Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2003. Número 171

El trabajo de integración entre los diferentes equipamientos en rehabilitación

José Luis López Atienza
Psiquiatra. Coordinador.
Hospital de Día Uribe Costa.

Recepción: 06-11-02 / Aceptación: 15-11-02

He observado detenidamente el título de estas jornadas «La persona con T.M.S. en la comunidad: presente y futuro». Jornadas de Rehabilitación en Psiquiatría y me ha provocado una serie de reflexiones que quisiera compartir con todos Uds.

En primer lugar me agrada comprobar que no aparece la palabra enfermo, sino persona con trastorno mental severo, y esto no suele ser habitual en el contexto sanitario en el que nos movemos. Un contexto de anomia, donde a los seres humanos se los divide en una pluralidad de síntomas que etiquetan de enfermedades, la existencia y el devenir de las personas.

Es menos habitual, cuando muchas de las metodologías rehabilitadoras tienen entre sus objetivos convencer a las personas que son enfermos, y que lo serán toda su vida. No deja de ser chocante el estimular la rehabilitación en personas a las que se las aboca al estatus de enfermos crónicos. Creo que tendríamos que replantearnos qué entendemos por crónico, y cuáles son los efectos yatrogénicos de considerar a una persona crónicamente enferma.

Es muy importante en este sentido como entendamos la rehabilitación. Si la entendemos como una técnica o serie de técnicas de tratamientos para enfermos mentales crónicos, o como una forma de conceptualizar y dotar integradamente, la evolución y el abordaje del proceso terapéutico de las personas con trastornos mentales severos.

Yo me siento más vinculado con este último esquema, desde donde intento pensar y entender, a partir de mis esquemas de comprensión de salud y enfermedad mental. Qué necesidades tiene ese ser humano en todos los aspectos de su personalidad, qué ha pasado en su historia para haberse dado tal cúmulo de carencias, y porqué y desde donde no las puede resolver.

La idea de rehabilitación, lleva ya muchos años instalada en los equipos asistenciales para pacientes mentales graves. No es algo actual. En los años 80 teníamos un debate constante entre las estructuras intermedias. Existía un perfil más psicoterapéutico adscrito a los Hospitales de Día, frente al perfil más rehabilitador que se relacionaba con los Centros de Día. Este debate dejó ver claramente la necesidad de ambas estructuras con diferentes objetivos. Este mismo debate se nos presentaba a mi compañero Oscar Martínez y a mí y dio pie a un artículo que fue presentado en unas Jornadas Nacionales de Hospitales de Día en Barcelona en 1988 con el título «Tratamiento y Rehabilitación: Complementarios y no Suplementarios». Ahí exponíamos la necesidad de aunar esfuerzos, que nos permitieran integrar recursos encaminados tanto al trabajo psicoterapéutico, como al trabajo destinado al aprendizaje de habilidades sociales.

En esta misma época de los 80, distintos manicomios habían empezado sus reformas en base a criterios de rehabilitación de su afectada y numerosa población, con el objetivo de facilitar la externación del máximo posible de sus habituales. Se intentaron realizar las necesarias modificaciones en las estructuras sociales y en los pacientes, para que éstos puedan vivir lo más adaptados posible a la comunidad, fuera del amparo hospitalario. Aún así, muchos pacientes vivieron como una ofensa los cambios que sufrieron y la desprotección hospitalaria a la que se vieron sometidos.

Hace poco, en un programa de T.V. que hablaba sobre la inconclusa reforma psiquiátrica, una pareja de personas de cierta edad ex-pacientes de un manicomio creo que madrileño, y que gracias a las técnicas rehabilitadoras vivían como pareja externadas en un piso, comentaban que en realidad echaban de menos el psiquiátrico, y que ese piso soleado y confortable al que habían podido acceder desde sus capacidades rehabilitadas, no les aportaba en lo esencial, aspectos tan distintos de los que les proporcionaba el manicomio. Ejemplos como este existen muchos que nos deberían hacer reflexionar más.

Más allá de la rehabilitación a grandes colectivos de pacientes, ¿quién no intenta en un tratamiento trabajar para que esa persona se pueda organizar en la vida lo más adecuadamente? Este es el fin de cualquier tratamiento, acercar al paciente a la vida cotidiana, para que desde sus capacidades la pueda vivir. De hecho esto es precisamente lo que a las personas nos hace sufrir, y sobre todo a las personas con trastornos mentales severos, cómo los problemas mentales nos apartan de la vida. Cómo se nos imponen como una barrera infranqueable entre nosotros y los demás, o mejor dicho entre nosotros, y todo lo demás, impidiéndonos vivir.

Barrera que no podemos por nosotros mismos resolver, y que en función de su densidad, afectará a distintas áreas de nuestra persona bloqueándolas en su disponibilidad para la vida. Lo malo (y también lo bueno) es que esta barrera no anulará del todo todas sus capacidades. De tal manera que nos dejará entrever lo que podría ser de nosotros, si contásemos con dichas capacidades al completo, añadiendo entonces un plus de sufrimiento importante a nuestras dificultades para la vida.

Una persona con un grave daño mental a la que atiendo, suele comentarme con gran amargura como sufre cuando ve que sus hermanos salen juntos por las tardes, o se van de vacaciones y él no puede, porque su envidia primitiva y su ausencia de recursos, frente a los que aún no puede hacer nada, se le imponen como barrera limitándole.

Hace unos días me encontré con una compañera, reciente colaboradora en nuestro Hospital de Día. Me contó que estaba realizando una experiencia en un Centro de Día para pacientes psicóticos, en el que el peso del trabajo con ellos radicaba en la rehabilitación pedagógica, a través del aprendizaje de distintas materias útiles para la vida diaria (matemáticas, escritura, lectura, etc.). El comentario que me hizo se centró en la soledad que le transmitían aquellas personas, y en el aislamiento que seguían manteniendo, aún a pesar de disponerse a aprender. Aislamiento que se acentuaba por la ausencia de técnicas grupales que pudiesen dinamizarlos, y que perpetuaba a cada paciente en su mundo, sin acceder, ni escuchar otros mundos.

La rehabilitación tiene en cuenta el desarrollo de recursos operativos de la persona. A través del aprendizaje logran adquirir capacidades que les permiten manejarse con mayor eficacia en la sociedad.

Pero todos sabemos que las primeras manifestaciones que estos pacientes dieron, respecto al manejo de su cotidianidad, se parecen poco a cómo nos los encontramos al cabo del tiempo. Tendremos que pensar qué ha ocurrido ahí, en todo este tiempo. Tendremos que reflexionar qué y cómo se les han ido ofreciendo respuestas con el ánimo de habilitar de nuevo a estas personas. No deberíamos olvidarnos que antes de sus primeras expresiones de dificultad mental, tenían una serie de capacidades desde las que mejor o peor iban viviendo, pero desde luego nada que ver con la atrofia de recursos con la que los encontramos años después.

En una reciente reunión de coordinación que realizamos con nuestro hospital psiquiátrico de referencia, se fue citando una lista de pacientes que se encontraban en la unidad de rehabilitación. Varios eran conocidos míos, pues de alguna manera yo había intervenido en algún momento de su proceso terapéutico, en sus inicios. Me venían recuerdos de ellos, de personas que me parecían con recursos para evolucionar favorablemente. ¿Qué había sucedido en su proceso para oír sobre ellos actualmente, informaciones tan desalentadoras respecto a sus deterioros? ¿Qué habíamos hecho mal en todo ese tiempo? Estoy hablando de gente entre 35 y 40 años y estoy hablando de gente con evoluciones de 10-12 años.

Quizás, tal y como siento que ahora ocurre, se haya puesto excesivo énfasis en que recuperen habilidades operativas para la vida, sin plantearnos demasiado en qué vida queremos que intervengan, y sin plantearnos porqué se han «separado» de esa vida en la que estaban enrolados hasta el momento en que dijeron basta a través de sus crisis.

Es importante tener en cuenta la vida en la que vivimos los humanos. La vida ambiental en la que viven nuestros pacientes realmente es una vida poco estimulante. En la mayor parte de los casos, el ambiente no los ha comprendido, ni acogido, ni ayudado a resolver las diferencias que iban manifestando. Me refiero fundamentalmente al entorno familiar que es el ambiente con mayúsculas en el que nos vamos desarrollando. Cuando uno trabaja en terapia familiar, comprende perfectamente el porqué de las dificultades y carencias de los pacientes, personas que muestran su oposición para seguir viviendo así, a través de sus crisis, dentro de un ambiente que a cualquiera nos resultaría insufrible.

Otro aspecto ambiental importante es el entorno pedagógico, en el que pasamos trascendentes y delicados años de nuestra vida. Tanto el ambiente familiar como el pedagógico están influidos por la sociedad, pero fundamentalmente este último al que la sociedad impone sus dogmas y modelos. Cuando la sociedad sufre los avatares, económicos, políticos, medio ambientales etc., no se asienta, y se ve sometida a cambios constantes, generando situaciones de incertidumbre, provocando ambientes primitivos, amenazantes, poco contenedoras y persecutorias.

Nuestro mundo interior, lo vamos organizando a través de las experiencias que realizamos en nuestros procesos de crecimiento pero dentro del ambiente familiar, del pedagógico y social. Esa vida interior se va construyendo por identificaciones con los modelos de comprensión reinantes fundamentalmente en las familias, en un diálogo constante entre nuestro interior y el exterior.

Los modelos de comprensión, pueden estar al servicio del ser humano, o al servicio del entorno. Si son al servicio del ser humano, éste irá organizando modelos mentales desde donde pueda entender y entenderse sintónicamente, desarrollando buenos, sólidos y variados recursos para el manejo de su vida emocional y operativa.

Pero si los modelos de comprensión están al servicio del entorno y esto ocurre cuando la familia o la sociedad, en muchos momentos ambas, están amenazadas, los individuos van adquiriendo modelos mentales al servicio de otros, desarrollando capacidades y potencialidades muy precarias, sostenidas fundamentalmente en los otros, no pudiendo madurar, y evolucionando con serios déficits, hasta el momento de la crisis, donde se pondrá de manifiesto la escasez de recursos personales.

Hay modelos mentales sociales y familiares donde los individuos no pueden encontrar un lugar por sí mismos. Donde es difícil ser uno mismo y que el entorno lo permita.

Por lo general la sociedad tiene unas dinámicas que sólo permite que los individuos sobrevivamos en subagrupaciones para podernos proteger. Cuanto más amenazada está la sociedad por cambios regresivos, la subagrupaciones son más rígidas. Estas subagrupaciones compuestas por familia, familias, clanes de distinta índole, etc. necesitan a sus miembros para existir y no van a facilitar que cada ser humano exista con sus particularidades. Esta es la situación que vive el psicótico, donde cada intento de individualización es vivido con peligrosidad, ocasionándose generalmente crisis.

De ahí que sea tan difícil que el entorno social pueda crear estructuras sociales y laborales adaptadas a las particularidades de estas personas. Es como si el contexto social todavía no tuviese en cuenta a personas y fuese prematuro para él incluir tantas particularidades.

Esta misma reflexión seria importante aplicárnosla, pues cuando hablamos de contexto social, no dejamos de estar inmersos en él y por lo tanto influidos y determinados por presiones e intereses de grupos económicos, políticos, religiosos y profesionales. Me parece importante que seamos conscientes de esto, y reconsideremos qué pretendemos realizar con los procesos de rehabilitación y de qué manera nos influye el contexto para elaborar modelos. Da la sensación muchas veces de que no tenemos en cuenta las vicisitudes de cada ser humano, olvidándonos de la parte emocional y humana para poner el acento en la parte funcional y operativa. Como si quisiéramos transformar a seres humanos en consumidores de servicios, sin intentar humanizar a personas y servicios para que puedan integrarse.

Hace una semana atiendo a un paciente que desde hace un año lo he asumido como terapeuta responsable por ausencia de, su anterior psiquiatra. A este paciente yo lo conozco porque estuvo durante 5 años en Hospital de Día, a su alta, se le vinculó con un proyecto de formación en otro centro. Hace una semana, me contaba lo siguiente, haciendo una comparación entre su experiencia terapéutica y su experiencia formativa: Esto es más saludable porque aquí hay psiquiatras, enfermeros... allí sólo hay psicólogos y empresarios. Aquello es para gente en paro y mujeres separadas. Esto es mejor. Fíjate se llama (en euskera) que significa «en marcha, ya!» (en realidad el significado es actividad, estímulo) «me apunté a un curso de informática, pero a los dos días cogí la gripe, coincidió con la muerte de Lluch. Tenía miedo, y voces. Tenía miedo a la gente, a E.T.A. Como si me fuera a pasar algo parecido. Tenía miedo a enfrentarme a la gente de ese centro. La profe, es una señora. Aquí hay gente educada, te tratan bien. Allí... no sé, la gente está en los despachos y no te llaman si no quieres, no muestran interés hacia ti... no es tan bonito como aquí. Hay distintas cosas en las que puedes formarte, euskera, inglés, informática, trabajo en jardinería, hostelería, lavandería. Estos 3 meses a prueba, y si te portas bien, te hacen contrato de 1 año. Ya sabes que estuve en jardinería.

Teníamos clases teóricas y prácticas... todos querían ir al W.C, era como tú nos solías decir, un goteo. Un día dije: ¡quiero ir a mear! y me dijo la profe: se dice ir a hacer pipi, y yo le dije: ¡vete a la mierda! Quizá me pasé. Me llamó la coordinadora. Me dijo: ¡Te coges las cosas y te marchas! Me echaron. Eran como las salidas que hacíamos aquí te acuerdas... Íbamos a ver rocallas y era como si tuviese el culo pelado ya de las salidas que habíamos hecho aquí. Así que en una salida, yo me separé del grupo y me fui hasta el faro a fumarme un cigarrito y a acordarme de Begoña. Me acordé de que un día cuando estábamos aquí fui con ella al faro a fumar.

Me acuerdo mucho de aquí... me gustaría ver a la gente de aquí (cita una serie de nombres de terapeutas que estuvieron en la época en la que él venía a Hospital de Día) para saludarles, saber qué es de ellos... Siento que en las formas aquello es parecido a esto, pero en el fondo es muy distinto. Venir aquí es un chollo. Aquí la responsabilidad es compartida, y te sientes más acompañado. Allí te tienes que sacar tú las castañas del fuego».

Vemos en el relato de este paciente que su integración entre dos espacios diferentes y necesarios no fue complementario, y que su queja habla de la necesidad de adaptar los servicios a las vicisitudes de los pacientes.

¿Rehabilitar a quién? ¿Rehabilitar al paciente, a la familia, a la sociedad? ¿Rehabilitar para qué? ¿Para que las personas sean menos locas? ¿Para rescatarlas de su locura o para que sigan siendo lo mismo pero a la vez puedan incluirse en el contexto social cuando precisamente han desarrollado esa defensa para evitarlo? ¿Desde dónde partimos para rehabilitar y saber qué hay que rehabilitar? ¿Arrancamos desde los atrapamientos mentales en los que se encuentra detenido el paciente y por lo tanto bloqueado en la utilización y aprendizaje de recursos, o tomamos el mundo ambiental para influir sobre él? ¿Podemos observar como es su mundo interior, como se ha ido organizando y cómo este influye en su distanciamiento de la vida? ¿O por el contrario cogemos como punto de partida las técnicas que le faltan para tener una vida digna y se las tratamos de implantar (enseñar) sin saber donde se van a articular en su mundo mental? A veces da la sensación de robotizar a las personas en vez de encontrar la forma en que sean más ellas mismas, y desde ahí poder decidir, como, cuanto y cuando pueden aprender a mejorar sus recursos.

Hay ciertos modelos de rehabilitación, que ponen demasiado énfasis en reaprender técnicas para la operatividad del funcionamiento diario, pero no se preocupan de habilitar el mundo emocional, ni muchos de los esquemas mentales que tanto deshumanizan y desgastan.

Aprender entre otras cosas significa coger. Pero para coger es necesario una serie de requisitos: deseo, interés y un espacio mental liberado de conflictos, receptivo y constructivo donde depositar lo adquirido. Ese mundo mental se construye para manejar mejor el mundo emocional y las relaciones externas. En estas personas afectadas de trastornos mentales severos, el espacio mental está ocupado y se encuentran al servicio de controlar «eficazmente» sus impulsos y los peligros del mundo externo.

Por lo tanto, para poder aprender, es importante ayudar a liberar ese espacio interno al objeto de capacitarlo para una mejor relación. Para ello las personas tendrán que desarrollar nuevos recursos yoicos que les permitan ir enfrentando los cambios que van a tener que realizar para vaciar su mundo mental de contenidos nocivos, (pero que a la vez le eran «útiles» para el control) dando espacio a contenidos facilitadores para la relación y el aprendizaje humano. Esto se irá consiguiendo poco a poco a través de un proceso de intercambios.

Será muy importante entonces para rehabilitar, tener en cuenta el proceso terapéutico del paciente y su familia. Procesos en los que observaremos su evolución mental, donde vayan apareciendo nuevos recursos para el mejor manejo y reconocimiento de sus dinámicas emocionales, así como de sus interrelaciones y sus vínculos con el «nuevo mundo» que se le propone en su proceso rehabilitador. Vínculos que van a ser cruciales durante todo el proceso.

EL VÍNCULO

La capacidad de vincularse de una persona va a ser un buen indicador de la aparición de nuevos recursos yoicos.

En función de lo destruido y dañado que esté el mundo interno de una persona, ésta habrá desarrollado una serie de recursos y perdido otros. Por lo tanto aquellos recursos yoicos que podamos observar nos darán la clave de su daño. A su vez la calidad del vínculo y la capacidad de vincularse serán los exponentes máximos de los recursos que manejan esas personas. Existirá por lo tanto una relación directa entre daño mental, pobreza de recursos yoicos y vínculo de desconfianza.

Si no se puede desarrollar un vinculo de confianza entre las personas implicadas en el proceso rehabilitador, será difícil conseguir una evolución en sus recursos yoicos dado que la adquisición de nuevos recursos la irá haciendo por identificación con nosotros.

Por otro lado debemos de conocer que aunque inicialmente se va a mostrar un vínculo de desconfianza, este mismo ya es un vínculo. Es el único que pueden ofrecernos estas personas dañadas. La desconfianza es el vínculo más primitivo que todos tenemos. La desconfianza lo que nos desvela es miedo, fragilidad, experiencias traumáticas y desvalimiento. Esto es lo que ocurría a la pareja de personas mayores del vídeo sobre la reforma psiquiátrica, cuando decían que ese piso y demás adquisiciones tras su rehabilitación, no diferían mucho del psiquiátrico. Porque la desconfianza y el desvalimiento generan formas de pensar la enfermedad mental patógenas. Son formas de pensar semejantes a la ideología manicomial y sus derivados. Son formas de entender que anidan no sólo en los pacientes sino también en nosotros como sanitarios.

Por eso es importante trabajar sobre el vinculo de desconfianza para que a través del proceso vaya transformándose poco a poco en una parte del vínculo. No hay que rechazar la desconfianza, hay que aceptarla pues de alguna manera tiene que haber cierta confianza para mostrarnos su desconfianza. De todas formas siempre habrá una parte de desconfianza en cada vínculo. Pero en la medida que vayamos haciendo experiencias nuevas que permitan modificar las que han ido consolidando la desconfianza y el miedo, el vínculo ira flexibilizándose dejando espacio para la aparición de la confianza desde donde puedan identificarse, crecer y aprender auténticamente.

Cualquier experiencia relacional que no tenga en cuenta la trascendencia del vínculo, estará abocada a ser una experiencia parcial, donde el paciente haga un como si, sin hacerla sí mismo. Por eso es muy importante tener en cuenta este aspecto en los procesos de rehabilitación.

Es necesario habilitar la capacidad de vincularse. Hablo ahora de habilitar y no de rehabilitar, porque creo que es una capacidad que los pacientes mas dañados quizás nunca llegaron a desarrollar del todo. El proceso de habilitar la capacidad de vinculación como paso previo y acompañante a cualquier objetivo rehabilitador que nos propongamos va a transcurrir por variados momentos regresivos que no deberían de asustarnos. Se trata de regresiones necesarias que implican movimientos y desbloqueos emocionales, necesarios para que aparezca la necesidad sana del otro. Es en los momentos de desvalimiento (regresivos) en los que necesitamos de los otros y que estos respondan saludablemente a dichas necesidades.

Las respuestas a estos momentos regresivos son cruciales en el proceso terapéutico, pues es desde donde va a girar poco a poco a la situación apareciendo aspectos vinculares saludables de unión con el otro y los otros, fortaleciéndose a su vez el mundo interno.

El proceso terapéutico no es un proceso que se va a dar gratuitamente por parte del paciente. Será un proceso que ha de realizar el paciente acompañado por las personas más cercanas y significativas (familia y equipo terapéutico). Pero no solo debemos de acompañarlo sino que también nosotros debemos realizarlo. Los vínculos siempre tiene una expresión bilateral. Por lo tanto también el entorno del paciente debe de ir variando el tipo de vínculo hacia éste y adquiriendo nuevos recursos yoicos para hacerlo.

Este proceso de rehabilitación de vínculos y de capacitación de nuevos recursos yoicos va a ser necesario realizarlo en un contexto de seguridad y contención donde estén implicados el máximo de representantes familiares, así como de su contexto social.

Desde nuestra experiencia este contexto lo ofrece el trabajo grupal. La fragilidad y necesidad vincular es mucha en estas personas como para arriesgarse en torno a relaciones que no le ofrecen seguridad. Las relaciones bipersonales son importantísimas en todos los momentos del proceso pero poco a poco habrá de irse enriqueciendo con la incorporación de otros recursos terapéuticos de mayor amplitud relacional y seguridad. Dichos recursos pasan siempre por pluralizar las relaciones, abriéndolas a otras personas, para que los mundos personales puedan ser comprendidos y compartidos por otros. Sobre todo en los cambios que a través del proceso rehabilitador el paciente y su contexto van a tener que realizar. Los recursos grupales a los que hago referencia son: los grupos de pacientes en cualquiera de sus formas sin exclusiones: los grupos de familia, y los grupos multifamiliares.

No me voy a extender ahora en lo que aporta al proceso terapéutico rehabilitador, las terapias de grupo y otras modalidades grupales así como las terapias de familia puesto que ya lo habrán echo tanto mi compañero y amigo Miquel Sunyer como la señora Silvestra Moreno. Tan sólo, en este sentido, hacer énfasis en el enorme acompañamiento que presta el grupo a lo largo del proceso, y en la necesidad de mantener durante largo tiempo la terapia de familia, pues muchas veces es la familia, con su inseguridad, sus dificultades y miedos a la separación, la que puede hacer fracasar los intentos de modificación necesarios en el paciente para ir encarnando los cambios que la rehabilitación le exige.

Quiero hacer una mención especial al grupo multifamiliar y a su importancia en el proceso terapéutico y rehabilitador.

El grupo multifamiliar es el grupo de grupos. Es el grupo que integra el mundo interior con todo el entorno ambiental del paciente representado por: sus compañeros, con los que comparte sus experiencias de cambios a través de los distintos momentos regresivos; la familia, que buscará referencias en otras familias, y en otros pacientes, para comprender en qué momento del proceso se encuentran. El mismo paciente que encontrará en otras familias apoyos y claves para poder entender a la suya propia, además de ser tratado por éstas como ser humano en su completud y no sólo como hijo.

El equipo terapéutico que irá resituando el proceso en sus dimensiones reales desde la visión integradora de conjunto. Desdramatizando los pasajes regresivos y aportando los elementos de cambio que van observándose en los distintos espacios terapéuticos que a través del tiempo van compartiendo con el paciente. Todo este conjunto de grupos que participan en el multifamiliar son representantes de la constelación social en la que está inmersa la persona necesitada de rehabilitación. Realmente ese es el entorno social en el que vive. Además no debemos de olvidar que cada subgrupo de éstos vive y está influido por los esquemas sociales en los que está inmerso.

Los grupos multifamiliares son los escenarios donde se representan las dificultades que tienen sus miembros para ir integrando las variaciones que se van a ir dando en el proceso. El equipo terapéutico será el catalizador de estos procesos y a su vez podrá influir sobre los esquemas de comprensión social que tanto dificultan los cambios, adaptándolos a las necesidades reales y humanas de los individuos.

En un grupo multifamiliar un muchacho increpaba a su madre gritándola e insultándola porque ésta se negaba a facilitarle el dinero necesario para la obtención del carnet de conducir. Este muchacho se ha caracterizado por formas compulsivas y agresivas de manifestar sus necesidades y angustias. Ha realizado parte de su proceso terapéutico durante dos años en nuestro Hospital de Día y en la actualidad se encuentra colaborando con el negocio familiar del que recibe un pequeño pago por su tarea. La madre intentaba mostrarnos este episodio como uno más de los muchos que siempre ha tenido su hijo, en una demostración de no —cambio. Esta actitud encendía aún más a su hijo que se veía atrapado en la no aceptación de su madre y en el trato de hijo enfermo; en definitiva en el no— cambio de la madre a poderlo ver de otra manera.

El grupo sin embargo, fundamentalmente liderado por otros padres, pudo aportar la parte de necesidad humana que el paciente esgrimía desde su mejora en su proceso rehabilitador. Si la apuesta era desde la autonomía, desde el deseo de irse capacitando con nuevos recursos (saber conducir) y a su vez reclamar un trato más justo en sus reivindicaciones laborales, parecía que la reclamación no era loca, tal como la veía la madre. Lo que enloquecía al paciente era comprobar que su madre no veía este cambio evolutivo, entendiéndolo como un capricho infantil de los muchos que tuvo.

El equipo terapéutico aportó a esta escenificación recuerdos históricos vividos con este chico, en los que él se sentía incapaz de trabajar, donde apenas salía de casa con gran desesperación para él, y como a pesar de estar etiquetado de esquizofrénico paranoide y de mostrar su disconformidad con el diagnóstico de enfermo, en un «no reconocimiento de su patología» tal y como lo denunciaba su familia, había acudido por voluntad propia al H.D. durante dos años, experimentando una franca mejoría. Mejoría que se evidenciaba: por los cambios en su vínculo de confianza, trayendo al multifamiliar ese conflicto para que el grupo le ayudara y por la capacidad de trabajar y vivir expresando deseos por aspectos autónomos y creativos de la vida (conducir).

Por último el equipo primero y después el grupo, pudo trabajar con esa madre los miedos que tenía a que su hijo fuese independizándose; la escasez de recursos de ésta para afrontar los riesgos que toda autonomización implica; así como el escaso espacio que ella dejaba a su marido en relación con los hijos.

El resto de familias pudieron verse reflejados en esta escenificación, y el equipo pudo influir sobre tantos esquemas sociales que invaden el entorno de los pacientes como por ejemplo: «son enfermos para toda la vida»; «que la locura está presente en muchas de las reclamaciones que hacen» «son malos hijos y egoístas que piden y piden sin cesar no haciéndose cargo de las necesidades de los padres». Etc.

Igual que el equipo aquí pudo integrar los distintos aspectos influyentes en la evolución del paciente: como son el individual, el familiar, el social, el laboral y el económico, el equipo ha de ser también el integrador de los distintos espacios por los que el paciente ha de pasar en su rehabilitación. Incluyendo los responsables de los recursos sanitarios, pedagógicos, laborales y sociales.

El equipo terapéutico es el que mejor conoce la historia del paciente y los recursos con los que va contando. Es el que puede dar otro sentido (no patológico) a los momentos regresivos por los que sus pacientes van a pasar en las nuevas experiencias.

El trabajo previo de rehabilitación del vínculo de confianza con nosotros va a ser de gran apoyo para encarar cambios. Porque no es un trabajo sólo para que estas personas se fíen de nosotros, sino para que nosotros confiemos en ellos.

Recientemente una compañera compartía conmigo esta idea. Trabaja desde hace años con un niño psicótico que ahora ya es adolescente. En su proceso terapéutico con ella ha ido consiguiendo cambios muy saludables e integradores. Recientemente ha sido seleccionado para un taller protegido dedicado al montaje de accesorios de coches. La incorporación a este nuevo espacio, ha generado una situación regresiva en el muchacho. Desde el miedo, la separación que implica todo cambio y la comprobación de si estará capacitado para ello, hicieron que los primeros días apareciesen reacciones agresivas hacia otros chicos y monitores. Estos últimos alarmados se plantearon separarlo del proyecto. La intervención de mi compañera tranquilizando a los monitores y a la familia, desdramatizando el pasaje, aportando sus conocimientos sobre el chico y como en su historia se han dado episodios semejantes que luego han remitido en una buena adaptación han permitido que dicho paciente continuase en el proyecto, gracias al hacerse cargo de forma total de su terapeuta.

El equipo terapéutico desde la experiencia compartida con sus pacientes conocerá los momentos importantes por los que van a pasar en su proceso terapéutico. Por ejemplo: el momento de inicio de la experiencia; el derrumbe narcisístico; la conexión con las pérdidas, los vacíos y las culpas; los intentos de reparación y rescate; las separaciones; la pérdida de la confortabilidad en los momentos de estabilidad asintomática, para afrontar nuevos retos, etc.

Todos estos momentos y otros, van a requerir de un apoyo importante por parte del equipo para la continuidad del proceso rehabilitador, en un trabajo de integración constante.

Rehabilitar las capacidades humanas de las personas con trastornos mentales severos, es una tarea de los equipos terapéuticos, que deberían de ir más allá de esta misión completa rehabilitando y por lo tanto humanizando la patología mental así como el contexto social donde ésta se desarrolla. Pero esto es más complejo y requiere pasar por numerosas experiencias previas de acompañamientos para que nuestros esquemas mentales cambien, dando como resultado una apuesta firme por la evolución de estos seres humanos.

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