Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2004. Número 176

Prevención de la dependencia farmacológica en el anciano. Abordaje cognitivo conductual del abuso de psicofármacos en el mayor

Manuel Luna Aguilera
Psicólogo clínico.
Centro Comarcal de Drogodependencias y Adicciones del Valle del Guadiato. Córdoba.

Recepción: 11-03-04 / Aceptación: 17-03-04

INTRODUCCIÓN

A medida que la edad del individuo avanza, la morbilidad va en aumento; de forma que la prevalencia de enfermedades crónicas y de incapacidades son superiores a las que se presentan en otras etapas de la vida, lo que origina un aumento de la utilización de los recursos sanitarios y que los ancianos consuman un elevado número de fármacos en comparación con el resto de la población1 - 4.

Parece una obviedad, y por tanto innecesario, recordar que las personas mayores consumen muchos medicamentos; sin embargo, el análisis de algunos datos documentados señalan la necesidad de intervenir de una forma directa en este tipo de comportamiento.

• Menos del 13% de las personas mayores no toman ningún medicamento.
• Hasta el 66% reconocen utilizar al menos un fármaco de forma habitual.
• Por detrás de los fármacos cardiovasculares y analgésicos, los psicotropos son los más recetados para el tratamiento de los ancianos.
• Aproximadamente dos tercios de las personas mayores ingresadas en residencias consumen algún medicamento psicoactivo.
• Y hasta el 7% toma tres o más fármacos de este grupo de forma simultánea.
• El 30% de los fármacos de prescripción son adquiridos por adultos mayores de 65 años. Este grupo también adquiere el 40% de los fármacos que no necesitan prescripción.

Estos datos tendrían mayor interés para los economistas de la salud que para los clínicos si no fuera porque se considera que hasta el 40% de los problemas de salud e ingresos hospitalarios guardan relación con el uso de fármacos, y porque cerca de la mitad de las muertes por fármacos se producen en los mayores.

De hecho, estudios con criterios sólidos consideran que las benzodiacepinas y los neurolépticos se usan en exceso en los mayores, mientras que los antidepresivos se utilizan probablemente en menos ocasiones de las que estarían indicados5.

Ha habido mucho debate sobre si este nivel de medicación en ancianos es excesivo. Sin embargo, generalmente se acepta que el uso apropiado de medicamentos por los pacientes ancianos debe ser superior al de los jóvenes, debido al aumento de la incidencia de enfermedades agudas y crónicas relacionadas con la edad. Aún así, la sobremedicación de los ancianos sigue siendo una preocupación, y el uso óptimo de los fármacos en esta población parece difícil de conseguir6.

Lo que parece cierto, es que existen muchas personas (tanto mujeres como hombres), que pueden haber desarrollado una dependencia a medicamentos recetados por el médico, porque primeramente comenzaron a tomarlos por razones terapéuticas, y continuaron medicándose aunque no exista aquel primer motivo. Muchos/as de ellos/as ni siquiera sospechan que puedan ser dependientes a los psicofármacos7.

En un estudio realizado por el Colegio Oficial de Psicólogos de Las Palmas obtuvieron como conclusión que las mujeres son las que más consumen psicofármacos, siendo su perfil el de mujeres casadas mayores de 45 años. Destaca además el alto índice de personas que demandan tratamiento porque consideran que tienen una adicción al psicofármaco, aunque hay otro numeroso grupo que demanda tratamiento y sin embargo no reconoce su dependencia al medicamento. Esto puede ser debido a lo difícil de admitir un problema de esta índole y a que al ser un medicamento no se considera como «droga»8.

La edad superior a 65 años, el ser mujer, trabajar como ama de casa, la viudedad, el nivel económico bajo, el vivir en el medio urbano, el no ser consumidor de drogas, existencia concomitante de ansiedad y depresión son factores de riesgo que se asocian a un mayor consumo de medicamentos. Estas son conclusiones del estudio del Consumo habitual de fármacos en tratamientos prolongados en la provincia de Valladolid9.

Consideramos fundamental seguir unas normas básicas a la hora de la prescripción en las personas mayores, en este sentido las que establece Alfonso Cruz nos parecen, aunque algunas de ellas evidentes, muy acertadas:

• Usar fármacos sólo cuando están claramente indicados. (En general no deben tratarse con psicofármacos enfermedades médicas).
• Definir previamente el objetivo del tratamiento, para medir su eficacia.
• Escoger el medicamento más adecuado para las personas ancianas, que no siempre coincide con el preferible a otras edades.
• Elegir, si es posible, aquel medicamento con el que se traten varias enfermedades o síntomas.
• Pedir al paciente que traiga a la consulta todo lo que toma antes de recetarle algo nuevo.
• Conocer las interacciones de los medicamentos y valorarlas antes de tratar.
• Simplificar el número de dosis, la forma de administración y de presentación.
• No dar medicamentos «a demanda» (salvo síntomas menores). El ajuste es responsabilidad del médico y no debe ser cedido.
• Empezar administrando entre un tercio y la mitad de la dosis recomendada a otras edades, e incrementarla la mitad de rápido.
• Ajustar la dosis individual en función de la respuesta y los efectos secundarios, sin buscar siempre una dosis predeterminada.
• Medir las concentraciones en sangre si es posible. La variabilidad interindividual es muy grande.
• Explicar bien el tratamiento al paciente o su cuidador.
• Vigilar periódicamente el cumplimiento, los efectos secundarios y las reacciones adversas. Reevaluar la eficacia terapéutica.
• Intentar simplificar el tratamiento periódicamente.
• Limitar siempre el tratamiento en el tiempo, nunca dar un tratamiento «para toda la vida».
• Tomado de A. J. Cruz Jentoft5.

JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo surge con objeto de dar solución a la demanda que algunos médicos de atención primaria realizaron a nuestro servicio, para la intervención con personas mayores que presentan una pobre evolución tras períodos muy prolongados con fármacos psicoactivos. Estos pacientes se caracterizan por no estar recibiendo atención especializada desde hace muchos años y mantienen un tratamiento psicofarmacológico descontextualizado de una intervención terapéutica.

El análisis del consumo de tranquilizantes en Andalucía realizado por la Consejería de Asuntos Sociales de la Junta de Andalucía, «Los andaluces ante las drogas VIII» realiza las siguientes observaciones acerca del perfil de consumidores de tranquilizantes:

• Según el género y la edad: Las mujeres en mayor proporción que los hombres (5,1% y 1,9%). Y en los 45 años y más (5,4%).
• Según la ocupación: Profesionales, parados, amas de casa y pensionistas (entre 5,3% y 6,4%).

Fundamentalmente, se trata de personas de edad media y mayores, predominantemente femenina. Y con pluralidad social e ideológica, así como diversidad territorial10.

Un primer análisis de los casos que nos fueron derivados nos llevó a establecer unos criterios claros de inclusión, para ello utilizamos los conceptos de abuso, hábito y dependencia de estas sustancias.

Consideramos abuso:

• Cuando los efectos que produce su consumo a corto o largo plazo, individuales o en la comunidad, son más perjudiciales que beneficiosos.
• Cuando el uso de psicofármacos no está contemplado en el marco de una orientación terapéutica.

El hábito ocurre como resultado del consumo reiterado de una sustancia. Sus características:

• Deseo de seguir tomándola debido a la sensación de bienestar que genera.
• Nula o escasa tendencia a aumentar la dosis.
• Cierta dependencia psíquica respecto a los efectos, pero ausencia de dependencia física.
• Efectos perjudiciales, que conciernen fundamentalmente al individuo.

La dependencia, considerando los criterios establecidos por el DSM-IV, se caracteriza por un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres o más de los siguientes ítems en algún momento de un periodo continuado de 12 meses:

• Tolerancia y/o Abstinencia.
• La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía.
• Deseo persistente o intentos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
• Emplear mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en su empleo o en la recuperación tras su consumo.
• Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo.
• Se continúa tomando a pesar de tener conciencia de los efectos psicológicos o físicos recidivantes o persistentes que aparecen causados o exacerbados por el consumo11.

De la necesidad de sistematizar las intervenciones que comenzábamos a llevar a cabo con este grupo de pacientes surge un protocolo de actuación, que permite realizar un abordaje integral de la problemática fundamental de la conducta de abuso y dependencia a psicofármacos y de las problemáticas asociadas.

• Detección del caso por derivación desde Atención Primaria. Estableciendo criterios de inclusión.
• Análisis de su historia clínica y psicoterapéutica.
• Análisis de su historia farmacológica.
• Estudio de patologías actuales y farmacoterapia existente.
• Análisis funcional de la conducta de uso-abuso de psicofármacos.
• Estudio de los estilos cognitivos hacia la farmacoterapia.
• Potenciación de la adhesión terapéutica y entrenamiento en el uso correcto de psicofármacos.
• Abordaje psicopatológico y farmacológico.

Hemos de resaltar los objetivos en las entrevistas de contacto y en las de evaluación por considerar fundamentales estas primeras fases:

Entrevistas de contacto:

• Establecimiento de una relación de colaboración.
• Inicio de la evaluación de dimensiones del problema.
• Identificación de problemas significativos para el cliente.
• Orientación de autoayuda.
• Creación de expectativas realistas positivas y establecimiento de límites.

Entrevistas de evaluación:

• Revisión de la historia clínica y de farmacoterapia.
• Análisis de la morbilidad actual y elección de abordaje farmacológico.
• Historia de abuso de sustancias personal y familiar.
• Evaluación cognitiva del uso de psicofármacos.

La historia farmacológica constituye una herramienta básica, de alto valor para la atención de los pacientes ancianos que permite conseguir un manejo adecuado de su medicación. Dada la complejidad de la terapéutica de muchos ancianos, recuperar esta información resulta fundamental.

Además de evaluar los problemas del individuo con los psicofármacos, el aspecto más importante de la evaluación inicial es especificar las cogniciones disfuncionales, creencias irracionales y emociones disruptivas que experimenta la persona, y que están manteniendo el patrón disfuncional de abuso de sustancias.

Abordaje cognitivo-conductual

Premisas

• El abuso que puede llevar a la dependencia psicológica y física es aprendido, pero no sólo por las contingencias directas (escape o evitación de un malestar).
• Las creencias y expectativas de las personas acerca de lo que les va a producir el medicamento, junto a otras cogniciones irracionales, pueden ser muy bien variables críticas de reforzamiento.
• Desde un modelo cognitivo-conductual los pensamientos y creencias respecto a los acontecimientos están a la base de las emociones y cobran un papel fundamental en el mantenimiento de las conductas.
• Los eventos privados en el modelo de conducta cobran un papel explicativo.

Desde el modelo cognitivo, el modo en que las personas interpretan determinadas situaciones influye en sus sentimientos y acciones. Estas interpretaciones a su vez están mediatizadas por creencias básicas asociadas al tipo de situación particular o creencias básicas sobre sí mismo o los demás que se han ido instaurando en el repertorio conductual de la persona a lo largo de su historia particular de interacciones con su medio.

Algunas de estas creencias básicas se convierten en un factor de vulnerabilidad para afrontar la situación de un modo desadaptativo, en nuestro caso el consumo de psicofármacos; en tal modo, que cuando se activan ante circunstancias determinadas predecibles aumentan la probabilidad dicha respuesta.

Por ejemplo, en una situación social, una boda, un curso... piensa «si tomo esto puedo sentirme más relajado» o, «no sabré como actuar si no me lo tomo», o «puedo hacer el ridículo si me siento mal, será mejor que me tome...»

Estas creencias modelan a su vez las reacciones de las personas ante sensaciones fisiológicas asociadas con ansiedad o craving12.

Por ejemplo, «No puedo tolerar sentirme así» o «debería ceder ante este apetito» son creencias que pueden influir en las reacciones de estas personas ante dichas sensaciones, máxime si estamos hablando de sustancias que en su momento fueron recetadas por un médico y se supone que están para eso, con lo que la justificación de su mala utilización está servida.

Las personas con este tipo de creencias es además probable que estén hiperatentos a estas sensaciones «negativas» y se activen con mayor facilidad, de modo que un nivel bajo de estas sensaciones sea percibido con mayor negatividad o intensidad de la que cabría esperar.

Las creencias adictivas parece que provengan sobre todo de una combinación de las creencias nucleares (a veces llamadas «esquemas nucleares»). El primer grupo de creencias nucleares disfuncionales tiene que ver con la supervivencia personal, el logro o la motivación para conseguir determinadas cosas, la libertad o la autonomía. Dependiendo de la naturaleza precisa de la vulnerabilidad del paciente, la creencia nuclear que se expresa puede tener un contenido como el siguiente: «Estoy desprotegido, atrapado, derrotado, soy inferior, débil, inepto, no sirvo para nada o soy un fracaso». Es segundo grupo de creencias nucleares parece que tiene que ver con la vinculación con otros individuos o con un grupo. Esta clase de creencias se relaciona con lo queridos o aceptados que son. Las distintas permutaciones de estas creencias centrales o nucleares pueden ser de la siguiente forma: «No soy querido ni deseado, soy indeseable o repulsivo, me rechazan, soy diferente y tengo defectos socialmente hablando». Estas creencias centrales predisponen una sensibilidad específica o vulnerabilidad: cuando aparecen algunas circunstancias (por ejemplo, rechazo social) que son adecuadas para dicha creencia central, disparan la aparición de la misma (por ejemplo, tengo defectos) y producen la angustia.

La misma clase o constelación de creencias nucleares, conducta adictiva y craving se puede aplicar a cualquiera que sea el factor instigador, ya sea la forma de conseguir el alivio mediante el alcohol, las drogas ilegales o legales, o el tabaco. La secuencia generalmente avanza desde una creencia nuclear, como una visión negativa de uno mismo (indefensión, indeseabilidad, impotencia) y/o una visión negativa del ambiente (nocivo, opresivo), y/o una visión negativa del futuro (desesperanza), hasta los sentimientos de disgusto, como la disforia o la ansiedad. Desde este punto, la persona con tendencia a la adicción experimentará craving y dependencia psicológica de las drogas13.

A medida que una persona comienza a confiar en una sustancia para contrarrestar sus sentimientos negativos, va desarrollando creencias relativas asociadas con el alivio como: «Necesito tomarla para poder funcionar... No puedo hacerlo sin ella... Me sentiré de nuevo bien si la tomo...». Estas ideas adquieren un carácter imperativo y su activación conduce al craving.

En este sentido la conducta de uso inadecuado de psicofármacos a veces adquiere características de una conducta impulsiva.

Patton y cols dividen la conducta adictiva en tres componentes:

a) Estímulo activador.

b) Desatención de la tarea.

c) Irreflexión y falta de planificación.

También Moeller y cols. Quienes definen la impulsividad como una predisposición a actuar rápido, sin planificar las reacciones ante estímulos internos o externos, y sin valorar las reacciones impulsivas individuales o de los otros14.

La recuperación debe considerarse como un proceso de cambio que implica muchos factores. La psicoterapia que se centra en identificar y aceptar los problemas asociados al uso y abuso de psicofármacos y se dispone al cambio de los pensamientos, sentimientos y comportamientos que resultan de este uso negativo, facilita el proceso de recuperación.

Hemos de evaluar

Historia de aprendizaje para el desarrollo de una fiabilidad psicológica en el fármaco para reducir sus experiencias emocionales desagradables o como potenciador de sensaciones placenteras.

Historia de la conducta de uso excesivo de fármacos o abuso.

Creencias conflictivas respecto al fármaco, a sí mismo o a los otros, que refuercen un uso habitual y poco adaptativo.

Análisis funcional de la conducta de abuso de psicofármacos.

Metodología

Las intervenciones a realizar en gran medida se abordarán con una metodología de consultoría conductual. Southern y Caprara15 «Disciplina que optimiza el comportamiento de los individuos en su medio social mediante: La facilitación del desarrollo personal, la integración del individuo en su ambiente, la aceptación de las diferencias individuales, la comprensión del desarrollo vital y la reformulación de las propias demandas y problemas».

La consultoría conductual utilizaría todas las técnicas derivadas de la psicología del aprendizaje, fundamentalmente estrategias instruccionales, de condicionamiento y de modelado, destacando el análisis de las posibilidades del cliente en su medio concreto y el establecimiento conjunto de metas de cambio, así como el entrenamiento de habilidades para la generalización a su ambiente natural16.

Para el logro de nuestros objetivos utilizaremos:

• Reestructuración cognitiva.
• Resolución de problemas, centrada en la autoeficacia del individuo y sus propios recursos.
• Entrenamiento en autoinstrucciones, responsabilizándose de los cambios.
• Entrenamiento en autocontrol emocional.

Objetivos generales

• Proporcionar un sistema de creencias racionales que permitan:
  • Generar emociones adecuadas.
  • Comportamientos adaptativos en el uso de psicofármacos.
  • Facilitar la consecución de metas y objetivos personales.
• Fomentar el establecimiento de metas razonables.
• Fomentar habilidades de resolución de problemas interpersonales.
• Fomentar habilidades de autocontrol.
• Fomentar el desarrollo de estrategias de afrontamiento.

Objetivos específicos

• Conocer la interrelación cognición-emoción-conducta motora.
• Conocer las características de pensamientos racionales e irracionales. Discriminarlos.
• Saber discriminar las propias creencias irracionales.
• Aprender a cuestionar lógica y empíricamente los pensamientos y creencias irracionales detectados.
• Saber reemplazar las creencias irracionales por otras más lógicas.
• Aprender a utilizar autoinstrucciones eficaces para atender demandas y problemas que surjan.
• Aprender a desarrollar planes de actuación efectivos en la resolución de problemas.

Pensamientos y emociones más comunes en el abuso y adicción a psicofármacos

• Apremio de la exigencia.
• Catastrofismo.
• Evaluación de uno y de los otros.
• Generalizaciones sobre el futuro.
• Baja tolerancia a la frustración o trastorno de evitación experiencial.

Apremio de la exigencia

• Las demandas son requerimientos generalizados, rígidos y absolutistas, que no dejan lugar o aceptan los fallos humanos; dirigidas a sí mismas, a los demás, el mundo, el futuro y numerosos acontecimientos activadores:
  • Debo de..., tiene que..., tengo que..., debería, tendría, necesito, requiero, ordeno, etc.

Catastrofismo

• Se evalúan los acontecimientos como terribles o catastróficos, magnificando o exagerando la maldad del hecho:
  • – Es terrible u horrible que mi hermana no me hable...
  • – Será espantoso que no pueda conseguirlo...
  • – Si mis hijas no me acompañan es terrible...

Evaluaciones del yo y de los otros

• Se trata de una actitud de comparación con los demás y una autovaloración en función de sus comportamientos, deudas y logros en cuanto a su valía como personas:
  • Ellos si pueden, pero yo no...
  • Soy una persona mala o indigna cuando actúo de manera débil o estúpida.
  • Soy mala o indigna de amor si soy rechazado.
  • A los demás no les pasa lo que a mí.
  • No me puede entender si no ha pasado por esto...

Generalizaciones sobre el futuro

• Se trata de pensamientos negativos acerca de lo que ocurrirá, normalmente basados en una selección de las experiencias vividas o el filtraje de las situaciones actuales.
  • No podré funcionar nunca sin medicación...
  • Ya no podré dormir más por mí mismo...
  • Nunca voy a ser capaz de llevarme bien con mis hijas... No seré digna de su amor jamás.
  • Siempre fracasaré...

Baja tolerancia a la frustración de la abstinencia o depresión y ansiedad por el malestar

Ellis17 ha defendido un «nuevo estado afectivo» denominado «ansiedad por el malestar o alteración por el malestar». Se refiere a la activación o ansiedad que uno siente cuando anticipa dolor, malestar o desagrado. Normalmente aparece como consecuencia de la creencia irracional de que el dolor, el malestar o el desagrado, van a ser insoportables y que no se va a poder y no se debe tolerar.

Es una dinámica cognitiva básica en el mantenimiento de la dependencia y el bajo control de impulsos:

• Se inicia con una estimulación con capacidad funcional de generar deseo.
• Decidir no satisfacer ese deseo inicial se convierte en «Acontecimiento Activador», un nuevo estímulo discriminativo que está asociado a creencias y sensaciones a las que denominamos de baja tolerancia a la frustración por abstinencia:

Sensación de ansiedad por el malestar que siguen a la privación temporal, asociada a ideas del tipo:

• No puedo soportar evitar la toma de la medicación.
• No puedo funcionar sin ella.
• No soy lo suficientemente fuerte para no tomarla.
• Si no la tomo no (dormiré, funcionaré, aguantaré...).
• Es demasiado duro y tengo derecho a tomarla.
• Para resarcirme de mi difícil vida debo tomar algo.
• Independientemente de cómo se inicie la adicción, este patrón es suficiente para explicar su mantenimiento.
• La razón por la que las adicciones son fáciles de crear o mantener es que ninguna estrategia cognitiva ni conductual puede eliminar la ansiedad por el malestar tan rápidamente y con menos esfuerzo como las sustancias químicas. Todas las demás estrategias requieren un tiempo para funcionar, requieren un esfuerzo; precisamente lo que las personas con baja tolerancia a la frustración no desean hacer. Básicamente, la mayor parte funciona bajo un paradigma de reforzamiento negativo de la conducta de consumo de fármacos.

La intoxicación como método de afrontamiento

• Se trata de otro patrón común de dinámica cognitiva que consiste en utilizar la medicación para evitar o escapar de los problemas.
• Una ansiedad, tristeza, rabia o malestar original es asociada a creencias irracionales que llevarán a la ansiedad por el malestar o BTF:
  • No puedo soportar estar disgustado (es insoportable).
  • No debo experimentar la incomodidad de sufrir problemas emocionales.
  • Debo estar emocionalmente feliz.
  • No lo aguantaré.
  • Necesito algo que alivie tanto malestar.

Consecuencias de un reforzamiento negativo (tomar la medicación para evitar el malestar original y del estrés del síntoma):

• Refuerza las creencias de no poder soportar el malestar emocional.
• Refuerza el hábito de consumo de medicación para solucionar los problemas emocionales.
• Refuerza el hábito de responder a acontecimientos activadores problemáticos mediante la medicación (generalización de los estímulos condicionados con capacidad funcional de activar la reacción de BTF).
• Evita que aprenda otras estrategias de afrontamiento eficaces para acontecimientos activadores problemáticos.

CONCLUSIONES

• El abuso o dependencia de sedantes y otros psicofármacos no tiene el impacto social del que gozan otras sustancias, pero esto no debe llevar a creer que no se trata de un problema de salud importante, con consecuencias graves y ante el cual debe existir una respuesta. La mejor de ellas consiste en la prevención.
• Es posible evitar muchos problemas de dependencia de benzodiacepinas/hipnóticos, observando una serie de normas básicas como son:
  • Cuidadosa selección de los pacientes. La indicación de benzodiacepinas/hipnóticos debe realizarse de forma correcta y en los pacientes indicados. No es conveniente emplear fármacos ante situaciones puntuales que pueden solucionarse a través de otros medios o enfoques.
  • Indicación correcta de los fármacos. En ocasiones se indican sedantes para tratar síntomas de ansiedad de otro cuadro subyacente. Esto ocurre con frecuencia en las depresiones.
  • Mantenimiento de los sedantes en un contexto terapéutico global. Debe tenerse en cuenta que la indicación de sedantes es sólo un componente de la atención total del paciente.
  • Control del tiempo. El riesgo de dependencia se reduce de manera considerable si los sedantes se administran durante periodos limitados de tiempo.
  • Utilización de dosis mínima eficaz. El empleo de altas dosis se asocia a un mayor deterioro de las funciones del paciente y facilita la aparición de dependencia.
  • Vigilancia de los síntomas y signos precoces de dependencia. La aparición, por ejemplo, de tolerancia en un paciente debe alertar sobre posibles fenómenos de neuroadaptación y de síndrome de retirada. La detección precoz de estos casos y la actuación terapéutica precoz hará más favorable el pronóstico.

ALGUNOS DATOS DE LA MUESTRA ACTUAL

BIBLIOGRAFÍA

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