Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2005. Número 182
Validación de la escala de Calgary en pacientes con esquizofrenia crónica
Salvador Sarróa, b, Rosa M. Dueñasa, Lidia Galvea, Rufina Mediavillac, Irene Mensad, Josep Soléa, Carmen Soteloa, Edith Pomarol-Cloteta, José M. Cebamanosa
a Benito Menni Complejo Asistencial en Salud Mental.
b Universitat Autònoma de Barcelona.
c Unitat d’Hospitalització Psiquiàtrica Penitenciària de Catalunya.
d Hospital General Vall Hebron.
Recepción: 23-11-05 / Aceptación: 09-12-05
RESUMEN
Antecedentes: La Escala de Depresión de Calgary para la Esquizofrenia (CDSS) es un instrumento válido para la medición de los síntomas depresivos tanto en primeros episodios y descompensaciones agudas como en esquizofrénicos estabilizados.
Objetivo: Determinar la validez y fiabilidad de la versión española de la CDSS en una población de esquizofrénicos crónicos e institucionalizados.
Métodos: Fueron incluidos 137 pacientes ingresados en la unidad de larga estancia y diagnosticados de esquizofrenia según criterios DSM-IV. Fueron evaluados por dos evaluadores, el primero confirmaba el diagnóstico mediante la entrevista SCID-IV y administraba la Escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANSS), la escala de Depresión de Hamilton (HDRS-17 y HDRS-21 ítems), la escala de depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS), la escala de Síntomas Extrapiramidales (ESRS), y la escala de acatisia de Barnes. El segundo evaluador pasaba, ciego a los resultados previos y en un intervalo no superior a las 48 horas, la CDSS-S.
Resultados: La fiabilidad (consistencia interna) fue buena (alfa de Cronbach 0.81) y sólo el ítem C7 (Despertar precoz) no fue consistente con el resto de ítems. La validez mostró una buena validez de constructo con correlaciones estadísticas con las escalas de depresión y no con las PANSS total ni sus subescalas. La estructura interna mostró un factor único que acumulaba el 42,4% de la variancia.
Conclusiones: La CDSS es un instrumento válido para medir los síntomas depresivos en los esquizofrénicos crónicos.
Palabras Clave
Escala Calgary de Depresión en la Esquizofrenia (CDSS); Depresión; Esquizofrenia; Escalas de Evaluación.
ABSTRACT
Backgroud: The Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS) has emerged as a valid instrument for measuring depressive symptoms in first episodes, acute exacerbations and stabilized schizophrenics.
Objective: To determine the validity and reliability of CDSS in a population of chronic schizophrenics.
Methods: One hundred and thirtyseven in-patients in the long-stay unit with diagnoses of schizophrenia according to DSM-IV criteria were included. The diagnosis was confirmed using the SCID-IV interview and the patients were evaluated with the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17 and HDRS-21 ítems), the Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), the Extrapyramidal Symptoms Rating Scale (ESRS), the Barnes Akathisia Rating Scale and the CDSS.
Results: The reliability (internal consistency) was good (Cronbach’s alpha 0,81) and inconsistency was found only on item C7 (Early morning waking). Construct validity was high; statistically significant correlations were found with depression scales, and there was no correlation with the PANSS subscales or total score. The internal structure showed a single factor that accounted for 42,4% of the variance.
Conclusions: The CDSS is a valid instrument for assessing depressive episodes in chronically ill, institutionalized schizophrenics.
Key words
Calgary Depression Rating Scale for Schizophrenia (CDSS); Depression; Schizophrenia; Rating scales.
INTRODUCCIÓN
La sintomatología depresiva es frecuente en la esquizofrenia y aunque su prevalencia es muy discutida, con un amplio margen que oscila entre el 7% y el 75%1, 2, está ampliamente acepta-do que alrededor de un 25% de los esquizofrénicos padecerán a lo largo de su evolución un síndrome depresivo significativo (ver la revisión de Siris y Bench3). Diversos estudios coinciden en encontrar mayor prevalencia (22-75%) en primeros episodios frente a la de episodios posteriores (4%)2, 4. Entre los esquizofrénicos crónicos la prevalencia de depresión oscila según los estudios entre un 7% y un 30%5-7.
Esta gran variabilidad viene determinada por distintos factores, fundamentalmente la falta de homogeneidad de las muestras, los distintos criterios diagnósticos empleados, así como por la utilización de instrumentos de medida poco específicos para detectar la sintomatología depresiva en pacientes con esquizofrenia. Los métodos usados normalmente para medir la depresión en los pacientes con esquizofrenia no están desarrollados para pacientes con esta enfermedad3 y no funcionan bien con ellos. La identificación de síntomas depresivos en pacientes con esquizofrenia es difícil y en la práctica encontramos una confusión entre síntomas depresivos, negativos y síntomas extrapiramidales inducidos por los neurolépticos.
Desde hace unos años la Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS)8, 9 se ha erigido como el instrumento con mejores capacidades psicométricas9-11 para la valoración de la depresión en los esquizofrénicos, con una adecuada estructura unifactorial y buena consistencia interna, elevada fiabilidad interevaluador, y una satisfactoria fiabilidad y validez externa.
Hay diferentes trabajos que la han traducido y validado a veintiséis idiomas (se puede consultar en la dirección http://www.ucalgary.ca/cdss/). Sus autores la propugnan como una escala válida y específica para la esquizofrenia, sea cual sea su momento evolutivo (primeros episodios, exacerbaciones agudas, pacientes estabilizados) y su régimen de tratamiento (ambulatorios o hospitalizados).
No obstante, recientemente diferentes autores12, 13, han discutido la unidimensionalidad de la escala, proponiendo versiones más reducidas, de siete (C1, C2, C3, C5, C6, C8 y C9) y cinco (C1, C2, C3, C8 y C9) ítems respectivamente, en un intento de mejorar la consistencia interna y la homogeneidad de la escala.
El objetivo de este estudio era probar la validez de la versión española de la CDSS para identificar y medir los síntomas depresivos en pacientes institucionalizados con esquizofrenia crónica.
MÉTODOS
Sujetos
Fueron incluidos en el estudio 152 pacientes ingresados en la Unidad de Larga estancia de Benito Menni Complejo Asistencial de Salud Mental de Sant Boi de Llobregat. Ciento treinta y siete cumplían criterios diagnósticos de esquizofrenia de DSM-IV14, confirmado con la entrevista clínica estructurada para DSM IV (SCID-IV)15, y dieron su consentimiento informado para participar en el estudio. Pacientes con el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, con historia actual de abuso al alcohol u otros tóxicos (a excepción de dependencia a la nicotina), enfermedades neurológicas y/u otras enfermedades orgánicas que pudieran estar asociadas a la depresión fueron excluidos del estudio.
Evaluación
Los pacientes fueron examinados en un período de 48 horas por dos examinadores independientes en dos sesiones diferentes. El primer examinador evaluaba la elegibilidad del paciente y aplicaba un cuestionario de datos sociodemográficos, datos clínicos y historia psiquiátrica. El diagnóstico de esquizofrenia era confirmado según los criterios DSM IV. La depresión fue evaluada según la entrevista SCID-IV, la cual era considerada como criterio de referencia («gold standard»). Este examinador también administraba las escalas clínicas: Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS)16, la Escala de depresión de Hamilton de 17- y 21-ítems (HDRS-17 y HDRS-21)17 y la escala de depresión de Montgomery-Åsberg (MADRS)18 para determinar la sintomatología depresiva. También se determinó la subescala de la PANSS para la depresión (PANSS-D), que incluyen los ítems de preocupación somática, sentimien-tos de culpa, ansiedad y depresión y la escala de evaluación de los síntomas extrapiramidales (ESRS)19 y la escala de Barnes de acatisia20 para los efectos secundarios. El segundo examinador sin información alguna de la entrevista anterior pasaba la versión española de la escala de la depresión de Calgary para la esquizofrenia (CDSS-S)21.
Todos los examinadores tenían una experiencia clínica sólida y habían recibido un curso específico en el uso de las escalas empleadas. Los examinadores habían adquirido suficiente experiencia clínica en la administración de la escala CDSS según las instrucciones del autor, por ej., cinco entrevistas de práctica. Una concordancia mínima de 0,80 fue lo mínimo requerido.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa estadístico SPSS-PC1 (versión 10.0 para Windows) para el análisis estadístico. La consistencia interna fue evaluada con el coeficiente alfa de Cronbach22. La validez de constructo se evaluó con el coeficiente de correlación de Pearson entre los valores de CDSS-S y los valores obtenidos de HDRS-17; el HDRS-21; el MADRS; la subescala de depresión de la PANSS; el ítem de depresión de la PANSS (PANSS-GP6) las subescalas de síntomas positivos y negativos de la PANNS; la escala de psicopatología general de la PANNS; el ESRS; y la escala de acatisia de Barnes. Para evaluar la validez de criterios de la CDSS-S, un análisis de correlación fue evaluado entre el valor total de la CDSS-S y el diagnóstico clínico de trastorno de depresión sin otra especificación del DSM IV. La validez interna fue evaluada con el análisis de los factores subyacentes.
RESULTADOS
Ciento treinta y siete sujetos fueron incluidos, 70 (51,5%) hombres y 67 (48,5%) mujeres. Su edad media fue 47,42 años (SD = 10,62) y la edad de inicio de la enfermedad 21,17 años (SD = 6,93). La duración media de la hospitalización actual fue 8,75 años (SD = 9,92).
La suma promedio de PANSS-P, PANSS N, PANSS-GP, PANSS-T, HDRS-17, HDRS-21, MADRS, ESRS y escala de Barnes no mostraron diferencias significativas. Solamente la CDSS y la PANSS-D mostraron diferencias significativas entre el grupo de pacientes depresivos y el grupo de pacientes sin depresión. La tabla I resume las características socio-demográficas y las características clínicas de los pacientes.
El análisis de fiabilidad (consistencia interna) de la versión española del CDSS fue buena, con un valor alfa de 0,81. Todos los ítems aparecieron indispensables para la escala, excepto el ítem 7 (Despertar precoz) (tabla II). Los ítems 5 y 7 de las subescalas mostraron un valor alfa de 0,79 y 0,83 respectivamente.
La escala mostró una buena validez convergente y tuvo una buena correlación con otras escalas de síntomas depresivos. La correlación de Pearson fue: HDRS-17 (r = 0,413, p < 0,01), HDRS-21 (r = 0,365, p < 0,01), MADRS (r = 0,421, p < 0,01) y PANSS-D (r = 0,389, p < 0,01) (tabla III).
El CDSS-S presentó un coeficiente de correlación de Pearson de los siguientes valores PANSS-P (r = -0,106, ns), PANSS-N (r = 0,046, ns.), PANSS-GP (r = 0,118, ns) y PANSS-T (r = 0,044, ns). No hubo correlaciones entre CDSS-S y las escalas que medían la sintomatología extrapiramidal (ESRS; r = 0,078, ns) y acatisia (Barnes scale; r = -0,058, ns) (tabla IV).
La fiabilidad interna, factor que contenía el 42,4% de la varianza total (tabla V). El ítem C7 fue el principal del factor 2, valor confirmado después de la rotación Varimax, Equamax y Quatrimax.
DISCUSIÓN
El objetivo del estudio era determinar la validez de la CDSS en pacientes institucionalizados con trastornos esquizofrénicos crónicos. La población estudiada estaba formada por una muestra relativamente amplia (N = 137) y homogénea, con pacientes con esquizofrenia crónica, psicopatológicamente graves, con un predominio de la sintomatología negativa y una prolongada hospitalización. Los resultados han mostrado que la CDSS-S es un buen instrumento para la evaluación y valoración de los síntomas depresivos en los enfermos con esquizofrenia crónica. Según nuestros resultados, ha sido la única escala específica empleada para la medición de los síntomas depresivos que se ha correlacionado con el diagnóstico clínico de Trastorno Depresivo NOS.
Además obtuvo una buena fiabilidad (a = 0,81) y aunque no hay estudios con poblaciones similares a la nuestra, el resultado es equiparable a los obtenidos con versión inglesa original (a = 0,79)10 y con los trabajos de validación a otros idiomas (versión brasileña (a = 0,80)23; versión danesa (a = 0,76)13; versión francesa (a = 0,79 en el estudio de Bernard24; y a = 0,82 en el estudio de Lançon12); versión griega (a = 0,87)25; versión japonesa (a = 0,82)26 y versión española (a = 0,83)21. El único ítem que no es consistente con los otros es el ítem C7 (Despertar precoz). Estos resultados están en consonancia con los obtenidos en los análisis de la versión francesa12, 24, danesa13 y española21. Pese a que los estudios originales de Addington muestran la unidimensionalidad de la escala y la contribución de los distintos ítems a la predicción de un trastorno afectivo, recientemente Lançon12 y Schuetze13 lo han cuestionado, llegando a proponer escalas reducidas, 5 y 7 ítems respectivamente. La consistencia interna que nosotros obtuvimos con la versión de cinco (C1, C2, C3, C8 y C9) ítems es inferior (a = 0,79) a la de la escala completa y con la de siete (C1, C2, C3, C5, C6, C8 y C9) ítems algo superior (a = 0,83).
La validez externa, tanto convergente como discriminante también obtuvo buenos resultados. Discriminó bien la sintomatología depresiva de la positiva, negativa y general, sin que obtuviéramos ninguna correlación con las subescalas de la PANSS. Estudios anteriores habían encontrado correlación entre la CDSS y la subescala positiva de la PANSS. Esta correlación era más frecuente en los primeros episodios2, 27 que en las fases de estabilización28.
La escala mostró una buena capacidad para discriminar la sintomatología afectiva de los síntomas negativos, pese a la significancia relativa que la misma tenía en nuestra muestra. Estos resultados concuerdan con los de estudios anteriores12, 23, 25, 28, aunque otros trabajos sí que habían encontrado cierta correlación11, 21.
Tampoco nos apareció correlación con la sintomatología extrapiramidal ni con la acatisia, lo que está en consonancia con la mayoría de estudios11, 21, 29 y sólo Bressan en su validación de la escala al brasileño23 encontró cierta correlación con la ESRS.
La fiabilidad de la CDSS ha sido estudiada mediante análisis factorial por distintos autores. Addington encuentra resultados dispares, que apuntan a una estructura uni- o trifactorial30. Reine31 encontró dos factores, con un segundo factor compuesto principalmente por los ítems C4 y C7. Nuestros resultados apuntaban asimismo a la existencia de dos factores: un componente 1 que acumulaba un 42% de la varianza total y un componente 2 con el 13%, con el ítem C7 como principal contribuyente (figura 1). Estos resultados son similares a los obtenidos por Bernard24, aunque en su estudio la muestra era menos homogénea, e incluía pacientes en distintas fases evolutivas, y tanto ingresados como ambulatorios. Lançon12 encuentra asimismo dos factores que explican una varianza similar. La consistencia interna y la correlación entre los ítems corroboran la unidimensionalidad de la escala. En este sentido, el ítem C7 estaría relacionado, como apunta Addington32, con el componente melancólico de los episodios depresivos mayores y más específico para su detección. En pacientes estabilizados (o crónicamente desestabilizados) e institucionalizados, la relevancia y utilidad del mismo podría cuestionarse.
En conclusión, los resultados complementan estudios previos realizados para la validación de la CDSS en primeros episodios psicóticos, en las exacerbaciones agudas y para pacientes estabilizados. La CDSS se muestra como el instrumento más válido y específico para la valoración de los trastornos depresivos en la esquizofrenia, sea cual sea su momento evolutivo y el régimen de tratamiento.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo ha sido financiado por una beca de la Fundació SENY y de la Agència Catalana d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdica. (SENY-AATRM proyecto 14E/99).
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