Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2004. Número 176

Síntomas psiquiátricos en la enfermedad de Huntington

Pedro Roy Millán
Coordinador del Servicio de Psicogeriatría.
Psicoclínica Nuestra Señora de la Merced (HHSCJ).

Recepción: 11-03-04 / Aceptación: 17-03-04

INTRODUCCIÓN

Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante de penetrancia completa (gen Huntington, cromosoma 4p16.3), caracterizada por corea, demencia, trastornos psiquiátricos y de la conducta, que se inicia entre el 4º y 5º decenio de la vida y cuyo curso es inexorablemente progresivo.

La Enfermedad de Huntington (EH) se caracteriza fundamentalmente por la imposición progresiva de un cuadro motor caracterizado por corea. Evidentemente es importante el aspecto de deterioro motor que inevitablemente portará al paciente a un aumento de sus dependencias externas, pero tampoco debemos restar interés, por sus consecuencias directas, al resto del cúmulo sintomático que caracteriza a la EH, a saber: la aparición de trastornos psiquiátricos, muchas veces previos a la sintomatología neurológica y la afectación cognoscitiva de mayor o menor grado, que con elevada frecuencia llegará a un grado de deterioro que cumplirá criterios de inclusión para el síndrome de demencia.

La EH debe enmarcarse, junto con otras muchas enfermedades, dentro de un conjunto nosológico cuyo síntoma principal es la presencia de síndrome de corea, que exclusivamente nos hace alusión al trastorno del movimiento, y que viene caracterizado por movimientos involuntarios que afectan a distintos segmentos corporales, con carácter fluyente, sin patrón predictible, que pueden aparecer con el sujeto en reposo, que se pueden sumar al movimiento voluntario y que son escasamente suprimibles por el paciente. Suelen ser movimientos rápidos, no relampagueantes de pequeña o mediana amplitud. Además suele presentarse impersistencia motriz, una incapacidad para mantener una postura determinada durante un tiempo; por ejemplo tener la lengua protuida durante unos segundos o apretar la mano con una fuerza constante, lo que se ha dado en llamar saludo o apretón de leche. La corea se suele acompañar de hipotonía. Los movimientos coreicos interfieren la función motriz, generando una progresiva incoordinación con una marcha coreica típica. La impersistencia motriz genera caídas frecuentes.

EPIDEMIOLOGÍA

Se da en todos los países del mundo y todas las razas. La incidencia es del 0,4 por 100.000 habitantes y la prevalencia del 4 al 8 por 100.000 habitantes (Marshall et al 1997). Se ha observado una gran prevalencia en el norte de Suecia, oeste de Escocia y Maracaibo (Venezuela). Se estima que en España hay unos 4.000 individuos que padecen la Enfermedad de Huntington. En Cádiz la incidencia es del 0,06 por 100.000 y la prevalencia de 1,3 y 1,4 por 100.000, sin embargo en Salamanca, se eleva la incidencia a 8,4 por 100.000 habitantes.

PATOGENIA

La patogenia de la muerte neuronal en EH es desconocida. La hipótesis más aceptada es la neurotóxica por excitotoxicidad debido al aumento de glutamato en el estriado. El gen Huntington se encuentra en el cromosoma 4p 16.3, se le llama el gen IT15, este gen contiene la repetición excesiva del triplete CAG, que da lugar a la producción de la proteína «huntingtina». En más del 90% de las coreas de inicio temprano el progenitor afectado es el padre, lo que implica modulación o imprinting del gen por el sexo. En los casos de inicio tardío, después de los 55 años, la transmisión es preferentemente materna. Ver tabla I.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Las lesiones más importantes se centran en el neoestriado, constituido por el núcleo caudado y el putamen. También se degeneran la corteza cerebral, el cerebelo, el tálamo, el núcleo subtalámico y el globo pálido. Los cambios histológicos que se perciben son atrofia por pérdida neuronal y gliosis.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de certeza exige la presencia de trastorno motor, no exclusivamente coreico, mayor o menor grado de deterioro intelectual, con trastornos emocionales, y demostración de un patrón de herencia autosómico dominante. Nunca se realizará el diagnóstico de EH sin confirmación de herencia autosómica dominante con penetrancia completa ya que la frecuencia de mutaciones espontáneas es muy baja. Actualmente con la individualización del gen Huntington el diagnóstico se realiza con exactitud. El uso de pruebas complementarias nos ayuda al diagnóstico. El EEG tiene poco valor diagnóstico, a veces da un patrón de bajo voltaje. Las pruebas de imagen TAC y RNM pueden ser normales, o mostrar una atrofia del núcleo caudado y atrofia frontoparietal. Las pruebas funcionales SPECT y PET se altera precozmente objetivando un hipometabolismo del caudado, no patognomónico de la EH. Los estudios de genética permiten establecer el diagnóstico con una sensibilidad del 98,8% incluso en sujetos presintomáticos.

CLÍNICA

Por el momento de presentación y las características clínicas hablamos de tres formas de presentación: la clásica, la juvenil y la senil. La forma clásica comienza entre los 20 y los 45 años. El comienzo suele ser paulatino, en general inquietud psicomotriz, movimientos anormales muy sutiles, que el paciente suele integrar en el seno de movimientos voluntarios o espontáneos sin relación con éstos. Suele acontecer un cambio en el carácter, dificultad en la concentración, tendencia a la depresión y otras alteraciones psiquiátricas. Aparecen ansiedad, irritación, agitación y agresividad. La depresión puede ser reactiva en los inicios o bien comórbil, el suicidio ocupa el 5,7% de los éxitus, la manía entre el 5-10% (García Yébenes 1994), 30-50% (Jiménez-Jiménez et al 1998) son diferentes manifestaciones que tienen lugar a lo largo de la enfermedad y que en los inicios pueden ser los únicos síntomas de la enfermedad. Con la progresión de la enfermedad los movimientos se hacen más evidentes, no son suprimibles y causan trastorno funcional. El cambio del carácter y el trastorno neuropsicológico se hacen más evidenciables y comienzan a dar problemas de inadaptación al entorno familiar, social y laboral. El deterioro intelectual se caracteriza inicialmente por falta de atención y pérdida de memoria reciente. El lenguaje es disártrico por las hipercinesias, la compresión es normal. Existe una hipotonía inicial y una hipertonía progresiva que en parte es debida al tratamiento farmacológico.

La fase final de la enfermedad puede tardar entre 10 y 25 años desde el inicio. Las últimas fases se caracterizan por pérdida de la deambulación, disartria grave, apraxia de la deglución y pérdida de peso. El fallecimiento sobreviene por complicaciones: infecciones pulmonares, del tracto digestivo, embolias pulmonares, broncoaspiraciones, traumatismos encefálicos, fallos multisistémicos, etc...

En la forma juvenil, entre el 10 y el 15% de los casos empiezan antes de la pubertad. Suelen iniciarse con un síndrome hipocinético-rígido y distónico (variante Westphal), menos coreico, pero con mayor deterioro intelectual, la progresión es más dramática y puede haber epilepsia. En la forma senil el inicio suele ser después de los 55 años y es una corea pura con un deterioro intelectual menor y una progresión más lenta.

CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Habitualmente se marca el inicio de la enfermedad cuando se inician los síntomas neurológicos, pero con gran frecuencia la clínica inicial viene dada por la presencia de cambios en la personalidad. Los cambios pueden ser sutiles, estar relacionados con la alteración orgánica de base o venir marcados por el condicionante vital que supone ser conocedor de padecer una enfermedad grave y también por ser individuos con uno de los padres enfermos a edad temprana, lo que puede determinar de forma importante el desarrollo de su personalidad.

EPIDEMIOLOGÍA

Existen diversos estudios centrados en la clínica psiquiátrica de la EH, pero suelen ocuparse de aspectos diversos de las enfermedades psiquiátricas acompañantes a la EH, por lo que para hacer un acercamiento a la epidemiología de éstos debemos tener en cuenta múltiples estudios que nos dan una idea aproximada al tema, aunque a veces dispar, en dependencia de los criterios empleados para delimitar los diferentes trastornos cuantificados.

En líneas generales Rosenbaum y cols en estudios ya antiguos del año 1941 y Brothers y cols en 1964, hallaban síntomas psiquiátricos en un 22-56% de las muestras. En 1991, Morris y cols contabilizaban hasta un 24-79% de enfermos de Huntigton con alteraciones psiquiátricas de diversa etiología. La esquizofrenia fue hallada en el 6-25% de la muestra, la depresión mayor apareció en el 30% y la distimia en el 5%. En diferentes estudios (Miski y Guttmann, en 1938, Brothers y Meadow en 1955, Oltman y Freidman en 1961 y Streletzki en 1961) se objetivan rangos de frecuencia del 3 al 20% de esquizofrenia y del 8 al 12% de depresión. Dewhurst K y cols en 1969, hallaban rasgos psicóticos hasta en el 64% de los enfermos con EH, y un 41,17% de depresión, en el 21,56% encontraron episodios maníacos. Shiwach R en 1990, describe la presencia de esquizofrenia en el 9% de la muestra de EH, 39% afectos de depresión y 72% con trastornos de la personalidad. Mauro García y cols en 1998, refieren hasta un 40% de depresión y hasta un 7% de suicidio. Pasquier PF en 1994 describen cifras similares, entre un 40-50% de depresión mayor, y una frecuencia de suicidio de hasta 3-6%. Civil RH y cols observaron una frecuencia de trastorno explosivo de la personalidad de hasta el 31%. Pearlson GD y cols describen episodios maníacos hasta en un 10% de la muestra estudiada. Folstein y cols observaron hasta un 10% de episodios maníacos, como Pearlson y cols mientras que Minski y Guttmann en 1938 hallaban frecuencias inferiores, entorno al 2,5%. Codina A, en 1994 describe la presencia de trastorno bipolar en un 5-10% y síndrome de demencia en el 10% de los enfermos con EH inicial y hasta un 90% en los que presentan EH avanzada.

MANIFESTACIONES DE LOS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN EH

Diferenciaremos fundamentalmente tres grupos de trastornos apoyándonos en el origen de los mismos:

  1. Trast. Psiquiátricos propios de la enfermedad: Son aquellas entidades nosológicas psiquiátricas cuya etiología está íntimamente relacionada con los cambios neuroestructurales que se producen en la EH.
  2. Trastornos psiquiátricos comórbiles: Son entidades psiquiátricas cuya etiología no se relaciona directamente con las lesiones típicas de la EH. Dos tipos:

    a) Las relacionadas directamente con el desarrollo de la enfermedad; comórbiles reactivas-adaptativas.

    b) Las que no tienen relación alguna evidenciable con la EH; comórbiles-comórbiles.

  3. Consecuencias psicológicas de la predicción de la EH: Son las consecuencias psicopatológicas en el individuo sano, que no ha iniciado el desarrollo de la enfermedad, pero que conoce que va a desarrollarla debido a que decidió realizar las pruebas genéticas presintomáticas que demuestran la existencia de la alteración genética. Este conjunto sintomático no será el objetivo de esta revisión.

En la práctica clínica la distinción entre una u otra procedencia de un trastorno psiquiátrico es compleja, pudiendo apoyarnos tan sólo en la anamnesis y la cronopatología de los síntomas. La mayor parte de los estudios sobre alteraciones psiquiátricas en EH no diferencia entre comorbilidad real del trastorno y enfermedad psiquiátrica secundaria al proceso neurodegenerativo de base.

CAMBIOS DE LA PERSONALIDAD

Los trastornos de la personalidad (TP) constituyen los trastornos más frecuentes de la esfera neuropsiquiátrica en la EH. Suele ser el primer síntoma evidenciable. Los rasgos de personalidad más observados en los estudios son: apatía, irritabilidad, reacciones catastróficas, labilidad, impulsividad, falta de autoestima, tendencia a juramentar, verbalizaciones abusivas, comentarios soeces y necedades. A este cúmulo de transformaciones y alteraciones evidenciables del carácter del enfermo con EH, Dewhurst K, dio en llamarle «choreopaty».

Folstein SE y cols. En 1997 objetivaron la presencia de TP explosivo intermitente en el 30,6 y TP antisocial en el 5,9%. Bolt JMW y cols ya en 1970 centraban su atención en las alteraciones de la personalidad en EH, llegando a observar irritabilidad hasta en el 50% de los enfermos. Por otra parte Burns y cols, en 1990, encontraban cifras similares, en torno al 58% de los enfermos padecían incremento en la irritabilidad, tanta importancia le dieron que llegaron a bautizar el carácter irritable de algunos enfermos con EH como «bad temper». Shiwach RS. y cols en un estudio descriptivo con pacientes afectos de EH, en 1993, llegaron a objetivar que la presencia de conductas agresivas ligadas a cambios en la personalidad tomaban una especial relevancia, llegando a registrar agresiones leves hasta en el 25% y agresiones graves en el 11%, siendo este hecho independiente del sexo, posiblemente estos datos presentaban un sesgo determinado por la población estudiada, enfermos ingresados en «nursings home». En la tabla II aparece uno de los estudios de Jeffrey L sobre los síntomas psiquiátricos más frecuentes asociados a la EH.

Los estudios realizados por Kuwert T y cols en 1989 con PET, sugieren que pacientes con EH y trastornos de la personalidad, y alteraciones psiquiátricas (depresión, alcoholismo) y tendencia a delinquir, se asociaban a reducción del metabolismo de la glucosa en el estriado ventrobasal. Cummings JL aboga por las implicaciones de la alteración del bucle córtex orbito-frontal-estriado-tálamo-cortical en estos cambios de personalidad. Rosenbaum D halla que disfunciones de estos circuitos en 46 pacientes con EH e ingresados en una unidad de psiquiatría, se asociaba a crisis de agresividad en 30 de los pacientes y a 5 intentos homicidas.

TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ÁNIMO

El trastorno depresivo es el más frecuente de los trastornos del ánimo y la segunda manifestación más frecuente después de los trastornos de la personalidad en la EH. Caracterizado por la presencia de ánimo depresivo, con sensación de vacuidad, con anhedonia, alteraciones del apetito, habitualmente con pérdida de peso, alteraciones del ritmo del sueño, cansancio, fatiga, enlentecimiento psicomotor, sensación de inutilidad, alteraciones en los procesos de pensamiento, con dificultad para concentrarse y posibles pensamientos de muerte.

El suicidio es entre 4 y 6 veces superior en los EH que en la población general. La frecuencia del suicidio está entre el 0,85% y el 12,7%. El mayor incremento de las cifras de suicidio se da especialmente entre los 50 y 69 años (Morris M, 1991). Los trastornos del ánimo pueden preceder a los trastornos del movimiento entre 2-20 años, en los 2/3 partes de los enfermos (Folstein SE, 1983).

En una muestra de 186 pacientes con EH, Susan y Folstein en 1991, objetivaron la presencia de desórdenes afectivos en 61 (32,8%), siendo el trastorno más frecuente, seguido del TP explosivo intermitente. La distimia, apareció en 9 enfermos (4,8%). Veáse la tabla III.

En el estudio de Jeffrey y Cummings anteriormente citado, ver tabla II, también se encuentran frecuencias muy elevadas de alteraciones del humor, siendo el trastorno depresivo el más frecuente (30%), seguido del trastorno bipolar (10%) y la distimia (5%).

En otro trabajo más reciente, del año 2001, Paulsen y cols pasaron el NPI (Neuropsychiatric inventory) en una muestra de 52 enfermos afectos de EH, encontrando una clara preponderancia de la clínica que tenía que ver con la alteración del humor, puntuando alto en disforia hasta en el 62,8% de los pacientes. Con puntuaciones muy similares aunque algo inferiores, destacaban también la presencia de agitación (67,3%), y la irritabilidad (65,4%). Ver tabla IV.

Mayberg HS y cols en 1992 establecía que el hipometabolismo del bucle del córtex orbito-frontal-caudado ventromedial-pálido/sustancia negra-tálamo-cortical, podría estar relacionado con la presencia de síntomas depresivos en EH.

Los síntomas depresivos deben ser tratados con antidepresivos, los más aconsejables son los ISRS ya que producen escasos efectos secundarios, la baja actividad anticolinérgica los hace de elección en aquellos casos en que existe demencia.

Tal y como se ha expuesto previamente la aparición de un estado de ánimo hipomaníaco o abiertamente maníaco, puede ser también objetivado, aunque con menor frecuencia que el ánimo depresivo. Viene caracterizado por una autoestima sobreelevada, llegando a la grandiosidad, aparece una disminución de las necesidades de dormir, verborrea, pensamiento acelerado, distractibilidad y aumento de la actividad de forma intencionada, habitualmente empleando más tiempo en actividades placenteras, como compras irrefrenables, desinhibición sexual e incremento de la impulsividad agresiva.

SÍNTOMAS PSICÓTICOS

La clínica psicótica es muy frecuente en la EH, relacionado con la fisiopatología de la enfermedad, posiblemente con la hiperactividad dopaminérgica.

Son muy frecuentes las alucinaciones aisladas, sin otro componente. La ideación paranoide, el delirio celotípico y el síndrome de Ekbön, también han sido descritos con mayor frecuencia de lo esperable.

El Trastorno Esquizofrénico-like es lo más frecuente entre las alteraciones psicóticas. Su frecuencia ronda el 20% y los síntomas acompañantes más habituales son los delirios de contenido persecutorio y paranoide, así como las alucinaciones auditivas.

La revisión de varios de estudios como los de Minski y Guttmann en 1938, Brothers y Meadows 1955, Oltman y Freidman 1961, Streletzki 1961, arrojan unas frecuencias de entre un 3 y un 20% de Trastorno Esquizofrénico en EH.

Morris M, en 1991 realiza una revisión sobre el tema encontrando unas frecuencias algo superiores entre el 6 y el 25% de trastorno esquizofrénico en EH. Shiwach R en 1990, sobre una muestra de 110 enfermos con EH, pertenecientes a 30 familias, en un estudio de tipo retrospectivo/prospectivo, observó que en el 29% de los casos, la forma de inicio era con síntomas psiquiátricos y en un 20% con síntomas psiquiátricos y neurológicos simultáneamente. La frecuencia de Trastorno esquizofrénico la objetivó en el 9%. Destacar en este estudio que los cambios de la personalidad se vieron en el 72% de la muestra y que el 39% desarrolló trastorno depresivo. En el estudio de Susan y Folstein, anteriormente referenciado, la frecuencia hallada de esquizofrenia es del 5,9% del total de una muestra de 186 pacientes con EH.

Los síntomas psicóticos no constituyentes de trastorno esquizofrénico son, lógicamente, más frecuentes, de modo que en estudios como el de Dewurst K y col se llega a objetivar la presencia de rasgos psicóticos hasta en el 64% de la muestra.

Los estudios de Kuwert y cols sobre la etiopatogenia del trastorno esquizofrénico en la EH utilizando la técnica PET, encuentran una relación entre la presencia de este trastorno y un hipometabolismo frontal. Por otro lado Spokes, en un estudio anatomopatológico sobre enfermos de EH que habían desarrollado trastorno psicótico observó que la preservación de dopamina en conjunción con lesiones estructurales en el sistema límbico y en la cabeza del núcleo caudado.

En cuanto al tratamiento de los síntomas psicóticos se ha de tener en cuenta que Caine y Shoulson observaron que existe una mayor resistencia al tratamiento antipsicótico en los enfermos con Huntington con esquizofrenia que en los esquizofrénicos habituales. En alrededor de un 50% de los casos existe una falta de efectividad del tratamiento antipsicótico en el control de los delirios y la agitación.

Entre las conductas más predominantes entre los EH, haciendo referencia al estudio de Dewhurst y cols que realizaron sobre 102 pacientes se puede extraer la conclusión de que en las primeras fases de la enfermedad es cuando más conductas alteradas pueden desarrollarse. Según este estudio las conductas de agresión es una de las más frecuentes, seguida de la inquietud psicomotriz, las conductas autolesivas llegando al suicidio, y finalmente los intentos homicidas. Ver tabla V.

OTRAS ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS

El Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) no está excesivamente reportado en EH, según los estudios consultados, muy probablemente porque la conductas estereotipadas, la perseveración conductal, el mantenimiento de la acción, las conductas adaptativas inadecuadas, entre otras, no se interpretan dentro del espectro TOC. En un estudio de Anderson KE y colaboradores sobre una muestra de 27 enfermos de EH, observaron que el 52% de los pacientes presentaban al menos un síntoma obsesivo. Los mas frecuentes fueron: imágenes agresivas (26%) y obsesiones de contaminación (22%). El 26% presentaba alguna compulsión siendo las de comprobación las más frecuentes.

En cuanto a los trastornos del sueño, Silvestre R y colaboradores, documentaron que los trastornos de las fases del sueño se relacionarían con la gravedad de la enfermedad y con la atrofia de los núcleos caudados. El estudio desveló la presencia de un aumento de la latencia del sueño y del número de episodios vigilia intrasueño, así como de su duración. En la fase 2 aumenta el número de husos de sueño, disminuye la latencia de aparición del sueño paradójico (REM) y su duración y también disminuye la duración del sueño lento profundo. Los movimientos coreicos no guardaban relación con los parámetros del sueño.

DIFICULTAD DEL ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LOS SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN LA EH

Son diversos los motivos que influyen en que el tratamiento de la clínica psiquiátrica y conductual en el enfermo afecto de EH sea dificultosa.

En primer lugar debemos recordar que el rango de edad en el que habitualmente se desarrolla la enfermedad es entorno al 4º decenio. En este período vital, el paciente presenta habitualmente una forma de vida ya organizada, o en período de estructuración. Suelen ser individuos que han podido ya construir una vida en pareja y muy posiblemente tienen hijos menores de edad; se están afianzando social y laboralmente. El deterioro cognitivo aparece prontamente llegando a cumplir criterios de demencia, todo ello unido a la pérdida progresiva de la función psicomotriz, les hace dependientes para múltiples actividades, pasando a depender de terceras personas que en el mejor de los casos es el cónyuge que no puede dejar sus compromisos laborales, los hijos son todavía muy jóvenes para adquirir responsabilidades tan pesadas y complejas, y el progenitor que ha sobrevivido, uno de ellos ya seguramente falleció a causa de la enfermedad, es lo suficientemente mayor como para poder encargarse de tal situación tan extemporánea.

Los precoces trastornos de la personalidad y la heterogeneidad clínica, no facilita la comprensión de las alteraciones conductuales que se van sucediendo, desde el entorno familiar. En definitiva, el primer escollo con que nos vamos a encontrar es de cariz social, familiar y económico.

Las alteraciones psiquiátricas y conductuales, y las dependencias físicas harán preciso que el paciente deba ser institucionalizado con frecuencia, sobre todo en aquellos casos en que aparecen trastornos psicóticos y conductas heteroagresivas. Las estructuras sociales y sanitarias están, habitualmente, poco desarrolladas para soportar las alteraciones neurode-generativas en individuos jóvenes, sobre todo las demencias de inicio precoz. La comunión de síntomas psiquiátricos y conductuales con síntomas cognitivos y demencia, a los que se añade el proceso neurodegenerativo de base y las alteraciones secundarias que van apareciendo a lo largo de la historia de la enfermedad, como infecciones respiratorias por broncoaspiración, fracturas óseas por caídas, entre otras; hacen pensar en la necesidad de unidades multidisciplinares, tanto de ingreso parcial como total, capaces de abordar tan complejo cúmulo sintomático.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mayberg HS, Starkstein SE, Peyser CE, Brandt J, Dannals RF, Folsttein SE. Paralimbic frontal lobe hypometabolism in depression associated with Huntington’s disease. Neurology 1992; 42: 1791-1797.

2. Maike Weigell-Weber, Werner Schmid, and Roland Spiegel. Institute of Medical Genetics, University of Zürich, Zürich, Switzarland. Psychiatric Symptoms and CAG Expansion in Huntington’s Disease. American Journal of Medical Genetics (Neuripychiatric Genetics) 1996; 67: 53-57.

3. Shiwach R. Acta Psychiatr Scand 1994 Oct; 90 (4): 241-6.

4. Mauro García Toro, Alicia González Guillén. Psicopatología y agentes biológicos. Masson, SA, 1998.

5. Codina A. Tratado de Neurología Editorial Libro del Año. 1994. Pag: 391.

6. McGuire PK. The brain in obsessive-compulsive disorder. J Neurol Neurosurg and Psychiatry 1995; 59: 457-459.

7. Berthier ML, Kulisevsky J, Gironell A, et al. Obsessive-compulsive disorder associated with brain lesions. Clinical phenomenology, cognitive function, and anatomic correlates: Neurology 1996; 47: 353-361.

8. Berthier ML, Tolosa ES. Síntomas obsesivo compulsivos secundarios a enfermedades neurológicas. En J. Vallejo (ed) Árboles de Decisión en Psiquiatría. Editorial JIMS (Barcelona) 1992: 84-85.

9. Rosembaum, D. (1941) Psychosys with Fintngton’s chorea. Pychiatric Quarterly, 15, 93-99.

10. Brothers, C.R.D. 81964) Huntington’s chorea in Victoria and Tasmania. Journal of Neurological Science, 1, 405-450. Meadow AW. An investigation of Huntington’s chorea. Victoria Journal of Medical Sciencie, 1995; 1, 405-450.

11. Folstein SE, Abbot M, Folstein MF, et al. The association of affective disorders with Huntington’s disease in a case series and in familieas. Psychological Medicine, 1983a; 13, 537-542.

12. Shiwach, RAJ S y Gail Norbury, C. A Controlleed Psychiatric Study of Individuals at Risk for Huntington’s Disease. British Journal of Psychatry 1994; 165, 500-505.

13. Shiwach R. Psychopathology in Huntington’s disease patients. Acta Psychiatrr Scand 1994; 90: 241-246. © Munksgaard 1994.

14. Dewhurst K, Oliver JE, McKnight AL. Sociopsychiatric consequences of Huntington’s disease. Br J Psychiatry 1970; 116: 255-258.

15. Morris M. Psychiatric aspects of Huntington’s disease. In: Harper PS, ed. Huntington’s diseesase. Philadelphia: WB Saunders 1991; 81-126.

16. Dewhurst K, Oliver J, Trick KLK, Mc-Knight AL. Neuro-psychiattric aspects of Huntington’s disease. Confin Neurol 1969; 31: 258-268.

 

<< volver