaciones objetales. Siguiendo la propuesta de M. Klein, las personas disponemos de un espacio mental en el que se ha ido estructurando tres elementos: el mundo de las representaciones de todo lo que a través de nuestra percepción captamos del mundo en el que estamos; el de las relaciones que establecemos con este mundo, y el de los afectos vinculados a estas imágenes o representaciones y a las relaciones que establecimos. Ello conforma una estructura compleja, dinámica, de nuestra percepción y de nuestra relación con el entorno; pero a su vez lo condiciona de tal suerte que percibimos el mundo a partir de las experiencias previas y de las representaciones que nos hemos hecho de él, representaciones que incluyen nuestra relación con el mundo. Esto es lo que nos permite decir que «cada cual ve las cosas según el cristal con que las mira».

Con estos dos principios señalo el paralelismo dinámico existente entre el mundo interno y el externo, en una relación biunívoca y dinámica entre ambos mundos por el que reproducimos y se nos reproducen las estructuras relacionales y las interdependencias establecidas desde nuestras primeras experiencias infantiles. A ello aludo cuando digo que el grupo reactiva el mundo interno; pero en concreto, lo que reproducimos son las estructuras relacionales adquiridas con su dinámica inherente. Con esto sigo la idea de García Badaracco de interdependencias patogénicas. Estas interdependencias son estructuras que las personas implicadas en la relación han ido estableciendo, establecen y se empeñan en mantener a lo largo de mucho tiempo y que tienen un poder: el poder de paralizar, de impedir cualquier otro tipo de relación higienizadora y por lo tanto normogénica. Estas estructuras, ancladas en las relaciones parentales se actualizan a través de los procesos transferenciales en las relaciones que establecemos con los demás. Y en este sentido, el grupo tendería a reproducir estas mismas estructuras patogénicas.

Así las cosas, nos encontramos que los grupos ya no son aquel lugar ideal que en un comienzo de mi andadura profesional creía ver, sino que adquieren una característica bastante más compleja. Al reproducir ese mundo complejo y en muchas ocasiones, patogénico, el grupo adquiere una característica doble: de un lado, por mor de esta reproducción, posee las mismas características patogenizantes que poseemos los individuos y en especial, aquellos que poseen una patología declarada. Pero por la misma razón, posee la posibilidad de ofrecer una experiencia normogénica que es la responsable de los aspectos terapéuticos de lo grupal. De ahí el papel del grupo en los procesos rehabilitadores: el de ofrecer un espacio normogenizador mediante el que los pacientes vayan pudiendo incrementar el conocimiento de los procesos mentales y relacionales con los que se manejan diariamente.

EL PAPEL DEL GRUPO EN LOS PROCESOS REHABILITADORES

Podríamos pensar que para favorecer estos procesos deberíamos encontrar un medio capaz de influir en el mundo interno de las personas. Si en un grupo estableciésemos aquellas condiciones que nos hiciesen posible influir en el mundo interno de sus miembros, nos estaríamos encontrando ante un instrumento que podría ejercer un poder terapéutico importante. La experiencia nos dice que al menos cinco son las condiciones mínimas:

  1. Un convocador. Todo grupo precisa de alguien que lo convoque; pero esta función no se limita con este acto. Quien convoca asume varios aspectos que son de su exclusiva responsabilidad: la de establecer los objetivos del grupo y la forma que considera adecuada para conseguirlos. Igualmente determinar a quien convoca con base a los objetivos que se ha marcado. Y a cuanta gente, es decir, si trabaja con grupos grandes o pequeños, abiertos o cerrados. También si son grupos básicamente pedagógicos o más terapéuticos.
  2. La presencia estable de unas personas. Ello exige un cierto compromiso. De lo contrario no podríamos hablar de un grupo y deberíamos buscar un término que se ajustase más a un régimen de encuentros abiertos. El establecimiento de unos mínimos niveles de compromiso con el resto de los compañeros posibilitará el que se puedan articular los elementos mínimos necesarios como para interpretar, dar significado a los sucesos grupales y a las relaciones que ahí surjan. Pero este mismo compromiso atañe también a la permanencia durante un tiempo suficientemente dilatado como para posibilitar el inicio de un proceso, que en este caso es rehabilitador. Proceso que se inscribirá en una serie de experiencias, experiencias terapéuticas, cuyo conjunto contribuirá a la normogeneización de la persona.
  3. Normas mínimas higienizadoras. Estas pueden limitarse al propio compromiso, pero precisan de un cierto grado de concreción. Por ejemplo aspectos más de índole administrativa como son el establecer el ritmo de las reuniones, su temporización, su frecuencia. El lugar en el que se establece el encuentro. Incluso se puede pensar en los niveles de fiabilidad y confidencialidad que podrían requerirse. En ocasiones, la existencia de unas normas como pueden ser la presencia de alguien que haga de secretario, pueden ayudar a que estas normas se articulen fácilmente.
  4. El uso de la palabra como medio para incrementar la comprensión de los fenómenos que se dan. La verbalización la entiendo como la expresión superior del ser humano. Por esta razón, si bien todas aquellas intervenciones en las que la actividad, la acción, la dramatización o la expresión pueden ser importantes en el momento de facilitar el desarrollo de los aspectos personales, considero que si no aparecen los procesos de verbalización, todo lo anterior queda reducido a un acto, e incluso, una actuación. Por ello, la palabra, la articulación de las cosas que suceden mediante el uso de la palabra, aporta al sujeto niveles de estructuración psíquica superiores.
  5. Un referente teórico que posibilite al conductor, al convocante de la experiencia grupal, la articulación de los fenómenos que se dan en el grupo en una estructura psicológica coherente. En este mismo orden de cosas, la supervisión de las actividades grupales que se organizan da pie a que los profesionales articulemos estas actividades y experiencias en un orden jerárquico superior alejándonos, por lo tanto, de la actuación y evitando el fenómeno de quemado que tanto se da en nuestro campo profesional. En mi experiencia la aproximación Grupo- analítica que es el equivalente grupal del Psicoanálisis ofrece el marco adecuado para dicha articulación.

Bajo estos 5 aspectos, los componentes de un grupo, se insertan periódicamente, en un «mundo exterior privilegiado» a través del que, la activación de las relaciones establecidas en su mundo interno se plasma en una tesitura con capacidad modificadora; y por lo tanto terapéutica.

Esta estructura grupal con capacidad modificadora ofrece a sus integrantes cuatro elementos fundamentales que definen lo que creo que es el papel del grupo en este proceso:

  1. Contención. Es decir, un marco capaz de contener, de hacerse cargo, de los conflictos y de las ansiedades que emerjan sin que estos conflictos obtengan el poder destructivo que sí tienen en su mundo interno. El espacio grupal va posibilitando la creación de una matriz de relaciones capaz de contener los ataques y los intentos de destrucción que han anidado en cada uno de sus integrantes. Estos impulsos destructivos son, en realidad, la expresión de conflictos derivados de las estructuras de interdependencia establecidas con sus seres significativos; pero en el grupo pueden adquirir otra lectura y, por lo tanto, existe la posibilidad de abandonar las estructuras patogénicas y acercarnos a lo normogénico. Dicha contención depende, en su inicio y básicamente, del propio conductor o convocador de la experiencia grupal; pero con el tiempo va desplazándose al propio grupo.
  2. Restauración de recursos yoicos genuinos. Cada ser humano dispone de recursos propios; pero en muchas ocasiones, y sobre todo ante la patología grave, estos han quedado paralizados, abandonados en el cajón de los recuerdos como consecuencia de los numerosos ataques que han obtenido provenientes de los lazos patogénicos que se han establecido. En una estructura contenedora, el individuo se siente capacitado y autorizado a reutilizar aquellos recursos que abandonó en su momento. Esta posibilidad viene acompañada por el entrenamiento y acompañamiento que conlleva la vida en grupo, que se convierte en un lugar de entrenamiento para la utilización de esos mismos recursos.
  3. Socialización. Como consecuencia de lo anterior, los miembros del grupo van adquiriendo pautas de socialización que, al haberse experimentado en la seguridad de los límites del propio grupo, pueden entonces ser trasplantadas a otros escenarios de la vida social.
  4. Experiencia emocional correctora. Como consecuencia de todo lo anterior, los miembros del grupo pueden reexperimentar una serie de experiencias de relación afectiva que modifiquen, corrijan, las experiencias habidas en su pasado. Esta experiencia conlleva la comprobación de los niveles de afecto y de los de agresividad que, al darse en un contexto contenedor, favorecen la implantación de nuevas pautas relacionales y por lo tanto, alumbrando la esperanza de que la cronicidad puede superarse.

LA RED DE PROFESIONALES

Todas estas circunstancias afectan a todos los integrantes del grupo, y por lo tanto, también al conductor del grupo. Este, sumido en el contexto grupal padece las consecuencias de los afectos que se instalan en el grupo. Pero, además, como el convocador pertenece a su propia red de relaciones profesionales, se encuentra también condicionado por las presiones derivadas del mismo contexto asistencial. Dicho de otra forma, el convocador que es un profesional de la Salud Mental, se encuentra atrapado a dos grupos y a sus dinámicas: la de los pacientes que asume como convocador, y al grupo de profesionales a los que pertenece por profesión. Por esta razón en la medida que los profesionales nos posibilitamos nuestras propias experiencias grupales, podemos encontrar la fórmula para no caer en la cronificación que, de dedicarse a los grupos mencionados, se genera. En este sentido, pues, los grupos poseen otro papel rehabilitador: el de rehabilitar a los propios profesionales de la salud.

En efecto, sería un error creer que los profesionales no estamos implicados en los procesos afectivos de nuestros propios pacientes. Ya lo señalaba O. Kemberg, en la referencia que les leí y en esta otra.

Se activan los contenidos emocionales primitivos y las operaciones defensivas, que permanecen generalmente latentes en los individuos y que sólo se manifiestan en pacientes con regresión severa (...) estos descubrimientos complican mucho más el estudio de las interacciones... (1999: 71) de los profesionales.

Y en este sentido, los profesionales implicados nos vemos zarandeados por los procesos grupales. Tanto de los grupos que organizamos como por el grupo al que pertenecemos. En este sentido conviene recordar la idea Grupoanalítica de Red de profesionales. Ese concepto alude a la existencia de una importante y condicionante matriz de relaciones entre los profesionales de la salud que actúa como favorecedora o distorsionante de los procesos terapéuticos y rehabilitadores de los profesionales en ella implicados.

PROPUESTAS GRUPALES QUE POSIBILITEN O POTENCIEN LO REHABILITADOR

Si bien no es mi papel el enumerar aquí ni realizar clasificaciones sobre qué grupos pueden resultarnos especialmente útiles para esta función; creo que el tipo de grupo o de espacio mental que creemos dependerá de muchas circunstancias. Con el señalamiento de que el grupo dispone de aspectos que potencian la intervención individual ya que posee características que ubican al paciente en el aquí de la realidad psíquica, posibilitando el paso desde el «mundo mental» al mundo relacional en el que todos estamos.

Parece claro que las «excusas o razones» que podamos ofrecer para el intercambio emocional entre personas son numerosas; siendo el objetivo clave el posibilitar el intercambio de experiencias (a niveles variados y en función del estado de los integrantes del grupo) que pueden ir desde el cómo se realiza la compra en el supermercado, a cómo prevenir el contagio de determinadas enfermedades, cómo organizar una actividad lúdico expresiva, hasta el resolver conflictos emocionales con el entorno familiar o social.

Ahora bien, siendo múltiples las razones, lo básico es cómo establecer la integración de recursos terapéuticos. Ello conlleva atender, al menos, dos tipos de preocupaciones. En primero lugar la del diseño de las relaciones terapéuticas basándonos en el objetivo principal: la rehabilitación. Y si bien es cierto que por rehabilitar podemos entender lo que se hace con las fachadas de los inmuebles, es decir, lavarles la cara y realizar algún apaño para que parezcan otra cosa, nosotros entendemos por rehabilitzación un trabajo profundo a diversos niveles que vuelva a habilitar al sujeto en sus relaciones emocionales con sus diversos entornos, comenzando por sí mismos. Pero como quiera que el concepto rehabilitador contiene diversas acepciones, entendiendo las que provienen de los diversos profesionales, personas con diversas experiencias y responsabilidades, deberemos realizar un esfuerzo por atender a la segunda preocupación: la de la creación de espacios en donde pueda darse esta integración. Ello supone, a mi entender, atender a tres áreas fundamentales:

En primer lugar señalaría los grupos de profesionales que ya he mencionado. Nosotros, como profesionales de la salud, necesitamos de espacios de intercambio emocional que permitan sanear los lógicos desencuentros que surgen, básicamente, del desconocimiento mutuo. Espacios mediante los que la red de profesionales pueda quedar articulada y evidenciada de tal suerte que pueda servir para «rehabilitar al rehabilitador»: ofrecer la cobertura y el apoyo emocional de los que nos dedicamos a esta continua tarea de saneamiento de la población. Estos espacios pueden muy bien articularse mediante encuentros científicos que sirvan no sólo de intercambio y enriquecimiento teórico sino, y sobre todo, emocional. Creo que ejemplos de este tipo de espacios se han dado y se dan en diversos marcos formativos o asociativos.

Otra propuesta es la creación de grupos multifamiliares. De la misma manera que los profesionales precisamos de espacios de apoyo emocional, también los familiares precisan de espacios en los que compartir junto con otras familias las experiencias que derivan, en principio, de la «patología» del familiar; pero posteriormente poder ir profundizando en otros aspectos que se articulan con el padecimiento mental y que en el contexto social pueden ser recuperados desprovistos de la lectura patológica y, tras ello, poder aumentar la comprensión del hecho humano y de sus dificultades en el establecimiento de vínculos articuladores de lo individual.

Finalmente la propuesta de crear espacios de grupo grande en el que pacientes, familiares y profesionales puedan compartir la experiencia de estar en un espacio nuevo y repensar las dificultades que se encuentran en términos de psicología dinámica y que sirvan de continente a conflictos que, en su dimensión de grupo grande, pueden ser mejor tolerados, entendidos y resueltos de lo que pueden ser en espacios de menor tamaño.

Todos estos espacios, conducidos por personal entrenado y capacitado para ello, pueden resultar una buena alternativa para la facilitación del proceso rehabilitador tanto para los profesionales que a diario estamos en la brecha como para los familiares y pacientes que padecen serios desencuentros emocionales que acaban confluyendo en la patología mental.

BIBLIOGRAFÍA

García Badaracco J. Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar Tecnipublicaciones. S.A. 1990.

García Badaracco J. Psicoanálisis Multifamiliar. Paidós, 2000.

Kemberg OF. Ideología, conflicto y liderazgo en grupos y organizaciones. Paidós, 1998.

Nitsurn M. The Organizational Mirror: A Group Analytic Approach to Organizational Consultancy. Part I. Theory. Group Analysis 1998; 31 (3): 245-267

Nitsurn M. The Organizational Mirror: A Group Analytic Approach to Organizational Consultancy. Part I. Application. Group Analysis. 1998; 31 (4): 505-518.

1 En su estancia, aprovechando su participación en el III Congreso de la Asociación de Psicoterapia analítica Grupal (APAG), en Sitges 1999, nos explicaba la necesidad de aportar estos elementos que facilitan la comprensión de los procesos psicológicos que habitan en las personas en general y en los pacientes en particular.

2 Nitsum, M. (1998) en su trabajo describe cómo las estructuras organizativas tienden a reproducir las características que reflejan las personas que en ellas participan, y que a su vez, realimentados por tal imagen, contraactúan en relación a la organización iniciándose un ciclo enfermizo y enfermante.

<< volver