Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2007. Número 190

La transformación de los servicios de salud mental comunitarios en L'Hospitalet I

Lluís Albaigès

Jefe clínico de Benito Menni CASM. Coordinador del centro de salud mental de l’Hospitalet.

Recepción: 30-03-05 / Aceptación: 18-04-07

RESUMEN

Este artículo describe las fases iniciales de la gestión de un nuevo programa de atención a la salud mental en el ámbito de la atención primaria de salud en L’Hospitalet. En este momento dicho programa está en activo y propone generalizar su planteamiento a todos los centros de salud mental de Catalunya.

Palabras clave

Salud mental comunitaria. Atención primaria de salud. Gestión clínica.

ABSTRACT

This paper describes the firstly steps of management of a new program of mental health in primary care system at L’Hos-pitalet. Now this program is working and pretends to extend it in all public system of Catalonian mental health centers.

Key words

Community mental health. Primary care. Clinical management.

1. INTRODUCCIÓN

El modelo sanitario actual en Catalunya, siguiendo la filosofía de Alma-Ata, conlleva implícito que los equipos de atención primaria (E.A.P.) que atienden las áreas básicas de salud (A.B.S.) no solamente deben ejercer «contención» para tratar adecuadamente el padecimiento y la angustia acompañante que tiene el paciente y la familia sino que hacen contención del gasto. ¿Ese objetivo puede redundar en perjuicio del usuario y el propio sistema?

Dada la alta prevalencia de los trastornos mentales y del malestar psíquico entre la población general (superior al 23% según los estudios epidemiológicos validados) el médico de cabecera juega un papel clave en el tratamiento de la salud mental de la población.

En la medida que la sociedad se adentra en una «sociedad del riesgo» (en palabras de la antropóloga M.a J. Buxó^a) con fragmentación de las redes sociales y pérdida de la homeostasis propia de sociedades menos globalizadas, estamos asistiendo a un incremento global de demanda que dificulta enormemente la tarea asistencial de los médicos de familia. Observamos cómo van desapareciendo los espacios reservados para «visitas programadas» y la media de atención difícilmente sobrepasa los 5 minutos por paciente.

^aConferencia de M. J. Buxó en las primeras Jornadas de Crapsi. (Fundación para la investigación en psicoterapia psicoanalítica). Barcelona febrero 2005.

Buena parte de la creciente demanda asistencial tiene como fundamento el malestar psicosocial inherente a la forma de vida actual y los cabeceras detectan alteraciones de la salud mental en cerca del 40% de los pacientes atendidos.

Los centros de salud mental en la medida que han incorporado en su seno los antiguos «cupos de neuropsiquiatría» han visto incrementada su entrada de pacientes en un 300%. Los incrementos de personal en cambio se han efectuado desde los años noventa en un 40% aproximadamente. Hace bastantes años que los módulos de personal que se conciertan no tienen en cuenta las ratios de paciente por profesional.

La medicalización de los problemas relacionales y de la salud mental está en línea con una ideología dominante en la sociedad que tiende a eliminar el dolor y el padecimiento sin elaboración subjetiva, de manera rápida, delegando en el sistema sanitario una función reparadora a menudo alienante para el sujeto.

Entiendo que la contención sólo es posible si se acompaña de una función terapéutica, comprensiva, en la que el ciudadano que consulta encuentre el conocimiento que le hace falta para seguir su camino de forma autónoma. Destacaríamos el énfasis que hacen en nuestro medio Tizón en evitar la heteronomía y Castilla del Pino al definir el psiquiatra como un «sentidólogo».

La función de potenciación de la salud mental recae ahora en equipos, equipos asistenciales que ofrecen tratamientos multidisciplinares. Ese sujeto-terapeuta que es el equipo asistencial ha de poder contener y mejorar la salud mental de las personas que consultan e influir en la mejora de la salud de la población. Ésa es una misión fundamental de los equipos de salud mental comunitaria. Pero tampoco ellos son sujetos aislados, han de trabajar en red y el equipo de atención primaria ha de hacer equipo con el de salud mental, puesto que ellos son los que están en posición privilegiada para intervenir preventivamente por la mayor proximidad al entorno en el que se produce el trastorno.

2. PROYECTO PILOTO DE SALUD MENTAL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 

El Centro de Salud Mental-Adultos de l’Hospitalet depende de las H.H.S.C.J. y de Benito Menni CASM y trabaja integrado funcionalmente con el ICS desde 1990, siendo pionero en Catalunya en ese proceso. El equipo asistencial está constituido por 6 psiquiatras, 3 psicólogos, 1 enfermera, 1 trabajadora social y 2 administrativas.

El centro atiende a una población de 147.000 habitantes distribuidos en 7 ABS. El 95% de la demanda procede de las ABS. Recibimos unas 1.250 primeras/año. Hay 4.700 pacientes en tratamiento en el centro al cabo del año, que generan aproximadamente 25.000 visitas. Aproximadamente el 3% de la población general es visitada al cabo del año en nuestro servicio, lo que nos sitúa en la banda alta en cuanto al impacto sobre la población respecto a centros que atienden zonas de características sociodemográficas similares.

A partir de la experiencia de relación en interconsultas mensuales que se llevan a cabo con los equipos de atención primaria desde 1990 se detectó la necesidad de incrementar la presencia y la actividad próxima a los cabeceras y enfermeras que trabajan en los ambulatorios de cada ABS.

Este proyecto se gestó a través de la colaboración de los tres centros de salud mental de l’Hospitalet (2 de adultos y uno de infantil) con el servicio de atención primaria de nuestra ciudad. A grandes rasgos se propone acercar a los médicos de familia tanto la asistencia como la formación en salud mental.

En las jornadas sobre el modelo asistencial en Catalunya organizadas en 1985 por la Diputación de Barcelona se debatió si la salud mental debía promoverse desde los propios centros de atención primaria o bien los centros de salud  mental debían mantenerse articulados con ellos para proveer los servicios necesarios. Algunos de nosotros^b optamos por ese modelo quedando una cierta «deuda» funcional con los servicios de atención primaria. Con la adopción de este proyecto piloto se cierra el círculo del debate respecto a la integración funcional de la salud mental en los centros de atención primaria, desplazando físicamente profesionales del equipo a los mismos.

^b  Curso de Gestión clínica en Salud Mental. EADA Collbató. 1er curso 2002-2003.

El proyecto fue aprobado por el Programa de salud mental en septiembre del 2002. Se contó en dicha aprobación con un presupuesto suficiente para la contratación de un director de proyecto, un psiquiatra o psicólogo para cada uno de los centros y se dispuso que las empresas colaboradoras aportaran la formación necesaria para los profesionales de salud mental. La propuesta de evaluación externa no ha dispuesto de los fondos necesarios para su realización hasta el año 2006.

3. ANÁLISIS DE LA ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL DE LA RED DE SALUD MENTAL COMUNITARIA 

3.1. Descripción

• El Centro de Salud Mental-Adultos, equipo multidisciplinar, con tareas preventivas, asistenciales y rehabilitadoras es el eje asistencial del Circuito para los pacientes adultos con trastornos graves y severos.

Se definen los trastornos mentales severos como aquellos pacientes con un diagnóstico clínico dentro de las siguientes categorías: Esquizofrenias, Trastorno depresivo mayor, Trastorno bipolar, Trastorno delirante, Agorafobia con ataques de pánico, TOC, Esquizotipia o trastorno límite de la personalidad. Del grupo de diagnósticos TMS que han de ser estudiados, orientados y asistidos con continuidad en los centros de salud mental hay programas específicos de mayor intensidad y multidisciplinariedad en el tratamiento para aquellos con GAF < 50, evolución de más de 2 años y uso intenso de recursos.

• El Circuito asistencial es un conjunto de servicios que atienden la patología mental de un sector territorial definido. En cada circuito asistencial hay como mínimo un centro de salud mental, una unidad de agudos, hospital de día y centro de día de referencia. También se articulan en el circuito la Unidad de Subagudos, Unidad de larga estancia, Club psicosocial, Pisos asistidos y Programa de Seguimiento Individualizado para pacientes con tendencia a la desvinculación, en caso de existir. Los equipos del Circuito asistencial se reúnen una vez al mes como mínimo para revisar el estado de los pacientes en régimen de internamiento total o parcial.

• El Centro de Salud Mental-Adultos está articulado asistencialmente en relación a tres ejes fundamentales:

1.   El programa de atención primaria.

2.   El programa de atención a los pacientes TMS y población en riesgo de padecerlos.

3.   El programa asistencial específico de psicoterapias.

 

3.2. Análisis del entorno

3.2.1. Amenazas

–   Crecimiento de necesidades en salud mental detectadas y de demandas en niveles primarios del sistema sanitario, sin incremento correspondiente de oferta de servicios.

–   Presión asistencial que facilita el incremento de la medicalización de la asistencia.

–   Diversidad de equipos con la consiguiente fragmentación asistencial.

–   Insuficiencia de la oferta de atención y asistencia psicoterapéutica.

3.2.2. Oportunidades

–   Aumento de la demanda y disminución del estigma social sobre el padecimiento mental.

–   Incremento de compromiso e interés de especialistas en medicina y enfermería familiar y comunitaria en formas de intervenir y asistir a pacientes con trastornos mentales leves y moderados.

–   Marco promovido por la Generalitat a través del trabajo en Mapa sanitario y Planes Directores que apunta a potenciar el tratamiento y la prevención en los primeros niveles del sistema sanitario.

3.3. Análisis interno

3.3.1. Puntos fuertes

–   Equipo del centro de salud mental con niveles de formación que permiten tareas de asesoría experta.

–   Cabeceras con participación activa en la asistencia a pacientes con trastorno mental.

–   Clima de coordinación saludable.

–   Receptividad de las administraciones a la propuesta.

–   Organización bien estructurada con sesiones clínicas y supervisiones participativas.

–   Estructura empresarial sólida.

 

3.3.2. Puntos débiles

–   Excesiva presión asistencial con tiempos y frecuencia de asistencia inferiores a lo necesario para un buen resultado de las técnicas empleadas y para un sentimiento del paciente de contención emocional.

–   Cartera de servicios poco variada desde los centros de salud mental.

–   Adherencia excesiva de profesionales de salud mental a pacientes de seguimiento.

–   Falta de subespecializaciones dentro del equipo de salud mental.

–   Déficits en la complementariedad de los roles.

–   Insuficiente elaboración como equipo interdisciplinar.

 

4. MISIÓN, VISIÓN Y OBJETIVOS

El proyecto nace de la necesidad de resituar el Centro de Salud Mental como Eje asistencial y potenciar el trabajo en salud mental comunitario. Para ello es necesario el trabajo por programas. El Programa que sirve a una remodelación organizativa de mayor alcance en la medida que ordena los flujos de actividad es el programa de primaria y ello es así porque regula la entrada de pacientes al centro y los subprogramas preventivos.

Misión

1. Potenciar el desarrollo personal integral de nuestros clientes (profesionales y usuarios) para conseguir niveles de salud y autonomía personal y profesional más elevados.

2. Prevenir, detectar y tratar precozmente los problemas de salud mental de la población de nuestro sector.

3. Poner a disposición de los profesionales de la atención primaria los conocimientos necesarios para ejercer adecuadamente su tarea.

4. Mejorar la cultura de trabajo de les servicios de salud mental de nuestro sector potenciando el crecimiento de los recursos terapéuticos deficitarios y programas asistenciales por patologías.

(Este punto de la misión engarza con un propósito de transformación que trasciende el ámbito del proyecto de primaria).

Visión

1.   Promover una cultura psicosocial de funcionamiento en los Centros de Asistencia Primaria coherente con los planteamientos de la salud mental comunitaria.

2.   Redefinir la prevención primaria en salud mental como esencial en los objetivos de los CAP.

3.   Ser punto de referencia como sector y como servicio para innovaciones en la gestión comunitaria de la salud mental en Catalunya.

Objetivos

5. METODOLOGÍA DE TRABAJO

1. Establecimiento de una organización participativa en el centro de salud mental. Vida de equipo entorno a la Reunión Organizativa semanal de todo el equipo, Sesiones clínicas semanales enfocadas sobre todo a los pacientes complejos y compartidos, Reuniones semestrales de Evaluación de los Programas centrales del servicio, Supervisión específica de tratamientos psicoterapéuticos breves, Supervisión de psicoterapias grupales y familiares (quincenales).

 

A. PRIMERA FASE de Transformación de la salud mental comunitaria: EL PROGRAMA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD MENTAL

2.  Constitución del Comité de Dirección del proyecto de salud mental en Atención primaria de salud (formado por representantes de las empresas que participan del proyecto de la ciudad de l’Hospitalet). Constitución del comité técnico que se reúne quincenalmente para el seguimiento de conflictos y dificultades del proyecto, la mayor dificultad del cual es el trabajo con culturas de trabajo muy distintas. En dicho comité técnico participan los responsables de los centros de salud mental, la dirección técnica del proyecto y la dirección de primaria del ICS.

3.  Constitución de grupos de trabajo en cada CAP formados por un encargado de salud mental del Equipo de atención primaria, el coordinador, los referentes (psiquiatra y psicólogo) de cada ABS y la dirección técnica del proyecto. La frecuencia de reuniones se establece en función de necesidades de cada una de las ABS.

4.  Organización de las actividades asistenciales, desplazamientos, organización de la recepción y de los registros informatizados, traslado de historias, informes y protocolos de derivación.

5.  Establecimiento del programa por fases:

–   Primera de implantación de la Interconsulta ampliada.

–   Segunda de inicio de la formación específica para los equipos de atención primaria.

–   Tercera consolidación y ampliación del proyecto con recursos adecuados a las necesidades de atención de cada ABS.

6.  Sistema de Evaluación continuada de las actividades. Evaluación externa del programa piloto.

B. SEGUNDA FASE de Transformación asistencial: DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA

 7. Diseño de actividades asistenciales programadas para atender a las necesidades de tratamiento de la población. Establecimiento del Programa de atención a la psicosis incipiente, Potenciación de las actividades de intervención en familia y en salud mental comunitaria.

 8. Desarrollo específico de actividades de enfermería comunitaria y atención a domicilio. Trabajo integral de los servicios sociales especializados en salud mental en toda la ciudad. Rediseño de prestaciones en base a la rehabilitación.

 9. Rediseño de las actividades de rehabilitación en la comunidad. Articulación programada de los servicios específicos (C.D., Servicio de Rehabilitación Integral comunitario, Servicio prelaboral, OTL, Club social etc.). Articulación de intervenciones terapéuticas desde el centro de salud mental.

10. Desarrollo específico del programa de Psicoterapias individual, grupal y familiar.

11. Rediseño de los Itinerarios terapéuticos de cada paciente, en base a los niveles de vulnerabilidad y riesgo, a las fases evolutivas del trastor-
no, a las medidas de intervención terapéutica y rehabilitadora más eficientes.

12. Programas de internamiento en la comunidad. Servicios en la Unidad polivalente. Residencia asistida. Internamiento en la Comunidad. Descanso familiar. Pisos asistidos.

13. Creación de un Observatorio epidemiológico de la ciudad que oriente sobre los puntos y momentos de mayor necesidad de intervención correctora.

En este artículo reflejamos solamente las primeras etapas de la fase A de transformación asistencial.

6. DESARROLLO INICIAL DE LA FASE A DE TRANSFORMACIÓN ASISTENCIAL

En relación a las distintas culturas de trabajo entre los equipos de atención primaria y los de salud mental encontramos las principales dificultades iniciales en la puesta en marcha del programa de atención primaria en salud mental.

Resistencias al cambio en la primera fase

Por parte de los médicos de cabecera

• «Las consultorías actuales ya van bien»... (tipología: no ver las ventajas del cambio).

• «No disponemos de suficiente tiempo para hacer más cosas»... (tipología: incomodidad de trabajar de forma diferente).

• «No tenemos espacio para que vengan los de salud mental»...

• «Los de la UAU no colaborarán»...(tipología: concreción física de les resistencias y negación de las mismas).

• «Lo que necesitamos son más psicólogos a los que podamos derivar»... (tipología: miedo a la pérdida de poder).

• «Cada vez vamos más apretados. Ahora una cosa más que se les ocurre a los directivos» (tipología: desconfianza pensando que el cambio está liderado por personas externas —directivos—).

Por parte del equipo de salud mental

• «No se ve la ventaja en hacer las primeras en otro sitio»... (tipología: no ver las ventajas del cambio).

• «No coincidimos en los horarios»...

• «Las historias tendrán que ir arriba y abajo»... (tipología: concreción física de las resistencias y negación de las mismas).

• «Serán más esfuerzos sin compensación»... (tipología: incomodidad de trabajar de forma diferente).

• «Nos viene impuesto desde fuera»... (tipología: desconfianza pensando que el cambio está liderado por personas externas —directivos—).

Líneas estratégicas seguidas inicialmente

1. Se explica el proyecto en el CSMA. Partiendo de las relaciones en las consultorías con los médicos de cabecera se constituyen los «grupos mixtos de trabajo» que evalúan las necesidades de cada ABS y establecen propuestas para la implantación de la experiencia. Con estas medidas se incrementa la participación de los profesionales en el proyecto. Ellos son los que lo impulsarán.

2. Se crean condiciones de trabajo más favorables para una satisfactoria asistencia en las primeras entrevistas, disponiendo de más tiempo para las mismas que en el CSMA y sin los agobios asistenciales habituales.

3. Se retorna información asistencial al cabecera el mismo día en el que se entrevista al paciente con lo que la pérdida de información es mucho menor. Juntamente al análisis de las necesidades en salud mental y a la formación en servicio ello constituye un eje vertebrador de la asistencia en salud mental en el ABS.

4. Se generan expectativas de mejora en el grupo de enfermería a partir de un trabajo conjunto y regular, recogiendo sus necesidades y planteando planes de formación y de cambio en la asistencia. Ello sienta las bases conjuntamente con el trabajo con los cabeceras para un cambio cultural en el ABS respecto a la intervención en el campo de la salud mental.

5. Se mantiene una información fluida sobre la marcha del proyecto con la dirección y con las empresas proveedoras para incrementar la asunción real del mismo.

6. Se amplia la oferta asistencial y preventiva del CSMA para consolidarlo como un recurso más resolutivo en segunda línea asistencial (secundaria) que complementa los recursos preventivos del CAP.

7. Se reorganizan los flujos de modo que no se generen «bolas de nieve» y listas de espera disfuncionales tanto para la asistencia en general como para actividades terapéuticas específicas (especialmente psicoterapias).

8. Se supervisan los pormenores de desarrollo del proyecto muy directamente en cada ABS.

9. Se establecen espacios de formación específicos tanto para los profesionales de primaria como para los de salud mental.

 

7. PLAN DE IMPLANTACIÓN

1. Iniciamos en una ABS doble con 2 psiquiatras de referencia, un psicólogo, una enfermera y el coordinador como área de pruebas una mañana a la semana.

a)   Trabajo troncal a desarrollar en la ABS:

• Primeras visitas en ABS.

• Grupo de trabajo quincenal con enfermería.

• Diversificación e incremento del sistema de consultorías.

• Oferta de orientación psicológica asistencialmente más capaz.

b)   Incremento de la cartera de servicios en el CSMA. Desarrollo del programa de formación en servicio.

c)   Planificación conjunta de actividad específica formativa y asistencial en el ABS.

2. Generalización del programa en las otras 6 ABS. Ello conllevará cambios de profesional referente para tres de las 7 ABS para favorecer el trabajo en subequipos y la relación con el equipo de atención primaria de cada subsector.

3. Consolidar el compromiso de las empresas proveedoras y del programa de salud mental de Catsalut en el proceso de evaluación externo.

4. Evaluación y difusión de la experiencia.

 

8. VIABILIDAD

• En el proyecto actual tenemos aprobado un presupuesto que permite la contratación de 4 profesionales: El director del proyecto, un psiquiatra para cada uno de los CSMA y uno para el CSMIJ.

• Está pendiente de aprobación el presupuesto para la evaluación externa y que las empresas liberen el presupuesto para formación de los profesionales de los centros de salud mental.

• Sería necesario para un pleno desarrollo del proyecto un presupuesto específico para reforzar la asistencia en cada ABS.

• Esta iniciativa significa una INVERSIÓN del SCS en salud mental comunitaria que puede comportar una contención del gasto y sobre todo una mejoría muy significativa en la calidad asistencial.

• El proyecto de mejora asistencial propuesto se enmarca como hemos comentado en el proyecto piloto general de atención primaria en salud mental y podría ser subvencionado momentáneamente como un programa asistencial con subvención específica para los CSM como lo es el programa de atención a los TMS.

9. SISTEMA DE EVALUACIÓN

Este proyecto de gestión se define como subproyecto del denominado «proyecto piloto de atención primaria en salud mental». La evaluación, sin embargo, se plantea conjuntamente y es organizada por una agencia independiente y externa al proyecto.

Se distinguen los ámbitos de:

–   Organización.

–   Asistencial.

–   Formativo.

–   Satisfacción.

Se establece un plan de evaluación de tipo cuantitativo y cualitativo, distinguiéndose 4 indicadores para valorar la organización de sesiones de trabajo conjunto Equipo de Atención Primaria-Salud Mental, 19 indicadores para la organización del trabajo asistencial, 11 indicadores para el trabajo asistencial de los equipos de atención primaria procedentes de un audit de historias clínicas, 10 indicadores respecto a la Coordinación entre niveles asistenciales que se extraen de entrevistas a diferentes profesionales del sector que participan en la experiencia.

Además se evalúan las actividades de formación en servicio, visitas compartidas y cursos específicos con encuestas de satisfacción. También se elaborarán encuestas de satisfacción para los usuarios. Se establecerá una evaluación cuantitativa y cualitativa de uso de psicofármacos y análisis de los hiper-frecuentadores.

10. DISCUSIÓN

1.  Pensamos que la generalización de este proyecto supondrá un salto adelante en una asistencia de calidad en salud mental para la población de Catalunya y que incide en la prevención, atención y asistencia a los factores de riesgo, tratamiento más integral, con menor grado de medicalización y una re-funcionalización de los pacientes con bajas laborales por motivo de salud mental.

2.  El proyecto sitúa a los CSM como eje de la asistencia especializada (prevención secundaria) y establece un nuevo eje articulador de la prevención pri-maria en los propios CAP que han de tener un programa APS-SM desarrollado conjuntamente con el CSM.

3.  Este proyecto culmina el proceso de normalización de la atención a la salud mental en el propio sistema sanitario, sin estigmatizaciones, disminuyendo la desviación medicalizada e inoculando una nueva cultura de atención integral.

4.  El CSMA propone aprovechar el marco en que nos sitúa dicho proyecto piloto para impulsar una mejora continua del servicio de salud mental comunitario hacia niveles de excelencia.

5.  Dentro de la gestión de los procesos identificamos como proceso clave la fluidez e inmediatez en la atención.

6.  Consideramos que el ejercicio de los profesionales en este trabajo de índole comunitario ha de servir para impulsar proyectos interdisciplinarios e inter-institucionales en la red de salud mental, especialmente para una atención más integral, coherente y continuada en el circuito especializado.

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