Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2003. Número 174

Tarea primaria, dinámica institucional y garantía de calidad en Salud Mental

José Manuel Martínez Rodríguez
Director Médico del Centro Hospitalario Benito Menni. Valladolid.

Recepción: 10-04-03 / Aceptación: 08-05-03

RESUMEN

Asistimos en España a la promoción de modelos genéricos de calidad en las organizaciones sanitarias procedentes del campo industrial. Se trata de modelos poco específicos que no están originalmente diseñados para garantizar la calidad en la prestación de cuidados de salud. Los Programas de Garantía de Calidad parecen una alternativa útil en el ámbito de las atenciones psiquiátricas. Este tipo de programas ha de tener en cuenta necesariamente la Tarea primaria que la organización ha de cumplir para sobrevivir, definiendo los aspectos normativos, existenciales y fenomenológicos de la misma. La introducción de un Programa de Garantía de Calidad puede entrar en conflicto con la distribución de la autoridad en la organización a distintos niveles. Es preciso analizar y tener en cuenta la dinámica Institucional. Esto permite afrontar con éxito los problemas de implantación, muchos de ellos relacionados con conflictos que dificultan conseguir la Tarea primaria de la Institución.

Palabras clave: Calidad, Tarea Primaria, Acreditación, Dinámica Institucional, Garantía de Calidad, Organización.

¿QUÉ ESTÁ PASANDO CON LA CALIDAD ASISTENCIAL EN ESPAÑA?

En el momento actual los usuarios solicitan en mayor medida que antes servicios de calidad. Existe una mayor conciencia social de los derechos individuales y la información acerca de los procedimientos médicos y de los adelantos tecnológicos está al alcance de todo el mundo. Las asociaciones de pacientes reclaman servicios justos y de calidad, si bien la acentuación del aspecto de bien de consumo de los servicios médicos juega un papel en esta creciente demanda de servicios «cada vez mejores».

También los profesionales vienen liderando la puesta en marcha de programas de mejora de la calidad ante la creciente complejidad que alcanzan los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como la organización de los servicios de salud. Las Compañías de Seguros Médicos se unen al clamor actual por «la calidad», a la búsqueda de los procedimientos más eficientes que rentabilicen las inversiones en recursos sanitarios.

El artículo 69 de la Ley General de Sanidad establece en su segundo párrafo que la calidad de la asistencia ha de ser evaluada mediante un proceso continuado que informe de todas las actividades del personal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Esta exigencia legislativa se desarrolla en las Comunidades Autónomas con una cierta diversidad. Así por ejemplo, la Ley de Ordenación del Sistema Sanitario de Castilla y León, en su artículo 27 desarrolla esta norma y la extiende a los Centros integrados o concertados en la Red de Utilización Pública de Castilla y León.

En el párrafo cuatro del artículo citado se establece que todos los hospitales han de disponer de una unidad de análisis de calidad en la que participen los médicos y profesionales titulados del centro.

Existen varios factores que explican la creciente introducción de técnicas de garantía de calidad en el contexto de los servicios psiquiátricos. Así, mientras el gasto sanitario no crece, sí lo hace la demanda de servicios dado que la enfermedad mental ya no se considera como un estigma. Por otra parte aparecen nuevas categorías diagnósticas como el Síndrome de Estrés Postraumático, etc. que requieren atención psiquiátrica. Hay que tener también en cuenta la creciente demanda de servicios de interconsulta psiquiátrica que se realizan desde otras especialidades. Finalmente hay que considerar la creciente demanda de servicios de psicoterapia y tratamiento psicosomático que existe en la actualidad.

Al fin y al cabo enjuiciar el nivel de calidad asistencial de las actuaciones sanitarias supone emitir un juicio sobre su grado de ajuste a un criterio previo. El problema es que existen diversos criterios acerca de lo que debe ser la calidad de los servicios. Los profesionales, los administradores y los pacientes poseen ideas distintas sobre aquello que deba ser la calidad de la asistencia. Para algunos la calidad de la Atención psiquiátrica debe ser finalmente el reflejo de un acuerdo entre el objetivo del consumidor y el resultado alcanzado.

A pesar de que la preocupación por la Calidad de los Servicios prestados surge a comienzo de nuestro siglo en el mundo sanitario y que en Estados Unidos se han desarrollado a lo largo de todo el siglo xx modelos de Calidad asistencial estrictamente aplicables a entornos sanitarios, asistimos en España a una promoción de un tipo de modelos más genéricos.

En nuestro país estamos asistiendo al desarrollo y la aplicación en los hospitales de métodos de evaluación de la calidad asistencial procedentes del campo de la industria, que, tras una exploración exitosa, han extendido su formulación a casi cualquier tipo de empresa. Tal es el caso de las Normas ISO y del modelo EFQM. La formulación de estos modelos es exageradamente genérica y no tiene en cuenta las especificidades propias de las «empresas» hospitalarias.

Por otra parte el desarrollo de los criterios específicamente hospitalarios desarrollados por la Joint Commission en Estados Unidos no conlleva la «promesa» de certificación palpable que se consigue con las genéricas normas ISO y que puede tener consecuencias en el futuro mercado de concertación de servicios sanitarios y sociosanitarios. Si este panorama es poco halagüeño en el campo de la asistencia sanitaria general es aún más pobre en el campo de la asistencia psiquiátrica en particular.

En este artículo expondré la experiencia que tenemos en el Centro Hospitalario Benito Menni de Valladolid en la aplicación de un Programa de Garantía de Calidad desde hace cinco años. Es un modelo centrado en la resolución de problemas de calidad en la asistencia diaria, pero también en el desarrollo de mayor eficiencia en los procesos, y en nuestra opinión es una buena alternativa que permite vigilar y evaluar la Calidad Asistencial de los Servicios prestados con independencia de la Certificación por otros sistemas de Calidad. Incluso puede complementar la generalidad de éstos, que es verdaderamente poco específica para el campo psiquiátrico.

ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA CALIDAD ASISTENCIAL

La Calidad es una propiedad que atribuimos en grado variable a la atención médica. La concepción de qué es aquello a lo que nos referimos cuando utilizamos el vocablo Calidad es algo complejo cuyos límites ha tratado de definir cuidadosamente Donabedian1. Este entendió la Evaluación de la calidad asistencial como la emisión de un juicio sobre la existencia y la medida en que dicha propiedad está presente en un caso específico de atención médica.

Ahora bien, a pesar de los estudios realizados hasta el momento no existe un modelo único que nos permita entender de forma unánime el concepto y tampoco está definitivamente claro cual es la identidad de lo que denominamos Calidad Asistencial y si se trata de un concepto unitario1 o un compuesto de elementos homogéneos o dispares2. Hasta cierto punto, como plantean los defensores de este último punto de vista, conviene recordar que un concepto como el de la atención al paciente tiene poca «realidad» aparte de su utilidad para los fines científicos o prácticos a los que debe servir.

Cualquier definición del concepto es hasta cierto grado arbitraria. En sí misma nada añade al conocimiento, salvo para promover el proceso de acumulación de conocimientos. Por otra parte se plantea el problema de si la calidad debe definirse en términos de las consecuencias de la atención o en términos de los atributos de los proveedores y su comportamiento: competencia técnica, interés personal e interacción y amenidades del entorno.

Desde luego hemos de saber lo que queremos medir antes de construir el patrón de medida y para ello hay que tener en cuenta que los componentes que se aíslan en la atención son distintos de los componentes de su «bondad». Como plantea Donabedian los componentes de la atención vienen determinados por el tipo de casos que se presentan para ser atendidos y por los métodos de tratamiento que el médico escoge. Esta afirmación, realizada de forma genérica para el campo de la asistencia médica general, es tanto más válida en el campo de la asistencia psiquiátrica. En todo caso parece claro que el juicio que comporta evaluar la Calidad Asistencial es preciso emitirlo al menos sobre parámetros tales como la atención médica, la persona que la presta y el marco donde se imparte.

En los Modelos Dicotómicos de la Calidad Asistencial3, 4 se pretende la existencia de diferentes tipos de pacientes con desiguales expectativas y comportamientos respecto a las estructuras asistenciales, hasta cierto punto excluyentes o incompatibles. Así, Coser3 describe la existencia de dos grupos distintos de pacientes, unos que conciben el hospital como un «hogar fuera del hogar», que esperan que el médico sea bondadoso y que reaccionan a las intervenciones médicas de forma sumisa.

Frente a este grupo describe la posición de un conjunto de personas para quienes el hospital es un lugar donde tratar problemas de salud de forma técnica, regido por médicos de quienes se valora sobre todo el aspecto profesional y ante quienes el paciente debe ser lo más autónomo posible. También se describe una dicotomía entre «Pacientes igualitarios» y «Pacientes jerárquicos», buscando los primeros intervenir en la toma de decisiones, siendo críticos con las atenciones y el entorno, y siendo los últimos meros recipiendarios pasivos y agradecidos, poco críticos y fácilmente satisfechos con las atenciones y el entorno.

En los Modelos Unificadores de la Calidad Asistencial1, 5 la visión del problema es diferente. En estos modelos no se conciben distintas alternativas para dar atención de buena calidad. Por ejemplo Friedson5 como resultado de su estudio realizado en el Bronx concluye que los pacientes quieren y valoran simultáneamente interés personal y competencia. Los pacientes valorarían una aplicación altamente individualizada de los conocimientos médicos de una forma que tome en cuenta las necesidades, expectativas y preferencias del enfermo. Por una parte el interés personal da la seguridad al paciente de que el médico emplea plenamente su competencia en su favor.

En su estudio Friedson observa que los pacientes suponen que todos los médicos tienen una competencia mínima y les preocupa sólo el grado de la misma. Para el paciente, interés personal significa que el médico le trata como una persona que tiene su propia identidad y merece respeto. El problema no es que el médico no sepa, sino que no aplique su conocimiento total y asiduamente en beneficio del paciente.

En el modelo de Donabedian1 la calidad asistencial viene definida de forma operativa como un conjunto de decisiones y conductas de los profesionales que rinden el más alto beneficio neto para los individuos y para la sociedad. Para este autor la definición de calidad podría precisarse aún más, variando para cada uno de los componentes de la atención. Así la calidad de la atención técnica sería el equilibrio más favorable entre riesgos y beneficios, y la calidad de la relación interpersonal sería el grado de cumplimiento de los valores, normas y expectativas que gobiernan la interacción en general y en situaciones particulares.

PROBLEMAS ESPECÍFICOS PLANTEADOS EN LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD ASISTENCIAL DE LOS SERVICIOS PSIQUIÁTRICOS

En la asistencia psiquiátrica se plantean una serie de especificidades según las cuales no podemos decir que el paciente siempre busque el interés personal y la competencia como atributos de calidad en la asistencia psiquiátrica6. Por ejemplo, el paciente a veces se opone sencillamente a ser tratado y ha de ser conducido en contra de su voluntad a recibir atención. Aún en casos en los que el internamiento no se produce de forma involuntaria la situación clínica del paciente impide a veces a éste juzgar la calidad de la atención recibida.

En otras ocasiones el sujeto se resiste a la curación por razones neuróticas o por beneficios secundarios de tipo legal (pensiones de incapacidad, indemnizaciones tras accidentes, búsqueda de eximentes en procesos penales, etc.). La consecuencia es el hecho repetidamente observado de que el paciente actúa de forma incongruente en relación a su curación y este hecho está en la base del dicho según el cual «el paciente a veces busca aquellos psiquiatras que no le van a curar».

Es sabido por otra parte que los pacientes psiquiátricos muchas veces son usuarios múltiples de servicios públicos y privados. De una forma simultánea «consumen» atenciones en diversos consultorios realizando una elección «a la carta» de ciertos componentes de la atención que se ajustan a un modelo interno de lo que «quieren» para sí y hacen una «construcción» de la atención que se adapte a sus «necesidades».

Por otra parte en el caso de los pacientes psiquiátricos es mayor la búsqueda de protección, de seguridad y la pasividad en el curso del tratamiento. Los pacientes psiquiátricos se caracterizan por tener mayores niveles de expectativas no formuladas, es decir no saben muy bien lo que quieren aquí y ahora del terapeuta. También albergan más expectativas inconscientes, ocultas o no formulables al facultativo. La atención a los pacientes psiquiátricos permite descubrir expectativas ideales irracionales, por ejemplo la pasividad frente a la sobrevaloración del poder del terapeuta, la búsqueda de protección y reaseguramiento mágico, etc.

Otra característica propia de la atención a pacientes con problemas mentales es que éstos albergan expectativas previas especiales. Estas expectativas, por ejemplo, definen su problema como «estrictamente orgánico», y le reducen responsabilidad en su trastorno, o generan una visión desesperanzada de su evolución. Estas expectativas se basan a veces en la experiencia de fracaso terapéutico durante años. Finalmente, los pacientes con problemas mentales tienen expectativas normativas poco definidas. Esto se debe a que existe una definición cultural pobre y confusa del rol de los psiquiatras y mucho más de otros profesionales de la salud mental.

EL CONTROL O GARANTÍA DE CALIDAD («QUALITY ASSURANCE») EN LOS SERVICIOS PSIQUIÁTRICOS

El control o garantía de calidad supone un esfuerzo sistemático para mantener un rendimiento satisfactorio o para mejorar la atención médica y sus resultados. Este esfuerzo se orienta en contra a la tendencia a «decaer» especialmente importante en la prestación de cuidados sociosanitarios. Autores como Payne7, Williamson8, Sanazaro9, Donabedian10, 11, etc. han precisado las características conceptuales de este Paradigma de Calidad Asistencial y su aplicación a entornos sanitarios.

La idea de conseguir un «rendimiento satisfactorio» implica constituir al paciente como cliente y tener en cuenta la importancia de mantener la motivación y satisfacción de los profesionales. La palabra rendimiento en términos asistenciales se traduce en cuidar los elementos de la relación médico-paciente, asistente-paciente y mejorar los resultados de las intervenciones de ambos. Implica una perspectiva de avance científico y de medida de resultados.

También supone una forma de responsabilidad hacia el paciente, los financiadores y las agencias externas de evaluación que se traduce en el establecimiento de estándares de «buena praxis».

Por otra parte el Paradigma de Control de Calidad abarca una diversidad de actividades de control y monitorización cuya forma actual viene a ser el resultado de diversos procesos legislativos en los países en que más se ha desarrollado y de las exigencias de control de la industria sanitaria privada. En este sistema la Formación médica continuada desempeña un relevante papel.

La conveniencia de introducir en el sector sanitario estándares de cumplimiento como instrumento de evaluación de los establecimientos sanitarios y de promocionar la calidad en la atención surgió por vez primera en Estados Unidos en 1915 a través de una iniciativa del American College of Surgeons que fue apoyada por la Carnegie Foundation y que en 1917 permitió la publicación de los «Estándares mínimos para hospitales»12.

Así pues, es en el sector sanitario donde se empezaron a configurar las primeras preocupaciones por la calidad de los servicios prestados a los usuarios.

Hay, por ejemplo, una larga tradición en Estados Unidos de acreditación y regulación de Servicios Psiquiátricos. Entre 1918 y 1951 se produjeron crecientes esfuerzos del American College of Surgeons para inspeccionar y estandarizar con la finalidad de corregir las precarias condiciones que existían en algunos hospitales del país. Mediante la institución de un programa voluntario de inspecciones a hospitales de más de 100 camas los hospitales americanos fueron cumpliendo progresivamente los estándares mínimos.

Sin embargo habría que remontarse a los años sesenta para encontrar una formulación básica y organizada del Paradigma de Garantía de Calidad en los Servicios Sanitarios.

La aprobación en Estados Unidos de la Ley de Seguridad Social (Social Security Act, Public Law 89-97) en 1965 estableció los programas Medicare y Medicaid.

Se pidió a todos los hospitales que desarrollaran un plan de Utilization reviews y que establecieran un comité del staff médico para fiscalizar y controlar la utilización de servicios suministrados en sus instituciones.

En los años setenta la administración sanitaria americana estaba preocupada por la elevación de los costos sanitarios, por la responsabilidad fiscal y la desigualdad de acceso a los servicios de salud, lo que producía grandes expectativas de responsabilidad y garantía de calidad de los servicios de salud.

En 1970 el Congreso concluyó que los requisitos establecidos por Medicare para la Utilization Review eran inefectivos para controlar la utilización innecesaria de hospitales y promulgó en 1972 el Professional Standards Review Organizations Program.

Mediante este programa se crearon grupos locales sin ánimo de lucro compuestos enteramente por médicos en 200 áreas geográficas a todo lo largo del país.

La responsabilidad de desarrollar supervisiones podía ser delegada por la Professional Standard Review Organization local en el staff médico de los hospitales, pero manteniendo siempre la responsabilidad de las decisiones a tomar.

La Ley estaba basada en el concepto del Senador Walter S. Bennet de que sólo los médicos están cualificados para evaluar la necesidad y calidad de la atención médica.

Su función era asegurar que la atención prestada a los pacientes de Medicare y Medicaid era médicamente necesaria, adaptada a estándares profesionales y se suministraba de la forma más eficiente posible. Se pidió a estos grupos que desarrollaran una forma más estricta de Utilization Review y que pusieran en marcha Medical Care Evaluation Studies. Éstos se definían como audits médicos para determinar si la atención a los pacientes de Medicare y Medicaid se ajustaba a estándares aceptables.

Las supervisiones hospitalarias estaban basadas en tres mecanismos importantes: Revisión concurrente de los ingresos y de las estancias con referencia a una estancia media predeterminada, Estudios evaluativos de la atención médica y Recogida de datos sobre prácticas médicas y perfiles de pacientes para efectuar análisis.

Las normas locales, los estándares y los criterios podían utilizarse si estaban aprobados por el Professional Standards Review Council en el área local de la Professional Standard Review Organization.

El modelo general para desarrollar los Medical Care Evaluation Studies consistía en determinar los objetivos del estudio, establecer criterios y estándares, diseñar el estudio, recoger datos, hacer informes, analizar los resultados, identificar deficiencias, desarrollar un plan correctivo y volver a estudiar.

Concomitantemente con la legislación promulgada por el Gobierno Federal la Joint Commission on Accreditation of Hospitals constituyó un programa específico de acreditación para dispositivos psiquiátricos, y en 1972 se incluyeron estándares para dispositivos psiquiátricos en el Accreditation manual12.

El audit médico empezó a ser un requerimiento de la Joint Commission en 1974.

La metodología de auditoría, llamada Performance Evaluation Procedure for Auditing and Improving Patient Care, era un abordaje retrospectivo primariamente orientado al resultado diseñado para identificar y corregir problemas en la atención a los pacientes.

En 1976 se añadió una sección de servicios profesionales de calidad. Con este estándar se añadieron requisitos cuantitativos y así todos los dispositivos psiquiátricos que buscaban acreditación estaban obligados a tener dos auditorías completas y dos en desarrollo en el ínterin entre exámenes.

Los estándares de la Joint Commission continuaron revisándose y actualizándose y en 1979 se publicó el Consolidated Standards for Child, Adolescent, and Adult Psychiatric, Alcoholism and Drug Abuse Programs13.

En la actualidad la Joint Commission requiere, en contraste con los programas de garantía de calidad hospitalarios de los años 70, un Programa de Garantía de Calidad multidimensional. Este Estándar de Garantía de Calidad asigna la responsabilidad del Programa de Garantía de Calidad a las Estructuras de Gobierno con delegación del funcionamiento del programa en el staff médico. Éste puede ser administrado por un grupo, un comité o un individuo.

La responsabilidad global del Programa de Garantía de Calidad debería sin embargo ser delegado a un individuo que tiene la autoridad para tomar decisiones relacionadas con las recomendaciones para mejorar la atención.

VENTAJAS DE LOS PROGRAMAS DE GARANTÍA DE CALIDAD EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS

El propósito de un Programa de Garantía de Calidad es mantener y mejorar tanto como sea posible la calidad de la atención a los pacientes mediante un abordaje centrado en problemas que examina las actividades y programas de tratamiento así como el entorno terapéutico del hospital.

Un Programa de Garantía de Calidad debería integrar, coordinar y monitorizar una diversidad de procesos evaluativos, funciones administrativas y programas educativos para asegurar una utilización óptima de los servicios de una forma que sea costo-efectiva.

Los procesos de revisión y monitorización previamente existentes deberían integrarse en el programa, por ejemplo, las sesiones clínicas, las revisiones de utilización, los audits médicos, las encuestas de satisfacción de pacientes y los comités del staff médico. Hay muchas fuentes de datos (informes de incidentes, longitud de la estancia, análisis de perfiles, información financiera, etc.) de utilidad para determinar los niveles de calidad prestados por la institución que también es necesario recabar.

Mientras que en su día se pensó que las auditorías médicas eran un completo Programa de Garantía de Calidad, ahora se consideran más propiamente como un mecanismo de garantía de calidad para el estudio de «problemas difíciles».

Hoy en día un Programa de Garantía de Calidad debe incluir Mecanismos de Identificación de problemas, Análisis de problemas, Resolución de problemas, Monitorización y Seguimiento para evaluar los cambios.

La aplicación de este tipo de programas en las Instituciones Psiquiátricas permite redefinir los problemas de la organización centrándolos en el paciente14.

Inevitablemente remiten a la tarea originaria de la organización, cuya misma existencia viene justificada por la atención que pretende suministrar. Esto quiere decir que cuando se producen cambios en las necesidades de los clientes esto ha de implicar cambios en la estructura organizativa, en la estructura de individuos que componen la organización o en la estructura de expectativas y objetivos personales que alberga íntimamente cada uno de sus miembros.

Los Programas de Garantía de Calidad facilitan redireccionar esfuerzos en dirección a conseguir la tarea principal. Llamamos Tarea Primaria a la tarea que la organización debe cumplir para sobrevivir, aquella a la que debe su existencia. La Tarea primaria implica desarrollar una función específica en un entorno determinado y la negociación implícita o explícita con dicho entorno.

Los Programas de Garantía de Calidad son una fórmula para mejorar los efectos indeseables de la Institucionalización, que pueden compararse a los efectos secundarios de un fármaco. Los efectos de la institucionalización traducen el peso de los intereses de la organización que no tienen que ver con los intereses del paciente y conllevan un riesgo de alienación de la estructura de individuos de la organización o en los pacientes.

Por otra parte son una herramienta fundamental para la prevención del Síndrome de Burn Out15.

Este Síndrome se caracteriza por desapego emocional, desinterés y pasividad, la exposición a un estrés permanente y el riesgo de abandonar el puesto de trabajo.

Los Programas de Garantía de calidad permiten recuperar y mantener los intereses del profesional y su identificación con la organización.

También permiten prevenir el Síndrome del paciente «desahuciado»16. Ésta es una evolución regresiva del juicio que emiten los profesionales sobre sus resultados con los pacientes psiquiátricos: «No es que lo hagamos mal, es que éste es un “mal paciente” o “no tiene remedio”. En los casos más extremos se vivencia como que el paciente “ni siquiera se merece lo que le damos”. Ésta es una forma de recuperar la dignidad proyectando en el paciente la propia impotencia».

Otro efecto positivo de los Programas de Garantía de Calidad es la prevención de pasividad en el personal y por consiguiente en los pacientes.

Esto es debido a que estos programas implican al personal, valoran su experiencia y su conocimiento y les dan un papel activo en la organización.

Además implican a los pacientes en expectativas realistas acerca de su tratamiento y de lo que pueden esperar del equipo de trabajo.

El resultado final es que mejoran la participación y colaboración mutua de profesionales, usuarios, familia y sociedad y replantean la negociación entre las necesidades de los pacientes y las posibilidades de la organización.

LA TAREA PRIMARIA DE LA ORGANIZACIÓN Y LOS PASOS PARA PONER EN MARCHA UN PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD

El primer paso para establecer un Programa de Garantía de Calidad es identificar al individuo, grupo o comité que tiene la autoridad y responsabilidad última de las diversas funciones de garantía de calidad, y definir la relación entre este comité y el Cuerpo de gobierno del Centro.

El segundo paso es enunciar el propósito del Programa de Garantía de Calidad en relación con los objetivos globales del dispositivo.

Para ello es imprescindible responder a la pregunta: ¿Cuál es nuestra Tarea primaria?

En cualquier momento de su evolución una organización tiene una Tarea primaria que cumplir para sobrevivir17. En las organizaciones que atienden problemas de Salud Mental el servicio prestado consiste en conseguir que las personas que entran en un estado salgan en otro.

Definir la Tarea primaria requiere precisar cuál es ese estado deseado y pensar cómo el departamento, la organización o el subsistema de la organización pretende conseguirlo.

Hay varios Tipos de Tareas primarias diferentes que es preciso distinguir en la práctica.

Se denomina Tarea Normativa a la tarea formal, oficial, la operativización de los grandes objetivos de la organización.

La Tarea Existencial, por otra parte, es la tarea que la gente de la organización piensa que está llevando a cabo, la interpretación y el significado que dan a sus roles y actividades.

Un evaluador externo, sin embargo, podría describir una Tarea fenomenológica que no tiene relación con la anterior, y ésta es la tarea verdadera que se lleva a la práctica y es la que puede inferirse de la conducta de los miembros de la organización.

Muchos trabajadores en realidad no son conscientes de que lo que hacen a diario puede tener poco que ver con la Tarea Normativa de la organización para la que trabajan.

No es fácil llegar a definir la tarea primaria de la organización ya que generalmente las Tareas primarias son múltiples y a veces se produce un conflicto sobre cual es la prioritaria. Por otra parte la Tarea primaria de la organización es a veces difícil de traducir en objetivos y vemos que a veces se definen métodos en lugar de objetivos.

Éste es el caso cuando se denomina «Centro de Día» a un dispositivo cuya finalidad real es la Rehabilitación del paciente en ciertas áreas.

En otras ocasiones un evaluador externo encuentra una definición vaga de la tarea, tal como «mejorar los problemas mentales». Una definición de este tipo en realidad no es útil ya que no ofrece ningún punto de referencia a los trabajadores para saber si su trabajo es suficiente o no.

Las consecuencias de una definición vaga o incompleta de la Tarea primaria ponen a la institución en riesgo de fracasar al relacionarse con un entorno cambiante17.

Así pues, es imprescindible tomar conciencia de la relación existente entre la forma de trabajar y la tarea primaria. Si hay congruencia entre la conducta de los miembros de la organización y su Tarea primaria cabe pasar a preguntar: «¿Cuán bien lo estamos haciendo?».

Cuando se observan discrepancias hay que responder a otra pregunta: «¿Qué se supone que queremos conseguir con la forma en que nos comportamos?», y tener esto en cuenta a la hora de afrontar la misión de la organización, que quizá requiera una redefinición.

La mejor forma de evaluar el grado de congruencia entre el comportamiento de la organización y la Tarea primaria a conseguir es que un evaluador externo mantenga una reunión con el Equipo directivo y, posteriormente, con los diversos equipos de la organización. De esta forma la reunión de Equipo se constituye en fuente de datos privilegiada al margen de los documentos constitutivos y de los documentos oficiales que reflejan el funcionamiento de la organización y sus relaciones externas. En ella se perciben elementos importantes de las relaciones informales dentro de la institución.

Esta metodología se puede poner en marcha según diversas modalidades, una de ellas, que hemos implantado en nuestro Centro son los Círculos de Calidad18.

Este método supone una reunión de un evaluador externo con el equipo que es invitado a realizar aportaciones adultas, a observar su comportamiento cotidiano con precisión, a buscar alternativas y solucionar problemas.

Secundariamente facilita la catarsis, el desbloqueo emocional de sus miembros, y la resolución de los conflictos informales. Se promueve así el desarrollo de una mayor cohesión grupal, de valores de solidaridad, responsabilidad, respeto mutuo y tolerancia.

Por otra parte se mejoran los canales de comunicación con el Equipo de dirección y la Comisión de calidad asistencial.

Los sujetos aprenden a tomar conciencia de nuevos matices en el desempeño de su rol profesional a través del ejercicio de un nuevo rol: el de observador y evaluador de la propia práctica. Por otra parte se sanciona el rol de evaluador de la organización.

Finalmente se mejora la circulación de ideas y la confianza de los trabajadores con el Consejo de dirección del Hospital.

Ambos subgrupos empiezan a vivir una experiencia de mutualidad compartida y se abandonan las posiciones de soledad e incomprensión mutua.

El resultado final es que se pueden redefinir los problemas de la organización centrándolos en el paciente, incluyendo su propia percepción de la organización, y esto a su vez permite redireccionar esfuerzos en dirección a conseguir la Tarea primaria.

Cabe desarrollar posteriormente un sistema de monitorización mediante la recogida de datos en orden a describir la evolución de indicadores de calidad o poner en marcha estudios médicos de evaluación.

LA DINÁMICA INSTITUCIONAL Y EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD EN PSIQUIATRÍA

Una vez descrito el alcance global del programa es necesario definir la responsabilidad del individuo, grupo o comité en relación con el funcionamiento del Programa de Garantía de Calidad.

Este hecho nos introduce a la estructura y funcionamiento de la organización que pone en marcha el Programa de Garantía de Calidad, así que vamos a resumir algunas ideas que tienen que ver con la estructura y el funcionamiento de las organizaciones en general para centrarnos posteriormente en algunas características específicas de las organizaciones sanitarias en particular.

Cualquier organización posee una frontera externa que la separa del medio y varias fronteras internas que delimitan los subsistemas de la misma. (19, figura 1).

La organización se caracteriza por desarrollar diversos procesos de transformación sobre las «entradas» que recibe en el sistema. Estas «entradas» son los pacientes, la información recibida o las actuaciones que efectúa el entorno sobre la organización, por ejemplo, la regulación normativa de sus actividades posibles.

En las organizaciones que trabajan con pacientes mentales la mayor parte de su actividad son las acciones diagnósticas, terapéuticas y de cuidados realizadas sobre los pacientes. Muchas de ellas son describibles en forma de procesos y subprocesos.

Los procesos de transformación originan los productos de la organización y éstos determinan finalmente su impacto en el entorno.

La organización tiene diversos ámbitos de autoridad. Por una parte está la autoridad del gestor. La función del gestor en la organización tiene la misión de regular las fronteras que la definen. Esto es, separar y relacionar lo que está dentro y lo que está fuera y mantener la permeabilidad de las mismas. Mantener la permeabilidad significa que los mensajes del entorno resulten significativos para la organización, y que ésta sea sensible y responda a las necesidades del entorno en el que está instalada.

La necesidad de que las fronteras sean permeables significa también que la Misión de la organización ha de poder modificar algo del medio a través de sus productos y servicios.

Otra tarea importante de los gestores es coordinar los subsistemas de la organización en relación a la Tarea global primaria regulando sus intercambios y consiguiendo que las fronteras mutuas sean permeables.

También la autoridad de los Jefes de equipo y los mandos Intermedios tiene la misión de regular los intercambios con otros equipos y con el exterior.

Necesariamente el desarrollo del Programa de Garantía de Calidad requiere identificar quién tendrá la autoridad para desarrollar las diversas funciones de Garantía de calidad y quién será responsable de coordinar e integrar las diversas actividades de garantía de calidad.

Aquí la organización se enfrenta a su particular dinámica institucional.

En cualquier organización los miembros se clasifican según pertenezcan o no a la región de liderazgo de la misma19.

La introducción de nuevos ámbitos de autoridad mediante la puesta en marcha de un Programa de Garantía de Calidad puede entrar en conflicto con los ámbitos previos de autoridad, que pueden juzgar las tareas de mejora de la calidad asistencial como una evaluación implícita de su trabajo directivo.

Por otra parte en los grupos de iguales de la organización es esperable la existencia de problemas de rivalidad y celos, derivados de la estructura caracterológica de la personalidad de cada trabajador, que afectarán notablemente a su desempeño como equipo en pos de la Tarea Primaria.

Finalmente hay que tener en cuenta que hay una autoridad inmanente en cualquier puesto de trabajo.

Cada trabajador ha de regular las fronteras entre su propio mundo interno (necesidades, deseos, recursos) y la realidad externa en orden a desarrollar sus roles17.

En muchas ocasiones el sujeto no puede conciliar bien sus ambiciones y expectativas con el papel propio de su puesto de trabajo. Mientras no se realice un ajuste individual el trabajador puede estar en una situación de estrés autoinducido que interfiere con su desempeño laboral.

Por otra parte es necesario identificar en cualquier organización el conflicto existente entre el deseo de participar y pertenecer y el deseo de separarse y sentirse diferente a la Misión instituida17.

Es necesario tener en cuenta todos estos aspectos para entender las dificultades de puesta en marcha de un Programa de Garantía de Calidad, que inevitablemente ha de remitir al sistema organizativo y a cada uno de sus subsistemas a la Tarea Primaria que justifica su existencia y a la redefinición de la misma para adecuarse al entorno.

El consultor externo de la organización y el Equipo de Calidad ha de tener presente que en cualquier organización se produce un conflicto entre dos Tendencias principales: Cumplir la tarea primaria y evitar conseguir la tarea primaria.

Este conflicto es fácilmente explicable para un terapeuta de grupo como la «mentalidad de presupuestos básicos» descrita por Bion. En este caso hay que tener presente que las personas que encarnan la autoridad formal o informal son seguidas por los trabajadores mientras lideren la consecución de las tareas del presupuesto básico.

Inversamente, los líderes espontáneos ven retirado su apoyo por parte del grupo cuando dejan de servir los intereses de los «presupuestos básicos».

Mientras el grupo no reciba intervenciones que permitan hacer evolucionar su estructura informal es muy difícil que la organización sea suficientemente flexible y que sus fronteras sean permeables a las modificaciones necesarias para adecuarse a los cambios del entorno.

Analizar estos extremos es vital para que la Tarea Primaria de la organización y los mecanismos que se ponen en marcha para garantizar su cumplimiento funcionen de manera adecuada.

Buena parte del trabajo de consultoría externa con organizaciones ha de identificar y resolver los aspectos conflictivos de la dinámica institucional, los «juegos» grupales existentes, antes de que la organización pueda conseguir resultados20.

El Programa de Control de Calidad ha de efectuar una descripción de la implementación del programa, que incluya al menos los siguientes componentes: identificación de problemas, fuentes de datos, valoración de los problemas, establecimiento de prioridades y mecanismos de resolución, sistemas de monitorización y seguimiento.

Finalmente han de incluirse mecanismos de evaluación anual de la eficacia y efectividad del Programa de Garantía de Calidad, describiendo en el Plan los mecanismos para realizarla.

Esta aproximación rinde beneficios clínicos directos y mensurables adaptados a las características de nuestras organizaciones sanitarias psiquiátricas. Aún estamos lejos de poder aplicar paradigmas como el de la Mejora Contínua de la Calidad en su versión sanitaria realizada por autores como Duncan, Fleming y Gallati21, que seguramente podrá utilizarse en el futuro para cuantificar los procesos y resultados de la actividad con nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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