Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2006. Número 183 Ética y praxis
Núria Terribas i Sala Abogada especialista en derecho sanitario. Directora del Institut Borja de Bioètica (Universitat Ramon Llull. Barcelona).
Recepción: 14-12-05 / Aceptación: 02-02-06
INTRODUCCIÓN Históricamente la sociedad había considerado a las personas que sufrían un trastorno mental como una amenaza para la sociedad, en lugar de personas que requerían ayuda y atención médica. Ésta es la razón por la cuál estos pacientes eran ingresados en asilos o centros especiales —manicomios— por largos períodos o de por vida. El objetivo de esta medida era evitar la autodestrucción del sujeto y la conducta agresiva hacia otras personas. El concepto de rehabilitación tendente a la recuperación de una calidad de vida compatible con una vida en sociedad más o menos normal, no existía ni era concebido como uno de los objetivos de la psiquiatría. Sin embargo, en las últimas décadas se ha evolucionado mucho. Hoy conocemos mejor los trastornos mentales y se han creado recursos eficaces que pueden curar casos leves y procurar largas recuperaciones o períodos estables de bienestar a los pacientes más graves. Los avances en la investigación médica y científica han hecho posible obtener fármacos potentes y eficaces, y con menos efectos secundarios o por lo menos controlados. Por otro lado, el papel del psiquiatra y en general de todos los profesionales que intervienen en el tratamiento de estos pacientes, ha pasado de ser de meros «controladores» o «agentes protectores de la sociedad» ante estos enfermos, a ser cada vez más los responsables de procurar la recuperación de la salud del paciente, en función de las posibilidades y de las características de la patología que sufra. La normalización del trato del paciente psiquiátrico, pasa por su consideración como sujeto de derechos y obligaciones, con las limitaciones que puedan derivar de su propia enfermedad. El profesional, más allá del conocimiento técnico de las patologías y tratamientos debe considerar siempre en primer lugar a la persona, en todo su contexto bio-psico-social y no puede reducir su intervención al tratamiento de la enfermedad aisladamente considerada, como desgraciadamente sucede en muchos otros ámbitos de la medicina. No en vano se ha afirmado por distintos autores que la psiquiatría es la más humana de las especialidades médicas, por el hecho de que su campo de trabajo es el comportamiento humano en sus distintas manifestaciones. Desde los orígenes de la cultura, la ética ha sido una parte esencial del arte de curar, y en la relación médico paciente, especialmente en nuestros días, se hace cada vez más necesaria la presencia de normas éticas. Más aún cuando los pacientes sufren trastornos mentales, ya que su enfermedad los hace más vulnerables y más expuestos a una posible conculcación de sus derechos. Por ello requieren mayor protección. Por esta razón la filosofía asistencial de los centros de salud mental y otros recursos asistenciales en psiquiatría deberían tener en cuenta esta mayor «debilidad» y esforzarse en la observancia de esta ética, actuando con total competencia profesional y dándoles un trato humano, respetuoso. Hasta tal punto se ha considerado importante la presencia de la ética en el campo de la psiquiatría, que algunos bioeticistas se han pronunciado sobre el reconocimiento de la «psicoética», entendida como la reflexión sistemática y metódica de todos los problemas éticos que se suscitan en el ámbito de la práctica psicológico-psiquiátrica (en algunos países iberoamericanos se introduce la psicoética como asignatura dentro de los planes de estudio de algunas carreras como medicina o filosofía). Partiendo de la casuística de la práctica diaria en psiquiatría, muchas son las situaciones que nos plantean conflictos éticos. Cuestiones referentes a la confidencialidad y secreto profesional, participación del paciente en la toma de decisiones sobre su tratamiento, aplicación de medidas restrictivas (internamiento, contención...), necesidad de inclusión de pacientes en proyectos de investigación de nuevos fármacos, etc. Más adelante abordaremos alguna de estas cuestiones para analizar sus dificultades.
LOS PRINCIPIOS ÉTICOS EN PSIQUIATRÍA EN ALGUNOS TEXTOS INTERNACIONALES La necesidad de establecer un «código ético» en psiquiatría ya se puso de manifiesto hace casi 30 años, cuando la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría promulgó unas normas dirigidas a toda la clase médica de la especialidad, bajo el nombre de «Declaración de Hawai» (1977). Esta declaración es aún hoy plenamente vigente, a pesar del tiempo transcurrido, hasta el punto que la mayor parte de su contenido ha sido recogido en textos normativos de obligado cumplimiento respecto al paciente en general. Por su importancia, destacamos las grandes líneas de sus directrices:
Bastantes años después, la Asociación Médica Mundial (WMA-1995) aprobó un documento sobre Problemas éticos en psiquiatría, que ahondaba sobre similares cuestiones. De su contenido, merecen ser destacadas algunas de sus recomendaciones:
Además de la Declaración de Hawai de 1977 y la declaración de la WMA de 1995, otros textos posteriores han seguido en esta línea de promulgar los grandes principios rectores de la práctica médica con pacientes que sufren trastorno mental, y en especial sobre el respeto de los derechos de estos pacientes. En los dos últimos años se han aprobado dos documentos más a nivel europeo que merecen ser destacados:
Todos estos textos pretenden promover la coordinación a nivel internacional en cuanto a los criterios éticos y de respeto a los derechos humanos que deben imperar en la práctica psiquiátrica, estableciendo por lo menos una base común válida para todos los estados, a partir de la cuál se puedan desarrollar normativas y políticas sanitarias concretas, ajustadas a las necesidades de cada país. El principal inconveniente de estas grandes declaraciones y acuerdos es que carecen de fuerza jurídica vinculante para los estados, razón por la cuál su aplicación y cumplimiento variará en función de la mayor sensibilidad de cada país para incorporar sus principios en su normativa interna. Sin embargo, sí son un buen reflejo de la preocupación a nivel internacional por el respeto de los derechos de los pacientes que sufren trastorno mental, lo que debería hacer cuestionar a algunos países de nuestro entorno próximo sobre las prácticas que aún hoy se llevan a cabo y las dificultades para generar una mentalidad abierta y responsable en muchos profesionales.
LA SITUACIÓN EN ESPAÑA Dejando de lado, en aras a la brevedad, períodos históricos anteriores, analizaremos la situación actual en España partiendo del marco general establecido, a partir de la transición democrática, por la Constitución Española de 1978. Ésta, recoge con carácter general en su artículo 43 el Derecho a la protección de la Salud, y establece más específicamente en su artículo 49 «La obligación de los poderes públicos de llevar a cabo una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, psíquicos y sensoriales, a los que prestará la atención especializada que requieran y les ampararán especialmente en la consecución de los derechos que otorga a todos los ciudadanos». Más allá del texto constitucional, la aplicación de sus principios y enunciados principales se ha llevado a cabo mediante el correspondiente desarrollo normativo a través de leyes y reglamentos. En este sentido, si bien es cierto que el tratamiento específico de los pacientes con trastornos mentales y el respeto a sus derechos básicos no cuentan con una ley especial, sí que se contemplan dentro de normas más generales, bien con apartados especiales, bien siéndoles de aplicación, igual que al resto de pacientes, la regulación de derechos de los usuarios de servicios sanitarios. Si bien desde 1984 en España existía una Carta de Derechos y Deberes de los pacientes (INSALUD), la primera vez que se que se formulan en una norma de derecho positivo es en la Ley General de Sanidad de 25 de Abril de 1986. Sus artículos 10 y 11 recogen un lista-do de derechos que incluían por primera vez la mención del derecho a la información, a prestar el consentimiento informado, etc. Dicha ley, también recoge en su artículo 20 un redactado específico bajo el epígrafe «De la salud mental», basándose en la plena integración de las actuaciones relativas a salud mental en el sistema sanitario general y en la total equiparación del enfermo a las otras personas que requieren servicios sanitarios y sociales. En este contexto, ya la ley de 1986 disponía que las Administraciones sanitarias competentes deberían adecuar su actuación a una serie de principios:
A pesar de estos principios recogidos en la ley, transcurridos 20 años desde su vigencia, estamos aún muy lejos de alcanzar sus objetivos aún cuando se ha avanzado mucho en este tiempo. Sin embargo, la coordinación entre servicios sanitarios y sociales es francamente precaria e incluso a veces entre hospital y primaria dentro del propio ámbito asistencial; no se da corresponsabilidad de la Administración con los servicios sanitarios de gestión privada, que prestan servicio y dan solución a problemas de salud mental de un amplio abanico de población; la corresponsabilidad social entre paciente y familia con equipos terapéuticos tampoco se da, haciendo realmente difícil en ocasiones trabajar con posibilidad de éxito en los tratamientos, etc. Respecto a la formulación y reconocimiento de derechos de los pacientes en general, y por lo tanto también en salud mental, se ha producido un importante avance legislativo en los últimos años, más allá de las formulaciones bastante desacertadas, en este punto, de la Ley General de Sanidad. Me refiero a la legislación sobre el derecho a la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones sobre información y documentación clínica, que tanto a nivel de ley básica estatal como a nivel de leyes autonómicas ha sido promulgada desde el año 2000. La primera de estas normas fue la Ley 21/2000 del Parlamento de Cataluña, a la que siguieron otras leyes de ámbito autonómico, y la Ley 41/2002 básica estatal, en la que prácticamente iguales contenidos se plasman en una norma para todo el Estado. Actualmente, 15 de las 17 Comunidades Autónomas del estado español han regulado ya en sus respectivas normativas todas estas cuestiones, y algunas lo han hecho con apartados específicos referidos a salud mental, como la Ley 5/2003 de Salud de las Islas Baleares. Principios básicos de estas normas serían el respeto a la dignidad de la persona y a la autonomía de su voluntad, y el derecho a decidir, previa información, sobre las opciones clínicas disponibles y a rechazar el tratamiento propuesto. Si bien no es objeto de este trabajo entrar en el análisis pormenorizado del contenido de las normas mencionadas, quisiera por lo menos destacar algunos elementos importantes, a fin de poder valorar luego los problemas de su aplicación en pacientes que sufren trastornos mentales. Efectivamente, estas leyes establecen, con carácter más o menos unitario, el derecho del paciente a una información veraz, comprensible y adecuada sobre su proceso de salud y su evolución. Información, por tanto, que debe necesariamente adaptarse al estado y capacidad de comprensión del paciente, estableciéndose una gradación de la información a dar y la forma en que debemos darla, en función del estado del paciente. Así, se establece la diferencia entre:
Evidentemente, este punto es crucial en la atención al paciente con trastorno mental puesto que el elemento fundamental será la adecuada valoración de la competencia del paciente para incorporarle en mayor o menor medida en su proceso terapéutico, desde la decisión de un internamiento como el cambio de medicación. Sin embargo, también contempla la norma la posible situación excepcional del «estado de necesidad terapéutico», en el cual el profesional puede valorar como perjudicial para su salud dar cierta información al paciente, y reservar ésta haciendo la correspondiente anotación en la historia clínica. Dentro de este proceso, tiene especial relevancia la prestación de consentimiento a determinadas actuaciones o intervenciones en el ámbito terapéutico. Para algunas de ellas se dispone la necesidad del consentimiento informado, es decir, la autorización por escrito firmada por el paciente, aceptando la medida terapéutica propuesta. Éstas son:
La situación de excepción al consentimiento, permitiéndose la actuación directa por los profesionales, sería el caso de urgencia por riesgo propio o de terceros. El caso más paradigmático es el del ingreso del paciente psiquiátrico, en estado crítico, para el cuál deberá cumplirse con el procedimiento judicial establecido al efecto. También en este punto del consentimiento será de vital importancia hacer una adecuada valoración de la competencia del paciente para la toma de decisiones. No es de igual intensidad la competencia exigible a un paciente para autorizar un ingreso en unidad psiquiátrica que para hacerle un cambio de pauta de medicamento. Los valores, intereses y derechos en juego son de distinto calado y por tanto el nivel de exigencia en cuanto a su competencia también debería serlo. Ello nos llevaría a la debatida polémica sobre los ingresos voluntarios e involuntarios, y las consecuencias de una u otra modalidad para los pacientes en su posterior tratamiento, pero no disponemos de espacio aquí para entrar en ello. Desde el punto de vista no sólo jurídico, sino ético, el buen hacer profesional será aquél que contemple al paciente como un sujeto de derechos y le permita ejercerlos en función de su situación y grado de competencia y de sus necesidades, con la flexibilidad necesaria para revisar esta situación a lo largo del proceso e ir variando y adecuando la implicación del paciente en base a la misma.
PRINCIPALES DIFICULTADES DEL EJERCICIO DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE CON TRASTORNO PSÍQUICO Destacaría como las dificultades principales para el adecuado desarrollo y ejercicio de la autonomía del paciente con trastorno mental, las siguientes. En primer lugar, la limitación de su capacidad de comprensión y decisión, como consecuencia de la propia enfermedad o trastorno. Es obvio que también un paciente con cualquier otro tipo de trastorno orgánico sufre un estado de especial vulnerabilidad por la enfermedad misma, que le coloca en un plano de debilidad e inferioridad respecto a los profesionales que tienen el conocimiento y la pericia para sanarle. Pretender una total simetría entre médico y paciente, es una utopía, aún cuando estemos trabajando para minimizar esa distancia. En el enfermo mental esa asimetría es mucho mayor puesto que su enfermedad afecta a la psique, por tanto a su capacidad cognitiva y volitiva, dificultando mucho más, especialmente en determinados estadios de patologías complejas, la comunicación, comprensión y capacidad de decisión informada. Una segunda dificultad sería el automatismo por el cual los profesionales tienden a sustituir al paciente por la familia o personas vinculadas al paciente. El tratamiento de la enfermedad mental viene, como decíamos al principio, de una tradición paternalista en extremo de modo que el paciente no contaba en la información y la decisión, quedando a un lado sólo como sujeto pasivo de su propia dolencia. Los agentes actuantes en el círculo de la asistencia a estos pacientes eran los profesionales y, cuando la había y colaboraba, la familia u otras personas cercanas. Todavía hoy no hemos conseguido desprendernos de ese lastre, aunque hemos avanzado, y poco a poco vamos haciendo el cambio de «titular», pasando a considerar e integrar más y más al paciente en su proceso. Falta aún mucho camino por recorrer. La tercera dificultad, y directamente vinculada con la anterior, es la decisión e imposición de tratamientos o intervenciones prescindiendo de la voluntad, conocimiento y decisión del paciente, y a veces incluso de la familia. Tal como comentábamos anteriormente, es de vital importancia hacer una correcta evaluación y ponderación del grado de competencia del paciente, con un adecuado balance autonomía / beneficencia. Es evidente que ciertas actuaciones deberán hacerse sin poder contar con él, pero ello no implica que desde aquel instante el paciente deba quedar «fuera del circuito», sino que superada aquella situación crítica, sea reincorporado en el proceso de toma de decisiones, en la medida de sus posibilidades. Sea como fuere, toda actuación debe estar presidida por una máxima inquebrantable, y es el mejor beneficio para el paciente. Podríamos concluir este punto diciendo que las premisas para una correcta actuación con el paciente con trastorno mental, en garantía del respeto a su autonomía, serían:
RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE Otro de los principios básicos que se recogen en la regulación de los derechos de los pacientes, según comentábamos, es el del respeto a su dignidad, en sus distintas manifestaciones. En relación con el paciente con trastorno mental, el ejercicio de esa dignidad se traduce, entre otros, en la formulación de los siguientes derechos, que vienen así recogidos en cartas de derechos de los pacientes de distintas instituciones psiquiátricas:
Podríamos concluir destacando una premisa básica que debe presidir el cumplimiento de todos estos derechos, como manifestaciones del respeto a la dignidad de la persona. Esta premisa sería que los derechos de los pacientes con trastorno mental sólo podrán ser restringidos:
DEBERES DE LOS PACIENTES Si bien he procurado desgranar los aspectos más importantes del adecuado tratamiento y asistencia al paciente con trastorno mental, en respeto a sus derechos básicos en salud, no puede concluirse este trabajo sin hacer una breve mención también a los deberes del paciente. Deberes que también aparecen formulados en las normativas reguladoras de derechos, y en mayor medida aún en las Cartas de Derechos y Deberes elaboradas. Como principales deberes del paciente, aún en consideración a su situación de vulnerabilidad por razón de la enfermedad, cabría mencionar:
A modo de conclusión, diría que sólo con la implicación firme del paciente en su proceso de enfermedad, y de su entorno familiar y social, y con voluntad de colaborar, será posible alcanzar una curación o por lo menos una calidad de vida buena y estable para el paciente, con eficacia en la rehabilitación y reinserción social de estas personas. Por parte de los profesionales e instituciones, más allá de la estricta obligación jurídica, y en cumplimiento de su propia vocación, deberán actuar con criterios éticos, velando al máximo por el respeto a los derechos de los pacientes, especialmente de aquéllos que están en situación de extrema vulnerabilidad, como es el paciente que sufre un trastorno mental grave. Con esta actitud de todos, conseguiremos un mayor grado de humanización de la asistencia a estos pacientes y una mayor eficacia en la tarea rehabilitadora en salud mental, haciendo realidad el enunciado principal: la persona con trastorno mental grave, es ciudadano de hecho y de derecho y así debe ser tratado.
BIBLIOGRAFÍA «Bioética y salud mental». Revista Labor Hospitalaria. Vol. XXXIV, 2-2002, núm. 364 (75-160) —Varios autores—. Vizcarra Coronel, H. «Problemas éticos de la psiquiatría», en Revista Selare, núm. 42, 1990 (41-48). Ramos Montes, J. «El debate ético en psiquiatría», en Revista Bioètica & Debat, año II, núm. 8, 1997 (4-5). Block, S., Chodoff, P., Green S.A. (ed.). «La ética en psiquiatría». Editorial Triacastela. Madrid, 2001. Asociación Mundial de Psiquiatría. «Declaración de Hawai», Hawai, 1977. Asociación Médica Mundial. «Declaración sobre Problemas éticos en psiquiatría», Francia, 1995. Consejo de Europa «Recomendación 2004 (10) sobre la protección de los derechos humanos y la dignidad de las personas con trastornos mentales», Bruselas, 2004. Organización Mundial de la Salud - Conferencia Ministerial para la salud mental «Declaración europea en salud mental», Helsinki, 2005. Constitución Española, 1978. Ley 14/1986 General de Sanidad, de 25 de Abril de 1986 (BOE 101 y 102 de 28 y 29 de Abril). Ley 21/2000 de 29 de Diciembre del Parlamento de Cataluña, sobre «Derechos de información concerniente a la salud y a la autonomía del paciente, y a la documentación clínica». (DOGC núm. 3303 de 11 de Enero de 2001). Ley 41/2002 básica estatal, de 14 de Noviembre de 2002, «Reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica» (BOE núm. 274 de 15 de Noviembre de 2002).
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