Informaciones Psiquiátricas - Tercero trimestre 2003. Número 173

Factores inconscientes en el ataque de angustia*

P. Martínez Farrero
Doctor en psicología
Centro donde se realizó el estudio: Centro de Salud Mental de Sant Feliu de Llobregat (Pins D’Or),
Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental.

Recepción: 29-04-02 / Aceptación: 24-02-03

* Agradezco a Graziella Baravalle la supervisión de este artículo y al Dr. Luis Miguel Martín López y al Comité Asesor Científico de Informaciones Psiquiátricas sus comentarios y sugerencias en relación al mismo. (Graziella Baravalle es psicoanalista, miembro docente de la Fundación Europea para el Psicoanálisis; El Dr. Luis Miguel Martín López es psiquiatra, coordinador del Centro de Salud Mental Pins D’Or, de Sant Feliu de Llobregat.)

RESUMEN

A pesar de considerarse un trastorno «menor», el ataque de angustia puede causar un gran deterioro en la calidad de vida de quien lo padece, afectando notablemente su estado de ánimo y autoestima.

El psicoanálisis entiende que el ataque de angustia es la reacción ante un miedo inconsciente. El tratamiento irá dirigido a que el paciente pueda saber sobre aquello inconsciente que lo atemoriza, para de ese modo liberarse de la angustia que provoca.

Este fundamento teórico se ilustra con un caso clínico.

Palabras clave: Angustia, inconsciente, psicoanálisis, ataque, crisis, pánico.

ABSTRACT

Despite self consider a minor disease, panic attack can make a big damage on the quality of life, affecting the state of mind and the self-esteem.

Psychoanalysis understood that panic attack is a reaction in the face of unconscious fear. The treatment will go guided that the patient cant to know over that scare him, so this way self liberate of the distress.

This theoretic basis is illustrated with a clinical case.

Key words: Distress, unconscious, psychoanalysis, attack, panic, nervous breakdown.

ASPECTOS TEÓRICOS

El interés de Freud por la comprensión de la angustia neurótica (entendida ésta como la irrupción de angustia sin un motivo aparente que la provoque, a diferencia de la angustia denominada real) remite a sus primeros trabajos. En un texto de 18951, Freud define el ataque de angustia como una manifestación de la espera angustiosa, cuando irrumpe en la conciencia de manera inesperada. Dicho ataque podía consistir tan sólo en la sensación de angustia, no asociada a ninguna idea, o unida a la de la muerte o la locura. Desde el punto de vista nosológico, consideró el ataque de angustia como un síntoma característico de la neurosis de angustia. En cuanto a la etilogía, debía de ser el resultado de una acumulación de excitación, con la particularidad de que «la angustia que está en la base de los fenómenos de esta neurosis [la neurosis de angustia] no admite ninguna derivación psíquica [...] [ya que] la excitación en cuyo desplazamiento se exterioriza la neurosis es puramente somática»2.

En los diez años siguientes a la publicación de ese texto se produjeron una serie de avances en la esfera del psicoanálisis:

a) El abandono de la teoría traumática, que concebía en el origen de toda psiconeurosis un trauma provocado por estímulos externos durante el período del desarrollo sexual; dicha teoría traumática quedó reemplazada por otra que explica la neurosis a partir de la vida fantasmática del sujeto: lo determinante no es el trauma en sí mismo sino la forma como el sujeto lo vivencía; lo traumático no es la circunstancia objetiva del trauma sino la fantasía inconsciente que origina3.

b) El descubrimiento de la existencia de un tipo particular de sexualidad en la infancia, sexualidad que se va desarrollando hasta llegar a la edad adulta, conformando lo que se entiende como sexualidad genital o sexualidad adulta. Para referirse a ese concepto más amplio de sexualidad y diferenciarlo de su sentido más popular, Freud empleó la palabra libido, que se define como una tensión psíquica que tiene como fin conseguir su descarga, y concluyó que sus perturbaciones estarían en la base de toda neurosis4.

Tras estos avances Freud sigue planteando que la angustia es el resultado de una sobrecarga tensional, pero ahora concibe que dicha tensión tiene un fundamento psíquico y no somático, como había creído hasta entonces: tal fundamento es la libido, y el mecanismo que convierte la libido en angustia es la represión5.

La represión es un mecanismo inconsciente de defensa que tiene por misión desplazar o mantener en el inconsciente aquellos deseos que si se manifestaran espontáneamente causarían daño a la propia autoestima, lo que crearía un profundo e insoportable malestar en el sujeto.

En 19236 Freud introduce un cambio de paradigma en la concepción del aparato psíquico. Hasta entonces consideraba que el psiquismo estaba compuesto por tres instancias diferenciadas: consciente, preconsciente e inconsciente, responsables últimos de los procesos psicológicos. El nuevo paradigma disecciona el psiquismo no sólo en tres instancias (consciente, preconsciente e inconsciente), sino también en tres estructuras: yo, ello y superyo (que a su vez, pueden ser conscientes, preconscientes o inconscientes).

En 19257, a raíz de esta nueva concepción del psiquismo, Freud expone una nueva teoría de la angustia: no es la represión la causa de la angustia como creía anteriormente, sino al revés, es la angustia lo que provoca la represión, a modo de señal de alarma. Esa parece ser la función de la angustia denominada neurótica: actuar como una señal de alarma.

Por tanto, la angustia irracional que a veces experimenta el sujeto o angustia neurótica, tiene el mismo origen que la angustia denominada real: la existencia de un peligro. Tanto la angustia denominada real como la angustia neurótica deben entenderse como señales de alarma: la primera anuncia la existencia de un peligro exterior; la segunda, en cambio, anuncia la existencia de un peligro inconsciente. Cuando tal peligro inconsciente se intensifica, amenazando con penetrar en la conciencia, la angustia puede reaccionar de manera abrupta en forma de ataque, como una alarma que se dispara, del mismo modo que un sujeto reaccionaría ante la percepción de un peligro externo inminente, que amenazara con la muerte y que no dejara lugar a la huída.

En resumen, la teoría freudiana concibe el ataque de angustia como la reacción ante un peligro inconsciente. El objetivo del tratamiento en el ataque de angustia es que el sujeto llegue a esclarecer, haga consciente, el miedo inconsciente que a ella está ligado, que en cada caso podrá ser distinto. La consecución de tal objetivo permitirá que la angustia pueda liberarse, evitando la producción de nuevos ataques.

UN CASO CLÍNICO COMO EJEMPLO

(Por motivos de privacidad he modificado algunos datos relativos a la paciente sin que ello interfiera en la comprensión del caso.)

Presentación

Claudia tenía treinta años cuando sufrió el primer ataque de angustia, una semana después de fallecer el hijo de una íntima amiga suya, de diez años de edad, de una enfermedad fulminante. Tras el ataque de angustia Claudia siguió un tratamiento psicofarmacológico y en un principio fue suficiente para que el cuadro remitiera. No obstante, al cabo de unos meses volvieron a repetirse nuevos ataques, y posteriormente de manera frecuente, por lo que se acordó sumar un tratamiento psicoterapéutico al farmacológico iniciado.

Ya en mi consulta, la paciente manifiesta su desconcierto por los ataques de angustia que está sufriendo desde el fallecimiento del hijo de su amiga. Expresa sentir rabia y miedo por lo que le está sucediendo, por no saber la causa, por el hecho de que su cuadro de angustia interfiera notablemente en las responsabilidades que tiene con su familia y su trabajo, y en definitiva, en sus ganas de vivir y sentirse joven.

Entiende que su ataque de angustia está relacionado con la muerte del hijo de su amiga, puesto que nunca anteriormente le había sucedido algo parecido. Dos años antes de su primer ataque de angustia también había muerto su padre, de una enfermedad cardiovascular; a pesar de lo mucho que su muerte la afectó, Claudia dice haber superado el duelo por la muerte de su padre con normalidad. No entiende, por tanto, por qué el fallecimiento del hijo de su amiga ahora ha podido desencadenar esos ataques.

Con el fin de encontrar una explicación acordamos iniciar un tratamiento psicoanalítico con el convencimiento por mi parte de que en la medida que se aclarara el significado de los ataques su sintomatología mejoraría.

Historia biográfica

Claudia considera que siempre ha sido una persona ansiosa, ya antes de sufrir la primera crisis de angustia. Recuerda haber sentido desde muy pequeña, en determinadas circunstancias, una fuerte opresión en el pecho, hasta el extremo de dificultarle la respiración, y también fuertes y repentinos sobresaltos. Según Claudia, su madre es también muy ansiosa.

De muy pequeña era habitual que cuando su madre la dejaba en el parvulario, Claudia estallara en intensas crisis de llanto y se aferrara a su cintura en un intento de no separarse de ella. Siendo un poco mayor, cuando ya iba y venía sola de la escuela, la angustia surgía al regresar a casa ante la idea de poder encontrar a su madre enferma. En realidad ésta estaba ciertamente aquejada de un problema intestinal, del que hasta muchos años después no se operó, que le provocaba repetidos episodios de dolor. Cuando su madre se encontraba mal, Claudia, a diferencia de sus hermanos, dejaba de ir al colegio y se quedaba en casa para cuidarla.

Era la madre, recuerda Claudia, quien organizaba y decidía ante los problemas familiares. Claudia nunca se dirigía a su padre sino a su madre ante cualquier decisión o dificultad que pudiera surgirle. Por otro lado, Claudia guardaba hacia su madre una profunda obediencia: recuerda la anécdota de un día que su madre le dijo que permaneciera sentada en una silla y ella estuvo así una hora. En cuanto a sus hermanos, recuerda que nunca se peleaba con ellos. Claudia tiene tres hijos y a diferencia de ella cuando era pequeña, a veces son rebeldes, no la obedecen, se pelean. Esto es algo que la desconcierta y no sabe cómo reaccionar. En alguna ocasión incluso, ante las peleas de sus hijos ha sentido un fuerte ahogo en el pecho que le dificultaba respirar.

El temor que persiguió a Claudia durante su infancia de que algo malo pudiera ocurrirle a su madre aún no la ha abandonado en la actualidad. Recientemente cayó en desespero un día que llamó por teléfono a su madre y no la encontró. Ésta, supo después Claudia, simplemente había salido a hacer alguna compra. Y ese temor de que le ocurra algo a su madre se ha extendido también a sus hijos. Cuando murió el hijo de su amiga, durante los días sucesivos Claudia estuvo obsesionada en explorar continuamente la piel de sus hijos, con el temor de encontrar los mismos síntomas que se habían manifestado en aquel niño.

Siempre le ha producido mucho miedo pensar en la muerte. Pocos años antes de sufrir la primera crisis de angustia había fallecido su padre de una enfermedad cardiovascular. Cuando éste ingresó en el hospital aún consciente, Claudia no se atrevió a visitarlo a la habitación donde se encontraba. Murió a las pocas horas. Desde entonces a Claudia le ha costado mucho ir al cementerio.

Al poco tiempo de morir su padre, su madre decidió vender una propiedad que él había apreciado mucho durante toda su vida; esa decisión desagradó a Claudia, inmersa aún en el proceso de duelo, y la llevó a sentirse molesta con su madre. Pero ésta consiguió convencerla de que en realidad nunca había conseguido de su esposo (padre de Claudia) el afecto que ella hubiera merecido de él y que por eso no le dolía desprenderse de aquella propiedad. No obstante, uno de los hermanos de Claudia no aceptó las explicaciones de la madre y decidió romper el vínculo con ésta y el resto de los hermanos.

Análisis del caso

A pesar de que la muerte del hijo de su amiga aparece como un desencadenante claro del primer ataque de angustia en Claudia, ese suceso ocurre después de que se produzcan otros acontecimientos importantes: la muerte de su padre dos años antes, la venta por parte de la madre de una propiedad que el padre de Claudia estimaba y la ruptura afectiva de Claudia con uno de sus hermanos. Por lo tanto, la muerte de aquel niño se suma a otros acontecimientos previos que suponemos que también debieron afectarla. ¿Cómo?

A Claudia siempre le ha producido mucho temor pensar en la idea de la muerte. Tanto, que ni siquiera pudo aproximarse a la habitación del hospital donde se encontraba su padre en estado terminal. Es probable que la muerte de su padre afectara mucho a Claudia, aunque ella asegure que el duelo fuera normal. De hecho, la idea de que su madre vendiera aquella propiedad del padre no le gustó a Claudia; el recuerdo de su padre aún era muy intenso. Y a pesar de eso, optó por aceptar los argumentos de su madre y olvidarse de su reproche hacia ella. Con ello Claudia repite lo que otras veces ha hecho: someterse al deseo de su madre y excluir la figura del padre. Sabemos que el sometimiento al deseo de otro produce resentimiento, y excluir a alguien que se ama, culpa. Ahora el padre ya estaba muerto; desestimarlo en el recuerdo debió de incrementar la culpa en relación a él. Y hacia la madre, el rencor. No obstante tales sentimientos en relación a la madre y el padre no aparecen en el discurso de Claudia, al menos en un principio, por lo que pensamos que pueden estar reprimidos, existir sólo en el inconsciente.

Por otro lado, tras la muerte del padre un hermano de Claudia se enemista con ella. De pequeña nunca se peleó con él ni con los demás hermanos. Y ahora no soporta que sus hijos se peleen; si lo hacen, ella dice sentir asfixia, no puede reaccionar. Es probable que la ruptura con su hermano también afectara profundamente a Claudia aunque tampoco lo reconozca.

Este entramado de emociones intensas en relación al padre, a la madre y el hermano, al parecer, es el que gobierna en el inconsciente de Claudia cuando es sorprendida por la muerte de aquel niño. Hasta entonces siempre había sentido un profundo desasosiego ante la idea de la muerte, pero no hasta el extremo de perder el control de sí misma. Cuando esta última muerte se produce, se desata el ataque de angustia.

¿Qué relación puede haber entre el miedo de Claudia a la muerte y los afectos reprimidos en relación a sus progenitores?

Como anteriormente he señalado, Freud entiende la angustia neurótica como una señal de alarma ante un peligro inconsciente y especifica que esa situación peligrosa puede provenir de dos fuentes:

a) Del ello, es decir, de los propios deseos, ya sean éstos amorosos u hostiles.

b) Del superyo, es decir, de la conciencia moral7.

Esta doble situación amenazante la podemos observar en el caso de Claudia:

a) Angustia en relación a los propios deseos: suponemos la existencia de hostilidad referida a la madre, consecuente al continuo sometimiento a sus deseos. Esta hostilidad pudo haber permanecido siempre reprimida ante el temor que de manifestarse interfiriera en el amor que también sentía hacia ella. O por considerar que provocaría el enojo de su madre, poniendo en peligro ese vínculo tan estrecho que la unía a ella.

b) Angustia en relación a la conciencia moral: podemos pensar que la repetida exclusión de la figura paterna ha debido provocar en Claudia el temor a despertar la hostilidad de éste contra ella, lo que da lugar al sentimiento de culpa o remordimiento. Pero en ningún momento Claudia dice sentir algo así en relación a su padre. Al contrario, asegura que el proceso de duelo tras su muerte fue normal. Por ello deducimos que esos sentimientos referidos al padre también han permanecido reprimidos.

Para que ese miedo real que Claudia ha tenido siempre a la muerte, que se reactiva al fallecer el citado niño, se convirtiera en el desencadenante del ataque de angustia, a él se tuvieron que sumar esos otros miedos inconscientes intensificados tras la muerte de su padre.

Evolución

Durante el tratamiento psicoterapéutico Claudia ha podido hablar de su padre: cree que hubiera podido hacer más por él cuando aún vivía. Al diagnosticarse su problema cardiovascular, algunos años antes de morir, el médico le recomendó que no se quedara en casa sin hacer nada, que saliera a pasear. Y su padre así lo hacía, pero iba siempre solo, o al menos Claudia así lo recuerda. Ahora reflexiona sobre ello y considera que alguna vez que otra hubiera podido ofrecerse para acompañarlo en sus paseos, pasar un rato junto a él. Reconoce que cuando vivía su padre a ella no se le ocurrió nunca esa posibilidad y considera que la causa es haber mantenido siempre un vínculo demasiado estrecho con su madre, provocando sin querer, dejar a su padre de lado. Ahora echa de menos a su padre y recuerda el cariño que éste tenía hacia el hijo mayor de Claudia, su primer nieto varón.

De este modo comprobamos que Claudia empieza a tomar conciencia de sus sentimientos en relación a su padre y de la culpa ligada a ellos.

No obstante queda por despejar por qué siempre ha sentido tanto temor ante la idea de la muerte, un temor que sobrepasa lo que podemos entender como normal. Posiblemente en ello esté implicado algún aspecto de su identificación con la madre, que a menudo estaba enferma cuando Claudia era pequeña. Hasta el momento ha hablado muy poco de su madre en el transcurso de las sesiones de tratamiento.

Situación actual

Al año y medio de iniciar el tratamiento psicoterapéutico Claudia volvió a sufrir un nuevo ataque de angustia. Ocurrió poco tiempo después de habérsele retirado la medicación y yo haberle anunciado que empezaríamos una nueva etapa del tratamiento en que reduciríamos la frecuencia de visitas. Seguramente un exceso de confianza en la evolución del caso y la siempre presente presión asistencial fueron las causas que me llevaron a tomar esa decisión, olvidando que hacía poco tiempo a Claudia se le había retirado la medicación y que faltaba un mayor conocimiento acerca de los motivos inconscientes de sus ataques de angustia, como anteriormente ya he señalado. No obstante, después de reiniciar la medicación y recuperar la frecuencia habitual del tratamiento psicoterapéutico, su cuadro de angustia y estado de ánimo se restableció en pocos días.

Desde ese momento y hasta la fecha de redactar este artículo ha transcurrido otro año y medio sin que Claudia haya sufrido más recaídas. Su estado general de angustia ha disminuido así como su miedo a padecer nuevos ataques. Paralelamente ha surgido en ella un interés por mejorar su vida profesional, que le ha llevado a dejar un trabajo que no le gustaba pero que realizaba desde hacía años e iniciarse en una profesión más especializada, lo que puede entenderse como una reafirmación de la pulsión de vida8.

BIBLIOGRAFÍA

1. Freud S. Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de «neurosis de angustia» (1985 [1984]), Obras completas (tomo III). Buenos Aires, Amorrortu editores, 1989.

2. Freud S. Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de «neurosis de angustia» (1985 [1984]), Obras completas (tomo III), Buenos Aires, Amorrortu editores, 1989; 107 y 114.

3. Freud S. Fragmentos de la correspondencia con Fliess (1950 [1892-99]), Obras completas (tomo I), Buenos Aires, Amorrortu editores, 1989; 301-302.

4. Freud S. Tres ensayos de una teoría sexual (1905), Obras completas (tomo VII), Buenos Aires, Amorrortu editores, 1989.

5. Freud S. La represión (1915), Obras completas (tomo XIV), Buenos Aires, Amorrortu editores, 1989.

6. Freud S. El yo y el ello (1923), Obras completas (tomo XIX), Buenos Aires, Amorrortu editores; 1989.

7. Freud S. Inhibición, síntoma y angustia (1926 [1925]), Obras completas (tomo XX), Buenos Aires, Amorrortu editores, 1989.

8. Freud S. Más allá del principio del placer (1920-22), Obras completas (tomo XVIII), Buenos Aires, Amorrortu editores, 1989.

 

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