Informaciones Psiquiátricas - Primer y segundo trimestres 2005. Número 179-180

Conductas de negación y rechazo a la ingesta

Josep Giné
Diplomado en Enfermería. Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental. Martorell.
Barcelona

Recepción: 04-04-05 / Aceptación: 12-04-05

INTRODUCCIÓN

Las conductas de negación y rechazo de la ingesta no son los trastornos más abundantes que podemos encontrar dentro de las diferentes patologías, pero sí, que cuando se dan, acostumbran a ser muy graves, creando angustia entre los cuidadores, tanto profesionales como familiares, y poniendo en situación de riesgo vital al paciente, teniendo en muchas ocasiones un pronóstico fatal independientemente de las decisiones que se tomen. Por otro lado las decisiones a tomar difieren mucho dependiendo del paciente, familia, patología, momento evolutivo de ésta, equipo cuidador, centro sanitario, país, etc. Veremos pues, que no hay criterios absolutos y que la actitud terapéutica a tomar debe estar abierta a la reflexión en equipo, para que siempre tomemos las decisiones acertadamente.

Las situaciones que pueden conducir a la negación y rechazo a la ingesta se dividen, en básicamente motivadas por causas psiquiátricas o por causas somáticas.

Dentro de la patología psiquiátrica se deben principalmente a trastornos de personalidad, trastornos psicóticos, trastornos afectivos, trastornos de ansiedad y trastornos mentales orgánicos.

PATOLOGÍA SOMÁTICA

En cuanto a la patología somática, principalmente encontraremos dificultades en la ingesta en problemas neurológicos, mecánicos, neoplasias, etcétera. En cualquiera de estas patologías puede haber una concomitancia con síntomas depresivos, lo que agravaría el cuadro.

Debemos también tener en cuenta algunos cambios asociados al envejecimiento con relación al estado nutricional como son: si existe atrofia de la mucosa oral, la pérdida de piezas dentales, la xerostomía o sequedad de boca, trastornos de la deglución o trastornos de la motilidad esofágica.

Otros aspectos a valorar son la pluripatología, que a veces hará que ciertos alimentos se tengan que limitar o suprimir (insuficiencia renal, diabetes, etc.), la polifarmacia con la interacción de determinados fármacos, que pueden modificar la absorción, distribución y disponibilidad por exceso o por defecto de algunos nutrientes y los aspectos sociales.

Los aspectos sociales que no debemos olvidar y que incluyen el nivel cultural del paciente y/o familia, el nivel económico, la situación familiar y el grado de dependencia. Aspectos que pueden influir a la hora de hacer un tipo de dieta adecuada u otro tipo de dieta que va degradando el estado basal del paciente.

Todo esto nos puede llevar a un problema de malnutrición como predisponente a las conductas de rechazo a la ingesta.

Las tres causas básicas de malnutrición son:

• Aporte calórico insuficiente, determinado por ayunos prolongados, ingestas insuficientes, etc.
• Mal aprovechamiento de los nutrientes asociado a una mal digestión frecuentemente relacionada con fármacos anticolinérgicos.
• O un aumento de las necesidades de los nutrientes que aparece en enfermedades crónicas como cirrosis hepáticas, insuficiencia cardíaca, renal, respiratoria, etc.

Esta desnutrición nos puede llevar a problemas asociados como son:

• Períodos de curación más lentos de lo normal, con aumento de la morbimortalidad.
• Mayor número de ingresos hospitalarios y de estancias en diferentes unidades, con un aumento de costes económicos.
• Recuperaciones funcionales lentas.
• Aparición de complicaciones como úlceras por presión, aumento del riesgo de infecciones, disminución de la fuerza muscular aumentando también el riesgo de caídas y por tanto de fracturas, etc.

La solución a la implantación de estos cuadros es prevenir y minimizar los efectos de la desnutrición con la detección y la individualización del problema y esto se conseguirá tratando la causa que lo produce en el estadio en que nos encontremos. Así en la desnutrición leve forzaremos una alimentación supervisada e incentivada con la supresión de dietas restrictivas y la permisión de antojos. En la desnutrición moderada, se añadirá además, los suplementos nutricionales y en la desnutrición grave nos hemos de plantear la nutrición enteral.

En un paciente que no puede deglutir o comer por un problema mecánico y que después de practicarle una fibrogastroscopia evidenciamos que el alimento no pasa, pero que tiene una esperanza de vida suficiente, nos plantearemos la necesidad de nutrirlo de forma parenteral o nos plantearemos una alimentación enteral. En el paciente, que también por un problema mecánico no deba deglutir, la alimentación mediante sonda nasogástrica o mediante una gastrostomía endoscópica percutánea, será la opción elegida por criterios de tiempo, supervivencia, comodidad, estéticos, etc.

PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

Hasta ahora hemos hablado de problemas somáticos. Entramos en la patología psiquiátrica donde la causa principal del negativismo a la ingesta no estará modulada por enfermedades físicas.

En los trastornos de personalidad normalmente la negativa a la ingesta no tendrá una actitud firme, sino que hará frecuentes variaciones dependiendo de la estabilidad o aparición de crisis que presente el paciente. Esto requerirá una actitud firme por parte del equipo terapéutico evitando manipulaciones y enfrentamientos entre ellos.

Habrá que controlar el estado nutricional con parámetros como peso, analíticas, etc. Y actuar según el estado de desnutrición como hemos analizado anteriormente.

En los trastornos psicóticos, por la gravedad que conlleva, hablaremos en primer lugar, aunque por características de la edad no es muy habitual encontrarlos, al rechazo absoluto de la alimentación que en ocasiones se observa en pacientes catatónicos. La falta de contacto con el medio les conduce a negarse a ingerir alimentos tanto sólidos como líquidos, lo que provoca una situación de emergencia clínica a las pocas horas por deshidratación y trastorno electrolítico secundario, que conlleva riesgo vital.

Con más frecuencia observamos la negativa por parte del paciente a ingerir algunos o todos los alimentos que se le ofrecen debido a ideación delirante paranoica.

Cuando el paciente se siente perseguido o amenazado, puede pensar que a través de la alimentación se le quiera perjudicar o incluso matar. Es frecuente observar pacientes que sólo aceptan alimentación si está envasada o precintada y la toman dependiendo de la persona que se la entrega. A veces, fruto de sus creencias delirantes, hace una reducción de la variedad de los productos ingeridos y se limita a algún alimento básico y nada más, yendo la cantidad ingerida ligada tan solo al apetito. En algunas ocasiones el delirio de envenenamiento incluye sólo a la familia, por lo que el paciente no teme comer fuera de casa, pudiendo también pasar al contrario.

En las alucinaciones olfativas y gustativas el sujeto percibe olores y sabores extraños, a través de los cuales puede llegar a interpretar también que le quieren envenenar a través de la comida.

En las fases agudas deberemos asegurar la toma de nutrición, hidratación y medicación tratando la causa para revertir el cuadro.

En cuanto a los trastornos afectivos, en la depresión mayor con melancolía, la perdida ponderal junto a la persistencia de anorexia constituye uno de los ítems clásicos en comparación con otras depresiones (Kiloh, 1963).

En hasta un 80% de los casos (Winokur, 1991), la alteración alimentaria en los trastornos depresivos la constituye una disminución de la ingesta, con o sin repercusión ponderal.

Algunos autores han relacionado la pérdida de apetito con una posible disfunción en los sentidos del olfato y del gusto, secundarios a una disregulación hipotalámica de estos enfermos (Akiskal, 1995).

Citaremos también los trastornos alimentarios que pueden darse en las depresiones melancólicas delirantes. Los pacientes que presentan una ideación delirante de ruina no comen porqué su «mal estado económico» se lo impide y en los delirios nihilistas porqué piensan que «no vale la pena» ya que «me moriré igualmente». En el síndrome de Cotard (1882), se mezclan la ideación delirante nihilista y la hipocondríaca. Los pacientes dicen estar vacíos o tener sus órganos internos podridos, motivo más que suficiente para no comer. La negativa a la ingesta se acompaña a la de no poder deambular, defecar, etc. y culmina en lo que Cotard denomino delirio de negación. A pesar de la gravedad del cuadro, se da la paradoja de que si se fuerza al enfermo a comer, lo hace, mientras dice que no lo puede hacer. Lo mismo ocurre en casos de estupor depresivo, en los que si bien el enfermo no come espontáneamente, acepta bien la alimentación (Krepelin, 1921).

Respecto al delirio hipocondríaco, si está centrado en el aparato digestivo, puede llevar a una situación de negativa a la ingesta alimentaria por el convencimiento delirante de que se va a morir o que sus órganos internos se dañaran con la alimentación.

En las depresiones neuróticas o reactivas, el trastorno alimentario no es tan intenso ni aparece tan al inicio de la enfermedad y se relaciona temporalmente con el grado de tristeza y ansiedad de dichas depresiones que corresponde a la fase aguda de las mismas.

El suicidio silencioso es una forma que nos tiene que llamar la atención ya que alude a la intención, a menudo enmascarada, de poner fin a la propia vida mediante el abandono de necesidades básicas o incumplimiento de tratamientos médicos esenciales. Es una forma que aparece en ancianos como acompañante de una situación de importante sufrimiento psíquico, con la presencia de enfermedades físicas, sobre todo si conducen al enfermo al encamamiento o al ingreso en una institución. Este tipo de forma autolítica es tan letal como el suicidio activo. La intención es la misma y lo que cambia es la forma. La nosología francesa lo describe como el síndrome de deslizamiento. Se caracteriza por la aparición, tras un intervalo relativamente libre de síntomas que sucede a la resolución de la enfermedad precipitante, de un cuadro de anorexia, atonía intestinal y vesical, síntomas confusionales, desinterés por el entorno, rechazo de alimentos y fenómenos regresivos, que complican la situación física del enfermo haciendo reaparecer la sintomatología previa del paciente y ocasionándole la muerte.

En los trastornos de ansiedad sólo podemos relacionar los trastornos fóbicos con los rechazos a la ingesta cuando los primeros se refieren a los alimentos o al acto de deglutir.

En el caso de los alimentos, el sujeto, a partir de una experiencia traumática, como podría ser atragantarse con una espina, o que subjetivamente relaciona con una situación desagradable (tener la impresión de que algún producto le «provoca molestias»), desarrolla un cuadro fóbico a dicho alimento y aparecen las clásicas conductas de evitación y ansiedad anticipatorias (Mc Nally, 1994). Mucho más graves resultan, por las inmediatas consecuencias que tienen sobre el enfermo, las fobias a tragar por miedo a asfixiarse y morir. Sus formas clínicas van desde la incapacidad de deglutir líquidos, o sólidos, compactos o no compactos, a la vez. Cuando se trata de líquidos y sólidos, el paciente no acepta ningún tipo de alimentación oral, por lo que puede llegar en poco tiempo a una situación de riesgo vital.

TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO

El trastorno alimentario es un síntoma de aparición bastante precoz en los cuadros demenciales. No existe un patrón único de trastorno siendo el único punto de inflexión, la dependencia.

Dicen la Dra. Boada y el Dr. Tárrega en su libro La memoria está en los besos: «No se conoce una causa clara que relacione y nos explique el adelgazamiento que aparece en la enfermedad de Alzheimer, ni tampoco cual es a ciencia cierta el origen del probable exceso metabólico o del bajo aprovechamiento energético que inducen a la perdida de peso y a la extrema caquexia a la que se llega en algunos casos. Lo que sí se conoce es que existen causas tratables y reversibles de la pérdida de peso, de los trastornos conductuales, funcionales o mecánicos, como el rechazo a comer o la disfagia que debemos aprender y enseñar a manejar».

Nos recuerdan situaciones y factores de riesgo, que concuerdan con otros ya mencionados anteriormente, como:

• Fármacos que pueden provocar vómitos, irritación gástrica, constipación, que alteran el sabor, que interactúan con la nutrición.
• Polifarmacia no controlada.
• Enfermedades crónicas como insuficiencia cardíaca, renal, enfermedad gastrointestinal crónica, etc.
• Enfermedades dentales y periodentales. Dentición deficiente.
• Depresión.
• Detrimento del gusto y del olfato.
• Debilidad física.
• Bajo nivel socioeconómico con dietas poco variadas. Comidas no cocinadas y con alto contenido en grasas (embutidos, quesos, bollos, etc.).
• Aislamiento.

Recomendaciones básicas que debemos recordar:

• Mantener una buena higiene bucal.
• No olvidarnos de la hidratación y humedad de la mucosa bucal y la lengua.
• Mantener al enfermo en una posición adecuada a la hora de hacer la ingesta (sentado y con la inclinación adecuada para favorecer la deglución).
• No mezclar texturas de los alimentos.
• Administración de líquidos cuando el paciente esté alerta o con espesantes para evitar atragantamientos y broncoaspiraciones.
• Valoración, por consenso, de instauración de sonda nasogastrica. (La valoración por todo el equipo más la familia, ayudará a tomar decisiones conjuntas, que aligerarán sentimientos de culpa y frustraciones, que son frecuentes cuando se trabaja con estos enfermos).

En un estudio realizado en una unidad socio sanitaria de larga estancia de Badalona se evidenció que de todas las Actividades de la Vida Diaria que precisaban ayuda la de mayor dependencia era la de alimentarse ya que un 54,8% tenía dificultades para esta actividad y al menos a un 50% de estos pacientes se les tenía que dar la comida.

Es corriente encontrar pacientes que comen por voluntad propia y pacientes que se niegan o no pueden comer. El problema se plantea en esta suposición última (Simón Schwart). La pregunta es nutrir o no al paciente.

Teniendo en cuenta que el principio de beneficencia es un concepto superable, al acoplarlo al principio de no maleficencia, no hacer mal conduciría al acto de nutrir, sin embargo existen matizaciones en este sentido por creencias religiosas, políticas o de estructuración de la vida de un ser humano.

En el año 1991 se hizo un estudio en países como China, Israel, Finlandia, Estados Unidos, Australia, Suecia y Canadá. Se les preguntó a 300 enfermeras si se tenía que nutrir a pacientes ancianos con demencia que se negasen a comer. La respuesta fue irregular. Las enfermeras de China, Israel, Finlandia y Estados Unidos manifestaron su deseo de nutrir, y el resto dijo que no.

Paradójicamente las enfermeras que consideran la vida válida en función de la autonomía, opinaron que no había que nutrir y las que consideran la vida con un concepto de santidad, como paso hacia una futura vida espiritual, opinaron que sí se tenía que nutrir. La paradoja viene porqué parecería lógico que quien considera la vida como un paso previo parecería más lógico que decidiera no nutrir y las que consideran la vida como un fin hubieran decidido alargarla el máximo posible.

En el mismo estudio se demostraron los titubeos a la hora de aplicar las decisiones, ya que cuando el jefe de equipo daba la orden con la decisión tomada, las enfermeras que iban a nutrir dejaban de hacerlo y viceversa.

Esto demuestra que a todas les resultaba difícil tomar decisiones finalistas y preferían dejar estas decisiones a una tercera persona, produciéndose una descarga de responsabilidades.

Cuando nos encontramos en un segundo-tercer estadio de la enfermedad, cuando algunos pacientes se muestran ambivalentes a la hora de nutrirse y de otras actividades y emplean el negativismo hacia sus cuidadores, Naomí Feil nos propone una herramienta para el manejo con estos pacientes, la Validación Afectiva. Este es un método que desarrolló entre 1963 y 1980 y que publicó en su libro «Validación. Un método para ayudar a las personas mayores desorientadas», está editado por Herder.

La validación afectiva consiste en:

• Reconocer los sentimientos de una persona.
• Utiliza la empatía para sintonizar con la realidad interna de los muy mayores desorientados, ya que la empatía fomenta la confianza que aumenta la seguridad, los sentimientos de sentirse válido y les reduce el estrés.

Naomí Feil nos propone aplicar una serie de técnicas, que se deben desarrollar según el momento evolutivo de la enfermedad y que se basan en:

• La empatía.
• La calidez.
• El respeto.
• El conocimiento del paciente.
• Y la comprensión de los objetivos del paciente.

Volviendo a una fase más avanzada de la enfermedad, y en el caso de que el paciente se niegue a deglutir y rechace la ingesta, se puede aceptar como válido el argumento de que el paciente demenciado ha entrado en un proceso terminal de la enfermedad y que cualquier intento de alimentar por otra vía lo único que conseguirá es retrasar la evolución natural, que es la muerte en poco tiempo. Por ello la decisión de retirar la alimentación e hidratación por sonda podría ser una decisión aceptable.

Una revisión de evidencias publicadas en JAMA pone en entredicho algunos de los objetivos que justificaban la indicación de colocar una sonda en enfermos con demencia avanzada. Según esta revisión:

• No impide las neumonías por aspiración.
• No impide las consecuencias de la desnutrición.
• No mejora la supervivencia.
• No impide ni mejora las úlceras por presión.
• No reduce el riesgo de otras infecciones.
• No mejora el estado funcional del enfermo.
• Tampoco mejora el bienestar del paciente.
• Concluye considerando que la alimentación por boca, aún en pequeñas cantidades, es suficiente, más cómoda y no tiene peores resultados que la alimentación por sonda.

Esto plantea un problema desde el punto de vista cultural. En nuestra sociedad se asume que la alimentación es una necesidad que todo ser humano debe tener cubierta. El alimento tiene diferente valor a los medicamentos. Se valora de forma diferente suspender medicación a suspender alimentación. Otra consideración a tener en cuenta sería la de hidratar o no y mediante que vía. Una vía nada invasiva es la subcutánea y sería una opción más a tener en cuenta.

Así pues la decisión de iniciar y/o mantener alimentación enteral dependerá de muchos factores y debemos individualizar y consensuar las decisiones.

CONSIDERACIONES

En nuestro país, la Organización Médica Colegial aprobó la Declaración de Pamplona que se pronuncia sobre estas cuestiones:

1. Todo enfermo desahuciado tiene derecho a un exquisito cuidado de su calidad de muerte. El médico, con ciencia, experiencia y conciencia debe sentir el deber y poner los medios para procurar a cada moribundo su mejor muerte. El enfermo desahuciado es aquél en el que ya no existe esperanza de curación.
2. El médico debe evitar toda acción terapéutica fútil en el enfermo desahuciado. Es fútil todo acto médico inútil sin valor real para el enfermo.
3. Todo enfermo desahuciado debe recibir los cuidados paliativos adecuados para obtener la mejor calidad posible de cuidados terminales. La Organización Médica Colegial insta a todos los médicos españoles, a las Sociedades Científicas y a las Facultades de Medicina a potenciar en sus currículums la formación de cuidados paliativos.
4. La asistencia del enfermo desahuciado, la agonía y el trance de morir deben ser afrontados por el médico con la misma profesionalidad, deontología y compromiso personal que emplea en la preservación o recuperación de la salud del resto de los pacientes.
5. La Organización Médica Colegial declara que la asistencia de la muerte debe ser un acto médico tan cuidado ética, deontológica y científicamente como la preservación de la salud y de la vida.

A modo de reflexión y para cerrar esta revisión de las causas de las conductas de negación y rechazo a la ingesta, unas frases de Antonio Gala con motivo de la muerte de su madre:

«Desde aquí, solemnemente solicito que cuando la vida... me retire su ávida confianza, no se me sostenga, ni un solo instante después, ni el pulso ni el vagido... Y deseo morir (nunca comprenderé ni toleraré el amor inservible) con la hermosa dignidad con que tiene que morir un ser humano, que ha vivido su vida y va a vivir su muerte.»

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