Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2007. Número 190

Satisfacción del paciente con la consulta médica y evaluación del impacto de una intervención educativa aplicada a médicos de atención primaria en Bogotá, Colombia*

 

Carlos Gómez-Restrepo

Médico-Psiquiatra, Psicoanalista, MSc Epidemiología Clínica, Profesor Departamento de Psiquiatría
y Salud Mental, Profesor Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Asesor Provincial - Provincia de Colombia.

Carlos Gómez-Restrepo. Hospital Universitario de San Ignacio, Dpto. Psiquiatría y Salud Mental.
Kra. 7 N.o 40-62 Piso 8. Bogotá (Colombia). Correo electrónico: carlosgomezrestrepo@yahoo.es

 

Mayumi Okuda Benavides

Médica, Asistente de Investigación, Facultad de Medicina, Departamento de Epidemiología Clínica
y Bioestadístíca, Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, Colombia.

 

Jacky Fabian Gil Laverde

Bioestadístico. Profesor instructor Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

 

Mónica Riveros Vargas

Psiquiatra. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

 

Recepción: 07-11-06 / Aceptación: 05-12-06

 

 

* Resultados colombianos del Proyecto Internacional de Depresión.

 

RESUMEN

Introducción. La depresión es una patología frecuente en los pacientes que consultan en el nivel primario de atención. La calidad de la atención y el manejo que se implementa a este nivel afecta el curso y pronóstico de la enfermedad.

 

Objetivos. Evaluar la satisfacción del paciente con la consulta como marcador de la calidad de la atención antes y después de que los médicos recibieran una intervención educativa sobre depresión en centros de atención primaria en Bogotá.

 

Métodos. Estudio multicéntrico. Se aplicó la intervención a profesionales que trabajaban en centros ambulatorios en Bogotá. 1.650 pacientes autodiligenciaron los cuestionarios antes de la intervención y 1.832 lo hicieron posteriormente. Se realizó el análisis descriptivo de las variables y comparación de los resultados en ambas fases, y se controlaron los resultados por las diferentes características de los participantes.

 

Resultados. El nivel de satisfacción con los diferentes aspectos de la consulta era elevado en la línea de base tanto en los pacientes diagnosticados con depresión como en los pacientes sin diagnóstico. Sin embargo, luego de que los profesionales recibieron el entrenamiento en depresión, aumentó la preocupación de los médicos por el impacto de los problemas en la vida de los pacientes deprimidos (p < 0,0001).

 

Conclusiones. En cuanto a la satisfacción con los diferentes aspectos de la consulta, los pacientes deprimidos parecen comportarse de manera similar a los pacientes sin depresión. No obstante, luego de recibir una intervención educativa los médicos presentaron un cambio en la actitud al abordar a los pacientes deprimidos.

 

Palabras clave

Satisfacción del paciente, atención primaria de salud, trastorno depresivo, educación médica.

 

 

ABSTRACT

 

Introduction. Depression is a common disorder found in patients consulting at a primary care level. The quality of the attention and management implemented at this level affects the course and prognosis of the disease.

 

Objectives. To evaluate patient satisfaction with the consult as a marker of the quality of attention before and after general practitioners received an educational intervention about depression at a primary care level in Bogotá.

 

Method. Multicentric study. The educational intervention was applied to health professionals working in outpatient primary care centers in Bogotá. 1.650 patients filled the questionnaires before the intervention and 1.832 patients after it. The descriptive analysis variables and the comparison of the results in both phases were controlled for different participant characteristics.

 

Results. The level of satisfaction with the different aspects of the consult was high on the baseline in patients diagnosed with depression as in those without the diagnosis. Nevertheless, after professionals received training on depression, the physician’s concern for the impact of problems in the life of depressed patients increased (p < 0,0001).

 

Conclusion. Depressed patients seem to behave similarly to non depressed patients with regards to their satisfaction with the different aspects of the medical encounter. However, after receiving an educational intervention about depression, physicians changed their attitude towards depressed patients.

 

Key words

Patient satisfaction, primary health care, depressive disorder, medical education.

 

INTRODUCCIÓN

Se sabe que la depresión es un problema frecuente en los pacientes que consultan en el nivel primario de atención2. En Colombia, un estudio sobre este tema3 encontró una prevalencia de punto de síntomas depresivos en 72,6% de los pacientes que consultaban en un hospital de estas características. Estos hallazgos revelaron que la prevalencia de síntomas depresivos en la población de pacientes de atención primaria, era mayor entre las personas que vivían solas (82,87%), en las que consumían sustancias como tranquilizantes menores, marihuana o basuco (85,24%) y en las que tenían un conflicto familiar (94%). La menor prevalencia se observaba entre quienes no consumían sustancias psicoactivas (65,38%).

Debido a lo anterior, la satisfacción de los pacientes ha llegado a ser considerada como una de las variables más importantes dentro de la evaluación del diagnóstico y tratamiento de una enfermedad respecto a la atención de salud prestada por las empresas aseguradoras. La medición de la satisfacción de los pacientes ha sido estimulada por el crecimiento de una medicina orientada hacia el consumidor, en donde el punto de vista del paciente puede ser utilizado para hacer una comparación y monitorización de la calidad del servicio4.

Con el fin de abordar este problema, se han realizado múltiples estudios sobre la satisfacción de los pacientes, dentro de los cuales se ha elegido resaltar los artículos que muestran los hallazgos referenciados a continuación:

1. Los factores más claramente relacionados con la satisfacción del paciente incluyen la accesibilidad, la estructura organizacional de las instituciones, la duración del tratamiento, la capacidad profesional percibida de los médicos, el comportamiento de la afiliación del paciente, el control del médico sobre su propio comportamiento y las expectativas del paciente.

2. En los países desarrollados o en vías de desarrollo, se ha revelado que la percepción y la evaluación de la calidad son individuales y dinámicas. De modo que diferentes variables pueden afectar de manera distinta la satisfacción del paciente entre las poblaciones. La investigación ha identificado tres determinantes principales: la interacción médico-paciente, la información/comunicación entre el médico y el paciente y los tiempos de espera5.

Estos estudios muestran una fuerte relación entre la calidad de las relaciones y la satisfacción del paciente. Cualidades como la capacidad de comprensión y las habilidades para las relaciones interpersonales son calificadas por los pacientes como importantes. La empatía y la facilidad para la comunicación, la confianza y el compromiso son altamente apreciadas6, 7, 8, 9. Se ha encontrado que la continuidad en la atención —en el sentido de ser visto por el mismo médico en varios encuentros— tiene una mayor influencia sobre la satisfacción, que la buena evolución de la enfermedad por la cual el paciente es tratado6. Esta continuidad puede también reducir la utilización de ayudas diagnósticas y hospitalizaciones10, 11, 12.

Se ha demostrado en algunos estudios, que los pacientes tratados por médicos que recibían un entrenamiento específico sobre manejo de la depresión en atención primaria referían un incremento en su nivel de satisfacción, además de incrementar la adherencia al tratamiento y mejorar la evolución de la enfermedad13. Curiosamente, no es indispensable que el paciente perciba la atención como óptima para sentirse satisfecho. Un estudio mostró que aún cuando la mayoría de los pacientes deprimidos estén satisfechos con el cuidado recibido por parte de su médico, éstos pueden persistir con alteraciones en el funcionamiento, sintomatología y reacciones adversas a los medicamentos que consideran no han sido adecuadamente atendidas por sus médicos14.

En consecuencia con lo expuesto anteriormente, se considera necesario saber sobre la influencia de la satisfacción con la consulta médica en el caso de los pacientes deprimidos. Debido a esto, como una de las medidas de desenlace, el Proyecto Internacional de Depresión1, 15, 16 evaluó la satisfacción de los pacientes antes y después de que los médicos de atención primaria fueran capacitados mediante una intervención educativa sobre depresión. Estos resultados son el objeto del presente artículo.

 

MÉTODOS 

Esta investigación hace parte de un proyecto multicéntrico realizado de forma simultánea en Chennai (India), Pekín (China) y Bogotá (Colombia). En nuestro caso se realizó una adaptación de una intervención educativa sobre trastornos depresivos a las necesidades específicas y oportunidades del contexto de la prestación de servicios de atención primaria en Bogotá que pretendía mejorar las habilidades de los profesionales de la salud para reconocer y tratar pacientes con problemas psicológicos y psiquiátricos que asisten a su consulta, así como a promover la solicitud de estos servicios por parte de los usuarios. El presente artículo sólo expone los resultados colombianos.

El entrenamiento en trastornos depresivos fue realizado con un grupo de profesionales de la salud que trabajaban en centros de atención primaria ambulatoria en Bogotá, los cuales fueron considerados como representativos de los centros que prestan servicios de atención primaria ambulatoria en las zonas urbanas del país. Contó con 18 médicos y 5 enfermeras (tabla I). Para el cálculo del tamaño de la muestra del estudio global, se tomó en cuenta el estudio de la OMS sobre Problemas Psicológicos en el Nivel General de Atención (WHO-PPGHC)17 para los valores kappa de cada país.

La muestra contó con 1.650 encuestas que representaban las consultas en la línea de base y 1.832 luego de la intervención (tabla II). Los pacientes participantes fueron elegidos dentro de la población adscrita para la atención primaria en los centros de atención seleccionados. Se incluyeron los pacientes mayores de 15 años que dieron su consentimiento para ser incluidos en el estudio y que aten-dieron a la consulta médica. Fueron excluidos aquellos con problemas de comunicación, que no hubieran asistido a consultas médicas o estuvieran previamente enrolados. También se excluyeron aquellos que después de la consulta médica no regresaron para completar las formas, rechazaran el completar las formas o no les fuera posible completarlas.

El entrenamiento constaba de varias etapas y se conformó por dos profesionales de la salud. En primera instancia, se realizó un análisis situacional detallado de tipo observacional sobre los métodos de evaluación y tratamiento de los pacientes en el centro de atención primaria y de los conocimientos y actitudes de los pacientes y profesionales de la salud en cada uno de los centros en cuanto a la depresión. El entrenamiento se basó en una parte teórica y práctica adaptada al contexto cultural, las oportunidades y las necesidades de los profesionales de la salud que participaron y tuvo ocho horas de duración, discusión de casos, juegos de rol y uso de viñetas para casos clínicos. Se emplearon manuales elaborados por el grupo los cuales hacían énfasis en las posibilidades terapéuticas de la práctica médica en Colombia de acuerdo con la legislación actual18, 19.

Entre las evaluaciones y medidas de desenlace de la intervención se realizó un cuestionario para evaluar la satisfacción de los pacientes con la atención recibida en la consulta antes de que los médicos recibieran la intervención educativa y dos meses después de ésta. Se trata de un cuestionario autoaplicado que contiene 25 ítems de selección múltiple.

Los resultados se clasificaron en una escala tipo Likert con 5 posibles respuestas: sentirse muy insatisfecho, satisfecho, neutral, satisfecho, muy satisfecho y no respuesta. Se interrogó también sobre el entendimiento del paciente de las explicaciones y recomendaciones dadas por el médico, el acuerdo del paciente con éstas y si planeaba seguir las recomendaciones. A éstas se podía responder con las opciones: completamente, en gran parte, un poco o no del todo.

La encuesta se aplicó tanto a los pacientes deprimidos como a los no deprimidos y la información se agrupó para exponer los resultados en 3 grupos: uno formado por aquellos que respondía estar muy satisfechos o satisfechos, un grupo en el que se incluyó a aquellos que tenían una opinión neutral y un último grupo que incluía a aquellos que percibían encontrarse insatisfechos o muy insatisfechos con alguno de los aspectos de la atención. Para el análisis se utilizó el programa STATA 9.0. Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de las variables del cuestionario de satisfacción aplicado antes del entrenamiento y dos meses después de éste.

Debido a que se realizaron comparaciones entre múltiples variables del estudio, se empleó un valor alfa (a) de 0,001 como valor crítico para definir la significación estadística. Se compararon los resultados en ambas fases primero incluyendo a todos los participantes y luego únicamente a los que estuvieron en ambas fases (pareados).

Considerando el tamaño de la muestra, el uso de variables categóricas y ordinales para la medición y que los datos obtenidos no tienen una distribución normal, se aplicaron pruebas no paramétricas para la verificación de las hipótesis. El grado de significación utilizado para determinar las diferencias fue del 5%.

 

ÉTICA

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana y por el Comité de Ética de la EPS que era propietaria de los centros de atención primaria.

 

RESULTADOS

La clasificación de los pacientes se realizó según los resultados obtenidos sobre el diagnóstico de depresión por parte de los médicos generales. En la línea de base, antes de recibir la intervención educativa, los médicos generales habían hecho el diagnóstico de depresión en 97 pacientes (5,9% de los pacientes de la primera fase con un IC 95% 4,8-7,1%) y en 195 luego de la intervención (10,6% de los pacientes de la segunda fase con IC 95% 9,2-12,06%)15, 16.

Mediante el uso del cuestionario se indagó sobre la percepción de los dos subgrupos de pacientes acerca de los diferentes aspectos de la consulta encontrando que casi todos los aspectos muestran un alto nivel de satisfacción tanto en los pacientes deprimidos como en los no deprimidos. En la línea de base, los pacientes con y sin diagnóstico de depresión no mostraron diferencias (tabla III). Aspectos como el tiempo de espera en la clínica y el tiempo transcurrido antes de ser atendido, características del aspecto de la clínica y la percepción de privacidad o confidencialidad reciben una buena calificación en los dos tipos de pacientes antes y después de que los profesionales de la salud recibieran el entrenamiento. Únicamente la satisfacción con el tiempo de espera para obtener la cita médica cambió en los pacientes sin depresión después de la intervención educativa.

El nivel de satisfacción se mantuvo estable después de la intervención excepto por el ítem que indagaba sobre la preocupación del médico por los efectos que han causado los problemas en la vida de los pacientes deprimidos. En este subgrupo, los pacientes encontraron un aumento en la percepción de esta preocupación en los médicos después de recibir el entrenamiento. Este grupo de pacientes con diagnóstico de depresión sintió además una mayor satisfacción con la actitud del otro personal de la clínica luego de la intervención.

En cuanto a los otros ítem, los resultados muestran que escoger el médico tratante, el día y la hora de la cita era igual de importante para los pacientes deprimidos como para el resto de los pacientes (tabla IV). Se observó que un mayor número de estos pacientes sin diagnóstico de depresión escogió la fecha y hora de la cita en la segunda fase pero le dieron mayor importancia a la existencia de un sistema de asignación de citas luego de la intervención (tabla V).

El entendimiento de las explicaciones que dio el médico sobre el problema del paciente, las recomendaciones del tratamiento y el acuerdo con estos dos puntos, así como el plan de seguir las recomendaciones del médico obtuvieron buenos niveles de calificación para todos los pacientes sin demostrar cambios después de la intervención (tabla VI).

 

DISCUSIÓN

Se suele pensar en el paciente deprimido como en una persona de difícil manejo en términos de su interacción con el personal médico y administrativo que lo atiende. Este estudio provee datos en sentido contrario. Se observa que la mayoría de conceptos evaluados acerca de la interacción del médico y el paciente son similarmente evaluados por pacientes con y sin depresión. Aspectos como el tiempo de espera en la clínica y el tiempo transcurrido antes de ser atendido, características del aspecto de la clínica y la percepción de privacidad o confidencialidad recibieron buena calificación por parte de los pacientes antes y después de que los profesionales de la salud recibieran el entrenamiento. Ello puede sugerir que en muchos casos se ha calificado a los pacientes depresivos como más o menos difíciles o conflictivos de lo que realmente son.

Es importante repensar si las diferentes características de la educación y experiencias previas de los médicos generales, crean barreras al momento de enfrentarse a este tipo de pacientes. En este sentido se piensa que los pacientes deprimidos producen en los profesionales de la salud algunas sensaciones de rechazo o inclusive temor, lo cual se podrían deber entre otros factores a deficiencias en la educación y conocimiento de este tipo de patologías que limitan el manejo adecuado e incrementan este rechazo. Esta apreciación contrasta con los resultados obtenidos en este estudio, donde se describe al paciente deprimido como un paciente similar al paciente que consulta con otras patologías en el sentido de su percepción sobre el sistema de salud y las características de la atención que recibe antes y después del entrenamiento educativo. No obstante algunas variables como la apreciación de los pacientes de una mayor preocupación en los médicos después de recibir el entrenamiento y de una mayor satisfacción con la actitud del otro personal de la clínica después de la intervención, nos permiten sugerir que el entrenamiento suministrado influye sobre la interacción que proveen los médicos e indirectamente sobre terceras personas en la clínica. Este último aspecto requiere un mayor estudio.

En algunos estudios14 y en los resultados sugeridos en el nuestro, sólo una minoría de los pacientes se encuentra insatisfecha con el médico tratante. Es de resaltar que los pacientes suelen calificar al médico como bueno en la medida en que muestre interés en hacer preguntas sobre problemas personales y en su capacidad de responder a este tipo de preguntas está en congruencia con la sensación de mayor preocupación reportada por los pacientes en este estudio.

Finalmente estos hallazgos nos sugieren que aunque este tipo de intervenciones educativas mejore el reconocimiento y manejo de la depresión, no descarta que persisten barreras que entorpecen la adecuada evolución de los pacientes deprimidos. Las intervenciones educativas encaminadas a mejorar el reconocimiento de la depresión a nivel primario son de gran valor ya que pueden aumentar el tratamiento efectivo en la población deprimida pero su papel en el adecuado seguimiento y control de este tipo de enfermedad de curso crónico estaría por establecerse. Es por esto que debemos resaltar la importancia de que el profesional de la salud mantenga una buena relación y ofrezca un apoyo adecuado que garantice la adherencia del paciente al tratamiento farmacológico y al seguimiento.

 

CONCLUSIONES

  • Existen altos niveles de satisfacción con la consulta en atención primaria tanto en los pacientes deprimidos como en los que no lo están.

  • No existe mayor diferencia en la apreciación de los pacientes deprimidos o no respecto al médico que lo atiende. La consulta en general es bien calificada por todos los pacientes en ambas fases, antes y después del entrenamiento.

  • El nivel de satisfacción se mantiene después de la intervención educativa con mejorías respecto a la percepción de la preocupación de los profesionales de la salud en el impacto de los problemas de la vida del paciente en el grupo de pacientes deprimidos.

  • Podemos evidenciar en este estudio que los pacientes deprimidos o no evalúan la relación médico-paciente similarmente.

 

AGRADECIMIENTOS

A Colciencias e Inclen por la financiación del proyecto.

 

BIBLIOGRAFÍA

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19.   Manual de Entrenamiento en reconocimiento y manejo de la depresión para profesionales de la Salud en atención primaria en Colombia. Proyecto Colaborativo International Depression Project. ISBN 958683763-7.

 

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