Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2006. Número 186
Epidemiología psiquiátrica en las residencias de ancianos
Pablo L. Moreno Flores
Clínica Psiquiátrica Padre Menni (Pamplona).
Recepción: 23-08-06 / Aceptación: 28-08-06
INTRODUCCIÓN
A lo largo del último siglo hemos podido asistir a una fuerte evolución demográfica, siendo uno de sus motivos fundamentales el aumento de supervivencia de las personas mayores.
En este sentido son muchas las estimaciones que a partir de datos demográficos se han aportado para entender la dimensión del envejecimiento mundial. Por ejemplo, de acuerdo con Naciones Unidas, el número de personas mayores de 60 años, en los países más desarrollados se sitúa en torno al 20% de la población, estimando que hacia el año 2050 alcanzará un tercio de toda ella1. En el caso de los países en desarrollo, al no existir datos estadísticos certeros, es difícil hacer proyecciones. Sin embargo, también están envejeciendo rápidamente y las estimaciones reflejan que la proporción de la población mayor de 60 años crecerá desde el 8% del 2000 al 20% en 2050.
En España, según datos del padrón del 2003, los porcentajes del total de la población de personas mayores de 65 años, oscilaban entre el 12% en Ceuta y Melilla y el 23% de Castilla y León2 (fig. 1).
Más significativo de este avance demográfico es el análisis de la esperanza de vida de la población que alcanza edades avanzadas. Así, cuando se estudian los porcentajes de personas mayores de 65 años que llegan y superan los 90 años, mientras que en el año 1930 tan solo lo conseguía el 2%, en el año 2000 el 22% de ellos superaba esta barrera nonagenaria.
Como consecuencia inmediata del envejecimiento poblacional se va a producir un cambio social que entre otros factores conlleva un incremento progresivo en las necesidades sociosanitarias por parte de estos grupos de edad. En este sentido, las encuestas realizadas periódicamente en EEUU entre sus mayores de 65 años reflejan, por ejemplo, como existe cada vez una mayor tendencia a la autoinstitucionalización residencial de sus mayores. Así, cuando se pregunta que cuántos de ellos creen que van a necesitar una residencia de ancianos, el 50% de los encuestados dice tener expectativas de precisar sus servicios en algún momento de sus vidas3 (fig. 2).
En nuestro país se puede decir que la tendencia hacia la institucionalización de los ancianos en centros residenciales se encuentra afectada por dos corrientes importantes. Por una parte, la rápida incorporación de la mujer al mundo laboral supone una disminución del denominado apoyo informal (ya que tradicionalmente el cuidado de los ancianos era desempeñado por familiares, sobre todo mujeres, esposas e hijas), pudiendo de este modo aumentar la proporción de personas en residencias. Por otra parte, existe una intención social en evitar o retrasar la institucionalización facilitando que las personas se mantengan de forma autónoma y con relativa independencia en sus domicilios. El resultado es un equilibrio inestable que en la última década se ha reflejado en el progresivo incremento de las plazas residenciales para ancianos.
RESIDENCIAS DE ANCIANOS
Se puede definir una residencia de ancianos como la de aquel centro abierto donde viven temporal o permanentemente personas mayores con algún grado de dependencia y que precisan atención sociosanitaria interprofesional.
Actualmente el límite entre residencias para válidos y residencias asistidas es difuso ya que prácticamente en todos estos establecimientos existen personas mayores que precisan algún tipo de ayuda. Aún así, se pueden diferenciar entre los distintos centros atendiendo bien a sus programas asistenciales, bien por su pertenencia a los distintos espacios sociales, sanitarios o sociosanitarios o bien según sean sus fuentes de financiación. Por ejemplo, en EEUU existen nursing care homes, personal care homes con enfermería o personal care homes sin enfermería que se diferencian en el grado de atención sanitaria dispensada en cada tipo de centro. Cuando además se atiende a las diferencias de acreditación por los distintos programas de cobertura sanitaria publica (Medicare y/o Medicare) se distinguen entre skilled nursing facilities, intermediate care facilities o centros no certificados.
En nuestro país también existen distintos tipos de establecimientos que proveen atención institucionalizada a personas mayores de 65 años. Una de las diferencias mayores entre ellas radica en el tipo de gestión administrativa pudiendo ser ésta privada o pública y en este caso pertenecientes a la red social, a la sanitaria o a la sociosanitaria (tabla I).
En cuanto a la distribución por edad y sexo se puede señalar como en las residencias de nuestro entorno existe aproximadamente un hombre por cada tres mujeres. De cada cinco de ellos uno tiene menos de 75 años, dos tienen más de 84, y los otros dos pertenecen al grupo de edades intermedio4.
DIFICULTADES EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
A la hora de intentar conocer los problemas de salud de esta población es difícil encontrar trabajos que cuenten con muestras representativas. Los estudios epidemiológicos psiquiátricos realizados en residencias de ancianos son escasos y la mayoría de ellos adolecen de defectos metodológicos substanciales: Estudios aislados, con un tamaño reducido, con muestreos no probabilísticos (en residencias únicas) o centrados en temas de estudio muy específicos.
Un primera justificación argumental de esta escasez de datos puede radicar en la heterogeneidad de centros residenciales, lo cual supone una importante dificultad a la hora de diseñar estudios epidemiológicos para conocer los problemas de salud de esta población.
Una segunda justificación es la dificultad con la que se encuentran los epidemiólogos y estadísticos para delimitar el universo de la encuesta, es decir, la población de referencia de la que la encuesta quiere ofrecernos información. En este sentido, es ilustrativo lo que sucede en nuestro país: Mientras que en el censo de 2001 se estimaba que el número de personas de 65 o más años que vivían en «asilos o residencias de ancianos» era de 84.607 personas un año más tarde, el Informe 2002 del IMSERSO señalaba que en España había más de 200.000 plazas residenciales5. Atendiendo a la información censal el número de plazas residenciales por cada cien mayores resulta ser de 1,1 mientras que con los del Informe 2002, es casi del triple (3,1 plazas por cada cien personas de 65 o más años)6. En enero de 2004, más lejos ya de la fecha de referencia del Censo, el número de plazas residenciales era de 265.712 y la ratio de cobertura igual a 3,65 plazas por cada cien mayores. Claramente el Censo subestima la cifra, siendo seguramente el dato de las plazas ofertadas más aproximado a la realidad (tabla II).
Por último están las dificultades derivadas de la existencia de carencias asistenciales psiquiátricas en las propias residencias. En este sentido, autores como Burns, B. J.7, Smyer M. A y Shea D. G8, revelan que los profesionales de salud mental prestan atención tan sólo a un porcentaje que oscila entre el 4,4% hasta el 19% de aquellos pacientes necesitados según se fijasen en un intervalo mensual o anual. También existen estimaciones que dicen que al menos dos tercios de residentes en asilos diagnosticados de enfermedad mental lo están erróneamente9. Por último, otros estudios determinan como los psicofármacos se prescriben con frecuencia sin que esté documentada una exploración del estado mental del paciente, sin que se haya realizado una consulta psiquiátrica o sin que se haya establecido un diagnóstico mental10.
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Una primera fuente para conocer las condiciones de vida de los mayores en las residencias son las encuestas que se confeccionan con esta intención. En Estados Unidos, desde 1963 y con cierta periodicidad, se realizan encuestas nacionales en muestras probabilísticas de población institucionalizada. En España también se realizan encuestas que intentan determinar las condiciones de vida en las residencias. Así, por ejemplo en el año 2004 el Observatorio de Personas Mayores realizó una encuesta entre personas mayores que viven en residencias, la llamada «Encuesta sobre Condiciones de Vida de Mayores en Residencias (ECVMR)» (fig. 3), en la que entre otros interrogantes se preguntaba por los estados de ánimo experimentados durante el último año11.
ESTUDIOS DE PREVALENCIA
Se puede considerar que el primer estudio para conocer la magnitud de los trastornos psiquiátricos en las residencias fue realizado por el pionero psicogeriatra de Nueva York, Alvin Goldfarb12. En el año 1962 publicó un trabajo en el que encontró que el 87% de las 506 personas de nueve residencias que componían la muestra tenían un trastorno psiquiátrico y que las alteraciones de comportamiento estaban presentes en el 36%.
Durante el resto de años de las décadas de los 60 y 70 el interés por estos estudios es escaso aunque algunos autores como Teeter13 y Goldman14 publican hallazgos similares a los de Golfarb. Estos autores señalaron que el 85% de personas en nursing homes padecían un trastorno psiquiátrico. Sin embargo, ellos también encontraron que en dos tercios de los casos no existía ninguna mención a un diagnóstico psiquiátrico en su historia clínica (fig. 4).
Es durante la década de los ochenta cuando va germinando un creciente interés por estudiar las patologías psiquiátricas sufridas por la población usuaria de residencias geriátricas. A ello contribuyeron autores como Rovner y cols.15 y Chandler JD y cols.16 quienes publican que utilizando una entrevista estandarizada con criterios DSM-III podían diagnosticar trastornos psiquiátricos en el 94% de sus residentes, siendo en ambos casos los procesos más frecuentes la demencia degenerativa primaria y la demencia multiinfarto.
A finales de la década de los años 80 el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU supervisó el estudio epidemiológico comunitario Epidemiological Cachment Area (ECA). El estudio se completó con datos de cinco áreas geográficas: New Haven (Connecticut), Baltimore, Durham rural, San Louis y un área hispana de los Ángeles. Éste fue un estudio epidemiológico comunitario de gran impacto y, a pesar de que iba dirigido a toda la población adulta, contaba con una muestra de sujetos de edad avanzada muy importante.
Así, dentro del estudio ECA, Robins informó de una prevalencia del 13% para cualquier trastorno psiquiátrico según criterios DSM-III en personas mayores de 65 años de edad residentes en la comunidad y del 46% para aquéllos residentes en instituciones17. Bland y sus colegas de Edmonton usando la misma metodología informaron una proporción del 10,9% para los residentes en sus domicilios y una proporción institucional del 72,2% para los hombres y del 77,2% para las mujeres18. Por último, el grupo de German concluyó que el 37% de personas en residencias de Baltimore Oriental tenía un diagnóstico de trastorno mental19.
A pesar de su relevancia, los resultados del ECA han sido ampliamente criticados por algunos autores que argumentaban la clara tendencia a la infravaloración de los datos referidos a los diagnósticos de depresión y a la sobrevaloración de los diagnósticos de trastornos por demencia20.
En la tabla III se recogen los datos acerca de aquellos ancianos diagnosticados con algún trastorno mental en su historia médica obtenidos de las Encuestas Nacionales de Asilos de Ancianos (National Nursing Home Surveys, NNHS) realizadas en 1985, 1995, 1997 y 199921. Aunque estos resultados son discrepantes entre sí y con los obtenidos trabajos actuales como los de Tariot PN22 y col o los de Mechanic, D23, et al., que sitúan las cifras de prevalencia para cualquier trastorno mental cerca del 70%, si existe coincidencia entre todos ellos en el ranking de frecuencia de distintos trastornos o síndromes clínicos. En este sentido en primer lugar se sitúan los trastornos demenciales, en segundo los trastornos afectivos, y otro tipo de enfermedades en tercer y subsiguientes puestos.
En nuestro país también se han realizado estudios epidemiológicos muchos de ellos de índole geográfica. A modo de ejemplo Damián y cols. estudian el estado cognitivo y de salud en 800 residentes de 45 residencias de Madrid28, encontrando que el 44% de ellos presentaba algún grado de deterioro cognitivo, siendo las enfermedades más prevalentes la hipertensión, la artrosis, la demencia y el trastorno de ansiedad (45, 34, 33 y 27%, respectivamente). La prevalencia de demencia de Alzheimer fue del 14%.
DEMENCIA
Como antes se ha citado, los estudios epidemiológicos encuentran que es la demencia el trastorno psiquiátrico más prevalente en las residencias de ancianos afectando del 50 al 75% de todos los residentes. La enfermedad de Alzheimer acontece en el 50 a 60% y la demencia vascular en el 25 a 30%. Otras causas de demencia aparecen con menor prevalencia con variabilidad en los diferentes estudios29.
Durante el curso clínico de la demencia a menudo aparecen cuadros de delirium, psicosis o depresión, pudiendo inducir un incremento en la disfunción cognitiva y en las alteraciones del comportamiento30. La prevalencia del delirium se ha encontrado en un 6 a 7%. Los síntomas psicóticos se han comunicado en aproximadamente en el 25 a 50% de residentes con demencia. La depresión aparece en el 25% de pacientes con demencia y un tercio de estos tienen síntomas de una depresión mayor. Cerca del 25% de personas con deterioro cognitivo tienen condiciones potencialmente reversibles. Las alteraciones en el comportamiento aparecen en 2/3 a 3/4 (En las residencias la mayoría de los motivos de consulta al psiquiatra son solicitudes de evaluación y tratamiento de alteraciones comportamentales como agitación, conductas de vagabundeo, la vociferación, la agresión física y las conductas de oposición).
En nuestro país de forma reciente se han comunicado los datos preliminares del estudio RESYDEM31. Este trabajo es un estudio de prevalencia acerca del deterioro cognitivo y trastornos por demencia en Residencias de Ancianos realizado por el grupo de Trabajo de Atención Sanitaria en Residencias y Centros Geriátricos de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG).
En la presentación de datos preliminares de los 1.034 pacientes reclutados de todas las comunidades autónomas españolas, la Dra. López Mongil, informa que el 42% de los ancianos institucionalizados sufre algún tipo de demencia (siendo el 40% de los casos debidos a la enfermedad de Alzheimer, el 24% a demencia mixta y el 18% a demencias vasculares) y el 19% presenta deterioro cognitivo. Asimismo también indica que sólo el 21% de los ancianos con demencia recibía tratamiento específico.
TRASTORNOS AFECTIVOS
Es conocido como la institucionalización en residencias se asocia a factores que favorecen la aparición de cuadros o síntomas depresivos y que pueden dan lugar a un aumento de la prevalencia de este proceso32. Entre estos factores están las dificultades económicas o la limitación de la posibilidad de uso del dinero, el aislamiento o alejamiento de la red sociofamiliar habitual, los cambios significativos en el estilo de vida con incremento del grado de estrés, la necesidad de adaptación a un reglamento y normas, la existencia de enfermedades crónicas que precipitan el ingreso en la residencia, el fallecimiento del cónyuge, la carga valorativa de carácter negativo que implica el ingreso en una residencia, etc. Todo ello puede conducir a que aparezcan sentimientos de abandono, sentimientos de minusvalía, de pérdida de intimidad y autonomía, de pérdida de libertad, un bajo nivel de satisfacción, falta de objetivos vitales, un aumento de la autopercepción de enfermedad y de la ansiedad ante la muerte33, 34, 35.
La prevalencia de depresión en la población residencial es muy elevada. Sin embargo existe una gran dispersión de datos debido en parte a la heterogenicidad de los centros. Así, podemos encontrar como en algunos estudios la prevalencia se sitúa en el 10% mientras que en otros alcanza valores del 70%. De los estudios más importantes analizados y que se recogen en la tabla II se obtiene un rango de valores de prevalencia entre el 15 y el 35%, mientras que los estudios de incidencia encuentran cifras para depresión mayor sobre el 9%.
El proyecto conocido como EURODEP ha sido hasta el momento el estudio epidemiológico comunitario específico para la depresión geriátrica más ambicioso36. La suma de los 9 estudios que lo componen determinan una población total estudiada de 13.808 personas con una prevalencia global de depresión del 12,3%, 14,1% para las mujeres y 8,6% para los hombres y una tendencia a disminuir con la edad en ambos sexos. Las depresiones denominadas psicóticas muestran una prevalencia muy inferior a las depresiones neuróticas. Sin embargo, se evidencian ciertas discrepancias entre los resultados de los diferentes estudios. El grupo de estudios entre los que se encontraban los de Irlanda, Liverpool, Zaragoza, Dublín y Ámsterdam, obtuvieron prevalencias inferiores a los de Londres, Berlín, Verona y Munich. En los primeros los valores oscilaron entre el 8,8% y 12%, mientras que en los segundos lo hicieron entre el 17,3% y el 23,6% (tabla IV).
En el estudio ECA se encuentran que el 10% de personas que viven en residencias tiene depresión y el 25% tienen síntomas depresivos sin llegar a cumplir criterios nosotáxicos para el diagnóstico de trastorno. El 7% de las personas que llevaban en una residencia menos de un año sufrieron depresión mientras que el valor disminuía al 2,6% entre quienes llevaban más de un año43. Según este mismo estudio el 6% de personas en residencias tiene un trastorno por ansiedad. Otros autores como Katz IR y cols. encuentran datos superiores de hasta el 18-20% depresión mayor y de un 27-44% de otros estados disfóricos44. Kales en su estudio señala que la depresión se detecta y trata peor en los pacientes que sufren demencia45. Para este autor los pacientes con demencia coexistente con depresión tienen mayor riesgo para ingresar en una residencia que aquellos que sufren demencia o depresión solas. En el trabajo de Preville46 el 31,6% de los ancianos de su estudio cumplían criterios CIE-10 para ser diagnosticados de trastorno por ansiedad, y el 9% tenían criterios para serlo de trastorno depresivo, mientras que de forma global, el 42,9% de las personas residentes tuvieron un diagnóstico SCID.
ESQUIZOFRENIA
En los escasos estudios epidemiológicos comunitarios sobre la esquizofrenia en el anciano se encuentran cifras de prevalencia en torno al 0,2-0,6% lo que contrasta con los valores del 1-1,3% que se admiten generalmente para la esquizofrenia en sujetos más jóvenes. Este hecho plantea algunas dudas sobre las razones de esta disminución de la prevalencia. Es posible que los pacientes con esquizofrenia tengan una esperanza de vida menor que la población general, por lo que, al morir antes, no alcanzarían la vejez. Pero también es posible que se recuperen lo suficiente de sus síntomas como para que sea difícil detectarlos, o que pierdan contacto con los servicios psiquiátricos especializados, camuflándose entre la población anciana institucionalizada afectada de enfermedades psiquiátricas graves, tratándoseles de forma indiferenciada como «ancianos demenciados».
Por otro lado existen datos acerca de como en EEUU las principales instituciones donde se presta atención a los ancianos con esquizofrenia son las residencias. Aproximadamente el 89% de estos pacientes están institucionalizados, lo que supone un total de unos 43.000 personas con esquizofrenia en residencias de ancianos47. Este dato contrasta con el hecho de que sólo un porcentaje pequeño de personas en residencias de ancianos reciben atención psiquiátrica.
Cuando se estudian las distintas entidades nosológicas que pueden presentarse como trastornos psicóticos en el anciano, la prevalencia global de los mismos alcanza en la comunidad un 4%, ascendiendo hasta un 21% en las residencias de ancianos, según distintos estudios48.
En la tabla V se recogen las entidades nosológicas que engloban la mayoría de los trastornos psicóticos que pueden presentarse en el anciano.
CONCLUSIONES
Las elevadas tasas de padecimiento de enfermedad mental en residencias de ancianos debieran entenderse, más que como un problema particular como una cuestión de salud pública. Será entonces y en ese ámbito, cuando se puedan diseñar proyectos de investigación más globales y unificados.
En consecuencia los datos obtenidos de los estudios epidemiológicos debieran tener una posterior traducción en medidas preventivas y terapéuticas generalizables y eficaces. En este sentido, cabría destacar la necesidad de prestar atención especial a aquellas personas mayores que sufran un padecimiento psiquiátrico, y sobre todo en los casos de comorbilidad entre trastornos demenciales y depresivos, ya que pueden constituirse en una población con un riesgo incrementado de institucionalización en una residencia geriátrica.
Por último destacar, en conformidad con el profesor Streim, como queda por descubrir el potencial que las instituciones residenciales poseen en la investigación psicogeriátrica, ya que estos lugares son idóneos para poder estudiar los trastornos mentales en edades avanzadas.
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