Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2003. Número 172

Abordajes no farmacólogicos de las alteraciones del comportamiento en los pacientes con demencia

Isabel Haro
Enfermera.
Psicoclínica La Merced. Barcelona.

Recepción: 18-03-03 / Aceptación: 24-03-03

El tratamiento no farmacológico irá destinado a mantener y potenciar todas aquellas capacidades que aún conserva el paciente, con la finalidad de enlentecer el proceso involutivo de la enfermedad. Para ello, es de vital importancia que en cuanto se diagnostique la enfermedad, se elabore una programación para el futuro, y se diseñe lo que denominaremos el itinerario sociosanitario del enfermo. El diseño de este itinerario consistirá en realizar un estudio detallado de cada caso: de las condiciones sanitarias, físicas y psicoemotivas; del nivel de información en cuanto a la enfermedad; de los recursos familiares; etc.

Haciendo un breve recorrido por algunas de las necesidades básicas del paciente, encontraríamos que en la necesidad de comer y beber nuestras intervenciones cuidadoras irían destinadas a tratar tanto las alteraciones inherentes al proceso del envejecimiento, como las propiamente secundarias al proceso demencial. Por ejemplo, si el paciente se niega a sentarse en la mesa porque se encuentra desorientado o confundido, lo abordaremos estableciendo un horario de comidas, unos rituales prepandriales (lavado de manos, puesta de la mesa...), convirtiendo la comida en un acto rutinario, sirviendo los platos de uno en uno, evitando enseres de cocina transparentes que puedan aumentar su confusión, etc.

Las alteraciones de la eliminación en cambio, se inician de forma ocasional, con frecuencia durante la noche, pasando posteriormente a ser un tema cotidiano. Algunas de nuestras intervenciones podrían ser utilizar una indicación gráfica en la puerta del baño, simplificar las maniobras de desvestido mediante cinturas elásticas, velcros, etc., establecer un programa de control horario, ejercicios para tonificar y fortalecer la musculatura pélvico-abdominal, identificar si el enfermo utiliza algún prólogo previo a la eliminación (sonidos, conducta agitada...), etc.

La necesidad del movimiento no suele verse afectada hasta una fase intermedia y final de la enfermedad. Los cuidados necesarios en las primeras fases irían destinados a alteraciones como por ejemplo la hiperactividad, en cuyo caso continuaríamos con la actividad física habitual del paciente (paseos, ir a la peluquería, a la compra...), le ofreceríamos diferentes alternativas que fueran de su agrado y le mantuvieran sentado, etc. Sin embargo, en fases más avanzadas nuestras intervenciones se centrarán sobre todo en estimular la movilización, tanto activa como pasiva (tablas de ejercicios para bipedestación/sedestación, movilización pasiva de articulaciones, etc.).

Las alteraciones en el patrón del sueño se manifiestan generalmente en todas las etapas de la enfermedad. Si bien en un principio el paciente se despierta angustiado por los cambios que está experimentando, a medida que evoluciona la enfermedad las dificultades se presentan cuando el paciente se despierta desorientado y se empeña en realizar actividades fuera de las horas y lugar indicados. En ambos casos se abordará mediante medidas de higiene del sueño (hacer del acostarse un acto rutinario, fijar un protocolo para dormir, actividades relajantes que inviten al descanso, convertir el levantarse en una rutina, etc.). Si como decíamos anteriormente el paciente se despierta desorientado e inicia cualquier actividad, en primer lugar le orientaremos temporo-espacialmente, evitaremos intentar que entiendan que no es el momento ni el lugar indicados, le persuadiremos con cualquier otra actividad que le invite a volver a la cama, y si a pesar de estas medidas persiste el problema, le dejaremos que actúe supervisándole en la distancia siempre y cuando no comprometa peligro.

Es la necesidad de higiene, baño y vestido la que con frecuencia resulta afectada desde las fases más tempranas de la enfermedad. Si bien en un inicio el paciente presenta una pereza para el aseo u olvido de hábitos higiénicos, a medida que evoluciona la enfermedad es la apraxia para actividades de higiene, baño y vestido la que toma protagonismo, llegando a una falta de autonomía en fases más avanzadas. En el caso de pereza o negativa para el aseo, nuestras intervenciones irán destinadas a averiguar una posible etiología (como por ejemplo miedo secundario a su inseguridad para la higiene, porque haya olvidado los hábitos higiénicos, etc.), facilitarle todos los recursos necesarios para su realización, garantizándole seguridad, comodidad, tranquilidad e intimidad, convertir el aseo en sí en un acto rutinario (misma hora, mismos útiles para la higiene, mismo entorno...), gratificarle con comentarios positivos cuando se haya aseado, y abstenerse de hacer cualquier tipo de comentario (ni positivo ni negativo) cuando por el contrario su aspecto sea desaseado. Si la falta de higiene está relacionada con un olvido de hábitos de aseo, abordaremos el problema intentando que repita las maniobras por imitación (ejecutando sobre nuestro cuerpo los movimientos que deseamos que haga el paciente y animándole a que los repita), y posteriormente iniciaremos nosotros las maniobras dejándole a continuación que continúe él solo. El vestido también puede verse afectado porque el paciente haya olvidado los hábitos en relación a esta necesidad; entre las actuaciones indicadas destacaríamos una acomodación estacional de su armario, preparación de prendas que se han de utilizar en orden inverso, de manera que encuentre en primer lugar aquello que ha de ponerse más en el interior, etc.
Dado que a lo largo de la enfermedad la necesidad de comunicación y la calidad de la misma es uno de los puntos más importantes entre paciente y cuidador, y paciente y profesional, nuestro intervenir va a ser de vital importancia durante todo el proceso. Por esto, debemos abordar cada situación no forzando a mantener comunicación en un momento que el paciente no lo desee, no intentando que esté conversando de forma permanente, respetando los silencios y usándolos como técnicas de comunicación, haciendo buen uso de la comunicación no verbal con la precaución de que nunca contradiga nuestro mensaje verbal, evitando terminar las frases por él, utilizando frases breves y simples (con un solo directivo a la vez), sin antedecir algo que el paciente pueda tardar más tiempo en expresar, etc. Si el paciente presenta ilusiones y/o alucinaciones actuaremos valorando la gravedad y alcance de la alteración ya que ante una percepción distorsionada el paciente puede reaccionar de muy diversas maneras, evitando razonar con él explicándole que su comportamiento se encuentra fuera de lugar o es absurdo, y si la percepción errónea se produce en público tranquilizaremos al cuidador explicándole que no debe avergonzarse del comportamiento ni tampoco intentar explicar o justificar ante los demás el trastorno que padece el paciente. Por último lugar, la comunicación jugará un papel relevante durante los cambios de carácter del paciente, alteración muy frecuente sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, cuando de repente el paciente puede mostrarse agresivo o agitado sin causa aparente. Abordaremos estos casos con las siguientes medidas: valoración de la dieta (eliminación de sustancias excitantes como la cafeína...), estudio de su esquema de vida diario, reducir al máximo la confusión y el desorden (evitar ruidos fuertes, mantener el arreglo de los muebles, limitar el número de personas en una habitación...), retirar de su alcance cualquier objeto peligroso, orientar al paciente mediante calendarios, relojes, objetos sentimentales, fotografías, reconocer sentimientos de enojo y frustración del paciente sobre la pérdida de control en su vida, asegurarle que entendemos que sienta estas emociones, etc.

Como conclusión, recordar que todas estas intervenciones cuidadoras dependerán y podrán variar en función de las características personales y familiares de cada persona.

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