| Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2005. Número 182 Aspectos éticos y legales de la práctica en salud mental infanto-juvenil Ethical and Legal Issues in Child and Adolescent Mental Helth Practice S. Otero, R. Prego, P. Benito, M. Molino, B. Payá, S. Samaniego y M. Aparicio Servicio de Salud Mental Infanto-Juvenil, Centro Hospitalario Padre Menni. Santander, Cantabria
Recepción: 02-08-05 / Aceptación: 26-09-05
RESUMEN El principal objetivo de este artículo es clarificar los aspectos éticos y legales de la práctica en Salud Mental Infanto-juvenil. Se han revisado los principales textos sobre el tema legal, adaptando las ideas al campo de la práctica con niños y adolescentes. Un tema central es el secreto profesional y aquellas situaciones en que puede ser violado. También se abordan los aspectos legales de la historia clínica, así como el consentimiento informado y la hospitalización. Por último se han revisado las cuestiones éticas de la relación entre actividad pública y privada y se sugiere una guía ética de consenso entre los profesionales de los equipos de SMIJ. Palabras clave Psiquiatría legal, secreto profesional, consentimiento informado, salud mental infanto-juvenil.
ABSTRACT The aim of this paper is to clarify legal and ethical issues in CAMH practice. A review of main legal psychiatry text-books, regarding those specific aspects, has been done. Professional secret and those situations in which it would be broken are main concerns in this field. Legal procedure for psychiatric hospitalisation, informed consent and medical records are also reviewed. Finally some ethical issues regarding public and private practice are discussed and some ethical guidelines for CAMH workers are suggested. Key Words Legal psychiatry, professional secret, informed consent, Child and Adolescent Mental Health (CAMH).
INTRODUCCIÓN En el trabajo de consulta en un centro de salud mental infanto-juvenil se plantean aspectos que no son directamente clínicos pero que por su importancia y la interferencia que pueden causar en la práctica diaria merecen ser considerados. Entre éstos están los aspectos legales, las relaciones con el ámbito judicial y las cuestiones éticas que han de presidir la relación entre actividad pública y actividad privada. Muchos de los profesionales que trabajamos en Salud Mental nos encontramos inseguros con respecto a estos temas, y aclarar en la medida de lo posible estos aspectos y adaptarlos a la práctica en un ámbito específico, el de la Salud Mental de niños y adolescentes, han sido los objetivos fundamentales de este artículo. Casi toda la bibliografía se refiere al trabajo con adultos, por lo que ha sido necesario adaptar estos aspectos generales a las peculiaridades del trabajo con menores. El hecho de que las demandas de tratamiento sean hechas por las familias o los responsables legales en su caso, también complica algunos aspectos, como veremos más adelante. En general detectamos una falta de criterios claros de actuación con respecto al secreto profesional y las situaciones en las que puede ser roto. La necesidad de consentimiento informado para algunas actuaciones de evaluación y terapéuticas, así como la hospitalización psiquiátrica de menores son también aspectos polémicos que hemos intentado aclarar. En una segunda parte del artículo abordamos cuestiones de ética, tema este mucho más subjetivo e impreciso. A partir de unas propuestas concretas se ha llegado a un consenso entre nosotros que proponemos como una guía, y que puede ser de utilidad práctica para los profesionales que trabajamos en este ámbito.
1. Secreto profesional y práctica en salud mental 1.1. Concepto y dimensiones de la confidencialidad La confidencialidad hace referencia, tanto al «derecho» del sujeto a que no sean reveladas las informaciones confiadas a otras personas, como al «deber» de sigilo que compromete a quienes reciben la confidencialidad. A nivel clínico la confidencialidad se equipara con el término de secreto médico o secreto profesional. La mutua confianza es la base de la relación terapéutica. El paciente pone en manos del terapeuta conocimientos de su vida íntima. La preservación de la intimidad es la que debe presidir determinados modos de exploración (evitando invasiones innecesarias) y determinados límites en la anamnesis (interrogando exclusivamente sobre los datos relevantes al proceso). Desde la perspectiva legal, y a pesar del reconocimiento en nuestra Constitución del derecho a la intimidad personal y familiar, está aún por desarrollar una ley sobre el secreto profesional, que legisle sobre este tema. El Código Penal de 1995, castiga de forma contundente la revelación de secretos, delito que se agrava cuando el sujeto pasivo sea menor o incapaz. Es interesante recalcar que la ley de Enjuiciamiento Criminal señala la obligatoriedad para médicos y profesionales de la Sanidad de declaración y denuncia de delitos conocidos en el ejercicio de su profesión (arts. 262, 263, 417). La Ley General de Sanidad de 1986, así como la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de datos de carácter personal, en su artículo 10 deber de secreto, establecen que «el responsable del fichero y quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos de carácter personal están obligados al secreto profesional respecto de los mismos y al deber de guardarlos, obligaciones que subsistirán aun después de finalizar sus relaciones con el titular del fichero o, en su caso, con el responsable del mismo». 1.2. Problemas en relación con la confidencialidad Los conflictos en torno a la confidencialidad se hacen más patentes en el campo de la práctica en salud mental por los siguientes motivos:
Vamos a revisar ahora los problemas específicos en la práctica clínica y que hacen referencia a aspectos como el tipo de pacientes, al medio en que se desarrolla nuestra actividad, a la información que debe recibir el paciente o su familia, y a la petición de información por parte de terceros o a requerimiento judicial. 1.2.1. Tratamiento de menores Las intervenciones terapéuticas con los menores tienen un marco legal diferenciado que se estableció en la Ley del Menor de 1996. El menor está en una situación de incapacidad temporal que requiere que las decisiones respecto a él sean tomadas por aquellos que ejercen la patria potestad. Ahora bien, la reciente irrupción en la discusión de la doctrina jurídica de la teoría del menor maduro, hace que sea necesario valorar la competencia para la toma de decisiones en edades superiores a los 14 años. Algunos aspectos a tener en cuenta en el trabajo con menores son:
Propuestas:
1.2.2. El tratamiento psiquiátrico en el ámbito de la institución: el trabajo en equipo La evolución en la asistencia sanitaria en salud mental ha desplazado la relación profesional-paciente del consultorio privado e individual a los centros de salud ambulatorios y a los hospitales. Esto ha traído mayores dificultades en el mantenimiento de la confidencialidad, al existir más accesibilidad de la información que es compartida dentro de los propios equipos asistenciales, con otros equipos, y con personal no sanitario. Además del terapeuta, el resto de los integrantes del equipo terapéutico están sometidos a lo que se denomina «secreto compartido». El personal que participa en tareas administrativas o de control pueden acceder a un nivel inferior de información y están sujetos al «secreto derivado», que afecta a la totalidad de los datos. Teniendo en cuenta estos aspectos de la práctica en Salud Mental, nos parece necesario considerar:
1.2.3. Tratamientos psiquiátricos no individuales Precisamente por las características de nuestros pacientes, en Salud Mental infanto-juvenil los familiares, o personas que detenten la custodia o la tutoría legal, están implicados prácticamente siempre, en mayor o menor medida, en el tratamiento. Algunas modalidades de tratamiento comparten esta característica de múltiples informadores y receptores de información, incluidos en la actividad terapéutica. Vamos a revisar las más habituales, la terapia familiar y la grupal. Terapia familiar Sea cual sea el modelo de trabajo en SMIJ, la familia participa del tratamiento de una u otra manera, dependiendo de factores como la edad o el tipo de problema. Una de las principales dificultades tiene que ver con el manejo de los «secretos familiares», aquellos datos que llegan al terapeuta por comunicaciones individuales, pero sin autorización para ser empleados en las sesiones familiares. Para algunos autores, la existencia de estos secretos puede poner en riesgo la propia terapia, para otros, garantiza la homeostasis familiar. Pero en cualquier caso su manejo es comprometido para el terapeuta, y debe ser en extremo cuidadoso. Terapia grupal En la terapia grupal se manejan informaciones de tipo personal, y todos los integrantes del grupo participan de lo que se llama secreto compartido. Es necesario desde el principio aclarar y pactar los niveles de comunicación, el marco de confidencialidad y el tratamiento de los secretos individuales. 1.2.4. Información al paciente y a terceros El tipo de información sujeta al secreto profesional se refiere tanto a la aportada por el paciente y la familia, como a la valoración del profesional y al propio hecho de que el paciente esté en tratamiento, o ingresado. También incluye a la información suministrada por terceros sobre el paciente o sobre ellos mismos y para la que demanden discreción.
1.2.5. La relación con el ámbito judicial: peritajes y testimonios Lo prioritario en este ámbito es la colaboración con la judicatura. El juez es quién finalmente decide en situaciones que implican a un menor, a un presunto incapaz o a un imputado. Estas situaciones suelen ser las más conflictivas en relación con el secreto profesional. Los profesionales, en general, desconocemos los límites de las demandas judiciales y el peso de los imperativos legales. Una cuestión importante es la referente a nuestra obligación de declaración y denuncia de delitos conocidos en el ejercicio de la profesión y que podrían perjudicar tanto al propio profesional como a otros. La protección del menor ante sospecha de malos tratos o abusos es prioritaria. Este hecho está contemplado en las Declaraciones de Principios Médicos referidas a Psiquiatría: Declaración de Madrid (1986) y Declaración de Hawai (1997).
2. Aspectos éticos y legales de la historia clínica La historia clínica es un documento esencial en la relación profesional-paciente. Su consideración ética y legal es algo compleja. La elabora el profesional, con información aportada por el menor y su familia, y con las inferencias, juicio clínico y notas del propio profesional. Por otro lado, el material, pruebas y otros aspectos de gestión son propiedad de la empresa. El acceso a la HC está regulado en la ley 41/2002. Vamos a revisar estas cuestiones con más detalle a continuación.
3. Consentimiento informado para realizar intervenciones Se trata de obtener la conformidad del paciente o de los tutores, en nuestro caso al ser un menor de edad, para aplicar un tratamiento médico o quirúrgico con finalidad curativa. La aplicación de una intervención sanitaria sin un consentimiento informado previo puede significar de por sí un acto de «mala praxis médica», e incluso, dejando a un lado aspectos éticos, podemos estar incurriendo en responsabilidad criminal por un delito de coacciones (art. 172 del Código Penal). La indicación adecuada no exime de responsabilidad. La Ley General de Sanidad del 25 Abril de 1986 aclara los aspectos del consentimiento informado:
En el caso de las determinaciones analíticas de VIH, Hepatitis C, alcohol y drogas de abuso se debe de contar con el consentimiento del paciente o su familia: En el consentimiento informado se debe de especificar la información completa, verbal y escrita de manera comprensible para sus receptores. El consentimiento debe referirse siempre al acto o intervención médica concreta, no son válidos los consentimientos donde se haga referencia a intervenciones en términos genéricos e indeterminados. El documento debe ser sencillo y conciso. Consta de tres partes diferenciadas:
4. Hospitalización La hospitalización es un recurso terapéutico mediante el que se decide el ingreso de una persona en una institución para aplicarle un tratamiento indicado y que no puede ser aplicado de forma ambulatoria. Los internamientos psiquiátricos están regulados por el articulo 763 de la Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil. La autorización judicial para el ingreso de una persona con trastorno psíquico en contra de su voluntad permite al médico el ingreso por razones sanitarias. En los casos en que se hace necesario el ingreso de forma urgente, el médico ha de pedir la autorización cuanto antes al juez de guardia, y en todo caso dentro del plazo de 24 horas. En el caso de ingreso a un menor, aunque los padres o tutores legales estén de acuerdo, la firma de consentimiento de éstos no es suficiente, es necesaria la autorización judicial. Por tanto en los ingresos para pacientes menores de edad siempre es necesario pedir autorización judicial, bien sea previa o en el plazo de las primeras 24 horas. El juez puede decidir sobre conceder o no la autorización, con un plazo máximo de 72 horas, pero en cualquier caso autoriza, no ordena, y el criterio médico es el que prevalece. El psiquiatra puede proceder al alta sin previa autorización del juez, aunque debe informarle. Este artículo regula específicamente que «El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor». Otro caso diferente es el de orden judicial de ingreso en el que el criterio que prevalece es el judicial. Normalmente existe condena previa y el ingreso se realiza para estudio o tratamiento. El juez puede ordenar también, en virtud de la Ley de responsabilidad penal del menor, el tratamiento de un menor en otros dispositivos terapéuticos (Hospital de Día o en Centro ambulatorio) (Ley orgánica 5/2000 del 12 de Enero reguladora de la responsabilidad penal de menores). 5. Práctica pública versus Práctica privada: código ético El planteamiento de los aspectos éticos de la relación entre actividad pública y actividad privada es un tema esencial de reflexión para la mayoría de los Servicios Sanitarios de Salud Mental en los que todos o alguno de los profesionales compatibilizan actividad pública y actividad privada. Este aspecto junto con las circunstancias de la dotación de nuestro servicio en el marco de una empresa privada son los que han motivado el establecimiento de líneas éticas definidas, cuando es posible, y consensuadas por los profesionales de nuestro equipo, y que se enuncian a continuación. Vamos a enumerar a continuación aquellas situaciones consideradas como no admisibles y que precisan de una reflexión desde una perspectiva ética:
Cualquier otra eventualidad que sea difícil de valorar y cree una situación de duda, antes de tomar cualquier decisión, se llevará a las reuniones generales de los equipos de Salud Mental infanto-juvenil del área.
BIBLIOGRAFÍA 1. Amarilla M, Alamo C. «El Consentimiento informado en la utilización de fármacos». Servicio de Publicaciones de la Universidad de Alcalá, Madrid, 2000. 2. Arechedera Aranzadi J. J. «Psiquiatría y Derechos Humanos». You and Us Pub S.A., 1998. 3. Calcedo Ordóñez A. «Secreto médico y protección de datos sanitarios en la práctica psiquiátrica». Ed. Panamericana, 2000. 4. Cabrera Forneiro J, Fuentes Rocañín J. C. «La enfermedad mental ante la ley». Ed. E.L.A. y Publicaciones de la Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 1994. 5. Cervera Enguix S. (coord.) «Ética y Psiquiatría» en Manual del Residen-te de Psiquiatría. Madrid, 1997; 2: 2337-2426. 6. Menéndez de Lucas J. A. «Cuestiones médico forenses en la práctica clínica». Ed. MastreLine S.L., 1999. 7. Roldán Garrido, Perea Pérez. «El consentimiento informado en la práctica médica». Publicado por Smithkline y Beecham, 1996. 8. Torres González F. (coord.). «Problemas Legales» en Manual del Residente de Psiquiatría. Madrid, 1997; 2: 2337-2426. 9. Ley de Enjuiciamiento Criminal (14/ 09/1882), con sus posteriores modificaciones. 10. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE de 29 de abril de 1986. 11. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. (B.O.E. 24-11-1995). 12. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de protección de datos de carácter personal. 13. Ley 1/2000, 7 de Enero, de Enjuiciamiento Civil, disposición derogatoria única, apartado 2. Artículo 763. «Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico». 14. Ley orgánica 5/2000 del 12 de Enero (BOE 13/1/2000) reguladora de la responsabilidad penal de menores. 15. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
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