Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2007. Número 187

Programa Papep: Implantación de un programa de atención a primeros episodios psicóticos

 

Fernando Boatas

Psiquiatra, CSMA Martorell

 

Águeda Solivellas

Psiquiatra, CSMA Sant Feliu

 

Íria Méndez

MIR Psiquiatría, Sagrat Cor, Serveis Salut Mental, Martorell

 

Inma Burillo

Trabajadora Social, CSMA Sant Feliu

 

Lola Cubero

Psicóloga, CSMA Martorell

 

Mª Jesús Rodríguez

Trabajadora Social, CSMA Vilafranca del Penedès

 

Eva Garrido

Enfermera, Hospital de Día de Martorell

 

Magín Florensa

Psiquiatra, Unidad de Hospitalización, Sagrat Cor de Martorell

 

José Antonio Larraz

Director Médico. Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental

 

Recepción: 13-12-06 / Aceptación: 17-01-07

 

RESUMEN

La detección y tratamiento precoz de los trastornos psicóticos tiene una relación directa con la evolución, el pronóstico de la enfermedad y la prevención de recaídas. Desde los servicios asistenciales de Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental se ha creado este Programa Asistencial para Primeros Episodios Psicóticos (PAPEP) con la intención de optimizar el tratamiento de la psicosis en sus fases precoces. El objetivo básico es disponer de un procedimien-to protocolizado de atención a personas que presenten un primer episodio psicótico (PEP) que contemple tanto el proceso diagnóstico como el seguimiento óptimo a corto y medio plazo. Junto a ello, se incluyen recomendaciones mínimas para la atención tanto individual como familiar de pacientes con PEP en los diferentes niveles asistenciales.

Palabras clave

Primer episodio psicótico; atención precoz.

 

ABSTRACT

The detection and early treatment of psychosis have a direct relation with the evolution, in the prognosis of the disease and the prevention of relapses. From Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental has been created a First Psychotic Episode Assistencial Programme (PAPEP) with the aim to optimize the treatment of the psychosis in its ealy phases. The basic objective is to have a protocol of attention to people with a first psychotic episode (PEP). The intervencions contemplates the process diagnosis and the optimal treatment in the short and mid term. Next to it, minimum recommendations for the individual and family attention. 

Key word

First Psychotic Episode; Early Atention.

 

1. INTRODUCCIÓN

Desde mediados de la década de los noventa, el estudio y la atención de las en­fermedades mentales se ha ido dirigiendo hacia la detección e intervención precoz convirtiéndose en uno de los principales temas actuales de investigación1. En las psicosis, y en particular en la esquizofrenia, el interés por el conocimiento y tratamiento de sus fases de inicio responde a la evidencia de la enorme influencia de las medidas terapéuticas tempranas en el curso evolutivo de la enfermedad2.

Tras la recuperación de un primer episodio psicótico (PEP) hay un «periodo crítico» que se extiende entre los 3-5 años siguientes que se considera una fase de alta vulnerabilidad3. Está demostrado que mantener un tratamiento continuado durante este periodo de vulnerabilidad proporciona un mejor pronóstico y disminuye el riesgo de deterioro y complicaciones. La detección y tratamiento precoz de los trastornos psicóticos tiene, por tanto, una relación directa con la evolución, la prevención de recaídas y el pronóstico de la enfermedad.

Desde hace varios años se han desarrollado planes de intervención ante Primeros Episodios que han cristalizado en un número considerable de programas de intervención tanto en los primeros episodios de psicosis (PEP) como algunos más ambiciosos de cara a las fases prodrómicas, si bien estos últimos basados en estrategias de prevención y de diagnóstico precoz (tabla I)4, 5, 6, 7, 8, 9.

Los Programas de Intervención en Primeros Episodios Psicóticos se han ido generalizando en distintos servicios de salud, siendo hoy en día algo imprescindible. Es indiscutible que debe iniciarse un tratamiento efectivo con un paciente psicótico en su primer episodio que incluya una atención especial, un seguimiento cercano, un contacto con su familia y en definitiva crear una estructura asistencial a su alrededor que evite el deterioro psicosocial y prevenga las recaídas. Los primeros episodios psicóticos tienen lugar en el final de la adolescencia o principios de la edad adulta, y afectan a la adaptación laboral y social de los pacientes. También en esta fase temprana es cuando las familias deben adaptarse a la nueva situación. El reconocimiento y la intervención durante la fase más temprana posible del episodio psicótico manifiesto y de otros trastornos relacionados podrían contribuir en buena medida a retardar la recaída y a prevenir el deterioro psicosocial.

Desde los servicios asistenciales de Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental se ha creado este Programa Asistencial para Primeros Episodios Psicóticos (PAPEP) con la intención de optimizar el tratamiento de la psicosis en sus fases precoces.

 

2. CURSO EVOLUTIVO DE LA ENFERMEDAD PSICÓTICA

El término psicosis se utiliza para hacer referencia a un grave trastorno mental que, sin entrar de forma exhaustiva en la clínica, se caracteriza por la presencia en diferente intensidad de ideas delirantes, lenguaje desorganizado, alucinaciones, alteraciones de la percepción y por perturbación del comportamiento. También se pueden dar cambios en el humor, las conductas instintivas (sueño, alimentación...), en las relaciones interpersonales.

La secuencia psicopatológica que conduce desde la normalidad a la psicosis es­tablecida ha sido estudiada con abundante bibliografía. De forma convencional se han establecido unos períodos que van desde la fase inicial de normalidad, en la que pueden existir componentes premórbidos, continúa con la fase de pródromos inespecíficos para concluir con las primeras manifestaciones psicóticas. (fig. 1)10.

Cada fase ha recibido un nombre que la identifica y que aún siendo una clasificación artificial permite un cierto consenso (tabla II).

El Primer Episodio Psicótico (PEP) se sitúa temporalmente desde que el paciente recibe por primera vez el diagnóstico de psicosis hasta que la enfermedad está plenamente establecida (se considera convencionalmente que se extiende hasta los 2 ó 3 primeros años). Se admite que para llegar a este hecho debe haber sufrido una fase previa prodrómica más o menos incierta y más o menos rastreable y quizá una fase premórbida aún más confusa. En cualquier caso, el paciente con PEP inaugura un dramático curso evolutivo cuyo resultado dependerá en gran medida de las estrategias terapéuticas que se instauren en este primer momento.

En estas primeras fases existe también una notable confusión diagnóstica dada la ubicuidad diagnóstica del PEP en la psicopatología (tabla III). Con frecuencia sólo el tiempo evolutivo permitirá un acertado diagnóstico diferencial, que por otro lado puede resultar fundamental para definir un proyecto terapéutico y establecer un pronóstico11.

 

3. PROGRAMA ASISTENCIAL DE PRIMEROS EPISODIOS PSICÓTICOS (PAPEP): PRINCIPIOS GENERALES Y OBJETIVOS

Un Primer Episodio Psicótico (PEP) puede detectarse en cualquier nivel de la red asistencial, desde un Servicio de Urgencias hasta el nivel primario de salud. Tras la detección, sea precoz o tardía, el tratamiento se centra en Salud Mental, y de nuevo la prevalencia de Primeros Episodios se ubicua, desde los CSMA hasta los recursos más específicos (fig. 2).

La certeza de que el desarrollo de la enfermedad psicótica en esas fases tempranas marcará el pronóstico constató la necesidad de implementar estrategias de abordaje de la enfermedad en ese momento clínico, desarrollándose el Programa PAPEP de Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental.

PAPEP consiste en un conjunto de estrategias e intervenciones asistenciales en pacientes con Primer Episodio Psicótico tanto individuales como familiares, con el fin de acelerar la remisión de síntomas, efectuar un diagnóstico diferencial óptimo, potenciar la adherencia al tratamiento, evitar o tratar el impacto psicosocial y prevenir, retrasar o atenuar las posibles consecuencias a medio y largo plazo de la enfermedad psicótica.

El objetivo básico es disponer de un procedimiento protocolizado de atención a las personas que presenten un primer episodio psicótico (PEP) que contemple tanto el proceso diagnóstico como el seguimiento óptimo a corto y medio plazo. Junto a ello, se incluyen recomendaciones mínimas para la atención tanto individual como familiar de pacientes con PEP en los diferentes niveles asistenciales (tabla IV).

Otro objetivo del Programa es el formativo/docente. PAPEP contempla también todo un amplio programa docente tanto en la formación propia de los profesionales implicados, como en la docencia impartida. Se implementarán medidas de formación continuada en cada una de las áreas de intervención que conlleve a una asistencia de calidad por parte de los Equipos de Atención. Desde el propio PAPEP se promoverán acciones de formación (charlas, cursos, guías clínicas...) a profesionales implicados en la detección precoz (atención primaria, servicios sociales...). Todo el programa PAPEP en sus diferentes áreas asistenciales se incluye en los subprogramas de formación postgraduada dentro de la formación MIR, PIR e EIR tanto para técnicos (cursos de capacitación diagnóstica, subprogramas formativos de post-grado..) como para actividades de divulgación para familiares y asociaciones.

Por otro lado, PAPEP es un programa asistencial que paralelamente genera unas actividades de investigación relacionadas con la psicosis inicial, su diagnóstico, tratamiento y evolución. La recogida sistemática de información epidemiológica abre un valioso campo de investigación sobre los fundamentos de los trastornos psicóticos, sus características sociodemográficas, las posibles asociaciones a factores psicológicos y sociales así como otras comorbilidades.

El programa a tres o cinco años permite evaluar los múltiples factores asociados y predictivos en la evolución de las psicosis así como la efectividad, relación coste/beneficio de las diferentes alternativas terapéuticas, sean farmacológicas, psicoterapéuticas o sociales. Existen numerosas líneas de investigación (epidemiología, validez diagnóstica, efectividad/eficacia te­rapéutica, estabilidad de cursos clínicos, asociaciones comórbidas...) y es de esperar la promoción de sinergias y programas de investigación multicéntricos. Dentro de las líneas básicas de investigación de Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental, la Comisión Técnica de Investigación considera la investigación en Primeros Episodios una de las prioritarias.

 

4. ÁREA GEODEMOGRÁFICA DE REFERENCIA

PAPEP se aplica en un área geodemográfica que incluye tres sectores sanitarios de la amplia Región Sanitaria de Barcelona. Concretamente se trata de los sectores de Alt Penedès (80.976 habitantes), Baix Llobregat Nord (134.040 habitantes) y Baix Llobregat Centre (100.895 habitantes) que engloban una población de referencia de 31.5911 habitantes (datos de padrón de 2005).

Se excluyeron del programa otras zonas geográficas en las que Sagrat Cor sólo realiza una cobertura asistencial parcial.

El área de cobertura de PAPEP cuenta con diferentes recursos asistenciales implicados en mayor o menor medida en el programa (tabla V).

 

5. FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA PAPEP

5.1. Derivación al programa

PAPEP es un programa multicéntrico y de aplicación simultánea en toda la red de Salut Mental de referencia. Obviamente la gran mayoría de las intervenciones se realizan en los períodos de tratamiento ambulatorio/comunitario, aunque en el momento de la detección de primeros síntomas otros servicios tienen una significación importante: Urgencias y Hospitali­zación.

La entrada al programa PAPEP se determina desde cualquiera de los dos servicios de recepción de pacientes con sintomatología psicótica inicial: Hospitalización de Agudos y Centro de Salud Mental, previo paso o no por algún Servicio de Urgencias. No obstante, para que el paciente con posible PEP sea evaluado en uno de los dos recursos puede haber efectuado un recorrido asistencial cuyo circuito optimizado se determina a continuación (fig. 3).

5.2. Inclusión en programa PAPEP

Los pacientes con síntomas sugestivos de PEP que hayan sido detectados en los distintos recursos asistenciales y finalmente derivados a sus CSMA de referencia y son evaluados por su psiquiatra asignado quién decidirá en función de los criterios de inclusión (véase apartado siguiente) su incorporación o no al Programa.

En el caso de pacientes cuya clínica aguda recomiende su ingreso en hospitalización parcial (Hospitales de Día) o completa (Hospitalización en Unidad de Agudos), puede decidirse la entrada en el programa PAPEP desde estos recursos, iniciándose el protocolo de evaluación y tratamiento durante el periodo de internamiento. Las evaluaciones y exploraciones complementarias realizadas se incorporarán al Plan Terapéutico Individual del paciente que se conservará en el CSMA de referencia.

 

5.3. Criterios de inclusión

La inclusión definitiva al Programa PAPEP se determina según unos criterios de inclusión mínimos.

A)   Clínicos:

1. Presencia de síntomas psicóticos que se detectan por primera vez (ideas delirantes, alucinaciones, trastornos formales del pensamiento, conducta bizarra...) valorados en entrevista/s psiquiátrica/s tanto con el paciente como con familiares y otros informantes.

2.  No han sido tratados anteriormente por cuadros similares con fármacos antipsicóticos.

3.  Los síntomas no se presentan exclusivamente en un episodio de disminución del nivel de conciencia.

4.  Los síntomas no se presentan exclusivamente en momentos de intoxicación por drogas.

5.  Los síntomas no se presentan como consecuencia de una enfermedad médica.

B)   Epidemiológicos:

Adultos (>18 años).

C)   Gestión:

Pertenecientes a una de las tres áreas de salud referentes del Programa (Baix Llobregat Nord, Baix Llobregat Centre y Alt Penedès).

El criterio de edad no es excluyente y los clínicos pueden decidir la entrada al programa PAPEP de pacientes menores de 18 años siempre que se decida en estrategias asistenciales conjuntas con los CSMIJ. El criterio de gestión sí es excluyente.

 

5.4. Evaluación basal y diagnóstico

Al detectarse un Primer Episodio Psicótico se realizan una serie de procedimientos iniciales con un objetivo doble: por un lado iniciar el procedimiento diagnóstico y terapéutico, y por otro recopilar suficiente información clínica con la que establecer un punto de partida sobre el que poder observar la evolución del paciente.

La evaluación basal es el primer tiempo del Programa (tabla VI) y debe concluir con la orientación diagnóstica suficiente que permita establecer las medidas terapéuticas oportunas. Aunque la atención (tratamiento precoz) es un objetivo importante, es posible un periodo inicial sin tratamiento en aquellos pacientes con síntomas no excesivamente graves y siempre primando un criterio clínico-terapéutico.

El periodo aproximado de exploración se puede extender durante el primer mes y alguna de las pruebas complementarias puede ser programada en ese lapso de tiempo.

En esta evaluación inicial debe recabarse información tanto del paciente como de su familia/entorno.

El procedimiento es similar a cualquier otra exploración psiquiátrica aunque al evaluar síntomas psicóticos no deben olvidarse ciertos principios, sobre todo en lo referente a posibles riesgos (tabla VII).

La anamnesis y exploración psiquiátrica se realizarán en el Servicio que atienda por primera vez al paciente con PEP, aunque lógicamente puede completarse en el lugar donde vaya a realizarse el tratamiento inicial.

Del mismo modo, algunas exploraciones complementarias (analítica general, tóxicos en orina..) se efectuarán en el momento de la primera recepción del paciente y se continuarán en los días posteriores, pudiendo programarse para su realización en otro nivel asistencial en función del estado clínico (hospitalización, ambulatorio...).

El diagnóstico inicial ante un PEP es por lo general impreciso. Los síntomas psicóticos suelen presentarse como síndrome superponible para varias enfermedades psiquiátricas (tabla III). Se admite que el diagnóstico psiquiátrico de un PEP es con bastante frecuencia modificado en los 1-2 años siguientes a la primera manifestación. Con frecuencia se efectuará una aproximación diagnóstica en función de los síntomas psicóticos evaluados, de otros síntomas asociados, de datos de la anamnesis... y será el propio curso evolutivo de la enfermedad, los cambios sintomatológicos e incluso la propia respuesta al tratamiento los que configurarán un diagnóstico más preciso12.

El uso de instrumentos diagnósticos específicos para Primeros Episodios no está consensuado por la comunidad científica13. Existen algunas baterías y herramientas desarrolladas pero ninguna suficientemente validada. Como base, PAPEP cuenta con la evaluación inicial mediante las escalas PANSS, YMRS, HARS y HDRS que se administran durante el proceso inicial de evaluación y que sirven también como herramienta de control evolutivo.

 

5.5. Registro de pacientes

El paciente atendido en el Programa dispone de una Historia Clínica en cada recurso o servicio en el que se trate, similar a cualquier otro paciente atendido en la Red de Salud Mental. Además, y de forma específica, todos los pacientes incluidos en el Programa PAPEP disponen de un documento personalizado y propio en el que consta información del protocolo diagnóstico, control evolutivo, evaluación psicométrica periódica, valoración psicosocial y líneas básicas del Proyecto Terapéutico (PT) que se conservarán en el CSMA de referencia.

Se elaborará un Registro de Pacientes incluidos en Programa con una Ficha Individual informatizada con datos básicos que permite la consulta rápida desde cualquier nivel asistencial del programa.

Toda la gestión de datos está supervisada por el Coordinador Interno del Programa PAPEP de cada Servicio y se regirá estrictamente por la normativa vigente de la Ley de Protección de Datos.

 

6. CONTENIDO DEL PROGRAMA

El Programa PAPEP estructura el tratamiento de un Primer Episodio en una serie de intervenciones específicas por fases que abarcan el periodo temporal que engloba el primer episodio y el llamado periodo crítico, es decir, entre los 3 y 5 años (tabla VI). Dentro del abordaje de los primeros episodios psicóticos, se impone la necesidad de un manejo activo del caso, adaptando el tratamiento en todo momento en función de las distintas fases de la enfermedad a las necesidades específicas del paciente en la medida de lo posible. En este sentido, hemos diferenciado tres fases de actuación con objetivos terapéuticos diferentes: fase inicial, fase de continuación y fase de mantenimiento, si bien los límites temporales de cada fase deben ser flexibles según paciente y curso clínico14, 15.

La primera fase llamada FASE INICIAL se correspondería con el periodo de tiempo que va desde la detección de un Primer Episodio hasta la recuperación. Se considera que puede extenderse entre 1 y 8 meses (algunas psicosis agudas tienen cursos evolutivos de días y la esquizofrenia puede durar más de 6 meses. En esta Fase Inicial el objetivo es la recuperación y la valo­ración exhaustiva del cuadro clínico concentrándose en aspectos diagnósticos y de prevención de riesgos. Las medidas terapéuticas son fundamentalmente farma­cológicas, pero se inician estrategias psi­cológicas y cognitivas que potencian la recuperación. En esta primera fase se inician también las intervenciones familiares con el objetivo fundamental de facilitar la comprensión de la patología y promocionar el apoyo psicosocial.

Una vez obtenida la recuperación, se inicia la segunda fase que llamamos FASE DE CONTINUACIÓN. Una vez más la delimitación temporal es arbitraria ya que se considera que abarcaría aproximadamente el año posterior a la recuperación. Este periodo es básico para establecer las estrategias terapéuticas necesarias que potencian el proceso de recuperación. Junto a las imprescindibles medidas psicofarmacológicas, las intervenciones psicosociales, trabajo con familias, programas psicológicos de recuperación, adquieren una dimensión fundamental. Es preciso que se implementen medidas de prevención de recaídas, prevención de riesgos y de promoción del cumplimiento ante la frecuencia de cursos tórpidos y frecuentes recaídas en esta fase.

Tras el primer año de tratamiento distinguimos una nueva fase, la FASE DE MANTENIMIENTO. La diferenciación es sutil, pero se entiende que pasado aproximadamente 1-2 años tras el Primer Episodio, el paciente suele estar en una fase más estable y con un diagnóstico más definido permitiendo la aplicación de estrategias terapéuticas diferenciadas. La prioridad del uso de psicofármacos puede haber disminuido y las medidas se orientan más a estrategias psicológicas y de intervención social y laboral que posibiliten una recuperación y reinserción más estables. En algunos casos la recuperación puede ser hacia una normalización completa o casi completa, con lo que el trabajo se dirigirá hacia una promoción de hábitos saludables y estrategias de prevención de riesgos y/o recaídas.

La evolución de otros casos puede hacer pensar en una patología psiquiátrica crónica y de curso probablemente recurrente (esquizofrenia, trastorno bipolar...) con lo que debe iniciarse el trabajo de continuidad asistencial que quizá incluya la inclusión del paciente en nuevos programas (Programa TMS, Reinserción Laboral, Pisos Asistidos...).

 

6.1. Fase inicial

Objetivos

–    Remisión de sintomatología positiva.

–    Prevención de riesgos y conductas desadaptativas (suicidio, violencia, drogas...).

–    Promoción de la recuperación funcional.

–    Promoción de entorno sociofamiliar saludable.

Procedimientos

–    Pruebas diagnósticas.

–    Tratamientos psicofarmacológicos.

–    Tratamientos psicológicos.

–    Intervenciones psicosociales.

Lugar del tratamiento

La decisión sobre dónde realizar el tratamiento inicial de un PEP debe lógicamente de individualizarse y basarse en criterios clínicos que evalúen tanto la presentación sintomática como las posibilidades del entorno del paciente para asumir su contención.

Una clínica severa con riesgos detectados (auto/heteroagresividad, conductas desadaptadas, riesgos de consumo de sustancias..) puede ser indicativa de tratamiento inicial en régimen de hospitalización, ya sea completa o parcial. Un entorno sociofamiliar contenedor con aceptables niveles de emoción expresada puede permitir que el tratamiento se realice en el propio domicilio evitándose medidas más estigmatizantes. Las expectativas de cumplimiento terapéutico tanto del paciente como del medio familiar es otro argumento que puede decidir que las medidas terapéuticas iniciales se realicen en domicilio (con seguimiento ambulatorio) o en hospitalización completa o parcial.

Criterios orientativos de tratamiento en domicilio (ambulatorio)

–    Paciente tranquilo y colaborador.

–    Correcto soporte y contención familiar.

–    Previsión de cumplimiento del tratamiento farmacológico.

Criterios orientativos de tratamiento en hospitalización parcial

–    Ligeros trastornos de conducta.

–    Previsión de incumplimiento del tratamiento farmacológico.

–    Dificultades en el apoyo socio-familiar (enfermedad del principal cuidador, jornada laboral extensa en los miembros de la familia...).

–    Fracaso en el tratamiento ambulatorio: no cumple con las visitas, con el tratamiento farmacológico, evolución tórpida, persistencia de consumo de tóxicos.

Criterios orientativos de tratamiento en hospitalización completa

–    Paciente agitado, con graves trastornos de conducta, riesgo de auto y/o heteroagresividad.

–    Actividad delirante y/o alucinatoria intensa.

–    Negativa al cumplimiento del tratamiento farmacológico

–    Graves dificultades en el soporte sociofamiliar.

–    Fracaso de tratamiento en Hospital de Día.

–    Consumo de tóxicos activo.

 

6.2. Fase de continuación

Objetivos

–    Mantenimiento de la estabilidad clínica y prevención de recaídas.

–    Mejora en la conciencia de enfermedad y cumplimiento.

–    Evaluación del impacto del episodio psicótico y promoción de recuperación.

–    Prevención de riesgos y conductas desadaptativas (suicidio, violencia, drogas...).

–    Apoyo y colaboración familiar.

–    Reinserción en actividades formativas y laborales.

–    Reducción del trauma y el estigma.

Procedimientos

–    Protocolos de seguimiento y evaluación.

–    Tratamientos psicofarmacológicos.

–    Tratamientos psicológicos.

–    Intervenciones psicosociales.

Lugar del tratamiento

Trascurrida la fase inicial, el tratamiento en la fase de continuidad es eminentemente comunitario. Los pacientes estarán adscritos a un CSMA y contarán con un Proyecto Terapéutico personal. En algunos casos puede valorarse la indicación de hospitalización parcial (Hospital de Día) ya sea para contención de posibles recaídas o por otros objetivos que se contemplen. La hospitalización completa será sólo necesaria en casos de recaída.

 

6.3. Fase de mantenimiento

Objetivos

–    Mantenimiento de la estabilización clínica.

–    Desarrollo de estrategias y hábitos saludables.

–    Maximizar el funcionamiento social, vocacional y/o laboral.

Procedimientos

–    Tratamientos psicofarmacológicos.

–    Tratamientos psicológicos.

–    Intervenciones psicosociales.

Lugar del tratamiento

Las estrategias desarrolladas en esta fase estarán determinadas por el proceso terapéutico y evolutivo. En los casos de evolución benigna se implantarán medidas mayoritariamente comunitarias y el seguimiento será desde el CSMA. Otros pacientes, con peores evoluciones y diagnósticos confirmados de patologías mayores recibirán atención en los recursos adecuados a su situación clínica (Recursos terciarios, Centros de Día, Inserción Laboral...). Una vez más, la hospitalización, completa o parcial, quedará reservada para las eventuales descompensaciones.

 

7. TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS

Dentro del programa de atención precoz del primer episodio psicótico entendemos el tratamiento psicofarmacológico como una herramienta fundamental16.

Estudios recientes indican que la duración del DUP es un factor clave en la evolución de la enfermedad así como que los propios síntomas psicóticos ejerzan un posible efecto neurotóxico17. Desde esta perspectiva, el primer objetivo farmacológico será la remisión precoz de los síntomas psicóticos. Una vez estabilizado el paciente, se buscará tanto la estabilización clínica y evitación de recaídas, como la remisión funcional.

Es importante recordar que nos encontramos ante una población joven, que nunca antes ha recibido medicación y que tendrá que asumir tanto el impacto de una enfermedad grave como la necesidad de un tratamiento prolongado. Se ha señalado la adherencia terapéutica como uno de los principales factores pronóstico ante un primer episodio psicótico18. A fin de garan­tizar un buen cumplimiento, desde las guías internacionales se recomienda el principio general de «mínimo daño posible, máximo beneficio». En este sentido, se señalan los fármacos neurolépticos atípicos como primera línea de tratamiento. Si bien no han demostrado una eficacia superior a los neurolépticos típicos, presentan una mayor tolerabilidad, con menores efectos extrapiramidales, disfunción cognitiva y disforia19. Debe empezarse a la menor dosis efectiva, con una dosificación lenta a lo largo de varias semanas («empezar lento, ir despacio»). Se vigilará la aparición de efectos secundarios, especialmente en las primeras fases del tra­tamiento20. Otros psicofármacos como benzodiacepinas, antidepresivos y eutimizantes se utilizarán como tratamientos coadyuvantes y para el manejo de la comorbilidad21. Debe procurarse en todo momento simplificar al máximo el tra­tamiento para garantizar su correcto seguimiento.

Por norma general se evitará la polifarmacia. En caso de ser precisa una mayor sedación y/o reducir la agitación psicomotriz pueden emplearse benzodiacepinas y evitar combinaciones de neurolépticos.

Una vez obtenida la estabilidad clínica, deberá mantenerse el tratamiento a la dosis mínima eficaz y continuar con él mientras el Equipo de Atención lo crea conveniente. (véase más adelante referencias a la finalización del tratamiento en Fases de Continuación y Seguimiento).

Por supuesto, las consideraciones farmacológicas son generales y los clínicos deben tener en cuenta las necesidades individuales de cada paciente y obrar en consecuencia.

 

8. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS

Los procedimientos de intervención psicológica incluidos dentro de los programas de intervención precoz en la psicosis se han desarrollado tomando como referencia el marco teórico del modelo de vulnerabilidad-estrés22, y pretenden ofrecer un tratamiento integral, basado en la atención de los aspectos tanto primarios como secundarios de la enfermedad.

La aplicación temprana de intervenciones cognitivo- conductuales está dirigida a facilitar la adaptación a la enfermedad, reducir la comorbilidad psicológica secundaria y fortalecer recursos personales de afrontamiento que permitan una recuperación plena, minimizando las recaídas y el desarrollo de otras patologías.

En la fase inicial el objetivo de las in­tervenciones psicológicas —centradas en intervenciones en crisis y aplicación de programas psicoeducativos—, es proporcionar soporte emocional tanto a nivel individual como familiar, facilitar el cono­cimiento y la comprensión inicial de la patología y proporcionar estrategias de afrontamiento adaptativas23, 24. En la fase de continuación todas las intervenciones van dirigidas a potenciar el proceso de recuperación. Las principales modalidades de intervención psicológica son la psicoeducación, los programas cognitivos dirigidos al ajuste y superación de la psicosis y las intervenciones con familias25, 26.

Se pretende educar sobre la psicosis, facilitar el desarrollo de un modelo ex­plicativo de enfermedad que permita una correcta adaptación y proporcionar estrategias para el manejo del estrés y la reso­lución de problemas asociados. Es posible que en esta fase sea necesario llevar a cabo intervenciones específicas como por ejemplo las dirigidas a la prevención del suicidio y la reducción del consumo de tóxicos.

En la fase de mantenimiento las intervenciones persiguen asegurar la adaptación óptima a la enfermedad, reducir los síntomas residuales y el malestar emocional asociado y mejorar el funcionamiento psicosocial, interpersonal y la calidad de vida.

Se aplican estrategias cognitivas dirigidas a trabajar con los síntomas positivos y residuales de la psicosis, así como con las emociones asociadas, con el objetivo de desarrollar una nueva comprensión de la experiencia de la psicosis que facilite un mejor manejo de la enfermedad y mejore el funcionamiento general. De forma paralela, se llevan a cabo intervenciones dirigidas a prevenir las recaídas, por medio del reconocimiento de señales tempranas y el estableciendo de estrategias de afrontamiento.

 

9. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES

Las intervenciones psicosociales ocupan un papel fundamental en la intervención temprana de la psicosis, proporcionando bases para la prevención de algunas consecuencias de la enfermedad y promoviendo la recuperación psicosocial.

Las personas que sufren un PEP presentan en mayor o menor medida dificultades para hacer frente a las actividades de la vida diaria y en ese momento crítico es fundamental que el entorno (familia, amigos, profesionales, comunidad) esté a su lado para acompañar, poner límites, ayudar, etc. facilitando que pueda ir asumiendo dichas responsabilidades. El apoyo social es básico en la prevención de la salud mental y en la integración social27, 28.

 

10. INTERVENCIONES FAMILIARES

En el momento de la irrupción de una enfermedad psiquiátrica grave en el seno de una familia van a sucederse una serie de sentimientos de rabia, impotencia, inseguridad, que generarán situaciones críticas y perjudiciales tanto para los propios familiares como para el miembro de la familia enfermo. El entorno más íntimo e inmediato del enfermo está sumido en un caos emocional que le impide ofrecer soporte, contener la angustia del impacto que la enfermedad trae consigo y acompañarle con serenidad en los diferentes momentos de la evolución de su patología29. Este hecho se une a la vulnerabilidad del enfermo y la multiplica. Uno de los objetivos de PAPEP es proporcionar a la familia un espacio propio desde donde ofrecer apoyo, información y orientación profesional.

 

11. EVALUACIONES Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

A lo largo del desarrollo del Programa PAPEP será preciso realizar una serie sistematizada de evaluaciones, exploraciones, pruebas complementarias y procedimientos psicodiagnósticos.

El Programa indica por protocolo el tipo de evaluación así como el tiempo asistencial de su aplicación aunque éste puede ser modificado a criterio de los profesionales.

 

12. FINALIZACIÓN DEL PROGRAMA

Los períodos de tiempo definidos para cada fase (inicial, continuación y mantenimiento) son especulativos y sirven tan sólo como orientación a los profesionales para la aplicación de las herramientas terapéuticas adecuadas según el momento evolutivo. La realidad individual puede hacer que la resolución de la crisis sea más o menos rápida y se inicie la segunda fase del programa y que a su vez ésta se decida que ha concluido antes o después de los 12 meses sugeridos como término medio. Del mismo modo, la fase de seguimiento, con una duración aproximada hasta los 3 años puede considerarse acabada antes de tal plazo o extenderse incluso hasta los 5 años.

En cualquier caso, llega un momento (entre los 2 y 5 años) en el que ya no tendrá sentido hablar de Primer Episodio, ya sea por la resolución del proceso (psicosis agudas, cuadros tóxicos, recuperación ad-integrum..) o por la confirmación diagnóstica de alguna patología de curso crónico (esquizofrenia, trastorno bipolar...). Cuando el Equipo de Atención lo crea conveniente, se procede a la finalización del Programa PAPEP y el paciente es derivado al recurso más adecuado a su situación clínica.

Se contemplan 3 posibilidades:

a) Pacientes atendidos en PAPEP cuyo curso evolutivo ha sido satisfactorio, sin recaídas y con estabilidad clínica al menos 2 años en la Fase de Seguimiento: derivación a control y seguimiento ambulatorio por Salud Mental en el propio CSMA durante al menos 1 año más. Si se confirma la buena evolución puede procederse a su alta de Salud Mental y continuar controles en Atención Primaria. Siempre se informa a su médico de cabecera de los antecedentes y se marcan pautas mínimas de seguimiento e intervención si fuera preciso.

b) Pacientes atendidos en PAPEP cuyo curso evolutivo no ha sido satisfactorio, con recaídas y sin estabilidad clínica suficiente en la Fase de Seguimiento: derivación al Programa TMS para patología mental severa y se inicia la actividad asistencial propia de dicho Programa ya sea con la inclusión completa (en caso de cumplimiento de los criterios propuestos para su inclusión como TMS en Programa) o con su incorporación como TMS Registrado (cumplimiento parcial de criterios).

c) Pacientes que con independencia del curso evolutivo se haya confirmado el diagnóstico de patología psiquiátrica grave y crónica (Trastornos Mentales Severos): los pacientes con diagnóstico confirmado de TMS (Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Trastorno Delirante, Trastorno Esquizotípico y algunas formas de Trastorno Límite) deben ser derivados al Programa TMS una vez concluido el trabajo asistencial propio con un Primer Episodio. Tal y como se refería anteriormente, los criterios temporales son orientativos y su derivación puede efectuarse en el momento que el Equipo Asistencial lo considere oportuno.

En cualquier caso, la finalización del Programa supone un trabajo terapéutico específico de preparación de dicha finalización tanto con el paciente, como con su entorno sociofamiliar. Durante las entrevistas que se estime oportuno (suele recomendarse un mínimo de dos) se valoran las expectativas, recelos, preocupaciones o circunstancias que pueden significar una dificultad añadida al proceso de conclusión del Programa. También será preciso que paciente y familiares reciban unas pautas mínimas de estrategias ante eventuales complicaciones clínicas.

Todos los pacientes reciben un informe final que a modo de resumen refleja el proceso diagnóstico, las intervenciones realizadas y las pautas a seguir.

 

13. REGISTRO Y EVALUACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES

Toda la actividad asistencial del programa PAPEP es registrada para su análisis, evaluación y facturación.

Los pacientes atendidos en el Programa disponen de una Historia Clínica similar a cualquier otro paciente atendido en la Red de Salud Mental. Además, todos los pacientes disponen de un documento personalizado y propio del Programa PAPEP, que incluye, información específica del protocolo diagnóstico, control evolutivo, evaluación psicométrica periódica, valoración psicosocial y el Proyecto Terapéutico (PT). Se elaborará un Registro de pacientes incluidos en Programa con una Ficha Individual informatizada con datos básicos que se conservará en el CSMA referente.

La actividad asistencial del Servicio será objeto de evaluación mediante indicadores de actividad divididos en parámetros cuantitativos: nivel de actividad, nivel de funcionamiento, producción investigadora y docente..., y parámetros cualitativos: índices de satisfacción de usuarios, índices de calidad de vida, análisis de resultados.

 

14. CONCLUSIONES

La literatura científica no deja lugar a dudas: la detección y tratamiento precoz de los trastornos psicóticos va a tener una relación directa en la evolución, recuperación y pronóstico de la enfermedad. Si a ello le sumamos la evidencia de la importancia que los trastornos psicóticos tienen en la salud pública, tanto por su implicación epidemiológica como por sus repercusiones sanitarias y sociales, está claro que nos encontramos ante una realidad acuciante.

En los últimos años estamos asistiendo a un creciente interés por la atención precoz en la psicosis y son frecuentes las llamadas a la necesidad de implementar medidas estratégicas que posibiliten esa atención. Es obvio que resulta imprescindible la implicación de las Administraciones Sanitarias en este proceso, que debe orbitar entre la potenciación de estas estrategias y su financiación. No obstante, desde los propios recursos y agentes asistenciales también es necesaria una concienciación que permita, como en el caso del programa PAPEP de Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental, implementar un programa asistencial que priorice la atención a los primeros episodios psicóticos y que sea la base para un desarrollo posterior más ambicioso y, evidentemente, dotado de mayores recursos.

 

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