| Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2006. Número 185 La parafrenia. Una aproximación teórica a través de un caso clínico
Josep Lluís Lillo Espinosa Supervisor clínico.
Àgueda Solivellas Psiquiatra.
Pau Martínez Farrero Psicólogo.
Centre de Salut Mental Pins d’Or, Sant Feliu de Llobregat (Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental).
Recepción: 17-11-05 / Aceptación: 22-05-06
RESUMEN Un caso clínico actual demuestra la vigencia de entidades nosológicas clásicas como la parafrenia. En este artículo hemos realizado una descripción clínica e histórica del concepto de parafrenia. Palabras clave Parafrenia, esquizofrenia, demencia precoz, Escuela francesa de psiquiatría.
SUMARY A clinical current case demonstrates the force of classic nosologic entities like paraphrenia. In this article we have made a clinical and historical description of the concept of paraphrenia. Key Words Paraphrenia, schizophrenia, dementia praecox, French school of psychiatry.
CASO CLÍNICO Patobiografía Imanol está casado y tiene una hija de 22 años. Es el mayor de cuatro hermanos. Su padre, ya fallecido, fue diagnosticado de trastorno psicótico y abusaba del alcohol. Realizó varios ingresos en hospital psiquiátrico a causa de su enolismo. Cuando Imanol habla de su padre explica que era una persona muy problemática, bebía alcohol y atormentaba a la familia: «Me asustaba, por eso me tiré a la meditación». De pequeño se ocupaba de sus hermanos: «Con mi padre no podíamos contar y mi madre trabajaba todo el día. Me tenía que encargar yo de despertarlos por la mañana, darles la leche y acompañarlos a la escuela». También explica que hubo otro conflicto en el ámbito familiar: «A los 10 años, un familiar que prefiero no mencionar porque ya es asunto pasado y es mejor no remover las cosas, me hizo tocamientos. Yo no sabía qué ocurría, pero no me gustaba y no me atrevía a decírselo a mis padres. Pero también lo hizo con mi hermana y ella no se calló. Entonces hubo un gran conflicto en mi familia». Imanol ha trabajado durante 30 años en un taller, con buena adaptación. En los últimos años, antes de dejar de trabajar, explica que tenía problemas para rendir con normalidad, se sentía muy fatigado y sufría intensos dolores musculares: «Con los dolores tuve que dejarlo, tenía la sensación de estar clavado. Tenía una tendinitis cada 15 días, que empezaba en los brazos y se irradiaba hacia las piernas. Aún hoy la sufro». Finalmente tuvo que abandonar su trabajo. Durante los últimos meses no mantenía buena relación con los compañeros. Desde que no trabaja percibe una ayuda familiar y está tramitando la invalidez laboral. Siempre ha mantenido una buena red social y sigue contactando de forma regular con sus amistades. A Imanol le gusta escribir. Tanto a la psiquiatra como al psicólogo que le atienden les regaló libros de poesías de los que él mismo costeó su publicación. Escribir es para él una «válvula de escape», dice. Enseña un escrito que realizó hace pocos días, tras una visión que tuvo: ¡Se me presenta el cornudo Y yo le digo vete y déjanos en paz, libres de todas tus influencias, y tus ojos amarillos, sucios me miran y persiguen con la mirada. «Tengo mucho miedo». No sé qué pasará. Futuro incierto, lleno de dolor, compasión y enredos, entonces me agarro a la cruz que llevo en el pecho y se me clava en la mano, me sale sangre por todas partes, me duele, como si fuera que me arrancaran la carne de los huesos y entonces bajo o subo a la Tierra. Visión: veo salir de mi boca como un torrente de energía, por donde salen todos los miedos, unos y otros que aunque yo los identifico no lo son. Visión (vivida): la caída de mi casa, pero no la que en ella vivo sino la de mis padres, la de mi niñez. Se me derrumba toda, se me rompía, y como si fuera un terremoto, y todo el techo se cae encima. Pero yo no estaba preocupado por mí sino por mis hermanos y mis padres. Los buscaba y no los encontraba y ¡eso sí!, me hacía sufrir. La esposa le define como «[...] raro desde siempre, tiene una visión extraña de las cosas, los amigos que tiene también son raros [...]». En casa tiene un altar con velas donde hace rituales, habla de energías, de entes... Duerme con un gorro en forma de pirámide que Imanol define como: «[...] un tapón de botella, para que no entren cosas, como energías negati-vas [...]». Antecedentes personales Imanol empieza a tratarse en nuestro CSMA en febrero de 2001, contando 43 años. Acudió remitido por su médico de cabecera por presentar sintomatología ansiosa y depresiva coincidiendo con un problema laboral. En la primera visita refirió dolores musculares generalizados de 7-8 años de evolución, que le dificultaban hacer correctamente su trabajo. Asimismo presentaba irritabilidad, ánimo disfórico y ansiedad elevada. Según explica Imanol, hace 15 años en un hospital general, un psiquiatra le diagnosticó esquizofrenia paranoide, pero no nos entrega ningún informe que lo atestigüe. Se le diagnostica Trastorno de personalidad no especificado. Un año después de esa primera visita deja de acudir al centro. Como antecedentes médicos destaca timpanoplastia en oído izquierdo, y en un Hospital general le diagnosticaron fibromialgia. Enfermedad actual y motivo de consulta Acude de nuevo remitido por su médico de cabecea en agosto de 2004 por referir alucinaciones auditivas y visuales: «Se me está escapando, siento voces y presencias. Antes parecía que las dominaba pero ahora no puedo con ellas. Me asusta no poder mantener el control. Son voces que me dicen que mi mujer no me quiere, que mi hija no me quiere. Estoy viendo la tele y creyendo que hablan de mí. Me dicen que soy mal padre, mal hijo y mal hermano. También me dicen que me tire por la ventana o debajo de los coches». También explica tener alucinaciones visuales de ratas y serpientes. Comenta que cuando inició tratamiento en el año 2001 «...ya tenía las voces pero no le di importancia, lo tengo desde la mili...». A la exploración presenta un aspecto peculiar (siempre lleva puesta una gorra), evita el contacto visual, habla con un tono de voz elevado, se muestra hipertímico. Refiere alucinaciones visuales y auditivas, pero no se observa congruencia afectiva ni conductual con dichos trastornos sensoperceptivos. Aqueja irritabilidad, inestabilidad anímica, dolores musculares generalizados que le dificultan la realización de las tareas habituales. Presenta insomnio de conciliación y mantenimiento así como pérdida del interés sexual. Actualmente explica que teme que su esposa y su hija se cansen de él y que se vea solo en la vida. Niega ideación suicida. Decidimos instaurar tratamiento psicofarmacológico con olanzapina (hasta 15 mg/día) y Diazepan (7,5 mg/día) y tratamiento psicológico, obteniéndose escasa mejoría de la clínica.
ANÁLISIS CLÍNICO Podemos considerar que Imanol está luchando desde su infancia con experiencias que le aterrorizan aún hoy como le atormentaban entonces, recurriendo a lo que él llama «meditaciones» como un recurso defensivo contra el «cornudo», trasunto de la figura paterna que adquiere esas características demoníacas. Su producción delirante y alucinatoria sistematizada recogida en sus meditaciones nos muestran su función defensiva ante el terror de que pudieran entrar en su mente «cosas, como energías negativas», constituyéndose ejemplificadamente como un tapón de botella o gorro en forma de pirámide sobre su cabeza y mente que no sólo ha de contener lo interno sino también protegerlo de lo externo. En este sentido lo exterior adquiere ese carácter negativo y demoníaco que pudiera intentar acceder a su mente: las visiones, presencias y órdenes torturantes en sus alucinaciones auditivas que le imponen el mandato de tirarse por la ventana o debajo de los coches por ser malo como hijo, hermano y padre. Su producción delirante sistematizada también ha de contener todo aquello que pudiera salir de su interior como los miedos y las vivencias de culpabilidad, consecuencia de sus sentimientos de rabia y agresividad ante el terror y las amenazas de las que era objeto en su infancia por parte de la figura paterna. Esta organización psicótica tendría esta doble función: protegerlo de las amenazas persecutorias externas así como contener y calmar sus miedos internos, constituyéndose en una tentativa de reorganizarse mentalmente y así «no remover las cosas». La evolución de este cuadro clínico parece recorrer su infancia y adolescencia como mínimo, ya que nos habla que estas manifestaciones delirantes y alucinatorias ya las tenía desde el período de su servicio militar. Parece que al perder el trabajo, estable por más de treinta años, se ha descompensado el cuadro psicopatológico que Imanol mantenía en un cierto equilibrio. La actividad laboral podría haber sido para él otro medio para mantener su estabilidad mental. Perderla abre la posibilidad de que se remueva su organización psíquica. Sus manifestaciones psicóticas no son el motivo de consulta con los médicos de cabecera, ya que las vive de manera egosintónica desde su etapa militar, sino la fibromialgia. Éste es el recurso que utiliza para conseguir su invalidez. Un reconocimiento de invalidez física justificaría ante los demás y ante sí mismo que no puede seguir como antes, desplazando al terreno de lo orgánico que sus defensas psicóticas se muestren insuficientes para desempeñar la función que realizaban hasta entonces. Es por ello que no podríamos hablar de simulación sino de sobresimulación, de alguien que hipertrofia y magnifica las manifestaciones sintomáticas osteomusculares para obtener una invalidez cuyo beneficio narcisista radicaría en que ésta no sería por causa psíquica sino que lo sería por incapacidad física. Imanol nos avisa que ya no puede más, que su sistema delirante ya no le sirve como anteriormente. Nos manifiesta que su angustia, dolor y sufrimiento psíquico radica en los sentimientos persecutorios de culpabilidad que parecen haberse hecho más intensos y le hacen sentirse acusado, alucinatoriamente, de ser mal hijo, mal hermano y ahora mal padre, y que como consecuencia de ello será abandonado por su mujer y su hija, cansadas de él y que se verá solo en la vida. «El demonio me dice que mi esposa y mi hija me dejarán», como sintió que su madre en la infancia le abandonó y no le ayudó a enfrentar al padre y a ocuparse de todos sus hermanos. Si se llegara a materializar esta situación nos encontraríamos ante un nuevo peligro de desestabilización de su organización mental. Se le escapan las voces culpabilizadoras, ya no las puede dominar, no puede con ellas, no las controla. Toda su reorganización psicopatológica se está resquebrajando y amenaza su derrumbe psíquico como nos dice al transmitirnos su vivencia de que se derrumba su casa mental, se le rompe ante lo que siente como un terremoto y el techo se le caería encima. Es por ello que nos parece que ahora de nuevo solicita asistencia y ayuda expresando de una manera franca la envergadura y gravedad de sus vivencias y manifestaciones psicopatológicas.
DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA Si analizamos este caso clínico e intentamos situarlo en alguna categoría diagnóstica de las clasificaciones actuales nos encontramos con ciertas dificultades. En el DSM-IV no hallamos ninguna descripción que se adapte a dicho cuadro clínico: no estamos ante una esquizofrenia (tal y como se describe en este manual), ya que no observamos el deterioro cognitivo ni una merma en las actividades sociales ni laborales que suelen presentar los pacientes con esta enfermedad. Cabe recordar aquí que el principal motivo por el que nuestro paciente deja de trabajar es por los dolores musculares probablemente encuadrados en el diagnóstico de fibromialgia. Tampoco estamos ante un cuadro delirante crónico, ya que los delirios de estos cuadros suelen ser no extraños y que implican situaciones que pueden ocurrir en la vida real como ser seguido, envenenado, amado a distancia, engañado por el cónyuge o amante o tener una enfermedad. Además quedarían por explicar las alucinaciones auditivas y visuales que este paciente viene padeciendo desde hace años. Si buscamos en la CIE-10 encontramos dentro del grupo de los Trastornos de ideas delirantes persistentes (F22) un apartado que se codifica como Otros trastornos de ideas delirantes persistentes (F22.8) que incluye la Dismorfofobia delirante, el Estado paranoide involutivo y la Parafrenia querulante. Es una categoría que incluye cuadros de ideas delirantes en los que también existen alucinaciones auditivas o síntomas de esquizofrenia que no son suficientes para cumplir criterios diagnósticos de dicha enfermedad. No se hace ninguna descripción del cuadro y desde luego no recoge la riqueza clínica ante la que nos encontramos. Tenemos que recurrir a los tratados clásicos de psiquiatría para hallar una descripción que se adapte bien al caso expuesto. La encontramos en la parafrenia y, especialmente, en la definición que de este cuadro hace Henry Ey. El concepto de parafrenia surge con Kraepelin, quien en 1919 lo separa de la demencia precoz y, en su inicio, sigue una evolución paralela al concepto de paranoia. Tales cuadros se caracterizan por la existencia de «delirios crónicos endógenos, con debilitación intelectual y afectiva muy poco manifiesta» que podrían corresponder al viejo concepto de monomanía. La ideación delirante se acompaña de alucinaciones y de gran actividad fabulatoria que le confieren al delirio un carácter fantástico. Kraepelin divide las parafrenias según sus contenidos clíni-cos en:
Posteriormente, Mayer (1921) realiza una revisión de los casos diagnosticados de parafrenia por Kraepelin, observando que más de la mitad presentaban rasgos defectuales propios de la esquizofrenia. El término «parafrenia tardía» es acuñado por Roth en 1955 para designar aquellos trastornos psicóticos que aparecen a partir de los 60 años, en ausencia de alteraciones del estado de ánimo y de enfermedad orgánica cerebral. Más tarde, estudiando las características clínicas de este trastorno, pone de manifiesto su similitud con la esquizofrenia (Roth y Kay, 1961). Janzarik, en 1959, denomina «esquizofrenia florida» a aquellos «trastornos esquizofrénicos tardíos» caracterizados por un mínimo deterioro de la personalidad y un sistema delirante muy rico e imaginativo. De este modo, la separación kraepeliniana de las parafrenias cae en desuso, y queda clasificada, en el marco de la psiquiatría alemana, dentro del amplio grupo de las esquizofrenias. Como hemos podido observar, el concepto de parafrenia generó un debate poco después de la descripción de Kraepelin, poniéndose en cuestión su existencia como entidad nosológica independiente. El propio espíritu crítico de este autor le llevó a plantearse dudas respecto a este tema. El argumento principal para distinguir las parafrenias de la demencia precoz era que esta última terminaba irremediablemente en demencia y la primera no. Hay que remarcar que el concepto inicial de parafrenia de Kraepelin nunca consideró la edad de inicio como algo característico sino en la fenomenología, y nunca trató de delimitar una sintomatología específica de la demencia precoz en la tercera edad. El término parafrenia ha seguido una evolución diferente en Francia. La psiquiatría francesa siempre ha reconocido la independencia de las formas de psicosis crónicas respecto a la esquizofrenia. En general los autores franceses, incluido Henry Ey, se muestran partidarios de la independencia de las parafrenias en función de sus propias características clínicas, basándose en la presencia de delirios de carácter polimorfo, con gran riqueza imaginativa, la yuxtaposición del mundo fantástico al real, la buena adaptación social y la ausencia de deterioro, lo que las distingue de la esquizofrenia y la paranoia. En la octava edición del Tratado de Psiquiatría, Henry Ey clasifica las psicosis delirantes crónicas en dos grandes grupos: las que presentan evolución deficitaria, donde estarían las esquizofrenias, y las que cursan sin déficit, donde encontramos las psicosis delirantes sistematizadas (paranoia), las psicosis alucinatorias crónicas y las psicosis fantásticas (parafrenia). Según la descripción que hace Ey de la parafrenia ésta puede tener un modo de inicio muy variable, desde lento e insidioso a lo largo de varios años, hasta otras formas de comienzo rápido e inmediato que dan lugar a «una especie de mutación fantástica en las relaciones del delirante con su mundo». Las características principales de estos delirios son las siguientes:
METAPSICOLOGÍA Freud utiliza el concepto de parafrenia durante su primera teoría del aparato psíquico. En Observaciones psicoanalíticas de un caso de paranoia, de 1911, se refiere a la parafrenia como sinónimo del concepto de «demencia precoz» propuesto por Kraepelin, y lo prefiere porque su sintaxis le parece más parecida a los términos «paranoia» y «hebefrenia», fenómenos con los que considera que la parafrenia comparte una estructura metapsicológica parecida. La semejanza con la paranoia consiste en que en ambos trastornos se produce una retirada de la libido de la realidad exterior, responsable de la pérdida del sentido de la realidad. La diferencia es que en el caso de la parafrenia se intenta restaurar la realidad por medio de las alucinaciones. En la paranoia, en cambio, ese intento se basa en el mecanismo de la proyección. Especifica que el delirio paranoico es el resultado de la proyección de un deseo amoroso de características homosexuales procedente de la etapa del complejo de Edipo invertido y que ahora es rechazado. Posteriormente, en Introducción al Narcisismo, de 1915, utiliza el concepto de parafrenia para referirse al grupo constituido por la paranoia y la demencia precoz. Considera que los enfermos de parafrenia presentan dos características principales: el delirio de grandeza y la falta de interés por el mundo exterior. Compara el mecanismo de la parafrenia con el mecanismo de las neurosis y considera que en estas últimas también se produce una retirada del interés hacia las personas y objetos del mundo exterior, que posteriormente se redirige hacia representaciones imaginarias, dando lugar a la producción de las fantasías. Pero en la parafrenia, la libido retrotraída del exterior, libido objetal, se emplea para investir el propio yo, lo que se entiende por narcisismo, dando lugar al delirio de grandeza. Se trata en realidad de un narcisismo secundario ya que existe una primera etapa del narcisismo que se inicia en el momento en que el niño consigue dirigir sus arcaicos impulsos autoeróticos hacia un objeto de amor, que en un primer momento será su propio yo. La etapa del narcisismo primario termina cuando una parte importante de la libido yoica, debido a la intensidad que adquiere, se transforma en libido objetal, es decir, cuando el niño puede empezar a amar a las figuras de su entorno. «Un intenso egoísmo protege contra la enfermedad; pero, al fin y al cabo, hemos de comenzar a amar para no enfermar y enfermamos cuando una frustración nos impide amar». La enfermedad en la parafrenia, por tanto, consiste en el intento de restitución de la libido retirada de los objetos del mundo exterior. Al igual que ocurre en la neurosis con la angustia resultante del fallo de la represión, que se intenta cancelar mediante los mecanismos inconscientes que dan lugar a los distintos tipos de neurosis (la histeria por medio de la conversión, la neurosis obsesiva por medio de las formaciones reactivas, o la fobia por medio de la adhesión de la angustia a un objeto fobígeno), en la parafrenia la pérdida de la libido objetal se resuelve mediante tres alternativas:
El mecanismo de la primera de estas posibilidades queda aclarado en un texto de 1938, Escisión del «yo» en el proceso de defensa, en el que explica que ante una frustración impuesta por la realidad, el yo puede comportarse simultáneamente atendiéndola y reaccionando defensivamente ante ella o bien, negándola y prosiguiendo en el intento de satisfacción de los deseos. Este intento de restitución en la parafrenia que Freud hipotetiza a partir de tres alternativas posibles, permite entender mejor la variedad de fenómenos clínicos que encontramos en el caso que hemos presentado en este artículo. Por un lado, la ausencia de sintomatología negativa propia de la psicosis y la presencia de angustia de tipo neurótico, como lo es la preocupación de Imanol a que su mujer y su hija se cansen de él y lo abandonen, correspondería a la primera de las tres alternativas enunciadas anteriormente, es decir, la permanencia en un estado de relativa normalidad o neurosis, al parecer, porque una parte importante de la libido sigue anclada a objetos de la realidad externa aunque otra haya iniciado la introversión. Pero por otro lado, también encontramos en la clínica que Imanol presenta claros rasgos de tipo psicótico. Se trata de otra de las tres formas de restitución que utiliza la parafrenia según Freud, que da lugar a los síntomas paranoicos o esquizofrénicos. Las alucinaciones visuales de ratas y serpientes, y auditivas de voces que le dicen que se suicide o que su esposa e hija no le quieren, apuntan en esa dirección. Después de este texto de 1915 Freud va abandonando el término de parafrenia pero es interesante completar los principios teóricos de ese concepto mediante los posteriores hallazgos conseguidos en el estudio de la psicosis y la esquizofrenia. En Lo inconsciente, también de 1915, Freud matiza la hipótesis de la retirada de la libido de los objetos en la esquizofrenia y señala que, a pesar de la defensa, una parte de la libido continúa invistiendo la imagen verbal del objeto, siendo lo que se sustrae, la libido adherida a la representación de la cosa. Este análisis realizado en la esquizofrenia le permite a Freud avanzar en su teoría sobre el inconsciente y descubrir que las representaciones inconscientes se diferencian de las conscientes en que la imagen verbal del objeto ha quedado desligada de la imagen del objeto en sí. En la esquizofrenia, la tentativa de restaurar la realidad consiste en utilizar la representación verbal del objeto como si fuera el objeto mismo, dando lugar a expresiones y construcciones lingüísticas en ocasiones ininteligibles, ya que el lenguaje, desposeído de los objetos a los que representa, queda dominado por el proceso primario y por los mecanismos inherentes a éste: la condensación y el desplazamiento; una sola palabra puede reunir en sí misma varios conceptos distintos, convirtiéndose en un neologismo. Instalado ya en la segunda teoría del aparato psíquico (que distingue además de las conocidas tres instancias psíquicas, tres estructuras, yo, super-yo y ello), en Neurosis y psicosis, de 1924, Freud señala que la neurosis y la psicosis comparten un mismo origen común: la frustración de los deseos infantiles. En la neurosis el yo intentará dominar mediante la represión los deseos infantiles procedentes del ello para satisfacer las exigencias del super-yo, guardián del ideal del yo, por lo que puede decirse que la neurosis es un conflicto entre el yo y ello. En la psicosis, en cambio, el yo no decide renunciar a los deseos infantiles procedentes del ello sino a la realidad frustrante que no permite su acogida, produciéndose una disociación de la realidad exterior. El conflicto, por tanto, se sitúa entre el ello y la realidad exterior. Una tercera forma de resolver la frustración de la satisfacción de los deseos infantiles corresponde a la neurosis narcisista: el yo se identifica con el objeto faltante y se hace eco de las críticas del super-yo. En este caso, el conflicto se sitúa entre el yo y el super-yo. En La pérdida de realidad en la neurosis y psicosis, también de 1924, Freud expone un claro ejemplo que ilustra la diferencia entre los mecanismos de la neurosis y la psicosis, utilizando un caso de histeria ya publicado en los historiales clínicos de Estudios sobre la histeria, de 1895: Elisabeth von R., ante su hermana muerta, se asustó de sus propios sentimientos al sobrevenirle la idea de que ahora podría casarse con un cuñado, ilusión que desde hacía mucho tiempo se recriminaba a sí misma por resultarle vergonzosa. El mecanismo neurótico que operó ante esa idea fue la represión de su amor por su cuñado. Si se hubiera tratado de una psicosis, señala Freud, la reacción hubiera consistido en negar el hecho real de la muerte de la hermana.
A MODO DE CONCLUSIÓN El caso clínico presentado muestra las carencias de los sistemas de clasificación diagnóstica vigentes. El cuadro de Imanol no puede diagnosticarse como esquizofrenia según el DSM IV porque no presenta deterioro cognitivo, ni tampoco como un cuadro delirante crónico ya que el delirio de Imanol, ver al demonio, no atañe a situaciones cotidianas como requiere que ocurra esta categoría diagnóstica. Tampoco coincide plenamente con el trastorno de ideas delirantes persistentes planteado por el CIE 10. Sí en cambio encontramos una detallada coincidencia con el concepto de parafrenia propuesto por Kraepelin y utilizado por posteriores autores: un cuadro caracterizado por la existencia de delirios crónicos endógenos, con debilitación intelectual y afectiva poco manifiesta. Este caso clínico, por tanto, demuestra la utilidad y vigencia de los tratados clásicos y la necesidad de que algunos de sus conceptos sean integrados en las posteriores revisiones de los manuales diagnósticos actuales.
BIBLIOGRAFÍA American Psychiatric Associtation, DSM-IV, Masson, Barcelona, 1997. Chinchilla A. Las esquizofrenias, Masson, Barcelona, 1996. Ey H, Bernard P, Brisset CH. Tratado de psiquiatría, 8.a ed, Masson, Barcelona 1999. Freud S, Breuer J. «Estudios sobre la histeria» (1895), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984. Freud S. «Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia» (1910), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984. Freud S. «Introducción al narcisismo» (1914), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984. Freud S. «Lo inconsciente» (1915), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984. Freud S. «Escisión del ‘yo’ en el proceso de defensa» (1938), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984. Freud S. «Neurosis y psicosis» (1923), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984. Freud S. «La pérdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis» (1924), Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1984. Guía de bolsillo de la clasificación CIE-10. Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento, Ed. Panamericana, Madrid, 2000. Kraepelin E. Dementia praecox and paraphrenia (1919). Versión inglesa de Barclay, RM; Robert, E., Krieger Publishing, Nueva York, 1971. Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis, Labor, Barcelona, 1983. Mayer W. «On paraphrenic psychoses», Zeitschrift für Gesamte Neurologie und Psychiatrie, 1921. Pichot P, Ezcurra J, González-Pinto, Gutiérrez Fraile M. Actualización en Psicosis, Aula Médica, Madrid, 2000. Roth M. «The natural history of mental disorder in old age», J Ment Sci, 1955.
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