Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2006. Número 183

Modelos de intervención. Modelo de rehabilitación en salud mental

 

José Antonio Larraz Romeo

Psiquiatra.

Director Médico. Sagrat Cor. Serveis de Salut Mental de Martorell.

 

Recepción: 14-12-05 / Aceptación: 02-02-06

 

¿CÓMO SE CONSTRUYE UN MODELO?

Desde el punto de vista etimológico, el Diccionario de la Real Academia, define modelo «como algo susceptible de ser imitado». Por lo tanto, cuando hablamos de construir un modelo asistencial, no nos estamos refiriendo a una experiencia aislada, sino a algo que va a ser aplicado de forma más o menos generalizada, y que va a implicar a una parte importante de la población afecta de la patología de que se trate.

El esquema clásico de elaboración de un modelo asistencial es:

Las necesidades de atención sanitaria de las personas genera una demanda. Esta demanda de atención, genera la planificación y despliegue de una serie de recursos asistenciales (servicios asistenciales) en los cuales tienen lugar las diferentes intervenciones terapéuticas. El resultado de dichas intervenciones dará respuesta a las necesidades de la población con resolución total, parcial o nula de las mismas, lo cual tendrá su repercusión en la demanda futura de la población.

Por lo tanto y con las premisas antedichas, cualquier modelo asistencial que se elabore ha de resultar un instrumento para dar una buena atención a la población, y ésta se medirá en relación al grado de respuesta a las necesidades de la misma que se deriven del modelo construido.

Un modelo asistencial dará respuesta a las necesidades de la población cuando la planificación de servicios e intervenciones terapéuticas en los mismos se adapten a las necesidades de las personas que van a ser atendidas en ellos, y no al contrario, como sucede en demasiadas ocasiones. Para ello la planificación asistencial siempre ha de basarse en un conocimiento realista de las necesidades, y no en base a otra serie de criterios (ideológicos, económicos, políticos, de oportunidad, etc.), como también sucede en demasiadas ocasiones, con el correspondiente y peligroso desgaste de los actores fundamentales del modelo, profesionales y población atendida. Todo ello sin perder de vista criterios de eficiencia (buena y adecuada utilización de los recursos) y sostenibilidad del sistema sanitario asistencial, ya que los recursos disponibles no son, ni serán nunca, ilimitados.

 

CUÁNDO HABLAMOS DE REHABILITACIÓN EN SALUD MENTAL, ¿DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO?

Cuando hablamos de un modelo de rehabilitación en Salud Mental, hemos de basarnos en la realidad de la población a la cual va a ir dirigido y cuáles son sus necesidades. Hablar de rehabilitación en Salud Mental supone la planificación de una serie de servicios asistenciales y no asistenciales, en los que se van a realizar una serie de intervenciones dirigidas a personas afectas de:

a) Trastorno mental grave, entendido como gravedad clínica. Supone la existencia y persistencia de sintomatología activa que provoca en la persona una grave distorsión de la realidad, presencia de frecuentes conductas disruptivas a nivel conductual y relacional con riesgo, desadaptación social y familiar, a la que se añade en el momento actual consumo/abuso de substancias tóxicas.

b) Cronicidad, entendida como persistencia en el tiempo.

c) Consecuencias, como resultado de lo anterior aparece el deterioro en la persona y la discapacidad (afectación con pérdida de habilidades y funciones básicas para el desenvolvimiento de la persona en su medio habitual familiar y social).

d) Necesidad de un soporte continuado, de mayor o menor intensidad según el momento evolutivo a nivel sanitario, sociosanitario, social y familiar.

 

MODELO DE REHABILITACIÓN: OBJETIVO FINAL

Sigue persistiendo, en el momento actual, un importante debate no sólo a nivel profesional, de la Salud Mental, sino también a nivel de políticas sanitarias (modelo de Salud Mental) y a nivel social, acerca de la dicotomía de la atención al trastorno mental grave en medio comunitario o en medio hospitalario, entendido en el antiguo concepto manicomial o asilar del término. Esta dicotomía se utiliza en ocasiones con argumentos a favor o en contra de una forma un tanto perversa y alejada de la realidad, poniendo por delante, en muchas ocasiones, la ideología (de todo tipo: profesional, política, social, etc.). Quiénes se sitúan en un extremo u otro del debate, en unas ocasiones lo hacen con un desconocimiento absoluto de lo que supone la realidad asistencial, especialmente en determinados pacientes (que no son pocos) y determinados momentos; que generan exclusión y/o reclusión forzada, y que no son atendidos (ni pueden serlo) en un medio comunitario en sentido estricto. En el otro extremo se sitúan los que justificado por la peligrosidad e incurabilidad, propugnan la hospitalización de larga estancia como una medida de protección de la sociedad, frente a personas con un potencial peligroso permanente e irreversible.

Este debate perverso, ideológico y alejado de la realidad, puede llevar a elaborar un modelo de intervención sesgado, dirigido sólo a una parte de la población afecta de un trastorno mental grave, a los mejores y más fácilmente recuperables (menos disruptivos en sus conductas y de mejor evolución); y a provocar en una población especialmente desfavorecida una importante exclusión social o reclusión forzada de los mismos. Se vuelve a generar aquello que se critica, que es la hospitalización de larga estancia, entendida como manicomialización, aislamiento y reclusión permanente; y en muchas otras ocasiones, reclusión en medio penitenciario.

A mi juicio, en el momento actual (siglo XXI), y en relación a las características descritas en el capítulo anterior, acerca de a qué personas va dirigida la rehabilitación en Salud Mental, en lo profesional, hemos de centrarnos en el concepto de función asistencial en la atención continuada de la persona afecta de un trastorno mental grave, esto supone:

  • Valoración de la persona en cada momento evolutivo.

  • Tipo o tipos de intervención asistencial que precisa.

  • Se realizará en uno o varios servicios asistenciales.

  • Según predomine la función de contención o inserción social en relación al estado de la persona.

En este sentido, el modelo siempre será comunitario, ya que los objetivos finales de la rehabilitación, son:

  • Estabilización clínica.

  • Recuperación cognitiva y funcional.

  • Recuperación de la máxima autonomía, entendida como que la persona recupera: su capacidad de decidir, pero también su capacidad de responsabilizarse de sus decisiones, su capacidad de ejercer y reclamar sus derechos, pero también de asumir sus obligaciones.

  • Lograr la máxima inserción-integración social.

  • Lograr adquirir la máxima calidad de vida, teniendo siempre en cuenta que la calidad de vida no sólo depende de factores externos (medios materiales), sino también de factores internos de la persona. Esto supone que hay que tener muy en cuenta la calidad de vida subjetiva, es decir, lo que entiende por calidad de vida la propia persona, y no sólo lo que a los servicios o profesionales que les atendemos nos parece que debe ser la calidad de vida para aquella persona.

 

MODELO DE INTERVENCIÓN

Ha quedado claro en el capítulo anterior que el objetivo final de la Rehabilitación en Salud Mental es el de la recuperación de la máxima autonomía por parte de la persona, que le permita lograr la máxima inserción e integración social y, por lo tanto, adquirir la máxima calidad de vida. A este objetivo se puede llegar por varias vías, sin que ello suponga volver, tal y como también hemos indicado, al trasnochado debate entre autonomía y paternalismo, entendido éste como proteccionismo extremo de la persona, y además asociado este debate a unos ámbitos concretos de actuación (comunitario versus hospitalario, entendido como asilar).

En cualquier caso rehabilitar en salud mental supone un trabajo largo y profundo, tendente a reestructurar (cuando no estructurar) la personalidad de un paciente afecto de un trastorno mental grave, que deteriora (afecta a funciones superiores de la persona) y que se prolonga en el tiempo. En este sentido resulta imprescindible para facilitar este proceso de estructuración (o crecimiento) la existencia de una función parental (paternalista-maternalista) semejante a la que resulta igualmente imprescindible en el modelo de desarrollo y crecimiento psicológico de la persona desde su nacimiento hasta la estructuración de su personalidad necesaria para completar el proceso de individualización-independización. Todos conocemos en la clínica las consecuencias de la falta de dicha figura referente o parental (por pérdida o abandono), en términos de graves desestructuraciones de la personalidad que se manifiestan en una importante desadaptación de la persona con múltiples repercusiones en la vida de la misma.

Una función parental bien ejercida por los profesionales que intervienen en el proceso de rehabilitación, resulta imprescindible como referente o modelo, que facilitará una progresiva estructuración de la persona, potenciará su crecimiento, y como consecuencia de ello, la adquisición o recuperación de funciones y capacidades no adquiridas o perdidas, tendentes a lograr su mayor autonomía posible, objetivo final de todo proceso de rehabilitación.

Sin esa función parental como referente de la persona, es difícil, a mi juicio, que cualquier modelo e intervenciones asistenciales puedan llevar al objetivo perseguido.

Resulta también cierto que se pueden promulgar modelos en los polos opuestos. En un lado estaría la aplicación de un paternalismo extremo en el proceso. Entraríamos en otro concepto que es el autoritarismo, asociado clásicamente a una respuesta asilar al problema. Se considera que lo único posible a realizar es un cuidado proteccionista, tanto por el bien de la persona grave, «incapaz» de valerse por sí misma; como en el momento actual (igual que en épocas anteriores), para proteger a la sociedad de una posible peligrosidad. El resultado final es la Institucionalización en diversos ámbitos.

En el otro extremo está el abogar por suprimir y negar la necesidad de cualquier función parental, ni siquiera como referente. Se considera que ha de respetarse la decisión de las personas, en sentido estricto. Es el autonomismo extremo, cuyo resultado final aplicado a personas graves es la exclusión que también se da en diferentes ámbitos (sin techo, penitenciario, etc.). Estas personas excluidas suelen desaparecer de la red asistencial, y por tanto de las estadísticas asistenciales y profesionales, en base a las cuales se aboga por un modelo determinado.

En ambos extremos podemos afirmar que no estamos haciendo rehabilitación, ya que no estructuramos, ni recuperamos nada (más bien al contrario), podríamos decir que estamos haciendo una pseudorehabilitación o como si.

En cualquier caso, los modelos de intervención en rehabilitación se van a basar en dos pilares fundamentales:

1.  Profesionales.

2.  Servicios asistenciales.

A nivel de los profesionales, son el elemento clave en la aplicación de cualquier modelo de intervención. Destacaríamos una serie de características que no serían diferentes a la atención en salud mental en general, pero que cuando hablamos de rehabilitación cobran un especial énfasis:

  • Capacidad de interacción con la persona y su familia; dado que la parte interrelacional es muy importante en rehabilitación.

  • Actitud: respetuosa, positiva y de implicación.

  • Motivación, en el sentido de creer en lo que se está haciendo y en sus resultados. Es frecuente oír el comentario entre profesionales de salud mental, de que con estos pacientes ya no hay nada que hacer.

  • Formación, la rehabilitación también está basada en diversas técnicas de intervención que requieren un nivel de conocimiento y formación adecuados.

  • Características personales del profesional, van muy ligadas a la personalidad y motivo de elección que los profesionales hacemos del trabajo elegido (no es lo mismo la elección de trabajo porque te gusta, que porque no hay otro tipo de trabajo, o éste puede resultar más cómodo).

  • Capacidad de trabajo en equipo. Ésta es una característica común en cualquier servicio sanitario, pero en rehabilitación ningún colectivo profesional es protagonista sobre otro, como en otras disciplinas sanitarias o de atención psiquiátrica. Aquí el trabajo es multi e interdisciplinar, y según momentos reposa sobre un colectivo y en otros momentos en otro diferente.

  • Visión de transversalidad e integralidad de cualquier modelo de rehabilitación en salud mental.

En cuanto a los servicios asistenciales como otro pilar de cualquier modelo de rehabilitación, diferenciaríamos entre dos aspectos:

1.  Organización de los servicios

–  Adaptados a la persona y a sus necesidades.

–  Respeten sus derechos.

–  Basados en la interdisciplinariedad de los profesionales.

–  Con una metodología de trabajo basada en la valoración individualizada de necesidades.

–  Con aplicación de Programas Terapéuticos adaptados a las necesidades detectadas en cada persona.

–  Basados en la flexibilidad y complementariedad de los mismos, y nunca compartimentos estancos con criterios rígidos.

2.  Estructuras Asistenciales

–  Habitat digno y con espacios suficientes.

–  Estructuras flexibles y abiertas a la persona y su entorno.

–  Favorezcan la interrelación entre las personas, a la vez que garanticen su intimidad.

–  Con una distribución que respete las peculiaridades de las personas con diferentes patologías y formas de funcionamiento.

–  En el ámbito hospitalario que garanticen la seguridad de las mismas en las diferentes situaciones o eventualidades que se puedan presentar.

 

MODELO SECUENCIAL E INTEGRADO

En el momento actual, y como consecuencia del desconocimiento que todavía se tiene de la rehabilitación en salud mental en sus diferentes ámbitos de actuación, ésta supone el último eslabón de los tratamientos en psiquiatría, bien cuando ya no es posible hacer nada más por el paciente desde el punto estrictamente científico de la psiquiatría (hospitalización de larga estancia) o en el mejor de los casos, como un coadyuvante complementario de otros tratamientos «más científicos», y en los que la rehabilitación comunitaria todavía se entiende como la realización de unas actividades para «pasar el día» el enfermo mental (de ahí surgió el concepto de centro de día).

Este concepto o forma de entender la rehabilitación, y que no es exclusivo de nuestro país, lleva a que la persona con un trastorno mental grave, en muchas ocasiones va dando vueltas por múltiples servicios, que se van «agotando» (quemando) para muchos o una parte importante de ellos; generalmente los más graves. De todo ello se deriva la exclusión de una buena parte de los mismos, bien en forma de Institucionalización (tal como se entendía en el pasado), en forma de indigencia o incluso en forma de reclusión en medio penitenciario.

De todo lo expresado en capítulos anteriores, el modelo de rehabilitación que propugnamos se caracterizaría por:

1.  La rehabilitación debe entenderse como un tratamiento integral, continuado y a largo plazo en los trastornos mentales graves y persistentes.

2.  En rehabilitación la intervención precoz es siempre preventiva; entendida ésta no como prevención de la patología, sino de sus importantes consecuencias evolutivas. La intervención precoz supone una valoración y evaluación inicial adecuada del paciente, con la finalidad de elaborar un proyecto de intervención adecuado.

3.  Existencia de un circuito específico (sanitario, socio-sanitario y social), integrado en la red asistencial de salud mental, que atienda al paciente con un trastorno mental grave y persistente, en todo su itinerario evolutivo, según sus necesidades y las de su entorno socio-familiar. Este circuito específico ha de disponer de recursos y profesionales específicos.

4.  Los recursos asistenciales específicos (sanitarios, socio-sanitarios y sociales), han de ser permeables, flexibles y complementarios, nunca compartimentos estancos rígidos y excluyentes:

  • Siempre al servicio del estado y necesidades de las personas.

  • Nunca basados prioritariamente en criterios administrativos y/o profesionales técnicos.

  • Esto supone que ha de ser posible que el paciente pueda estar vinculado simultánea y complementariamente a varios recursos asistenciales específicos; porque el paciente «no es» de ningún recurso concreto, sino que es de todos.

5.  Ha de ser un modelo centrado en la persona con respeto absoluto a su dignidad y derechos.

6.  Orientación de profesionales y servicios asistenciales hacia la individualización y personalización de la atención.

7.  Finalmente cuando hablamos de un modelo de rehabilitación en salud mental hacemos referencia a un modelo transversal, que va mucho más allá del ámbito sanitario, aunque éste sea siempre el inicial y clave para continuar adelante. Hablar de transversalidad es hablar de las actuaciones en el ámbito social en el amplio sentido de la palabra (servicios sociales, educación, trabajo, etc.), necesarias para conseguir el objetivo último de la rehabilitación, que es lograr la máxima integración social de la persona, siempre en relación a sus necesidades y posibilidades. En este sentido queda todavía mucho por hacer, ya que cuando en la atención de una persona afecta de un trastorno mental grave y persistente no conseguimos este objetivo final, y la persona queda excluida en sus diferentes modalidades (institucionalización o indigencia), el fracaso generalmente es doble. Por un lado del modelo asistencial (pocos recursos y/o mala organización de los mismos); pero en la actualidad también lo es del modelo social, del que todos somos responsables, y en el cual el derecho de ciudadanía no incluye la solidaridad, especialmente cuando el problema (en este caso de salud mental) lo tiene el otro.

 

BIBLIOGRAFÍA

1.  Liberman, R. P. (1988). Rehabilitación integral del enfermo mental crónico. Barcelona. Martínez Roca.

2.  Roder, V.; Brenner, H. D.; Hodel, B. y Kienzle, N. (1995). Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona. Ariel. 1996.

3.  Verdugo, M. A., Rodríguez M., López D. y Gómez, A. Rehabilitación en salud mental. Amors ediciones. Salamanca. 2002.

4.  Les unitats de llarga estada per malalts amb alta dependència psiquiàtrica (ADP). Quaderns de salut mental. CatSalut. Barcelona. 2003.

5.  Definint les necessitats de la salut mental. John Wing, Chris Brewing and Grahan Thornicroff. Gaskell-Royal College of Psychiatry. 1992.

6.  Current approaches to indentifying the severely mentally ill. M. Slade, R. Powell; G. Sthathdee. Soc. Psychiatry epidemiol. (1997), 32: 177-184.

 

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