Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2003. Número 174 Implantación de un sistema de gestión de la calidad en un servicio de salud mental José Carlos Espín
Jaime Recepción: 10-04-03 / Aceptación: 08-05-03 RESUMEN En este trabajo se expone el proceso de implantación de un sistema de gestión de la calidad en el Servicio de Salud Mental de Aranjuez, servicio concertado por la Comunidad de Madrid con el Complejo Asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (Congregación de las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús). Este proceso culmina con la certificación por ISO 9002: 1994 (UNE ISO 9002). Como conclusiones más relevantes apartados por este trabajo se pueden destacar: a) La norma ISO 9002 es una herramienta válida para la implantación de un sistema de calidad en el ámbito sanitario. b) La obtención de la certificación no debe ser el punto final sino el de partida en un sistema de calidad enfocado a la mejora continua. Palabras clave: Servicio de Salud Mental, sistema de gestión de la calidad, ISO 9002. INTRODUCCIÓN Este trabajo describe el proceso de implantación de un sistema de gestión de la calidad ajustado a la Norma ISO 9002 (1994) en el Servicio de Salud Mental del distrito de Aranjuez. En primer lugar, se hace una descripción del distrito sanitario de Aranjuez y de las características del Servicio. A continuación, se expone el diagnóstico de situación del Complejo Asistencial Benito Menni y el Servicio de Salud Mental antes del inicio del diseño e implantación del sistema. En tercer lugar, se mencionan las fases del proceso de elaboración, desarrollo e implantación del sistema de calidad. En el siguiente apartado se describe de una manera genérica el sistema de calidad y se comentan los aspectos más relevantes del mismo. Finalmente, se señalan las conclusiones derivadas de todo este proceso. DISTRITO SANITARIO DE ARANJUEZ Y SERVICIOS DE SALUD MENTAL DE DISTRITO El Centro de Salud Mental de Aranjuez se inaugura el 14 de Octubre de 1986. Su apertura es posible merced al esfuerzo de las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús, que entienden la necesidad de integrarse y participar activamente en los planes asistenciales de la Comunidad de Madrid. A partir de 1988 el funcionamiento del Centro se adscribe a un convenio firmado entre el Servicio de Salud Mental de la Comunidad de Madrid y la citada Congregación en el que se concretan los deberes y obligaciones de ambas partes. Dicho convenio se ha venido renovando anualmente desde ese momento. En 1998 la gestión del Servicio de Salud Mental del distrito de Aranjuez sale a Concurso público, mediante la modalidad de concierto y es adjudicada a las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús (Complejo Asistencial Benito Menni). El 31 de diciembre del 2001 se renueva el contrato de gestión. El Servicio de Salud Mental de Aranjuez cubre la asistencia de cinco zonas básicas de Salud, que incluyen seis Equipos de Atención Primaria, distribuidos en nueve municipios (Aranjuez, Valdemoro, Ciempozuelos, Colmenar de Oreja, Chinchón, San Martín de la Vega, Titulcia, Valdelaguna y Villaconejos), atendiendo a una población de 95.392 habitantes según datos proporcionados por la Comunidad de Madrid, Consejería de Hacienda. Instituto de Estadística. (Estadística de población 1996). No obstante, según datos proporcionados por los propios Ayuntamientos, esta cifra sobrepasa ya claramente los 100.000 habitantes y con una clara tendencia al alza. Se trata de un distrito de gran extensión y dispersión de la población. Con el objetivo de mejorar la accesibilidad de la población a los Servicios de Salud Mental del distrito, la actividad asistencial se lleva a cabo en tres dispositivos: Aranjuez (dispositivo principal o cabecera), Valdemoro y Ciempozuelos. En el momento actual (Abril 2001), el servicio de Salud Mental de Aranjuez cuenta con los siguientes recursos humanos: tres psiquiatras a tiempo total (40 h/semana.), un psiquiatra a tiempo parcial (20 h/ semana.); dos psicólogos clínicos a tiempo completo (40 h/semana.), uno para la población adulta y otro para niños y adolescentes; una enfermera, una trabajadora social, una Oficial administrativo a tiempo completo y una auxiliar administrativo a tiempo parcial. El servicio de Salud Mental del distrito de Aranjuez tiene entre otras las siguientes características, según se señala en el pliego de condiciones técnicas del concurso público en el que se adjudica la gestión del servicio:
Por otra parte, el Servicio de Salud Mental de Aranjuez cuenta con un organigrama funcional, que define la distribución de tareas y responsabilidades de los profesionales en la coordinación de programas asistenciales, la actividad asistencial propiamente dicha y en la coordinación externa. Respecto al volumen de la actividad asistencial del Servicio durante el año 2000, se señalan los siguientes datos:
DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN DEL COMPLEJO ASISTENCIAL BENITO MENNI Y EL SERVICIO DE SALUD MENTAL DE ARANJUEZ Durante el año 1999 el Complejo Asistencial Benito Menni fija el marco general y los objetivos generales de política de Calidad para el conjunto de servicios del Complejo Asistencial (sede de Ciempozuelos, Centro de estancias diurnas, Mini-residencia de Carabanchel y el Servicio de Salud Mental de Aranjuez). Se diseña un sistema de calidad ajustado a la NORMA ISO 9002 (1994) con las expectativas de conseguir que este sistema fuera lo más adecuado posible a las necesidades reales de la organización, considerando que esta norma es una buena herramienta para acometer la normalización (entendida como disminución de las variaciones) de los procesos y contando con la experiencia previa, en este modelo, del Complejo Asistencial de Málaga. Por otra parte, otros motivos que pueden explicar la elección de la Norma ISO 9000 son los siguientes:
En este punto del proceso podemos señalar que el diagnóstico de la situación del Complejo Asistencial y el Servicio de Salud Mental viene definido por los siguientes puntos fuertes y débiles: Puntos fuertes:
El proyecto se comunica como una prioridad para toda la organización constituyendo una decisión estratégica. Puntos débiles:
FASES DEL PROYECTO Una vez diseñado el Sistema de Calidad para el conjunto del Complejo Asistencial Benito Menni (sede de Ciempozuelos, Miniresidencia de Carabanchel, Centro de Estancias diurnas y el Servicio de Salud Mental de distrito de Aranjuez) se establecen los responsables del sistema a nivel de cada uno de los dispositivos. (Fase de decisión estratégico de la organización y diseño de un sistema de calidad-elección de la norma.) Así, a nivel del Servicio de Salud Mental de Aranjuez, el Jefe del Servicio pasa a ser el responsable de Calidad a nivel de dicho dispositivo y se constituye un Organigrama funcional específico para el desarrollo del sistema de calidad (figura 1). (Fase de establecimiento de responsabilidades.) A nivel del Servicio de Salud Mental el Responsable de Calidad realiza la difusión del objetivo y del diseño del sistema de Calidad a los profesionales del Servicio. En primer lugar, se organizan reuniones de trabajo de formación básica en la elaboración de procedimientos sobre los principios básicos de la ISO 9000. Posteriormente, se llevan a cabo acciones formativas (grupos de mejora, taller de objetivos, curso de aseguramiento de la calidad...) para los profesionales del servicio (Fase de entrenamiento y formación). A continuación, los propios profesionales del Servicio redactan toda la documentación del sistema, adecuando los requisitos y las condiciones establecidas en el contrato de servicios (pliego de condiciones técnicas) a los puntos de la Norma ISO para el conjunto de actividades o servicios prestados o catálogo de prestaciones a desarrollar. (Fase de redacción de la documentación.) En cada uno de los documentos generados (procedimientos generales, procedimientos específicos, protocolos técnicos, formatos, registros, planes de control) los profesionales que realizan las diferentes actividades describen ¿qué se hace? ¿Cómo se hace? ¿Cuándo se hace? y ¿quién lo hace? El responsable de que se lleve a cabo dicha actividad revisa y aprueba los procedimientos. Se trata, por tanto, de trasladar a los diversos documentos el conjunto de actividades que se llevan a cabo en el servicio señalando en cada caso los responsables y la forma de evaluación de las mismas. A nivel del propio dispositivo, y coordinados por su responsable, se definen los objetivos asistenciales de éste, los indicadores claves de sus procesos y se fijan los estándares. Éstos por tanto, son elaborados de manera consensuada por los profesionales del equipo, son revisados y aprobados por el responsable del dispositivo, están en obligada relación con los contratos de prestación de servicios, y son mensurables y comparables. Una vez revisada y aprobada la documentación, comienza la fase de implantación que se lleva a cabo de manera progresiva. En este proceso resultan fundamentales los siguientes puntos relevantes:
Todo este proceso de certificación descrito se puede ilustrar en el esquema que se adjunta (figura 2). En cuanto al funcionamiento del sistema de Calidad, la Comisión de Calidad es el órgano encargado de supervisar y garantizar el cumplimiento del sistema. (Función de seguimiento). En la figura que se adjunta (figura 3) se esquematiza este funcionamiento. Al final del proceso, para cada uno de los veinte puntos de la Norma, nuestra organización acredita que está lo suficientemente organizada como para garantizar que las normas mínimas de actuación se cumplen, quedando constancia documentada de ello. DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA El sistema de Calidad del Servicio de Salud Mental de Aranjuez está incluido dentro del sistema de calidad del Complejo Asistencial Benito Menni y se establece y es mantenido a través de una documentación básica que incluye el Manual de Calidad, los Procedimientos Generales, los Procedimientos Específicos, el Protocolo técnico de historia clínica, los planes de control de objetivos/ indicadores y procesos, los formatos y registros correspondientes. Los procedimientos que tienen mayor relevancia o trascendencia en el conjunto del sistema de calidad, teniendo en cuenta que nuestra actividad principal es la prestación de servicios sanitarios (atención psiquiátrica y de salud mental en régimen ambulatorio) son los que se mencionan de manera somera a continuación. Procedimiento General de Indicadores (PG01SM02) Tanto los objetivos como los indicadores del servicio se elaboran y seleccionan de forma consensuada entre los profesionales del dispositivo. Se lleva a cabo en ambos casos —objetivos e indicadores— un seguimiento cuatrimestral mediante mediciones cruzadas con la Minirresidencia de Carabanchel. Los informes de seguimiento se remiten al grupo de seguimiento de indicadores del Complejo, y de éste a la Comisión de Calidad. De estas mediciones se derivan oportunidades de mejora y acciones correctoras. En estos momentos, los indicadores de Calidad del Servicio de Salud Mental de Aranjuez son:
Es un objetivo del Servicio para el año 2001 extender estos indicadores a los otros dos dispositivos de Valdemoro y Ciempozuelos, siempre de acuerdo a los recursos disponibles. Procedimiento General de Identificación y Trazabilidad (PG08SM01) El punto crítico para la identificación y trazabilidad de los servicios es la Historia Clínica. El protocolo Técnico de la historia clínica (PT09SM01) contiene los datos suficientes como para identificar y trazar los procesos asistenciales y no asistenciales a los que está sujeto todo usuario. Mediante todos los registros identificados se obtiene la trazabilidad sobre el proceso de prestación de servicio. Existe un protocolo de evaluación/diagnóstico para población adulta y otro para población infanto-juvenil. Procedimiento General de Procesos de Prestación del Servicio (PG09SM 01) Prestación de los Servicios de los Psiquiatras. (PG09SM02). Prestación de los Servicios de los Psicólogos (PG 09SM03). Prestación de los Servicios de Enfermería (PG09SM04). Prestación de los Servicios de Trabajo Social (PG09SM05). Prestación de los Servicios de Administración (PG09SM06). Este conjunto de procedimientos definen las actividades asistenciales y administrativas del Servicio de Salud Mental de Aranjuez. En cada uno de ellos, se describen las actividades que se realizan, el modo de realizarlas, los responsables y cómo y quién realiza las evaluaciones. Existe un plan de control de los procesos asistenciales y administrativos (PC09SM01) que se fundamenta en los procesos identificados en los procedimientos mencionados así como en las funciones definidas en el pliego de condiciones técnicas del concurso. Este plan de control se realiza con una frecuencia semestral a través de una medición cruzada a cargo de profesionales que no ejercen su actividad en el Servicio de Salud Mental de Aranjuez, y de acuerdo a un esquema que sirve de guía para la cumplimentación del registro que se derivará del formato de este plan de control. (FPC9SM0101). En este esquema se incluyen:
Y en cada uno de estos apartados se indican las distintas actividades controladas, las actividades de control correspondientes y los criterios de satisfacción establecidas por los profesionales para cada una de esas actividades. Procedimientos Generales de Oportunidades de Mejora/Acciones Correctoras y Preventivas/ Reclamaciones. (PG13SM01, PG14SM01, PG14SM02) Desde la implantación de estos procedimientos del sistema de calidad se han realizado las siguientes oportunidades de mejora y reclamaciones que se señalan a continuación: Oportunidades de mejora
Reclamaciones: Total:
Medida de la Calidad Percibida por el Cliente (PE14SM01) El procedimiento utilizado para evaluar la calidad percibida consiste en un formulario-encuesta de satisfacción del Servicio de Salud Mental de Aranjuez. Durante el año 2000 se lleva a cabo esta encuesta en el dispositivo principal de Aranjuez. La nota media proporcionada por los pacientes, en una escala de cuatro puntos, es de 2,63. En el apartado destinado a sondear los aspectos mejor valorados del servicio, formato de respuesta libre, la mitad de estos comentarios valoran la atención con la que son tratados en este centro, y en segundo lugar valoran los profesionales de los que está dotado. En el apartado que recoge los aspectos peor valorados, formato de respuesta libre, las quejas se dirigen principalmente y de mayor a menor frecuencia hacia el excesivo tiempo de espera, la baja frecuencia de consultas, la masificación, la falta de espacio y el insuficiente número de profesionales. CONCLUSIONES El diseño e implantación de un sistema de gestión de calidad en el Servicio de Salud Mental de Aranjuez ha requerido un gran esfuerzo y un alto nivel de implicación de los profesionales responsables. Las principales dificultades encontradas han sido:
Por otra parte, los aspectos positivos identificados a lo largo de la implantación del sistema de calidad se pueden resumir en los siguientes:
CONSIDERACIONES FINALES
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