Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2003. Número 174

El reto de la calidad en el Complejo asistencial Benito Menni

I. Martínez Gras
Psiquiatra. Responsable de Calidad. Complejo Asistencial Benito Menni. Ciempozuelos (Madrid).
José Luis Lejárraga de Diego
Director Gerente. Complejo Asistencial Benito Menni. Ciempozuelos (Madrid).

Recepción: 10-04-03 / Aceptación: 08-05-03

La calidad de la asistencia constituye un valor muy apreciado tanto por las personas que reciben nuestra atención, como por los profesionales que la prestamos. Desde esta perspectiva surge la necesidad de impulsar la mejora continua de nuestros servicios, para incrementar la calidad del servicio que prestamos con los recursos que disponemos.

La mejora de la calidad de los centros y servicios sanitarios, requiere de estándares o normas referidas al funcionamiento óptimo de estos servicios que aporten la información relevante a los responsables de la gestión en su camino de mejora. El establecimiento de indicadores permite a su vez, monitorizar nuestra actividad a través de unas medidas concretas que pueden seguirse a través del tiempo y a su vez compararse con la de otras instituciones similares1.

La apuesta realizada por la calidad en el Complejo Asistencial Benito Menni de la Congregación de Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús, no ha sido más que la respuesta dada a uno de los aspectos que desde el año 1994 el Proyecto Hospitalario Integral2, documento estratégico de la Congregación para el sexenio 1994-2000, señalaba como esencial el desarrollo en los Centros de sistemas de definición e implantación de indicadores de calidad (estructura procesos y resultados).

A partir de este momento, el entonces denominado, Hospital Sagrado Corazón de Jesús, hospital de 580 camas, comienza el diseño e implantación de un Plan estratégico, definiéndose un nuevo sistema de organización y una diferenciación de su cartera de servicios de manera que acaba transformándose en el actual Complejo Asistencial que toma el nombre del fundador de la Congregación.

En este contexto, el Complejo Asistencial inicia en los primeros meses del año 1999 el proceso de diseño e implantación de su sistema de la calidad, que se ha visto culminado en diciembre del año 2000 tras la obtención del certificado de acreditación de toda su cartera de servicios (figura 1).

PLAN DE IMPLANTACIÓN

El proceso de diseño e implantación del sistema de calidad, comenzó como un proyecto único que pretendía englobar de forma conjunta a todos los dispositivos asistenciales que configuran el Complejo Asistencial. El diagnóstico preliminar de la realidad de los diferentes dispositivos, nos hizo ver la necesidad de diferenciar subsistemas dentro del sistema general de calidad, que fueran más ajustados a la realidad organizativa de cada dispositivo (figura 2).

La implantación de un sistema de la calidad supone una manera nueva de gestionar la calidad en una organización. Implica sistematizar un conjunto de acciones para implantar, controlar y mejorar los procesos de trabajo y de esta forma minimizar su variabilidad4. Un modelo basado en estos principios de la gestión de la calidad engloba las siguientes acciones:

  1. Fijar una política de calidad encuadrada en los valores y cultura de la organización.
  2. Marcar los objetivos de acuerdo a la política de la calidad establecida.
  3. Establecer una planificación para la consecución de estos objetivos.
  4. Definir, desarrollar y documentar el sistema de la calidad.
  5. Mantener el sistema mediante acciones continuas como la revisión de los procedimientos, la detección de no conformidades, las auditorías internas, la aplicación de acciones correctoras.

REQUISITOS NECESARIOS PARA LA IMPLANTACIÓN

Como punto de partida, fijamos unos objetivos iniciales y previos al proceso de implantación, considerados básicos y necesarios para conseguir un grado óptimo de implantación del sistema:

  1. Fomentar la participación de todos los profesionales: La implantación de un sistema de calidad, además de requerir como premisa fundamental la implicación del equipo directivo, requiere de manera adicional, que todos los profesionales participen en el proyecto. Esto supone en la mayoría de las organizaciones un cambio de actitudes, prácticas y procedimientos de trabajo, para lo cual se hace necesario un cambio de cultura en la organización en la que cada persona sea la protagonista y su formación sea el medio que permitirá alcanzar los objetivos.
  2. Sensibilizar y motivar a los profesionales. Todas las personas deben de estar sensibilizadas por la calidad para querer participar en una nueva estrategia de gestión. Debemos pues, motivar a todas las personas para el cambio ya que de lo contrario no podremos conseguir nuestro objetivo.
  3. Formar a los profesionales: es de suma importancia para conseguir la adhesión de todos los profesionales, que los mandos intermedios reciban una formación que refuerce el estilo participativo, por objetivos, en el cual factores como delegación, coordinación, conducción del equipo humano, son de especial relevancia y son absolutamente necesarios si se espera implantar con éxito una gestión por calidad.

De manera preliminar ya hemos reseñado la necesidad de haber realizado un buen diagnóstico de la situación de la organización orientado a la elaboración definitiva del plan de implantación. El diagnóstico nos permite evaluar el estado actual de la empresa facilitando de esta manera la toma de medidas concretas que garantizan la implantación del plan de calidad paso a paso.

ETAPAS DEL PLAN DE IMPLANTACIÓN

Las etapas seguidas para el diseño, elaboración e implantación del plan para la gestión de la calidad, al igual que en otras organizaciones que han emprendido esta tarea3, 5 pueden resumirse en:

  1. Diagnóstico de la situación.
  2. Establecimiento de responsabilidades.
  3. Elección de la norma de referencia.
  4. Entrenamiento y formación del personal.
  5. Redacción de la documentación.
  6. Información a la organización.
  7. Implantación.
  8. Auditoría interna.

El proceso de implantación del sistema se ha desarrollado como un proceso continuo en el que la delimitación de etapas es artificial ya que en tiempo real las diferentes etapas se han solapado entre ellas.

Como ya hemos comentado anteriormente, en la etapa de evaluación inicial se trató de recoger todos los aspectos que incidían sobre la calidad del servicio prestado, para de esta manera, realizar un diagnóstico de cómo se encontraba la organización y con qué recursos contaba antes de la implantación del sistema. Para ello hubo que realizar una evaluación de la situación de la organización desde dos perspectivas: interna (profesionales), y externa (del cliente).

Se trató en definitiva de evaluar los puntos débiles y fuertes de nuestra organización. En nuestro caso el diagnóstico de situación lo realizamos a través de la información suministrada por la dirección y de reuniones con los profesionales. Los resultados de esta evaluación se resumen en la tabla I.

Para la distribución de responsabilidades se partió del organigrama del centro (figura 3). Se creó la figura del responsable de calidad del Complejo Asistencial, con dependencia directa de la gerencia, para posteriormente nombrar delegados y responsables de áreas y actividades concretas (laboratorio, control de equipos, oportunidades de mejora...). Se constituyó la comisión de calidad como órgano garante del sistema, y en una etapa posterior los coordinadores/responsables de los dispositivos no ubicados en la sede de Ciempozuelos, asumieron las competencias en calidad correspondientes a sus dispositivos.

La norma elegida fue la norma UNE- EN-ISO 9002 por considerarla la más ajustada a la realidad de nuestra organización. Esta norma es aplicable en los sistemas de calidad en que se dan instalación producción y servicio posventa y por tanto aplicable en aquellas condiciones contractuales en las que las especificaciones del producto/servicio están preestablecidas. Es una norma de aplicación más habitual en las empresas de servicios. La serie de normas ISO no fija el sistema de calidad que debe establecer una empresa sino los requisitos que debe de seguir su sistema de calidad implantado (ISO9001/ 9002/9003) y sus reglas generales (ISO 9004). Las normas ISO 9001 a 9003 son normas para la gestión y el aseguramiento de la calidad, estableciendo los requisitos mínimos para su implantación3.

La etapa de formación e información también se sucedió de manera progresiva e imbricada con las anteriores etapas. Hemos de tener en cuenta que la implantación de un sistema de calidad exige un cambio de actitudes, prácticas y procedimientos de trabajo y que quienes van a percibir este cambio son los profesionales.

En una organización como la nuestra en la que conviven profesionales de diferentes edades, niveles culturales y categorías profesionales, es necesario prever el impacto que el cambio va a producir en ellos y tener en cuenta las resistencias que van a surgir en el sentido de oposición e indiferencia. Ante esto una de las principales herramientas a nuestra disposición lo constituye la formación. Este aspecto se persiguió a través de la formación, de al menos en una primera etapa, de los mandos intermedios. Con esta finalidad desde el año 1997 y desde la Comisión de Docencia e Investigación, se han venido planificando cursos para mandos intermedios con relación a la formación de grupos de mejora y en torno a la metodología de trabajo en equipo.

Entre otras acciones incluimos diversas acciones formativas relacionadas con aspectos teóricos de calidad y la elaboración de un taller para la elaboración de los objetivos de centro, en el que han participado más de cincuenta profesionales pertenecientes a los distintos dispositivos del Complejo Asistencial.

También se realizaron reuniones múltiples entre la responsable de calidad y con diferentes equipos, en las que se fueron perfilando los procesos, discutiendo los contenidos a incluir en el sistema, depurando registros utilizados en esos momentos, consensuando los indicadores asistenciales.

La etapa de redacción de la documentación constituyó una de las más laboriosas dado que se trataba de documentar en papel todos los procesos identificados y analizados siguiendo la misma sistemática, orden y presentación. Lo habitual en cada caso fue, que la persona encargada de cada dirección, división, área o dispositivo tomara las responsabilidades pertinentes en la elaboración de la documentación conjuntamente con la responsable de calidad de Complejo Asistencial.

Considerando que el impacto que supone para la organización la implantación de un Plan para la gestión de la calidad, depende entre otros factores del grado de implantación que hayamos conseguido, nos fijamos la meta de realizar una implantación del sistema diseñado de manera progresiva y de forma paralela a la elaboración de la documentación.

A la par que fuimos implantando los procedimientos y planteando las fechas de certificación. De forma preliminar a la auditoría final, realizamos la auditoría interna de nuestro sistema con la finalidad por dos motivos: por constituir un requisito en el marco de norma utilizada y por constituir un método idóneo de diagnóstico de nuestra situación.

PROCESO DE CERTIFICACIÓN

En octubre de 2000 el proceso de implantación del sistema de calidad del Complejo Asistencial Benito Menni se ve culminado con la realización de la auditoría externa de certificación realizada por una entidad certificadora independiente a la organización. Las etapas seguidas en el proceso de certificación se detallan en la figura 4.

Se entiende por certificación la acción realizada por una entidad reconocida como independiente manifestando a través de un documento o certificado que se dispone de la confianza adecuada de que un sistema de la calidad, producto, servicio o personal debidamente identificado, resulta ser conforme con alguna norma especifica. Es decir es la actividad consistente en la emisión de documentos que atestigüen que un producto o servicio se ajusta a normas técnicas determinadas.

La certificación no es lo mismo que la homologación. La certificación verifica la conformidad de acuerdo a una norma que como tal no es de cumplimiento obligatorio, la homologación al contrario, verifica el cumplimiento de un reglamento que tiene la característica de ser obligatorio y normalmente menos estricto que la norma. La certificación tiene carácter voluntario, establece una ventaja competitiva que diferencia a la empresa de otras del mercado, da publicidad y promoción y facilita el acceso a nuevos mercados.

SISTEMA DE CALIDAD DEL COMPLEJO ASISTENCIAL BENITO MENNI

Hemos pretendido implementar un sistema adaptado a nuestra organización y diseñado para mejorar continuamente su desempeño, considerando en todo momento las necesidades y expectativas del cliente. De esta forma, hemos dirigido el esfuerzo hacia el desarrollo de un sistema que contempla los ocho principios de la gestión de la calidad:

  • Enfoque al cliente, considerando sus necesidades y expectativas.
  • Liderazgo de la dirección y de los mandos intermedios.
  • Participación del personal, como garantía de la eficacia del sistema.
  • Enfoque por procesos: hemos pretendido identificar todos los procesos y la interrelación entre ellos.
  • Enfoque de sistema para la gestión: hemos pretendido entender e identificar y gestionar los procesos interrelacionados como un sistema.
  • Mejora continua.
  • Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones.
  • Relaciones mutuamente beneficiosas para el proveedor.

El sistema de calidad según establece ISO, viene definido por el conjunto de la estructura de la organización, de sus responsabilidades, de procedimientos, de procesos y de recursos que se establecen para llevar a cabo la gestión de la calidad.

El alcance de nuestro sistema queda definido por nuestra actividad principal: prestación de servicios sanitarios (psiquiátrico y sociosanitario) en el ámbito de hospitalización psiquiátrica de media, larga estancia, y hospitalización breve, residencia para personas mayores y deficientes psíquicos, miniresidencia para enfermos mentales crónicos, centro de estancias diurnas para personas mayores y atención psiquiátrica en régimen ambulatorio.

Para cada uno de los veinte apartados de la norma, nuestra organización acredita que está lo suficientemente organizada como para garantizar que las normas mínimas de buen hacer se cumplen, quedando constancia documentada de ello. Dicho Sistema de Calidad se establece y es mantenido a través de unos documentos básicos: Manual de Calidad, Procedimientos Generales y Específicos, Protocolos Asistenciales, Planes y Formatos. El Manual de Calidad asienta la Política de calidad definida que a su vez se planifica y documenta con el apoyo de los Procedimientos, Protocolos Planes de Control y Formatos.

Para el desarrollo e implantación de este Sistema se ha precisado realizar una serie de cambios en la estructura organizativa del Complejo, en la estrategia para la toma de decisiones, así como en la sistematización del proceso asistencial (figura 5).

En cuanto a las estrategias de gestión, el Complejo sigue las directrices emanadas de los Gobiernos General y Provincial para la elaboración de los planes anuales del Centro siendo la Dirección del Complejo quien fija el marco general y los objetivos generales de política de calidad del complejo. Posteriormente cada dispositivo coordinado por su responsable define los objetivos asistenciales de éste y define los indicadores claves de sus procesos y fija los estándares.

En relación con las estrategias organizativas se ha elegido una estrategia de abordaje centrada en grupos de trabajo que se constituyen en Comisiones con carácter estable o en grupos con un objetivo concreto que se extingue cuando éste se ha cubierto: Para ello ha sido necesario la configuración de diversas comisiones: Comisión de farmacia, Comisión de Historias clínicas, Comisión de docencia e investigación, Comisión de dietética, Juntas Técnica y de Comunidad.

Como estrategias para la toma de decisiones es el Consejo de Dirección el órgano decisor del Complejo Asistencial.

Finalmente como estrategia de seguimiento hemos creado y consolidado a la Comisión de Calidad como órgano encargado de garantizar la adecuada integración del ciclo de calidad y el ciclo de gestión. Se constituye, de esta manera en una herramienta de meta evaluación. Supervisa las actuaciones encaminadas al cumplimiento del Plan de Centro: monitoriza, detecta desviaciones, propone medidas correctoras.

El objetivo perseguido durante todo este tiempo ha sido la implantación de un sistema no como meta sino como punto de partida para la mejora comtinua de la calidad. De esta forma el sistema de calidad diseñado e implementado aúna e integra el ciclo de calidad y el sistema de gestión, es decir las herramientas necesarias para cumplimentar todos y cada uno de los puntos clave del ciclo de calidad.

CICLO DE MEJORA CONTINUA

La figura 6, resume como la norma ISO se ajusta perfectamente al ciclo de mejora continua. La mejora continua constituye uno de los pilares fundamentales sobre los que se asienta la calidad. El ciclo de mejora actúa como guía para llevar a cabo las acciones de mejora y lograr de una forma sistemática y estructurada la resolución de problemas. Está constituido básicamente por cuatro etapas:

  • Planificación: en esta primera fase, se establecen los objetivos y procesos necesarios para la obtención de los resultados de acuerdo a los requisitos establecidos por del cliente y a la política de calidad de la organización.
  • En la etapa de realización, se implementan los procesos. Se llevan a cabo las acciones planeadas en la etapa anterior.
  • La de verificación se dirige a la realización del seguimiento y la medición de los procesos. Es el momento de verificar y controlar los efectos y resultados que surjan de aplicar las mejoras planificadas. Se ha de comprobar si los objetivos marcados se han logrado, o si no es así, planificar de nuevo para tratar de superarlos.
  • Finalmente la etapa de actuación sirve para la implementación de acciones dirigidas a la mejora continua del desempeño de los procesos basándose en la información recabada en etapas anteriores.

ENFOQUE BASADO EN PROCESOS

Hemos dirigido el esfuerzo a identificar nuestros procesos y las interrelaciones de éstos de manera que puedan ser gestionados como un sistema. El enfoque basado en procesos permite el desarrollo, implementación y mejora de la eficacia y eficiencia del sistema de gestión de la calidad con el fin de satisfacer al cliente mediante el cumplimiento de sus requisitos. Hemos identificado los siguientes procesos: de realización del servicio, de gestión del sistema y de soporte (tabla II).

EVALUACIÓN DEL PLAN DE IMPLANTACIÓN

Para la evaluación inicial de la calidad de un servicio, al ser este un bien intangible no puede medirse a través de instrumentos de medición física, por ello esta medición se realiza a través de terceros (como nos perciben los demás), a través de cuestionarios. Esta estrategia puede ser utilizada en la etapa inicial de implantación del sistema, como fase del diagnóstico, o en la etapa de mantenimiento (una vez implantado el sistema), como herramienta de mejora para ver el funcionamiento del mismo. En esta línea nosotros, y dada la complejidad de nuestra organización, optamos por realizar la encuesta en la etapa final de implantación.

De esta manera, tras la realización de la auditoría externa de certificación, desde la Comisión de calidad surgió la iniciativa de evaluar el impacto que en los diferentes profesionales y en la actividad asistencial, ha tenido el proceso de certificación. Nos pareció interesante conocer estos aspectos dada la importancia que tienen frente al mantenimiento del sistema.

De los resultados de la encuesta, valoramos como relevantes los siguientes resultados: La percepción de utilización de canales de comunicación interna poco eficaces, el conocimiento y participación en el proceso iniciado de más de dos tercios de los profesionales pertenecientes a la organización y la percepción en más de la mitad de los encuestados de que la implantación del sistema de calidad, supone una mejora en la asistencia directa con el paciente.

Como conclusiones finales de esta primera etapa podemos decir que:

  1. Para el diseño e implantación de un sistema de gestión de la calidad, consideramos necesario la toma de decisiones claras por parte de la dirección y la elaboración de un plan estratégico.
  2. Como dificultades encontradas en el proceso de implantación destacamos: las derivadas del cambio cultural que esto supone, las derivadas de la falta de un diagnóstico detallado de la situación actual de la organización, las derivadas del bajo grado de formación de los mandos intermedios, las derivadas de la escasa motivación de los profesionales, las derivadas de la sobrecarga laboral, en nuestro caso asistencial, a la que se han visto sometidos los diferentes profesionales y las derivadas del establecimiento de canales de comunicación no siempre eficientes.
  3. Destacamos la contribución al éxito de la implantación:
    • La importancia de la creación de un sistema descentralizado y participativo y la realización de una implantación de procedimientos de forma progresiva.

No obstante y en el momento actual somos conscientes de una serie de necesidades entre las que destacamos como más prioritarias, las de fomentar canales de comunicación interna más ágiles, las de desarrollar un estilo de trabajo más participativo y las de obtener un mayor grado de motivación entre los profesionales, de forma que se consideren protagonistas de su propio trabajo y partícipes de los objetivos planteados dado que la participación de todos los profesionales constituye la clave del éxito.

BIBLIOGRAFÍA

1. Bohigas L. La Política de calidad en el Sistema Nacional de Salud. Revista de calidad Asistencial. 2001; 16: 476-8.

2. Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús. 1994: Proyecto Hospitalario Integral (1994-2000). Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús.

3. Sistemas de calidad. Certificación y auditoría. Normas ISO 9002. En: Cuatrecases L. Gestión Integral de la calidad. 1.a ed. Barcelona: ediciones gestión 2000 S.A. 1999; 293-345.

4. Badía Jiménez A. El sistema de la calidad en la empresa. En: Calidad: Enfoque ISO 9000. 1.a ed. Bilbao: Ediciones Deusto S.A. 1998; 114-18.

5. Urueña V. Diseño y puesta en marcha de un Programa de calidad. Todo Hospital 1999; 16: 213-216.

 

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