Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2008. Número 192

La terapia ocupacional en Psicogeriatría

Sergio Guzmán Lozano

Terapeuta Ocupacional dels Centres Assistencials Emili Mira i López.
Santa Coloma de Gramenet. Barcelona.

Recepción: 25-03-08 / Aceptación: 26-03-08

HISTORIA Y PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA TERAPIA OCUPACIONAL EN PSICOGERIATRÍA

La conceptualización de la terapia ocupacional ha estado ligada durante mucho tiempo al concepto de actividad, y es cierto que genéricamente se modifica, adapta y utiliza como herramienta o medio para el desarrollo funcional de las personas con discapacidad en distintos ambientes, pero no sólo la actividad es el único exponente de esta disciplina.

Actualmente se contextualiza como una profesión experta en la evaluación e intervención de la ocupación en personas con discapacidad o en riesgo, que centra su interés en los efectos de la ocupación sobre la salud y enfermedad. Es aplicable a cualquier edad, cultura, contexto, sistema y/o disfunción que afecte a la ocupación, pero como cualquier otro tratamiento clínico requiere de consideraciones específicas para su desarrollo.

Tiene 90 años de historia (inicio en el 1917) en las que ha desarrollado herramientas de análisis para la disfunción ocupacional y un marco conceptual para la praxis profesional. Revisando la literatura, en España se inicia la formación en el 1964 con la creación de la Escuela Nacional de Terapia Ocupacional (ENTO) fundada por el Dr. Ruiz. La incorporación de la figura del Terapeuta Ocupacional (T.O) en geriatría se comienza a implantar a principios de los 70 Hospital Cruz Roja de Madrid (Hospital de día, media y larga estancia) y a finales de los 70 en las residencias de ancianos y servicios de Rhb de Madrid. En Cataluña, gran parte de los equipos socio-sanitarios y residenciales cuenta actualmente con esta figura para el desarrollo de programas funcionales y adaptaciones de los ambientales.

La perspectiva del terapeuta (ENOTHE 2005) es ver que la persona es saludable en la medida que tiene habilidades y capacidades para cuidar de ella misma, realizar un trabajo, disfrutar y mantener aspectos de ocio. Cada persona tiene el derecho a escoger como desarrollar su potencial para asumir las ocupaciones de la vida diaria y responder a todas las demandas del entorno. Las ocupaciones identificadas como objetivos de la T.O. ofrecen amplias posibilidades para promover la calidad de vida a pesar de las discapacidades o momentos críticos de vida. Por lo tanto desde nuestra óptica no son importantes las limitaciones derivadas de su diagnóstico y momento, sino el potencial de la persona y sus niveles de participación, así como las condiciones ambientales (apoyos) que se deben ofrecer para mantener o mejorar estos niveles de participación.

El papel del terapeuta ocupacional, en el ámbito psicogeriátrico, se orienta a la evaluación de las situaciones personales y contextuales, las perspectivas y preocupaciones del usuario/familia, así como las consideraciones diagnósticas y la historia de vida, para poder realizar una hipótesis de trabajo y determinar el plan de intervención adecuado a cada situación individual y momento. Tres son los ejes fundamentales para la planificación de la intervención:

• Análisis de los aspectos de enfermedad o de factores de riesgo que alteran la funcionalidad: cada diagnóstico está asociado a una serie de problema que conllevan una repercusión funcional y que son el primer punto a considerar.

• Los estándares de desarrollo del Ciclo vital: los estándares de desarrollo personal son necesarios tenerlos en cuenta para adaptar las ocupaciones, tales como el ocio, las actividades de la vida diaria, el proceso grupal, los materiales, el tiempo y un largo etcétera. Como estándar general, en psicogeriatría, la ocupación de las personas a atender se orienta hacia: disfrutar de intereses, mantenerse activo, autovalorarse, desarrollar roles y proyectarse en los demás.

• La perspectiva de persona y su familia: muchos programas tienen una orientación hacia los aspectos discapacitantes de la enfermedad y es lógico porque estamos en el marco de la salud, pero en ocasiones se centra la práctica, en exceso, sobre el apartado «enfermedad». La terapia ocupacional tiene como eje central la perspectiva de la persona y su familia considerando no sólo los déficits y problemas sino analizando y describiendo las necesidades ocupacionales, los potenciales, los intereses, la historia de vida, el medio socio-cultural, los apoyos...

Las dimensiones que evalúa y actúa quedan ilustradas en el cuadro 1.

El objetivo primordial de la profesión es prevenir, mejorar, mantener la salud y la calidad de vida de las personas a través de su participación en ocupaciones que sean importantes y que tengan significado para ellas, mediante la adaptación y compensación de las dimensiones ambientales (paradigma CIF-2001).

¿CÓMO DETECTAR LOS PROBLEMAS O LAS POTENCIALIDADES?

Los procedimientos de evaluación han evolucionado considerablemente en las últimas décadas en la profesión, así como los aspectos a evaluar. Durante mucho tiempo se ha puesto excesivo empeño en valorar la funcionalidad y la competencia mediante propósitos y estándares definidos previamente, la tendencia actual nos orienta hacia una valoración que incluya el significado y no sólo la forma o la función, tal y como se ha realizado históricamente.

Por lo tanto el T.O.:

• Analiza las capacidades, habilidades, limitaciones y potencialidades de la persona en el desarrollo de cualquier ocupación. Incluye hábitos, rutinas, roles, motivaciones...

• Analiza las dimensiones ambientales que inhiben o limitan el desempeño ocupacional.

El propósito del análisis ocupacional es el de guiar el proceso de intervención, orientar las estrategias y proporcionar criterios claros para poder reajustar las diferentes estrategias de intervención y apoyo en cada caso con la finalidad de; por una parte favorecer la autonomía, independencia, el significado de la persona y evitar riesgos; por otra complementar las estrategias establecidas en el plan terapéutico individual en el contexto interdisciplinar.

Este proceso de análisis es imprescindible para:

¿QUÉ INSTRUMENTOS UTILIZA EL TERAPEUTA OCUPACIONAL EN PSICOGERIATRÍA?

Se realiza de una forma multidimensional, siendo la base de la intervención, por ello en T.O. se recomiendan utilizar cuantos medios e instrumentos se consideren necesarios para poder concluir con una evaluación global. Para poder aplicar los distintos instrumentos desarrollados es necesario la formación previa y la comprensión de los conceptos y su interrelación. Porque lo importante no es la aplicación sistemática de instrumentos sino la interpretación final que se realiza a través del perfil ocupacional. También hay que destacar que además de las escalas de valoración, gran parte de terapeutas ocupacionales están utilizando marcos de referencia de la profesión con los indicadores de función-disfunción establecidos en los mismos para el proceso de evaluación.

Los instrumentos más frecuentes y específicos utilizados actualmente son:

Algunos de los factores que pueden condicionar la utilización de los sistemas anteriormente citados son:

• Diagnóstico y repercusión funcional.

• Etapa y momento en el que se encuentra la persona.

• Dispositivo y tiempo.

• Proceso asistencial.

• Experiencia y formación (manejo de conceptos) del evaluador.

• Interrelación y coordinación áreas de evaluación con otros profesionales.

• Medios para implantar el proceso.

• Actitudes y aptitudes personales y profesionales.

Mediante el proceso de evaluación relacionamos, a través del razonamiento (clínico, narrativo, pragmático y ético), el origen de los factores que determinan las limitaciones, así como los potenciales personales: niveles de confianza, motivación, posibilidades de las habilidades ocupacionales, formas de organización ocupacional (rutinas de tiempo, estilo...), características del proyecto de vida (pasado, presente y futuro...) y aspectos ambientales: factores que estimulan o que demandan (familia, estilo de vida, grupos sociales, ocio...). Toda esta información queda reflejada en el perfil ocupacional facilitando:

• Comprender la situación de la discapacidad actual en relación con sus contextos ambientales en los que participa la persona.

• Establecer la relación de la disfunción ocupacional, entre la persona y el entorno.

• Definir estrategias personalizadas a la diversidad de problemáticas: cognitivas, de desempeño, adaptativas, de motivación, de ajuste de rutinas...

• Disponer de una línea coherente y fiable de actuación.

• Proponer adaptaciones ocupacionales y contextuales.

¿QUÉ ES EL PERFIL OCUPACIONAL?

Es el resultado del proceso de evaluación y nos proporciona una visión global de la historia ocupacional del usuario, su forma de vida, intereses, valores, necesidades personales y ambientales.

El diseño del perfil ocupacional nos permite elaborar con el equipo interdisciplinario y/o con la familia las posibilidades de intervención, orientadas en dos sentidos; a la persona (capacidad, competencia y significado) y al contexto (físico, tareas, familia...) y medir los beneficios de la aportación de la T.O en: desempeño, motivación, hábitos, funcionalidad e impacto ambiental.

El perfil ocupacional es uno de los documentos de la historia clínica del paciente con la finalidad de que cualquier miembro del equipo obtenga información del nivel funcional de participación, y/o limitaciones en las diversas áreas, así co­mo los apoyos necesarios.

El perfil ocupacional incluye:

• Todas las áreas de la persona (volición, habituación, ejecución, formas ocupacionales y ambientes). Describiendo gráficamente las limitaciones y los potenciales.

• Tipos de programas, actividades, enfoques y métodos:

–  El enfoque incluye: Estimulación capacidades, funcionales, compensación, ambientales.

–  El método: remotivación, intervención psicomotriz, estimulación cognitiva, resocialización, avd, ocio, terapia ambiental...

• Modalidades de estimulación: material audiovisual, fichas, programas informáticos, material manipulativo, material sensorial, dinámica de grupo...

• «Apoyos» necesarios para la funcionalidad: autonomía, supervisión incitación a la acción, regulación verbal o ayudas verbales, visuales, táctiles o gestuales tanta espontánea como en imitación.

• Pautas de «exigencia»: tareas, tiempo, cantidad y características de información necesaria, ayuda puntual, intermitente, constante...

• Recomendaciones de adaptación de entorno: físico, objetos, «dietas sensoriales»...

¿CÓMO INTERVIENE EL TERAPEUTA OCUPACIONAL?

En la intervención se están combinando métodos tradicionales como los biomecánicos o de compensación del entorno físico con nuevos modelos teóricos que proponen: métodos de adaptación funcional para la disfunción cognitiva, procesos de remotivación para estados de inactividad-tristeza, por citar algunos.

Los más utilizados son:

• Modelo de discapacidad cognitiva de Claudia Kay Allen (1985), propone co­mo adaptar las tareas, los procedimientos de las actividades de la vida diaria básica e instrumentales así como el ocio, e identifica las condiciones ambientales individuales que se deben ofrecer a las distintas limitaciones cognitivas.

• Enfoque funcional de Neisdast (1990), define métodos de intervención generalizables en ambientes reales de ejecución ocupacional.

• Abordaje multicontextual (1998): identifica los apoyos «ambientales» necesarios en cada situación a nivel de entorno físico, órdenes que puede procesar la persona, tipo de referencias ambientales...

La aplicación de cada uno de estos enfoques teóricos depende de múltiples variables pero el objetivo final es que el terapeuta ocupacional realice su intervención con fundamentación teórica que permite:

• Proponer métodos adaptados a la situación individual de cada persona, grupo o población.

• Asesorar, recomendar o facilitar las condiciones ambientales necesarias.

• Negociar con la persona, consensuando con las familias, equipos o responsables objetivos y posibilidades de intervención.

Los tipos de intervenciones que se realizan en el ámbito de psicogeriatría, de forma genérica y sintetizada se pueden definir de la siguiente manera:

• Diseño e implantación de programas de estimulación de capacidades y de intervención ocupacional (AVD, ocio y socialización). Un ejemplo de los programas diseñados e implantados desde T.O. son los ilustradas en el cuadro que viene a continuación, que corresponde a los programas de atención global diseñados para un hospital de día de trastornos cognitivos (cuadro 2).

• Procesos de remotivación. Es fundamental considerar los factores motivacionales y cómo pueden estar afectados en las personas que atendemos. Tanto por los frecuentes estados de inactividad y tristeza que se observan en la práctica, como en el sentimiento de ineficacia que pueden sufrir las personas con problemas cognitivos. El proceso de remotivación considera 4 aspectos fundamentales, primero la experimentación que debe realizarse analizando y diseñando las condiciones ambientales y de tarea necesarias para que la interpretación de la persona sea satisfactorio, que es el segundo aspecto fundamental. Si se garantizan estos dos factores la persona anticipará que le gusta y que no y elegirá lo que quiere desempeñar (cuadro 3).

• Adaptaciones de las actividades y de los entornos. Para saber que hay que adaptar, primero hay que considerar que es lo que se puede adaptar y en el cuadro siguiente se ilustran las diferentes dimensiones, así como los indicadores, que desde terapia ocupacional se tienen en cuenta para modificar en cada uno de los contextos los que participan las personas, ya sea en un dispositivo asistencial o en el domicilio (cuadro 4).

• Asesoramiento de pautas sobre habilidades funcionales: Familia, cuidadores y profesionales. Tanto en sesiones individuales, como en contextos grupales de educación y/o formación a la familia-cuidador principal, el terapeuta ofrece y define pautas y estrategias sobre manejo en AVDs, mantenimiento de rutinas, tipos de ocupaciones, tipos de apoyos, adaptación del hogar... Asimismo se está utilizando el mecanismo de informes sistematizados para garantizar la información al inicio, durante el tratamiento y al alta, si por alguna causa no se pueden aplicar sesiones formativas/orientación.

¿QUÉ RESULTADOS OFRECE LA TERAPIA OCUPACIONAL EN PSICOGERIATRÍA?

La evaluación de los programas en terapia ocupacional se considera a distintos niveles, por una parte se evalúan la consecución de objetivos individuales de cada usuario que han participado en los diversos programas, observando si se han conseguido las metas planteadas durante el proceso de rehabilitación.

Posteriormente se evalúan los objetivos generales de los programas, observando si se ha alcanzado las metas planificadas en el proceso de planificación de los programas. Este tipo de evaluación se está realizando actualmente mediante indicadores de calidad de efectividad.

Asimismo por la importancia que tiene el compromiso y la participación es necesario evaluar los programas desde el grado de satisfacción obtenido por parte del colectivo de forma individual y grupal.

También es recomendable realizar una evaluación desde el contexto, a partir de las personas que han estado involucradas en la puesta en marcha y en el desempeño de los programas, obteniendo de estas cuatro evaluaciones una conclusión global respecto a la aportación del programa de terapia ocupacional en el proceso de intervención.

La evaluación debe servir para modificar los aspectos que no son relevantes o que no han ofrecido el resultado esperado. Al mismo tiempo y para ofrecer una mayor calidad asistencial se han de establecer acciones de futuro modificando y desarrollando programas adaptados a la población a partir del proceso de reevaluación.

Por lo tanto la evaluación debe realizarse en base al criterio profesional, participación de los clientes, criterios de calidad y la evaluación contextual, identificando sobre esta evaluación resultados respecto a:

• Desempeño Ocupacional.

• Satisfacción del cliente.

• Competencia en los roles.

• Adaptación (cambio de la persona ante la ocupación).

• Salud y Bienestar. Prevención (promoción de estilos de vida).

• Calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

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