Informaciones Psiquiátricas - Primer y segundo trimestres 2005. Número 179-180
El suicidio como balance vital en el anciano
M. C. Tejedor Azpeitia
C. García Rizo
M. Madre Rull
Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.
U.A.B. Barcelona.
Recepción: 04-04-05 / Aceptación: 12-04-05
La muerte por suicidio es posiblemente el epílogo más dramático de la existencia humana. Entre la población anciana, sin embargo, se acepta socialmente como resultado de una decisión comprensible ante la involución de la vejez, la soledad y la enfermedad crónica. Es un «balance vital» cuya aparente lucidez concluye en abreviar el sufrimiento insoluble, interminable e insoportable. Sin embargo, tanto los Trastornos afectivos como su complicación más grave, el suicidio, son más frecuentes que en el resto de la población y son los estados que mediatizan este «balance».
En todos los países progresivamente se observa una misma tendencia: el suicidio es cada vez más frecuente en la edad avanzada.
Cabe destacar, a modo de ejemplo ilustrativo, (gráfico I) que en el año 2000 hubo en España 3.393 muertes por suicidio (9,4 suicidios por 1.000 fallecidos), de los cuales 1445 eran mayores de 60 años, es decir, el 43% de los suicidios consumados fueron en pacientes ancianos.
En el anciano el Trastorno Depresión Mayor es el diagnóstico más frecuentemente asociado a la conducta suicida. Los síntomas más destacados son la desesperanza, ansiedad, anhedonia, disforia, insomnio global, quejas somáticas y preocupaciones hipocondríacas. Hay que destacar que el deterioro cognitivo leve es un factor facilitador del paso al acto suicida por la desinhibición, no así la demencia avanzada o el delirium.
Entre el 30-65% de la población mayor de 65 años presenta sintomatología depresiva, y de ellos, uno de cada siete enfermos se suicida. Es decir, el 15% de los ancianos con un cuadro depresivo consuma el suicidio.
De todos los pacientes que cometieron suicidio, el 70% presentaban un síndrome depresivo y además habían sido visitados por su médico o un profesional sanitario en las 6 semanas previas al acto.
El mal curso de la depresión aumenta la vulnerabilidad suicida, así, los cuadros depresivos recurrentes, los episodios más prolongados con un nivel de remisión menor son factores que aumentan el riesgo.
En las fases de remisión parcial, la persistencia de sintomatología depresiva residual origina desesperanza, fragilidad y dificulta la adaptación a acontecimientos vitales mínimos, que pueden desencadenar el paso al acto de los pensamientos de muerte.
Los Trastornos afectivos recidivantes, ya sean del espectro Unipolar o Bipolar, por su curso cíclico son los que se asocian a mayor riesgo de conductas autolíticas. Sin embargo, en muchas ocasiones el intento de suicidio es el resultado de un episodio depresivo único no detectado, explicado por la presencia de síntomas somáticos que frecuentemente enmascaran el trastorno afectivo subyacente. En muchas ocasiones este es el caso de los ancianos que sufren un trastorno depresivo. El anciano recurre al médico general y si no tiene antecedentes psiquiátricos previos, sus quejas inespecíficas pueden confundirse con otras patologías médicas propias de la edad.
A partir de ciertas edades factores psico-sociales pueden agravar el cuadro depresivo, haciéndolo más complejo y facilitando la conducta suicida. La soledad, el aislamiento social y el entorno ambiental del anciano dificultan notablemente la petición de ayuda o el acceso a tratamiento psiquiátrico.
Situaciones vitales desfavorables
- Ser el principal cuidador del cónyuge dependiente, con escaso soporte familiar, acompañado de importante de aislamiento y/o dependencia del entorno familiar y social.
- Padecer enfermedades crónicas y dolorosas.
- Pérdida afectiva significativa, de la que se dependía vitalmente.
- Cambio de status social: traslado a residencia, pérdida de autonomía.
Rasgos de personalidad
Los rasgos caracteriales suelen acentuarse al llegar a la vejez y determinadas personalidades determinan dificultades mayores para enfrentarse al envejecimiento saludablemente, a la vez que la comorbilidad con el estado depresivo descrito anteriormente, aumentan el riesgo suicida.
Personalidades pasivas y dependientes o la presencia de rigidez y elevada exigencia y autocrítica suelen evolucionar con el paso del tiempo en personalidades evitativas, pesimistas y ansiosas con más riesgo de suicidio.
El paciente anciano se plantea el suicidio tras realizar una búsqueda de soluciones ante la nueva situación de frustración de sus necesidades básicas, dolor psicológico intolerable, sentimientos de desesperanza e indefensión, derivados de la nueva situación vital que debe afrontar. Los rasgos de personalidad premórbidos influyen en la adaptación y aceptación del cambio y situaciones difíciles que debe afrontar.
En función de estas características podrían delimitarse los siguientes patrones cognitivo emocionales presuicidas:
- Patrón depresivo, inhibido, en el que el acto suicida es premeditado, deliberado.
- Patrón de irritabilidad, agresividad, en el que la conducta suicida es impulsiva.
- Patrón de ansiedad psíquica y agitación motora, personalidad dependiente.
Factores biológicos de la conducta suicida
Según los estudios neurobiológicos más contrastados, la conducta suicida está mediatizada por una hipofunción serotoninérgica y dopaminérgica a nivel del Sistema Nervioso Central. Algunos autores han encontrado una elevación del cortisol en plasma y en orina en aquellos pacientes con conducta suicida; y otros estudios más controvertidos señalan una fase de descenso del colesterol, previamente elevado a nivel plasmático.
Pluripatología en el anciano
Las enfermedades médicas que cursan con dolor, invalidez y evolución crónica, son un factor suicidógeno potencial. En el anciano la pluripatología puede limitar significativamente la calidad de vida, y en ausencia de un suficiente soporte familiar o asistencial, el «suicidio como balance» entre la continuidad del sufrimiento o la liberación de la muerte anticipada se plantea como alternativa «racional».
El patrón neurobiológico suicida puede ser inducido por fármacos, tan utilizados en los ancianos por su patología somática. Siempre se han de valorar los efectos secundarios o interacciones de los mismos y su posible facilitación del riesgo suicida, porque tengan acción depresora, ansiógena o desinhibidora. Algunos de fármacos más frecuentemente implicados son los broncodilatadores adrenérgicos, hipotensores, antiparkinsonianos, corticoides, citóstaticos o los analgésicos susceptibles de crear dependencia.
Factores de Riesgo
Esta complejidad del origen del sentimiento suicida también se nos presenta a la hora de tratar de detectarlo en la población diana y por ello es importante destacar los factores precipitantes más implicados.
Los dos factores de riesgo suicida más significativos son: el trastorno psiquiátrico (especialmente los Trastornos depresivos en ancianos) y el antecedente de haber realizado previamente un Intento de suicidio. Por ello, siempre es necesario preguntar sobre los antecedentes suicidas, sin temor a que con ello se provoquen las ideas o planes autolíticos y el correcto tratamiento farmacológico del trastorno psiquiátrico.
La detección de la ideación suicida es la intervención más eficaz. «El que lo dice es el que lo hace», así lo demuestran las autopsias psicológicas de los suicidas consumados, donde el 80% de los pacientes que consumaron el suicidio había comentado sus intenciones previamente a algún miembro de su entorno socio-familiar. Dentro de la población anciana debe extremarse la valoración de la ideación suicida, porque los ancianos comunican menos sus intenciones que los jóvenes y también hacen menos intentos suicidas que éstos.
Es importante conocer los signos claves suicidas: Despedidas y comentarios «no tendréis que preocuparos más de mi, dejaré de ser una carga.». Trámites para «poner las cosas en orden», testamento legal o no, o informar sobre la gestión de los bienes. También deben alertar los estados de súbita mejoría del estado de ánimo deprimido, hiperactividad o sentimientos de calma inefable. Así como los cambios bruscos de humor, con irritabilidad, agresividad o agitación.
La relación Suicidio Consumado/Intento suicida es de 1 a 3 entre los ancianos, en cambio entre los jóvenes llega a ser de 1 a 30. Los ancianos utilizan métodos más violentos y eficaces, y el acto suicida suele ser premeditado y estructurado, cuidando no poder ser rescatados.
De todo ello se deduce la importancia de valorar la gravedad del Intento de suicidio en el anciano, dado el alto riesgo de consumarlo posteriormente con medios más violentos, ya que la intención letal es muy elevada.
El suicidio es una vía final pluricausal, que no se puede simplificar a una sola patología causante. Se debe ser crítico con las falsas creencias: «El suicidio es una respuesta razonable al stress vital», cuando en realidad el 95% de los suicidas padecen un trastorno mental. «Las ideas depresivas y de muerte son naturales en la vejez», son los ancianos que presentan una enfermedad depresiva o un trastorno depresivo secundario a una patología médica, aquellos en los que aparecen pensamientos de muerte como solución final.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL SUICIDIO EN ANCIANOS
Prevención
Para la prevención del suicidio es importante la detección precoz de la ideación suicida y el tratamiento adecuado del Trastorno depresivo que la mediatiza.
Para la valoración del riesgo suicida y su prevención es importante preguntar de forma clara sobre la ideación suicida o deseos pasivos de muerte si:
- Presencia de una enfermedad depresiva. Antecedentes de intentos suicidas.
- Pérdidas afectivas y de autonomía, o cambio de estatus social.
- Situaciones que lleven al aislamiento y desarraigo social.
- Enfermedad médica crónica, dolorosa o invalidante, (según la autopercepción del anciano). Son los «suicidios balance» mediatizados por la lucidez de la desesperanza en ancianos sin antecedentes psiquiátricos o suicidas.
- Consumo de tratamientos farmacológicos que tengan acción depresora, ansiógena o desinhibidora.
Tratamiento
El tratamiento recomendado para los cuadros depresivos en ancianos son los antidepresivos de acción serotoninérgica, principalmente los Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina, su perfil de buena tolerancia y baja toxicidad los convierten en un buen tratamiento en pacientes ancianos con pluripatología. Pero es necesario mencionar, que la impulsión al suicidio tiene un curso propio, sin relacionarse directamente con la gravedad del cuadro depresivo, y que por tanto puede suceder que al mejorar la inhibición o bien aumentar la ansiedad críticamente, se pueda llegar a facilitar el paso al acto suicida.
El tratamiento psiquiátrico debe estar coordinado con el de la patología médica y la situación vital del anciano. Cuando la enfermedad orgánica conlleva dolor o deterioro de la calidad de vida, todas aquellas intervenciones que disminuyan la desesperanza y la indefensión del paciente y que consigan que no perciba su sufrimiento como «intolerable», «inacabable», «insoluble», son protectoras frente al suicidio. También se debe valorar el entorno ambiental del anciano, ya que las intervenciones psico-sociales pueden ser de gran ayuda, principalmente en aquellas situaciones de desarraigo, soledad o cambios vitales (viudedad, traslado a residencia, pérdida de seres queridos...) que exigen una nueva adaptación.
Control psiquiátrico
Después de una tentativa suicida es necesario un control psiquiátrico continuado, sobre todo en los primeros meses por el elevado riesgo de recidiva.
Una vez instaurado el tratamiento farmacológico antidepresivo, las medidas a nivel psicoterapéutico más básicas son:
- Validar el afecto más que el contenido de la intencionalidad letal.
- Enfocar el problema «ahora», en el estrés actual. «Romper la cadena de negatividad» del discurso depresivo que tiende a generalizar a todo el pasado el sufrimiento.
- Tolerar el dolor mientras actúa el tratamiento. Plan de metas a corto plazo para resolver la crisis. Proponer soluciones de ayuda y cambio esperanzador, no definitivas, sino a pequeños logros.
- El suicidio no es solución. Consecuencias irreparables para los Supervivientes.
- Identificar desencadenantes ideación suicida. El objetivo es que el paciente controle la impulsividad y aplace la decisión.
Desde la perspectiva de la familia, cuidadores, etc., es recomendable:
- Asegurar las visitas médicas regulares y la toma adecuada de la medicación.
- Implicar en el seguimiento a la familia y al personal médico.
- Recomendar al paciente no aislarse y participar en las actividades de su medio social.
- Facilitar el contacto fácil con su cuidador (enfermería, familia, asistente social), para sepa pedir ayuda en cualquier momento.
- Evitar el consumo de tóxicos (alcohol, dependencia de fármacos). Consultar siempre la interacción o efectos secundarios de nuevos tratamientos.
El suicidio es un cuadro pluricausal, donde es necesario una respuesta multidisciplinar, que no debe involucrar exclusivamente al ámbito sanitario, sino que exige una visión compresiva y global desde los distintos ámbitos sociales, culturales y políticos. A través de una actuación conjunta se puede revertir esta tendencia al alza del número de suicidios entre la población anciana, que actualmente se silencia desde los medios de difusión, pero ante la cual no podemos permanecer impasibles.
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