Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2008. Número 192 Dependencia funcional, depresión y calidad de vida en ancianos institucionalizados
Tània Real Fortuny Psicóloga.
Recepción: 25-02-08 / Aceptación: 26-03-08
RESUMEN Objetivos:
Método Aplicación de la Escala Filadelfia, la Escala Geriátrica de Depresión y el Índice de Barthel a una muestra de 68 ancianos institucionalizados sin deterioro cognitivo. Variables recogidas: sexo, edad, antigüedad (estancia), patologías activas (físicas y cognitivas), nº de fármacos (psicoactivos y no psicoactivos), deterioro cognitivo (Mec de Lobo), capacidad funcional (Índice de Barthel), estado de ánimo (GDS de Yesavage) y CDV (Escala Filadelfia). Resultados De los sujetos de la muestra un 32,4% son hombres y el 67,6% son mujeres; tuvieron una media de 82,74 (;6,52) años; 52,54 (;67,60) meses ingresados; 4,22 (;1,20) patologías físicas; 0,53 (;0,68) patologías cognitivas; tomaban una media de 1,47 (;1,69) fármacos psicoactivos y 6,54 (;3,17) fármacos no psicoactivos; tenían puntuaciones medias de 29,35 (;3,31) en el Mec de Lobo; 6,10 (;3,55) en el GDS de Yesavage; 79,28 (;23,55) en el Índice de Barthel y 8,31 (;3,73) en la Escala Filadelfia. Las variables «Estado de ánimo» y «Calidad de Vida» muestran una asociación estadísticamente significativa entre ellas. Ambas variables son dependientes con un valor Chi-cuadrado de 27,567 (p < 0,001), un Coeficiente de contingencia de 0,537 (p < 0,001) y una Razón de verosimilitud de 35,569 (p < 0 < 001). Las puntuaciones obtenidas en la Escala Filadelfia mostraron una correlación de Pearson fuerte, negativa y estadísticamente significativa con la Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage (r = -0,754 (**) y p < 0,001) igual que con la Correlación de Spearman (D = -0,767(**) y p < 0,001). Las puntuaciones obtenidas en el Índice de Barthel en relación con la Escala Filadelfia muestran una Correlación de Pearson débil, positiva y estadísticamente significativa (r = 0,268 (*) y p < 0,05) y una Correlación de Spearman débil, positiva y estadísticamente poco significativa (D = 0,239 y p = 0,05). Entre las variables Escala Geriátrica de Depresión y Índice de Barthel obtenemos una Correlación de Pearson débil, negativa y estadísticamente significativa (r = -0,245 (*) y p < 0,05) y una Correlación de Spearman débil, negativa y estadísticamente poco significativa (D = -0,233 y p = 0,056).
INTRODUCCIÓN La Calidad De Vida (CDV) es un concepto multidimensional y se define en términos generales como el bienestar, felicidad y satisfacción de un individuo, que le otorga a éste cierta capacidad de actuación, funcionamiento o sensación positiva de su vida. La CDV se ve directamente influida por la personalidad y el entorno en el que vive y se desarrolla el individuo. Noción eminentemente humana que se relaciona con el grado de satisfacción que tiene la persona con su situación física, su estado emocional, su vida familiar, amorosa, social así como el sentido que le atribuye a su vida, entre otras cosas. Para Schumaker y Naughton (1996) es la percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo. Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), la CDV es la «percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno». Salud es definida por la OMS como «el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Calidad de Vida relacionada con la Salud (CDVRS): este concepto cobra importancia como aporte fundamental en la evaluación de resultados en salud, al haberse quedado insuficientes las medidas tradicionales de morbilidad y mortalidad y expectativa de vida. Se destaca la importancia de tomar en cuenta la percepción del paciente, sus deseos y motivaciones en la toma de decisiones referentes a su salud. Si bien el tema de la calidad de vida está presente desde la época de los antiguos griegos, la incorporación del concepto dentro del campo de la salud es relativamente reciente, con un auge evidente en la década de los 90, que se mantiene en estos primeros años del siglo xxi. Anualmente se publican en revistas médicas más de 2.000 artículos, poniendo de manifiesto tanto el gran interés como la amplia gama de acepciones del término. Este nuevo concepto de CDVRS incorpora principalmente la percepción del paciente, como una necesidad en la evaluación de los resultados de la salud. La aplicación de nuevas tecnologías con capacidad de prolongar la vida a cualquier precio, la complicada decisión de cantidad versus calidad de la vida, y el terrible dilema ético de la distribución de los recursos económicos en salud, ponen de manifiesto la necesidad de conocer las opiniones de los pacientes. El modelo biomédico tradicional excluye el hecho de que, en la mayoría de las enfermedades, el estado de salud está profundamente influido por el estado de ánimo, los mecanismos de afrontamiento a las diversas situaciones y el soporte social. Es evidente que estos aspectos de máxima importancia en la vida de los seres humanos serán los que más influyan a la hora de que los pacientes evalúen su calidad de vida. La toma de decisiones en el sector salud debería tener en cuenta la percepción de los usuarios, apoyada en una profunda evidencia empírica de base científica, que considere, además de los indicadores clásicos cuantitativos (mortalidad, morbilidad, expectativa de vida) y los costes, los indicadores cualitativos que expresan el impacto sobre la calidad de vida y la satisfacción del paciente. El estudio de los factores que determinan la percepción del paciente en los diversos momentos de la vida y de la enfermedad, es decir el proceso de adaptación a la enfermedad crónica, permitiría reconocer los mecanismos que inciden negativamente en la CDVRS del paciente y encarar intervenciones psicosociales que promuevan el mayor bienestar posible. Los métodos actuales de evaluación de Calidad de Vida en Relación a la Salud se han desarrollado sobre todo a partir de tres tradiciones de investigación (Angermeyer, MC.; Killian, R., 2000):
Calidad de Vida en la tercera edad El interés por la vida y el envejecimiento ha sido una constante en la historia de la humanidad, con dos aspiraciones constantes: la inmortalidad y la búsqueda de la longevidad; además, la propia comprensión del proceso de envejecimiento y de los problemas de la edad avanzada han sido motivo de estudio. El estudio científico de la vejez desde la psicología hace su aparición en el siglo xix asociado al interés surgido en torno al envejecimiento como parte de la psicología del desarrollo. Prevalece la noción de que la vejez es el resultado inevitable del deterioro orgánico y mental. Envejecer como proceso biológico tiene grandes consecuencias sociales y psicológicas: el individuo comienza a retraerse de las actividades cotidianas y empieza a depender mucho de las personas que le rodean; muchas veces se da un aislamiento y soledad en el anciano; su temperamento puede tornarse agrio y malhumorado; problemas de salud; los ingresos económicos pueden ser pobres e insuficientes para cubrir sus necesidades básicas; el anciano debe enfrentarse a menudo a múltiples pérdidas de amigos y/o familiares; deben superar el cambio de estatus laboral... Entre las investigaciones gerontológicas son bastantes las que se centran en los factores que afectan a la calidad de vida, en la medida en que ésta se convierte en un indicador de envejecimiento satisfactorio. Muchas de estas investigaciones comparten la idea de que es igual de relevante mantener un estado de salud física como disponer de un cierto nivel de bienestar psicológico y social. El concepto de Calidad de Vida en la tercera edad involucra también muchas variables como pueden ser: satisfacción, felicidad, autoestima, además de capacidad adquisitiva, disfrutar de buena salud física-psíquica y una relación social satisfactoria, entre otras muy diversas. Muchos autores están de acuerdo en que la variable salud es la que mayor peso tiene en la percepción de bienestar de los ancianos, y que los déficits de salud constituyen el primer problema para ellos. La vida actual, caracterizada por un aumento en la longevidad, no está necesariamente asociada a mejor calidad de vida. El aumento de la frecuencia y velocidad de los cambios, la inseguridad constante, el exceso de información, el desempleo o el multiempleo, los cambios en la estructura familiar, la pérdida de motivaciones, lealtades, valores, señalan los múltiples factores estresantes a que estamos sometidos la mayoría de los seres humanos. Se conoce que el estrés predispone a la enfermedad y deteriora la calidad de vida. La prevalencia de enfermedades crónicas, en la mayoría de los países, para las cuales no existe una curación total y donde el objetivo del tratamiento es atenuar o eliminar síntomas, evitar complicaciones y mejorar el bienestar de los pacientes, lleva a que las medidas clásicas de resultados en medicina (mortalidad, morbilidad, expectativa de vida) no sean suficientes para evaluar la calidad de los servicios de salud. Las transformaciones continuas de las sociedades obligan a modificar los conceptos tradicionales de salud, envejecimiento y calidad de vida. La CDV en la vejez depende del contexto o de las circunstancias en las que vive el anciano. Desde el Laboratorio de Gerontología de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid, en colaboración con el INSERSO, se han desarrollado una serie de estudios con el objetivo de producir un concepto operacional de CDV en la tercera edad, de examinar las repercusiones de la institucionalización y de otros factores sobre la CDV. Un resumen de las conclusiones a las que llegan son las siguientes: Las condiciones que parecen determinar la calidad de vida son: salud (disfrutar de buena salud), aptitudes funcionales (ser capaz de cuidar de uno mismo), condiciones económicas (tener una buena pensión o ingreso), relaciones sociales (mantener relaciones con la familia y amigos), actividad (estar activo), servicios sociales y de salud, calidad en casa y en el contexto próximo (tener una buena casa en un ambiente de buena calidad), satisfacción de vida (sentirse satisfecho con la vida) y oportunidades culturales y educaciones (tener la oportunidad de aprender nuevas cosas). Estas condiciones se mencionaron como esenciales para la CDV en la tercera edad y no variaron según el sexo, edad o estado social de los entrevistados.
MARCO TEÓRICO Y JUSTIFICACIÓN Muchos estudios han intentado definir el concepto de «calidad de vida». En este intento de definición se debaten dos argumentos:
Respecto a la primera controversia (CDV como concepto objetivo/subjetivo), muchos estudios postulan que una concepción reduccionista (ya sea exclusivamente objetivo como subjetivo) únicamente logra empobrecer e invalidar un concepto extraordinariamente diverso y rico en matices. Dichos estudios afirman que no se puede ignorar ningún tipo de condición («la vida establece unas condiciones objetivas y la existencia humana proporciona conciencia y reflexión, es decir, subjetividad»). Considerando la segunda cuestión, sobre si es posible establecer un concepto general de la calidad de vida, aplicable a todos los individuos, o si, por el contrario, debería ser el propio sujeto quien definiera el concepto (nomotético/ideográfico): muchos autores consideran que dado que la CDV se refiere a los aspectos subjetivos (aunque no exclusivamente a ellos), sólo el sujeto puede decidir los elementos que determinan la calidad de su vida. Es probable que ciertos componentes tengan más peso que otros en determinados momentos o determinadas situaciones (por ejemplo, la salud se considera un ingrediente indiscutible de la CDV, pero en jóvenes o en ancianos tendrá un peso diferente dentro de la valoración que hará el joven/anciano de la calidad de su vida). En definitiva, muchos autores apoyan que es posible establecer un concepto general y nomotético sobre CDV, aunque es también posible atribuir valores relativos (según el sujeto) a las variables implicadas (concepto más individual e ideográfico). Como se citó anteriormente, las condiciones que parecen determinar la calidad de vida son: salud, aptitudes funcionales, condiciones económicas, relaciones sociales, actividad, servicios sociales y de salud, calidad en casa y en el contexto próximo, satisfacción de vida y oportunidades culturales y educacionales. Estas condiciones se mencionaron como esenciales para la CDV en la tercera edad. Aptitudes funcionales y salud (física y psicológica) como factores que influyen de forma significativa en la autopercepción de Calidad de Vida. La institucionalización o no-institucionalización de las personas mayores ha sido objeto de muchos estudios y controversias sobre ventajas/desventajas de cada una. 1. Aptitudes funcionales o independencia funcional como condicionantes de Calidad de Vida Las personas que viven en instituciones tienen mejores cuidados de enfermería, y modifican hábitos y modos de vida (factores de riesgo incapacitantes); por el contrario, muchos autores observan que existe una mayor dependencia funcional en los ancianos institucionalizados que en aquellos que viven en sus domicilios. Según un estudio de Valdiviesco, C; García-Martín, J; Ponce, J. y Rodríguez, L.P. sobre la «Valoración de la institucionalización de los sujetos ancianos en relación a su dependencia, en función de la capacidad para las actividades de la vida diaria», se confirmó que globalmente no existen diferencias a lo largo de la edad entre la capacidad funcional de los ancianos institucionalizados vs. no-institucionalizados. Los resultados entre los ancianos con buen estado de salud institucionalizados y no-institucionalizados muestran que la población no-institucionalizada mantiene una mayor capacidad funcional que la institucionalizada, aunque las diferencias encontradas entre los dos grupos no son significativas. En cambio, sí se encontraron correlaciones estadísticamente significativas entre la dependencia para las AVD y la edad. Otro estudio «Autonomía y estado de salud percibidos en ancianos institucionalizados» de M. J. Rojas; A. Toronjo; C. Rodríguez Ponce y J. B. Rodríguez Rodríguez, muestra la existencia de una relación significativa entre la autonomía e independencia de un anciano y su deterioro debido a la institucionalización. Estos autores afirman que «la institucionalización es motivo de vulnerabilidad para el mayor. La persona pierde la capacidad para lograr retener el control de su propia vida, la capacidad de decidir en cualquier aspecto de la vida cotidiana. [...] El mayor se adapta al sistema dejando de hacer todas aquellas actividades cotidianas que hasta el momento de su ingreso cubría en su domicilio. Esta práctica actúa negativamente a medio y largo plazo en su propia percepción de salud.» 2. Salud psicológica o bienestar psicológico como condicionante de Calidad de Vida De todos los trastornos psíquicos del anciano, el más frecuente es la depresión (estado de ánimo triste, decaído la mayor parte del día, con notable disminución de la sensación de placer o de interés en las cosas de la vida diaria). La depresión produce alto grado de incapacidad y aumenta la mortalidad en la población geriátrica, en consecuencia, altera la calidad de vida de la persona que la sufre. La prevalencia de depresión entre la población institucionalizada es muy elevada, pero existe desacuerdo de datos entre los diferentes estudios; podemos encontrar estudios que la sitúan alrededor del 14% y otros del 70%. No parece que los estudios demuestren una clara diferencia entre los niveles de depresión en ancianos institucionalizados vs. no-institucionalizados.
MÉTODO DE INVESTIGACIÓN Objetivos
Hipótesis
Variables
Sujetos Muestra de 68 sujetos que participaron en el estudio de forma voluntaria, previa información de los objetivos y procedimientos del mismo.
Técnica de recogida de datos Los datos recogidos proceden de 3 instituciones/residencias de la comarca del Bages. Las variables sociodemográficas (edad y sexo), las variables independientes de estancia, nº y tipo de diagnósticos activos y nº y tipo de fármacos que toman los sujetos, fueron recogidos a través de la Historia Social y Clínica de cada sujeto. Las variables Mec de Lobo, Estado de ánimo, Dependencia Funcional y Calidad De Vida se recogieron a través de la pasación de los cuestionarios específicos a cada caso. Procedimiento Investigación no-experimental, transversal, retrospectiva (a partir de una variable dependiente —Calidad de Vida— se pretende identificar sus antecedentes o variables relacionadas) y descriptiva (describir variables y asociaciones entre variables), donde se recogen los datos en un solo momento, en un tiempo único (periodo de abril a junio de 2007). La muestra inicial se elaboró a partir de los criterios de inclusión: sujetos que como mínimo hace 3 meses que ingresaron a la residencia, y con puntuaciones iguales o superiores a 24 en el Mec de Lobo. Todos los sujetos están institucionalizados. Con estos criterios, la muestra inicial fue de 73 sujetos. Durante el proceso de investigación falleció 1 y 4 no quisieron colaborar. La muestra final se compone de 68 sujetos. Material e instrumentos utilizados Historia social: recogida de la fecha de ingreso, fecha de nacimiento y sexo del sujeto. Historia clínica: recogida de diagnósticos y tratamiento farmacológico actuales. Escalas y Tests de valoración de diferentes áreas del sujeto:
Análisis de datos Los datos fueron procesados para su análisis en un programa informático estadístico (Statistical Package for Social Sciences-SPSS, vs.15). Dadas las características de la muestra (68 sujetos) se emplearon pruebas paramétricas (Coeficiente de Correlación de Pearson) y pruebas no paramétricas para el análisis de los datos obtenidos:
También se ha utilizado estadísticos descriptivos: media, desviación típica y mínimo-máximo. Discusión de los resultados Estadísticos descriptivos de la muestra:
Matriz de correlaciones entre los diferentes instrumentos de valoración de este estudio:
A partir de la representación gráfica de la dispersión, trazamos la Línea de mejor ajuste para medir el grado en que la línea representa la nube de puntos y obtener la siguiente información: – EF relacionada con Yesavage: relación fuerte y negativa. – EF relacionada con Barthel: relación débil y positiva.
Contraste de independencia: Chi-cuadrado y Coeficiente de contingencia: Sexo vs. calidad de vida: no muestran asociación entre ellas, son independientes. Edad vs. calidad de vida: no muestran asociación entre ellas, son independientes. Estancia vs. calidad de vida: no muestran asociación entre ellas, son independientes. Patologías totales vs. calidad de vida: no muestran asociación entre ellas, son independientes. Fármacos totales vs. calidad de vida: no muestran asociación entre ellas, son independientes. Dependencia funcional vs. calidad de vida: no muestran asociación entre ellas, son independientes.
Estado de ánimo vs. calidad de vida: muestra asociación estadísticamente significativa entre ellas. Las variables estado de ánimo y calidad de vida son dependientes con un valor Chi-cuadrado de 27,567 (p < 0,001), un Coeficiente de contingencia de 0,537 (p < 0,001) y una Razón de verosimilitud de 35,569 (p < 0 < 001).
CONCLUSIONES Y PROPUESTAS FUTURAS n Las variables «Estado de ánimo» y «Calidad de Vida» muestran una asociación estadísticamente significativa entre ellas. Ambas variables son dependientes con un valor Chi-cuadrado de 27,567 (p < 0,001), un Coeficiente de contingencia de 0,537 (p < 0,001) y una Razón de verosimilitud de 35,569 (p < 0 < 001). El estado de ánimo de un sujeto no es independiente de la autopercepticón de calidad de vida. n Instrumentos que miden estado de ánimo (por ejemplo, GDS de Yesavage) y los instrumentos que miden la calidad de vida (por ejemplo, La Escala de Filadelfia) parecen estar correlacionados entre sí; en nuestra muestra, las puntuaciones obtenidas en la Escala Filadelfia mostraron una correlación de Pearson fuerte, negativa y estadísticamente significativa con la Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage (r = -0,754(**) y p < 0,001) igual que con la Correlación de Spearman (D = -0,767(**) y p < 0,001) la correlación es fuerte y negativa (D 5 20,767(**) y p , 0,001). Puntuaciones altas en la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage estarían relacionadas con puntuaciones bajas en la Escala de Filadelfia para la Calidad de Vida. n De forma menos significativa y con menor fuerza parecen estar relacionados instrumentos que miden dependencia funcional (Índice de Barthel) con percepción de Calidad de Vida (Escala de Filadelfia); en nuestra muestra, las puntuaciones obtenidas en el Índice de Barthel en relación con la Escala Filadelfia muestran una Correlación de Pearson débil, positiva y estadísticamente significativa (r = 0,268(*) y p < 0,05) y una Correlación de Spearman débil, positiva y estadísticamente poco significativa (D = 0,239 y p = 0,05). La relación sería débil y positiva, es decir, puntuaciones altas en el Índice de Barthel (baja dependencia funcional) estarían relacionadas con puntuaciones altas en la Escala de Filadelfia (alta percepción de Calidad de Vida), pero insisto que la relación no ha salido, en este estudio, estadísticamente significativa. Muchos estudios encuentran importante relación entre: edad-deterioro cognitivo-deterioro funcional; puesto que uno de los criterios de inclusión de los sujetos a la muestra de estudio era que no tuvieran deterioro cognitivo, y el deterioro cognitivo parece estar fuertemente relacionado con la pérdida de autonomía funcional, posiblemente este factor explique en cierta manera la debilidad de la relación entre calidad de vida y dependencia funcional. Seguramente, si hubiéramos incluido sujetos con deterioro cognitivo, hubiéramos encontrado relaciones significativas entre deterioro cognitivo-pérdida de autonomía funcional-peor autopercepción de calidad de vida. En futuros estudios, sería interesante ampliar la muestra, abarcando sujetos con deterioro cognitivo leve, sujetos con demencia leve y sujetos con demencia moderada, y conocer la calidad de vida en función de la esfera cognitiva (relacionada muchas veces también con la esfera afectiva y con la funcional). n Entre las variables Escala Geriátrica de Depresión y Índice de Barthel obtenemos una Correlación de Pearson débil, negativa y estadísticamente significativa (r = -0,245(*) y p < 0,05) y una Correlación de Spearman débil, negativa y estadísticamente poco significativa (D = -0,233 y p = 0,056). Puntuaciones altas en el Índice de Barthel (baja dependencia funcional) estarían relacionadas con puntuaciones bajas en Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage (ausencia de depresión o leve sintomatología). n Por otro lado, en este estudio solamente hemos incluido sujetos institucionalizados. En futuros estudios, sería interesante comprobar si existen diferencias entre sujetos institucionalizados y no institucionalizados (condición de calidad de vida: calidad del contexto en el que se vive), tomando los mismos objetivos de investigación que éste. n También sería interesante abarcar otros «ingredientes» de la Calidad de Vida que en este estudio no se han podido contemplar como serían: las condiciones económicas, las relaciones sociales, las actividades de ocio, las oportunidades culturales, etc.
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