Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2008. Número 193

Apego, vinculación temprana y psicopatología en la primera infancia

Ángeles Enríquez

Psicóloga Clínica. USMIJ-Hospital Clínico Universitario Lozano-Blesa.

Pablo Padilla

Psiquiatra. Director Médico. Centro Neuropsiquiátrico Ntra. Sra. del Carmen.

Isabel Montilla

Alumna de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.

Recepción: 30-06-08 / Aceptación: 28-07-08

RESUMEN

Se realiza una revisión de las aportaciones que fundamentan el concepto de apego y vinculación temprana como fenómenos que marcan el cauce para el desarrollo psicológico, la constitución del self y el establecimiento de relaciones objetales intra e interpersonales, así como la capacidad adaptativa de los individuos y sus sistemas familiares. A su vez, se relacionan con hallazgos neuropsicológicos y biológicos recientes. Se presenta una demanda clínica para ejemplificar la importancia de una sistemática de exploración e intervención en la primera infancia.

Palabras Clave

Vinculación temprana, apego, psicopatología de la primera infancia.

ABSTRACT

A review of the contributions that underlie the concept of attachment and linking early as phenomena that mark the channel for the psychological development, the formation of self and the establishment of intra and interpersonal objectals relationships, as well as the adaptive capacity of individuals and their relatives. In turn, is related to recent findings neuropsychological and biological. It presents a clinical demand to exemplify the importance of a systematic exploration and intervention in early childhood.

Keywords

Linking early, Attachment, psychopathology of early childhood.

INTRODUCCIÓN

Freud y el psicoanálisis han sido los primeros en dirigir la mirada hacia el estudio de las vinculaciones tempranas y de su trascendencia en la constitución del self, el desarrollo de la personalidad y la capacidad adaptativa. Bowlby sienta las bases de la teoría del apego incorporada por la psicología evolutiva y clínica como uno de los paradigmas de estudio de las relaciones humanas más prometedores aún hoy día, en la medida en que posibilita la investigación empírica de la tendencia y capacidad de las personas a establecer lazos afectivos selectivos, intensos y duraderos (vínculos de amor) desde los primeros momentos de vida; de manera semejante a la que se observa en otras especies animales pero diferenciada desde los inicios y de forma estructural, por la intersubjetividad (entendida como interacción entre mundos subjetivos) y por la respuesta que se observa a la pérdida, o amenaza de pérdida, de los mismos.

Por tanto, la teoría del apego aporta luz al estudio no sólo de las primeras relaciones significativas y constituyentes, sino también al de la hipótesis de que un mal establecimiento y/o mal desarrollo del vínculo puede generar riesgo de aparición de trastornos de la personalidad u otros trastornos psicopatológicos en etapas evolutivas posteriores. E incluso al estudio de la repercusión de las vinculaciones tempranas sobre la construcción y el desarrollo relacional, emocional, neuropsicológico y cognitivo.

Si bien en la actualidad aparecen en la literatura como acepciones sinónimas, conviene diferenciar los conceptos de apego y vínculo.

El primero encuentra relación con el concepto etológico de Konrad Lorenz (1952), imprinting o troquelado, tipo especial de aprendizaje, rápido y relativamente irreversible, al menos en algunos animales, que puede tener lugar sólo durante un periodo de tiempo muy breve tras el nacimiento, por el que las crías se mantienen unidas al primer objeto móvil que ven, normalmente su madre.

La adaptación a los seres humanos del mecanismo de apego lleva a entenderlo como un sistema de base biológica común con la especie animal que garantiza al neonato la proximidad de otra persona a quien discrimina y prefiere sobre lo inanimado, que le provee de cuidados y de la protección y seguridad necesarias para la supervivencia y el crecimiento.

El apego instintivo se concibe desde Bowlby, como un mecanismo preprogramado que activa toda una gama de comportamientos posibilitando la vinculación bebé-madre, con el objetivo biológico de proveer de la proximidad, protección y seguridad que permita la exploración de lo desconocido. No es aprendido, sino fruto de la selección natural; la vida del bebé depende de los cuidados adultos en la especie humana.

E. Torras (2006) recoge las investigaciones de A. Piontelli (1992), quien anticipa el comportamiento del neonato, a través de la observación ecográfica de la conducta del feto en el útero. Y Ll. Viloca (2002), describe también los trabajos de Negri (1996) sobre cómo la observación de conductas del feto (formas de relacionarse con el interior del útero, las paredes y los elementos que hay en él), pueden indicar una mayor predisposición hacia el retraimiento autista.

C. Bayo (2006), que se interesa por el estudio del temperamento conforme a la concepción de Carey, Chess y Thomas, afirma que «El primer nivel de percepción y aprendizaje acerca del estilo conductual del niño comienza intraútero» a través de la experiencia de los ritmos y ciclos de actividad/descanso, percepción/vigilancia preconsciente de la coordinación entre ritmo fetal y materno. Ciclos que son regulares, organizados, predecibles y conectados con el ciclo diurno/nocturno. «La percepción materna de estos movimientos da lugar a toda una serie de procesos mentales» de atribución, identificación, proyección, fantasías, preocupación, ansiedad, vinculación e interacción precoz.

Por otro lado, recientemente, López Moratalla y Sueiro (2008) presentan un informe integrador, de los meca­nismos embriológicos y neurobiológicos hasta ahora descubiertos, sobre la comunicación materno-filial durante el embarazo. Entre otras conclusiones, sostienen que el vínculo afectivo se inicia en la gestación por la acción genética y hormonal y se refuerza en el parto y la lactancia, por la respuesta biológica de la madre a las señales y reclamos del hijo.

Puede entenderse el mecanismo de apego como un movimiento de ida y vuelta en el que cada cual, bebé y madre, incita y modifica al otro a través de la interacción de señales y conductas que se producen de manera sincronizada desde la gestación. Tras el nacimiento, comportamientos del bebé con función de señales comunicativas como gestos, sonrisas, llantos, preferencia por estímulos sociales visuales y auditivos, acoplamiento corporal, etc, se entienden fruto de una búsqueda activa con la que inducir y mantener la proximidad y el cuidado de la madre, a quien discrimina de otros. La madre responde gracias a su empatía y capacidad de cuidar y satisfacer al bebé, con comportamientos como el acoplamiento corporal, la cercanía visual, habla y miradas, entonación, reiteración, estímulos sonoros, calor, etc. La repetición de los cuidados, permite al bebé el reconocimiento y la consolidación de una realidad no solo física sino fundamentalmente psíquica.

Schore (2000) apunta que las experiencias y vinculaciones tempranas se inscriben en el hemisferio derecho, de maduración más precoz y dominante durante al menos los 3 primeros años de vida. En él, considera que se ubica el sistema afectivo básico implicado en la modulación de las emociones primarias y su dominancia se expresa en las expresiones emocionales faciales, los gestos espontáneos y la comunicación emocional espontánea no-verbal que influyen en la relación de apego. Destaca que el proceso de auto-organización cerebral a lo largo del desarrollo se inicia y evoluciona en el contexto de la relación interpersonal y la vinculación afectiva; de hemisferio derecho a hemisferio derecho.

La calidad del apego queda determinada también, siguiendo a Belda (2007) por una serie de factores, tanto del neonato como de los cuidadores y su entorno. Como factores propios del niño/a, destaca el temperamento, prematuridad, lesiones cerebrales, discapacidades físicas y mentales, a los que añadiríamos, complicaciones en el período intrauterino y perinatales. Y como aquellos referidos a la madre y su entorno, la sensibilidad, red de apoyo social, nivel socioeconómico, relaciones de pareja, ambiente laboral, trastornos psicopatológicos, personalidad y número de hijos.

El concepto de vínculo hace referencia al lazo afectivo que emerge entre dos personas y que genera un marco de confianza en el otro y en la vida y un contexto de comunicación y desarrollo. La vinculación temprana será el resultado del mecanismo de apego innato y de la experiencia interactiva y recíproca entre el bebé y las personas significativas por el que se establece el vínculo afectivo que unirá definitivamente al bebé y las figuras parentales, preservándole del temor y la ansiedad e invitando a la exploración gradual del entorno y lo desconocido, con un lugar seguro al que volver. Inicialmente explora el entorno y los objetos a su alcance a través de la mirada, la audición, el gusto o el tacto. Cuando inicia el desplazamiento autónomo, se amplía el marco exploratorio a objetos y personas más lejanos.

Hace tiempo que sabemos que los bebés nacen con un «equipo básico», en palabras de Ajuriaguerra, y una capacidad preprogramada para el establecimiento de relaciones que precisa del entorno para evolucionar y organizarse. La madre aporta sus experiencias prenatales con el bebé y toda una gama de fantasías, lo mismo que el padre, del recién nacido, de sí misma, del otro progenitor, etc. Y el bebé, su potencial biológico y psicológico, sus rasgos temperamentales y sus experiencias intrauterinas y perinatales. El funcionamiento psicológico de los cuidadores es bastante más complejo que el del neonato de forma que tres aspectos del comportamiento materno tendrán particular importancia en los primeros tiempos de vida del bebé: la intensidad y la cronología de sus conductas interactivas y la forma en que se expresa con él.

La díada relacional se establece con la participación conjunta de la madre y el hijo/a. «La díada es siempre una triangulación» madre-padre-hijo, señala Dolto (1988), quien sostiene que desde la etapa fetal, la madre es «bivocal»; de hecho percibe mejor la voz del padre que la suya. Dolto apunta que para el feto y el bebé existe una madre cuya voz se percibe con menos nitidez por su tonalidad aguda y otra que se distingue mejor, la voz del padre. Si además éste participa de los cuidados, la «madre» es para el bebé «bicéfala». De cualquier manera, el padre siempre ocupa un lugar destacado para él, (si bien precisará que la madre le transmita lo importante que el padre es para ella). Tanto la madre engloba y representa al padre como éste engloba y la representa a ella, formando una «entidad desdoblable» en la experiencia del bebé.

Dolto destaca la importancia de la intimidad de la tríada madre-lactante-padre en el establecimiento del vínculo simbólico postnatal, puesto que la articulación se establece por la experiencia corporal de plenitud y satisfacción que recibe en su organismo el bebé cuando coge, por ejemplo, en presencia del padre, el pecho rebosante y con él, la confirmación de su derecho a vivir en un presente abierto al futuro. El lactante puede entonces recuperarse y vigorizarse sintiendo que su madre es su recurso afectivo y el padre, el recurso afectivo de ella, de forma que los tres quedan vinculados genética y afectivamente. Cada uno es «responsable» respecto de los otros dos. Y de la tríada inicial, se genera una tríada de parejas. Pero aún el fenómeno es más complejo. Fava (2007) entiende el sistema padres-hijo/a como un sistema biológico-fantasmático-afectivo-relacional, desconocido todavía en muchos de sus elementos y de sus interacciones. López Moratalla y cols (2008) recogen el estudio de Seifritz y cols (2003) donde demuestran que tanto la experiencia de la maternidad como la de la paternidad, provoca cambios funcionales en el cerebro de ambos progenitores.

El proceso de vinculación temprana viene pues, caracterizado por determinados mecanismos biológicos, afectos, vínculos, comportamientos y representaciones mentales. La vinculación es el resultado de un proceso para el que es preciso la existencia de interacciones privilegiadas satisfactorias, placenteras, rítmicas, asimétricas, específicas y cambiantes, así como de procesos afectivos y cognitivos como la intencionalidad, el reconocimiento de sí mismo o el descubrimiento de la permanencia del objeto. Permite por tanto, el desarrollo en la medida en que contiene, metaboliza y resuelve vivencias de malestar así como posibilita la maduración relacional.

Como señalan García y cols (2008), para la maduración emocional y su progresiva diferenciación de los otros, en la infancia es necesaria la presencia de «...una base segura, que le permita explorar el mundo, afrontar sus miedos, inseguridades y odio desde la confianza, en tanto que cuenta incondicionalmente, con alguien que le acepta como es y le quiere, una figura a la que puede acudir en busca de protección, en momentos de aflicción y pena. (...) Si falla el vínculo, el niño no madura emocionalmente, se confunde entre los deseos de los demás y los propios, entre sus límites y el exterior. (...) Cada individuo, en su desarrollo, tiene sus propios modelos, sus mapas, que activan sus esquemas con los que funciona de forma individual y única, en las interacciones. Éstos han sido formados mediante el molde materno quien guió el juego de crecimiento de unas neuronas y la muerte y poda de otras».

Palacio Espasa (2006) destaca como requisitos para un vínculo saludable, la solidez del mismo (es decir, que provea de esa plataforma segura de cuidados, protección y respuesta adecuada a sus iniciativas y necesidades, prestando atención a los estados emocionales y afectivos a los que el bebé está muy atento y con una capacidad innata de imitación y una tendencia a compartirlos, actuando como referencia en sus relaciones con el mundo circundante) y la suavidad, de forma que permitan interacciones con el entorno que faciliten la autonomía. Sitúa el objetivo del desarrollo, precisamente en permitir la autonomía preservando los vínculos sólidos y suaves con las personas significativas.

Cuando las interacciones tempranas permiten la satisfacción de los miembros, se abre el camino hacia un sistema de apego seguro, esto es, basado en sentimientos de seguridad. El bebé experimenta entonces confianza y la madre-padre sienten que mediante su sensibilidad y empatía son competentes para cuidarlo y satisfacerlo. La tríada se ve confirmada en su capacidad de cuidado y afecto mutuo. El bebé experimenta bienestar, seguridad e incondicionalidad de donde emergerá el sentimiento de confianza. Si por el contrario, las figuras de apego resultan insensibles, ineficaces o rechazantes, como señala Juri (2008) «se abre otro camino de desarrollo, al apego ansioso o inseguro (Bowlby, 1973), a un falso-self en el sentido de Winnicott (Bowlby, 1988), a formas patológicas del narcisismo (Bowlby, 1988), a una incrementada sexualidad autoerótica (Bowlby, 1973) y a diversos desarrollos marcados por la frustración del deseo de apego».

Bowlby plantea ya en 1969, que las experiencias relacionales tempranas activadas por el mecanismo de apego innato se internalizan y generan estructuras internas constituidas por componentes afectivos, cognitivos y comportamentales. Sobre esta base se construye el sistema de apego, cuya función responde a necesidades humanas de protección, disponibilidad, seguridad, afecto, atención a la necesidad, confianza, confirmación, etc, por parte de los otros y que integrará los modelos internos de relación (o modelos internos operantes construidos por vía episódica —lo que vive y percibe— y por vía semántica —lo que se le dice y oye—) que a modo de esquemas sobre sí mismo, las figuras de apego y el entorno-mundo, guían la construcción del self, de la identidad y la autoestima y el desarrollo relacional, afectivo, neuropsicológico, cognitivo y comportamental, determinando por tanto, mecanismos de adaptación al medio y a la vida.

Freud sostenía como función primordial del aparato psíquico, la descarga/control de pulsiones, mientras que Bowlby considera que su tarea es el procesamiento de información para mantener la vinculación y sostener una representación de sí mismo. Por tanto, entiende que los modelos representacionales actúan como procesadores que evalúan tanto el estado del self, como del vínculo, como del estado de los otros, valorando necesidades y recursos y estableciendo pronósticos, de forma que finalmente, gobiernan los deseos, expectativas, temores, seguridades e inseguridades del individuo en su proceso de desarrollo y de adaptación (Juri, 2008).

El grupo de García y cols (2008) resume las principales funciones psicológicas condicionadas por la estructuración de estas vinculaciones tempranas:

• Sentimiento básico de confianza en la vida, el mundo y sí-mismo.

• Regulación emocional.

• Regulación de los niveles de estimulación y tensión y capacidad de modulación de impulsos.

• Desarrollo cognitivo y de funciones mentales y neuropsicológicas, incluyendo las habilidades mentalistas, representacionales y simbólicas, las habilidades «meta-» y las capacidades de autoevaluación.

• Las relaciones de objeto intra e interpersonales.

• Los modelos operativos internos para el manejo de las mismas.

OBJETIVO

Nos proponemos una revisión de las aportaciones que fundamentan el concepto y la exploración del apego y la vinculación temprana, fenómenos que marcan el cauce para la constitución del self y el establecimiento de relaciones objetales intra e interpersonales. Desembarcaremos después en el contexto de una demanda clínica, como ejemplo de búsqueda de referencias y metodología que posibiliten la comprensión necesaria para orientar la intervención clínica y terapéutica.

DESARROLLO CONCEPTUAL

S. Freud (1905) pone de manifiesto no sólo que el individuo se desarrolla en el contexto de la relación madre-hijo y crece en una determinada época y ambiente, sino que la conducta está motivada inconscientemente por necesidades pulsionales, fruto de la tensión que crea una excitación corporal, en cuya evolución se va produciendo la organización de la libido, del desarrollo del aparato mental y la personalidad. No sólo pone de relieve la importancia de la vida psíquica infantil como condicionante del comportamiento futuro del individuo sino que inicia el estudio del desarrollo de la simbolización en el niño. Sus desarrollos sobre la sexualidad infantil desvelan la importancia del desarrollo afectivo y vincular del niño con la madre y el entorno como motor del desarrollo global de la persona.

Su hija, A. Freud acuña el concepto de «constancia objetal» para referirse a la capacidad de representación mental (o simbolización) del objeto ausente, que permite la emergencia de la necesidad de contacto con el entorno y los otros, más allá de la madre y el entorno familiar, una vez éste se ha convertido en referente emocional suficientemente constante y estable.

M. Klein (1934) estudia el proceso de diferenciación entre sujeto y objeto y entre objeto bueno (que satisface) y malo (que frustra) y la evolución de las relaciones objetales diferenciando dos posiciones clave: la esquizo-paranoide y la posición depresiva que finalmente permite una identificación con el objeto materno global e íntegro. Entiende que lo que se moviliza en las relaciones de objeto son sentimientos de amor y odio. La resolución de las ansiedades y conflictos a través del despliegue de mecanismos de defensa, permite lograr la individualidad y la construcción del self. De forma progresiva, el bebé va a ir tolerando la separación y la frustración para poder ir despegándose de la madre, explorar el mundo sólo/a, con un temor y ansiedad tolerables, y de esta forma, conseguir ir interiorizando sus relaciones con los otros de manera diferenciada. El desarrollo nunca está finalizado; el duelo precoz se revive cada vez que se experimenta una pena pero si ha sido elaborado, el individuo puede hacer frente y reconstruir su mundo interno progresando incluso la maduración del sí-mismo.

Destacar así mismo, los desarrollos de Winnicott (1957), quien utiliza el término self para describir tanto al yo como al «self-como-objeto» entendiéndolo como una organización psicosomática que emerge desde un estado arcaico no-integrado a través de etapas graduales, de forma que «el potencial innato de un niño sólo puede convertirse en niño si se le unen los cuidados maternales» suficientemente buenos.

Define al «verdadero self» como «el corazón instintivo de la personalidad», la capacidad de cada persona para reconocer y representar sus necesidades genuinas de forma propia. Pero este proceso de desarrollo depende de la actitud y del comportamiento de la madre; una madre suficientemente buena es repetidamente receptiva a la ilusión de omnipotencia del pequeño y le da un sentido. Estas funciones maternales las agrupa en tres que considera primordiales —sostén, manipulación y presentación objetal—, puesto que determinan de forma correlativa la forma de desarrollo del bebé a través de un primer proceso de integración en la fase de dependencia absoluta, un proceso de personificación después, en aras de la constitución de la unidad psiquesoma y un proceso de realización que fundamenta la capacidad de establecer relaciones interpersonales (tabla I).

Describe las siguientes etapas en la díada madre-hijo (tabla II).

Poco después, mientras imparte su taller «El Ciclo Vital Humano» en Harvard entre los años 1960 y 1970, E. Erikson va elaborando su teoría evolutiva de los períodos epigénicos en base a tres procesos complementarios de organización: el biológico (organización jerárquica de sistemas orgánicos), el psíquico (organización de la experiencia individual mediante la síntesis del yo: sentimiento /pensamiento/acción) y el comunal (organización cultural de la interdependencia de las personas).

Entiende por «período epigénico», el modo en que el organismo en maduración sigue evolucionando después del nacimiento de forma planificada a través de una secuencia prescrita de capacidades físicas, cognitivas y relacionales para conseguir, en palabras de Hartmann (1939), «lo esperable promedio» es decir, el acceso a las potencialidades necesarias para la adaptación e integración significativa con un número creciente de individuos. «...nadie puede «saber» exactamente quién «es» hasta que se han encontrado y verificado pautas promisorias en el trabajo y en el amor», afirma Erikson.

Cada período viene caracterizado por una serie de variables fijas, entre ellas, una tarea que el individuo ha de afrontar, una dotación, esto es, una virtud en la que apoyarse y su contrapartida o riesgo.

En el comienzo de la vida postnatal la tarea, siguiendo a Erikson consiste en la consecución de una confianza básica en los otros y en el medio, en sí mismo y en la vida, contando para ello con una virtud, la dependencia. El ser humano nace con un elevado desvalimiento, sin posibilidad de supervivencia por medios propios pero contando con la capacidad/necesidad de dependencia y encontrando en su entorno al/los adulto/s dispuesto/s a hacerse cargo de él y a cubrir sus necesidades, por afecto y con placer.

Es R. Spitz (1965) quien demuestra definitivamente la trascendencia de las relaciones de objeto tempranas en el desarrollo físico y psíquico posterior, iniciando el estudio de la reciprocidad en la relación madre-hijo. En su estudio sobre el primer año de vida, describe la evolución desde una simbiosis psicológica inicial con la madre a una diferenciación y autonomización progresiva que permite el establecimiento de relaciones inter e intrapersonales. Detecta en algunas conductas de interrelación afectiva, una valencia organizadora de la mente del bebé, los organizadores tempranos (tabla III).

Poco más tarde, Margaret Mahler (1968) parte del principio de que «el nacimiento biológico del infante humano y el nacimiento psicológico no coinciden en el tiempo. El primero es un acontecimiento espectacular, observable y bien circunscrito; el último es un proceso intrapsíquico de lento desarrollo». Y se dedica al estudio de las fases del desarrollo psicológico temprano que describe como un proceso de separación-individuación (tabla IV).

Bowlby (1973), trabajando como psicólogo con niños separados de sus familias (lo que motivó su búsqueda de formación médica y psicoanalítica posterior), formula la Teoría del Apego recogiendo desarrollos de diferentes ámbitos psicológicos, etológicos y biológicos.

Entiende que el ser humano vive desde el nacimiento hasta la muerte, en un contexto interpersonal e intersubjetivo en el que desarrolla vínculos de apego con sus padres y sustitutos afectivos de los mismos lo que promueve la generación de representaciones acerca de la calidad de estas experiencias tempranas, que a su vez actúan como organizadores del mundo intrapsíquico propio determinando el desarrollo de la personalidad.

Su interés principal se centra en el estudio de las necesidades del bebé para su crecimiento y desarrollo, considerando que las necesidades físicas aseguran la supervivencia somática pero que sin la atención a las necesidades afectivas, no puede organizarse como persona. Entiende que en la naturaleza y desarrollo del vínculo temprano, el vínculo de apego diádico y el de grupo o red, son igualmente necesarios y complementarios, relacionados con requerimientos biológicos de supervivencia física y psicológica. Sitúa como necesidades psicológicas básicas, las de contacto, presencia, disponibilidad y protección emocional y considera por tanto, que las relaciones de afiliación, implican una fuerte reciprocidad y están mediadas por un complejo conjunto de representaciones y significaciones.

El propósito de sus desarrollos gira en torno al estudio de los efectos sobre la separación temprana, la pérdida y privación del vínculo materno, las interacciones familiares e intergeneracionales, partiendo de la hipótesis de que son experiencias interpersonales y/o traumas psicológicos reales los que actúan como origen de la psicopatología y no sólo fantasías inconscientes entendidas como representaciones mentales de conflictos entre impulsos, punto de discrepancia con la escuela kleiniana.

Como resultado de sus investigaciones en el Departamento de niños y padres de la Clínica Tavistock confirma que la continuidad de cuidados maternos en el contexto de relación íntima, cálida y continuada es clave para el bienestar, salud mental y adecuado desarrollo de los niños. Es la posición que sostiene cuando en 1950 es nombrado miembro de la OMS y organiza los grupos de discusión de Ginebra en los que participa junto a K. Lorenz y J. Piaget, entre otros.

Concibe a la figura parental como aquella capaz de proporcionar los cuidados necesarios en cada etapa del ciclo vital y de asegurar el desarrollo sano de la personalidad de forma que proporciona un lazo y una base segura denominada apego seguro que habilita para la exploración del mundo. Insiste en que la vinculación temprana permite al lactante una relación íntima, cálida y continua que promueve satisfacción y disfrute a ambos, cuidador y cuidado.

Las conductas de apego son observables y cuantificables (lloros, llamadas, conductas de seguimiento visual o locomotriz ...) y destaca cinco patrones pulsionales o potenciales de acción innatos que mediatizan el vínculo precoz del bebé y la madre: la succión, el agarre o prensión, el seguimiento, el llanto y el grito, y la sonrisa. La retroacción y el refuerzo consiguiente permiten el aprendizaje y proporcionan la protección y confianza necesarias para explorar autónoma del entorno.

Por evolución natural, del apego instintivo que provee de protección y el cuidado, el bebé puede llegar a sentirse tranquilo y satisfecho gracias a la maduración afectiva y cognitiva, sabiendo de la disponibilidad de la madre y pudiendo así adentrarse en el mundo de forma gradual a medida que pueda aceptar una distancia mayor de la madre y asumiendo que ella tiene también, otros objetivos. Sentirse seguro de la fiabilidad y disponibilidad de la figura de apego, de que podrá reencontrarla cuando lo precise, hace más probable que se arriesgue por lo que promueve la independencia.

Esta progresiva separación aparece relacionada por tanto, con los sistemas de exploración, afiliativo y de miedo. El sistema de apego protege del miedo y la ansiedad y proporciona el sentimiento de seguridad y confianza fundamental para que el bebé pueda atreverse a enfrentar la distancia e incluso la frustración por la ausencia y la espera e incrementar su tolerancia en base a la fantasía.

La seguridad en el apego se refiere tanto a la confianza básica en el otro como a la percepción y recursos reales como agente competente para suscitar una respuesta adecuada de la figura de apego. La relación de apego tiene como función primaria el ser fuente de seguridad en situaciones que mueven ansiedad o miedo.

La privación materna es concebida por Bowlby como aquella situación en la que un niño no tiene o pierde el apego seguro con su madre, pudiendo producirse tanto por una separación real como en su presencia, por imposibilidad o incapacidad para proporcionar una respuesta afectiva, de cuidado y apoyo. Recoge bajo el concepto de apego inseguro las diferentes formas y grados de abandono, rechazo, abuso y cuidado inconsistente.

La observación de las reacciones ante situaciones de separación le lleva a considerar que la ansiedad de separación en la infancia se originaría por una desregularización en el apego entre bebé y cuidadores. Ante una separación prolongada y/o brusca (hospitalización, abandono...) observa un patrón de respuesta similar al de las reacciones de duelo, sobre todo con una expresión de ira (protesta activa con preocupación por encontrar a la madre), desesperación (llanto débil, pasividad, inmovilidad y desesperanza) y desapego (apatía y desinterés). La ansiedad se activa por la amenaza de pérdida del objeto, ya sea real o cuando ésta se percibe explícita o implícitamente.

Describe 3 fases en la reacción de separación (tabla V).

Yárnoz y Plazaola (2007) detallan cómo ante las dificultades de acceso a la madre aparecen de forma significa­tiva las emociones de miedo, enfado y tristeza. El primero como búsqueda activa y señal de reclamo a la figura de apego; el enfado buscaría la disolución de los obstáculos que impiden el reencuentro con ella así como la manifestación de reproche; y la tristeza devendría una vez interiorizada la pérdida, manifestándose como el abandono de los intentos de búsqueda.

Una privación temporal produce ansiedad de separación pero cuando la privación es completa, las consecuencias son más devastadoras y permanentes en la personalidad y en la capacidad relacional. La separación impuesta es siempre indeseada y la pérdida, afectiva.

El maltrato infantil no conlleva el desapego sino que más frecuentemente el bebé se muestra deprimido y angus­tiado pero dependiente. Por otro lado, se ha objetivado que una vivencia suficientemente estresante, puede activar el SN Simpático y suprimir sensaciones básicas como por ejemplo, la del hambre y se han encontrado alteraciones del cortisol, relacionada con situaciones de estrés y sufrimiento (Fonagy, 2001). En 1973, Bowlby analiza la confianza y seguridad en sí (self-reliance) como recursos internos que permiten a determinadas personas afrontar satisfactoriamente situaciones de adversidad gracias a recuerdos de apego seguro y representaciones positivas de sí y de los otros que posibilitarán la generación de comportamientos eficaces y/o creativos.

Bowlby parte de que la Respuesta Sensible, empática, de la madre es un importante organizador psicológico que incluye captar las señales del bebé, interpretar adecuadamente sus estados mentales, necesidades y deseos, y responder con la suficiente premura y de forma conveniente para apoyarlo en el logro de estados mentales positivos. La atribución de significado implica procesos complejos tanto afectivos como cognitivos y es considerada la base para el sentimiento de integración del self, la autoestima y la capacidad de establecer relaciones afectivas, cooperativas y recíprocas. Congrega las conductas de protección como las de promoción de la autonomía.

Definió los Objetos de Sustitución (relacionados con los objetos y fenómenos transicionales de Winnicott) como aquellos a los que el niño se vincula buscando la proximidad con la figura de apego y que suelen aparecer entre los 12-15 meses con un desarrollo máximo sobre los 18 meses y un decrecer progresivo hasta los 5-6 años.

Pero quizá su segunda gran aportación es el concepto de Modelos Internos Operativos a los que ya se ha hecho referencia. Los MIO son mapas representacionales, esquemas o guiones que el niño forja sobre sí mismo y sobre su entorno. Pueden ser elementales o altamente complejos, conscientes o inconscientes, únicos o múltiples, esto es, pueden coexistir diferentes MIO de sí o de otros, manteniéndose separados entre sí o unidos a través de procesos de síntesis.

Posibilitan la organización de la experiencia subjetiva, cognitiva y adaptativa. Permiten percibir los acontecimientos, interpretar la información, es decir, que adquiera significado, reorganizarla, imaginar y pronosticar el futuro y la construcción de planes, o sea, predecir nuevas aportaciones y posibilidades y las potenciales consecuencias de la acción a desarrollar.

De cualquier manera, como señala Marrone (2001), son estructuras representacionales muy estables y con tendencia a la auto-perpetuación que pueden ser activadas o desactivadas por una situación pero no son estáticas sino que pueden cambiar y actualizarse y de hecho continúan siendo interpretadas y remodeladas a lo largo de toda la vida.

Los MIO referentes a uno mismo se relacionan básicamente con cuán aceptable o inaceptable se percibe, con la capacidad de ser amado y apreciado (autoestima) como un sujeto único y diferente de forma continuada en el tiempo y en constante autoconocimiento (identidad). Estos MIO «...proporcionan reglas para la dirección y organización de la atención y la memoria, (...) tienen influencia sobre la organización del pensamiento y del lenguaje» (Marrone, 2001).

La teoría del apego de Bowlby pone de manifiesto, como resume este autor que las emociones más intensas emergen en el sistema de apego, que la calidad y los avatares de las relaciones tempranas son determinantes en el desarrollo de la personalidad y de la salud mental y que el modo de interpretación y manejo de las relaciones interpersonales está fundamentado en las experiencias de vinculación temprana.

También, constata la necesidad humana de establecer relaciones basadas en vínculos de amor, selectivas, intensas y duraderas y cómo las experiencias de seguridad, confianza e incondicionabilidad están en la base de mecanismos adaptativos tan potentes como la resiliencia.

Mencionar la repercusión de los experimentos de H. Harlow (1976) con monos rhesus en el estudio del apego, evidenciando que en la formación del vínculo madre y bebé-mono, el factor más importante es el contacto físico, más incluso que la nutrición. De todas formas, la aplicación de sus resultados a los seres humanos ha sido cuestionada tanto por él mismo o por autores como Stephens (1986), dado que en los estudios sobre privación maternal, los datos animales a menudo contradicen los estudios de niños humanos.

El interés de Bowlby por los estudios etológicos le lleva a diferenciar una serie de sistemas motivacionales primarios que responde cada uno a una función biológica, cuales son: el sistema de apego, el sistema de afiliación, el sistema de alimentación, el sistema sexual y el sistema exploratorio, que pueden ser activados en respuesta a determinados estímulos externos o internos de forma independiente o conjunta a excepción de los sistemas de apego y exploratorio que parecerían mutuamente excluyentes.

Así pues, la teoría del apego aúna una teoría evolutiva del desarrollo psicológico, tanto normal como patológico, una teoría de la ansiedad, una teoría de la internalización y la representación y una teoría de la relación interpersonal como agente promotor de la organización psicológica y adaptativa.

Stern (1977), también interesado en «comprender cómo, en el breve período representado por los seis primeros meses de la vida, el lactante va emergiendo como ser humano social», propone considerar en esta primera fase de aprendizaje, dos mundos tan reales como paralelos, el externo objetivable y el mental, subjetivo e imaginativo de las representaciones. Centrándose en la perspectiva de la madre, plantea que ésta, al constituirse como tal con el primer hijo, genera una organización psíquica que denomina «constelación maternal» que le permite convertir la crianza en el eje organizador de su vida, relegando otras organizaciones que pudieran venir ocupando ese lugar central. Bosqueja toda una serie de redes de «modelos-de-estar-con»: Modelos sobre el niño, sobre sí, sobre su marido y su familia, sobre su propia madre, padre, familia de origen, figuras parentales sustitutorias, sobre fenómenos familiares o culturales jamás experimentados realmente por ella.

La conceptualización del sistema diádico madre-hijo que incluye la interacción real y la fantasmática y su observación, le lleva a resaltar la importancia de la «concordancia afectiva» que permite a la madre reproducir en espejo la expresión del bebé y actuar de forma transmodal, traduciendo su expresión gestual y motórica en vocalizaciones.

Desde otra óptica, más relacionada con la observación, descripción y clasificación de diferencias comportamentales individuales, Chess y Thomas presentan en 1977 el estudio longitudinal de New York (NYLS) en el que detallan una serie de características que presentan tendencia al agrupamiento articulándolas en perfiles temperamentales tempranos (tabla VI).

Perfilan además la prevalencia de las agrupaciones temperamentales (tabla VII).

También Sameroff y Emde (1989) utilizan dimensiones temperamentales similares:

• Ritmo de las funciones fisiológicas, frecuencia e intensidad.

• Actividad relacionada con el tono muscular y la motilidad.

• Adaptabilidad a situaciones nuevas y de autocalma.

• Intensidad de las reacciones emocionales.

• Reactividad general ante estímulos.

• Aproximación y/o Alejamiento ante estímulos.

• Humor y calidad de las emociones.

• Capacidad para mantener la atención sobre el rostro y el timbre de voz.

• Distracción ante los estímulos.

En el estudio del temperamento incide así mismo Brazelton (1979), pediatra de formación y práctica psicoanalítica, que categoriza los estados del bebé según son percibidos por la madre (tabla VIII).

Diseña, junto a su equipo, la escala NBAS con el fin de objetivar las diferencias individuales y poder orientar a los padres respecto a cómo se organiza el bebé, cómo ellos son organizadores con él, cómo respetar los estados organizativos del hijo (vigilia/sueño; explorar/investigar; hambre/saciedad) y poder aprender del bebé más que forzarlo. Consideran que a partir de las 72 horas de vida es posible determinar el temperamento del bebé tomando en consideración:

• Estado de Alerta.

• Habituación a Estímulos.

• Calidad de los movimientos espontáneos.

• Tono muscular y variaciones.

• Orientación visual y auditiva.

• Tiempo de latencia a las respuestas.

• Solidez o labilidad de estados.

• Respuesta al estrés

Si hay fallos o defectos en la percepción parental, incomprensión del temperamento del neonato, discrepancias entre hábitos de crianza y características temperamentales, es más probable la falta de acoplamiento en vez de la idoneidad y armonía.

Algunas de las características tempranas parecen presentar una estabilidad en la primera infancia, niñez e incluso en la primera fase adulta (nivel de actividad, irritabilidad, sociabilidad, timidez), pero en general existe un amplio acuerdo respecto a la influenciabilidad que el ambiente puede ejercer sobre esta base temperamental. La investigación parece confirmar tanto la observación de un temperamento infantil definido, con fuerte influencia genética, que contribuye a la formación de la personalidad, como la posibilidad de cambio o reorientación de la misma ya sea en la infancia, adolescencia o adultez de casi todos los rasgos básicos.

Aladren (2007) considera el temperamento como un núcleo de disposiciones personales fuertemente vinculadas a factores de tipo genético y biológico (epigenéticos: que incluirían desde instrucciones que guían el desarrollo cerebral, pasando por factores como salud y nutrición del período prenatal, hasta experiencias postnatales) y que marcan tendencias emocionales y conductuales relativamente estables, sobre las que se constituye una base o bloque para la construcción de la personalidad adulta.

Ivorra y cols (2007) definen a su vez el temperamento, como las diferencias individuales estables en las tendencias comportamentales sobre una base constitucional, puesto que se observan desde el nacimiento y se consideran por tanto, menos influenciables por el ambiente y la experiencia, aún cuando cabe considerar la influencia de las experiencias intrauterinas y posteriores. Revisan diferentes modelos y estrategias de estudio en niños destacando por su mayor utilización, el Infant Behaviour Record (Bayley, 1969), la EASI Temperament Survey (Buss y Plomin, 1975), el Colorado Chile Temperament Inventory (Rowe y Plomin, 1977) y la Neonatal Brazelton Scale Assessment (NBAS) de Brazelton, la única que permitía una observación sistemática del bebé y no sólo la recogida de cuestionarios con las observaciones de los padres.

A ellas habría que añadir la Comprehensive Developmental Surveillance (PEDS) de Glascoe y Robertshaw (2007) y la Escala Babel (Belda, 2007) que combina la exploración evolutiva del desarrollo psicomotor con la técnica de observación de E. Bick (Pérez Sánchez, 1989) con una finalidad de cribado de alteraciones del desarrollo, tras revisar las escalas de Denver, Secadas (1988), Hanson (1983), Gessell (1979) y Brunet-Lézine (1977).

Por otro lado, como señalan Claustre y Doménech (2006), para la exploración en la primera infancia (0-6 años) contamos con instrumentos de evaluación del desarrollo, según el modelo de Achenbach y Rescota (2001), el CBCL, y el de Gadow y Sprafkin (1996), el ECI-4, para el screening psicopatológico amplio, y algunos para trastornos más específicos de su propio cuño.

Retomando la línea de desarrollos psicoanalíticos en su búsqueda por el significado y transcendencia de las manifestaciones del apego y basándose en la primera tipología de Bowlby del apego seguro e inseguro, destacar los trabajos de M. Ainsworth quien diseña en 1964 una prueba de laboratorio, la situación extraña, para estudiar el desarrollo de la relación madre-hijo durante el primer año y como refiere Fonagy (2004), la reacción ante la marcha y sobre todo en el reencuentro con ella. Sostiene que el estilo de conducta materno es el predictor más potente de la reacción del niño.

M. Ainsworth y cols (1978) como resultado de sus investigaciones con esta prueba de laboratorio observando la reacción a la separación y reencuentro, diferencian en el apego inseguro, el evitador y el ansioso-ambivalente (tabla IX).

Poco después, Ainsworth (1979), destaca cuatro cualidades maternas que contribuyen al tipo de apego con los niños:

• Sensibilidad / Insensibilidad.

• Aceptación / Rechazo.

• Cooperación / Indiferencia.

• Accesibilidad / Descuido.

Cualidades que Belda (2007) incluye en la escala de calidad de maternaje como expresión de las habilidades de crianza de los padres:

• «Buena salud mental que permita establecer un vínculo sano con el niño.

• Alegría, capacidad de sonreír, de mostrar afecto y calidez.

• Observación, atención y capacidad reflexiva para actuar de acuerdo a las circunstancias, necesidades y requerimientos.

• Iniciativa.

• Capacidad de brindar cuidados pertinentes y oportunos.

• Conocimientos, no amplios, pero suficientes sobre lo que favorece el buen desarrollo del niño.

• Creatividad para afrontar las situaciones inesperadas propias de todo curso de desarrollo humano.»

Los modos vinculación que se desprenden de las investigaciones del grupo de M. Ainsworth se presentan en la tabla X.

M. Main y cols desarrollan en 1985 la Entrevista de Apego de Adultos como herramienta para la exploración de procesos de transmisión intergeneracional, que no ha sido publicada en la que destacan la importancia de la narrativa entendida como la manera en que el sujeto cuenta sus experiencias, el cómo habla de ellas, a la que considera reflejo de la función metacognitiva. Entiende esta narrativa como reflejo del patrón, disposición o estado mental del sujeto con respecto a sus vínculos utilizando para su evaluación cinco categorías (tabla XI).

Junto a Weston (1981), M. Main estudia la calidad de la relación del bebé con el padre y observan que el tipo de apego puede ser el mismo con ambos padres o diferente, confirmando la hipótesis de Bowlby de que las personas establecen vínculos significativos y simultáneos con múltiples figuras, organizados con un orden de significación.

A finales de los 80, Hazan y Shaver (1987) y Yámoz (1989) trasladan la tipología de Ainsworth y cols, al estudio de las relaciones amorosas de adultos, demostrando empíricamente que sigue caracterizando las relaciones adultas. Pero es el grupo de Bartholomew y Horowitz (1991) el que retoma la idea de Bowlby de que los modelos de apego condicionan la idea de sí mismo y de los otros, organizando tipos de vinculación que persisten en adul-tos, según sean positivas o negativas (tabla XII).

Destacan la tendencia en los preocupados por mostrar dependencia. Los desvalorizadores evitarían la intimidad y tenderían defensivamente a desactivar la vinculación para mantener una imagen de autosuficiencia e invulnerabilidad, mientras que los temerosos, también evitarán la intimidad y tenderán a desactivar la vinculación pero para defenderse del temor a la crítica y al rechazo. Proponen considerar esta tipología en el estudio de la patología de la personalidad.

Pierrehumbert y cols (1996) diseñan un cuestionario aplicable a adolescentes y adultos, el CaMir (Cartes Modèles Individuels de Relation), que sin ánimo de sustituir a la entrevista de Main y cols, persigue la identificación de MOIs con una fiabilidad satisfactoria. Lacasa y Lemarchand (2000) realizan la versión española del mismo.

En el terreno de la investigación empírica, destaca la del matrimonio Robertson (1989) quienes desde 1965 filmaron sistemáticamente sus observaciones sobre niños con experiencias de separaciones breves de sus madres que permitieron una objetivación de la secuencia de las reacciones psicológicas y de la afectación del estado mental y del desarrollo psicológico.

Bion, Lebovici, Diatkine, Anzieu son algunos de los clínicos y estudiosos que también aportan observaciones sobre la relación fantasmática, las intervenciones con la presencia de la madre y/o del padre con el hijo, la interrelación entre las funciones psíquicas en el contacto corporal, o el desarrollo del «yo-piel» de E. Bick así como Pichón-Riviere, cuyas aportaciones fundamentan la teoría vincular (Caparrós, 2006).

Desde la escuela francesa, en el Instituto de Psicosomática de Paris, L. Kreisler (1981), que colabora con S. Lebovi­ci, Stoleru, Sterge y Mazet, recoge las ideas de Winnicott y preconiza que el equilibrio psicosomático del bebé depende de la interacción con la madre, siendo esta relación clave para una organización mental sólida. Retoma el concepto de los tres bebés (fantaseado, imaginario y real) y de la interacción fantasmática para evidenciar la necesidad de observar al bebé y a los padres a la hora de comprender las interacciones precoces, considerando que lo psicosomático se integra en lo relacional y mental del niño. Es el sistema relacional el que asegura la homeostasis psicosomática de forma que la organización mental del lactante depende de la función materna para conseguir la satisfacción y seguridad necesarias.

Este grupo de investigación destaca como cualidades necesarias para una homeostasis psicosomática de calidad (tabla XIII).

Fava (2007) desde la Universidad de Padua, aunque también próxima a los desarrollos de la escuela francesa y de la de Ginebra que insisten en el estudio de las interacciones fantasmáticas y reales y de la transgeneracionalidad de las proyecciones paternas, reflexiona sobre la función de la parentalidad. Considera que las representaciones fantasmáticas de los padres incluyen aquellas referidas a la propia parentalidad, a la pareja y a las de los propios padres. Todas ellas están presentes y forman parte del paisaje que encuentra el bebé a su llegada. Éste reaccionará de forma distinta y conforme a su patrimonio genético (y las experiencias propias, añadiríamos) e influido por otras figuras de referencia-apego (hermanos, abuelos, etc.) con los que se relaciona de forma diferenciada desde las primeras semanas.

Interesado por la investigación de la teoría de la mente, Fonagy (1997) se centra en la evaluación del grado de función reflexiva entendida como la capacidad de reflexionar sobre temas personales e interpersonales y entender a los demás que surge en el contexto relacional del apego seguro. Implica capacidad para evaluar adecuadamente la realidad diferenciando entre lo interno y lo externo, de forma que el individuo puede predecir las consecuencias de los sucesos interpersonales al atribuir ideas y sentimientos al otro y puede observar y predecir su conducta y las interacciones con una mayor autonomía y seguridad. La función reflexiva está implícita en las funciones parentales en la medida en que permite a los padres regular sus acciones y reacciones con el hijo teniendo en cuenta los estados mentales de éste, promover un diálogo reflexivo y que no permita distorsiones severas en la comunicación.

Como señalan Cherro y Trenchi (2007), las relaciones objetales tempranas posibilitan que el bebé se equipe con un sistema que le permita la comprensión de los estados mentales de los otros y de sí mismo, gracias a la empatía, el apego seguro, la función reflexiva o comprensión de la mente y la resistencia o fortaleza emocional.

Sobre esta misma idea trabaja Guerra (2008) cuando retoma los desarrollos de Spitz sobre la incapacidad del bebé para mantenerse vivo, siendo la madre la que ha de compensar su vulnerabilidad y proveerle de todo aquello de que carece, estableciéndose una relación complementaria.

Destaca que en la etapa pre-objetal el entorno significativo para el bebé consiste en un ser humano único que es parte de la totalidad de sus necesidades y de su satisfacción, la madre. En las primeras semanas, toda la percepción evoluciona a través de los sistemas intero y propioceptivo de forma que los estímulos externos únicamente son percibidos cuando su intensidad excede el umbral de la barrera contra estímulos que a modo de pantalla protectora mantiene lo externo como indiferente. Gracias a ésta es posible que la atención se dirija al interior, permita el desarrollo del vínculo madre-hijo y emerja la «transformación de lo cuantitativo en cualitativo», el pasaje de las intensidades de umbral neuronal al plano afectivo con el nacimiento del sentimiento.

La madre empática percibe las proyecciones cuantitativas del bebé, les da un soporte cualitativo de contención y le devuelve a modo de revérie (Bion) el cuidado, actuando como reguladora homeostática. Hofer (1995) denomina hidden regulators a los reguladores ocultos provistos por el vínculo que mantienen un estado óptimo en el pequeño. Esa función materna es la matriz de transformaciones tanto biológicas como psíquicas y cognitivas. La necesidad de asociaciones psíquicas se asemeja a la constante creación de nuevas intersinapsis a nivel cerebral.

Los resultados neurocientíficos sobre la neuroplasticidad (capacidad de modificación funcional y estructural del cerebro gracias a la estimulación sensorial y ejercitación que altera su organización somatotópica incrementando los receptores y las conexiones sinápticas e influyendo en la orientación dendrítica, etc.), y los períodos críticos del desarrollo en los cuales el cerebro presenta mayor capacidad plástica, revelan, siguiendo a la autora, que el proceso de interrelación madre-hijo, dinámico y dialéctico, resulta el cimiento de la maduración del sistema nervioso central y de la estructuración psíquica y relacional. «La función hace al órgano», señala E. Torras ((2006). La memoria en estas primeras etapas, se relaciona con la emocionalidad de los acontecimientos. La amígdala juega un importante papel en la discriminación emocional ligada a los «disparadores emocionales» que posibilitan la detección y reacción apropiada, particularmente ante estímulos de valencia emocional displacentera.

La percepción, proceso psicológico que no está presente en el nacimiento, se estructura gracias a la maduración progresiva del sistema nervioso central y el establecimiento progresivo de relaciones de objeto. La vía precursora inicial se articula en torno a la alimentación, acto que favorece la sinergia de procesos de búsqueda, succión y deglución que ocurren al mamar el pecho, al tiempo que siente el pezón y percibe el rostro materno. Guerra describe como el reflejo de ojos de muñeca japonesa presente en el nacimiento, cede a partir del décimo día para dar paso al de fijación ocular, de forma que la percepción visual resulta finalmente la más segura y constante y por ello, la modalidad perceptiva guía a los seres humanos.

Gradualmente, la percepción a distancia se añade a esta modalidad por contacto y facilita la expansión de las funciones autónomas del yo. En la cuarta semana, el bebé solo sigue con los ojos a distancia el rostro de la madre al que dedica su atención completa y prolongada y a cuya gestalt responde con una sonrisa. A la mirada se añade la mano a través del reflejo de presión palmar (presente hasta el 3-4 mes) y los juegos manuales posteriores, de manera que sobre los 7-8 meses, acumula suficientes experiencias complejas como para configurar un esquema corporal; en el segundo semestre diferencia su mano del objeto, puede cogerlo y manipularlo, estimulando a su vez la actividad óculomanual.

Lacan aludirá entonces al estadio del espejo como hito evolutivo que permite reconocerse como totalidad y diferenciarse del mundo, comenzando a explorarlo con más detalle cuando puede empezar a desplazarse por el espacio. Así se establecen las bases de la identidad infantil en la medida que el yo corporal permite la estructuración conjunta del yo psíquico, mediatizado por el lenguaje. «Lo real del cuerpo, lo imaginario de la psique y lo simbólico del pensamiento y del lenguaje como síntesis de lo mental, nos dan la unicidad que nos permite decir yo».

Guerra sitúa en la maduración de las vías sensitivo-talamocorticales el requisito para la maduración del somatograma de cuyo conocimiento consciente emergerá la somatognosia y progresivamente la autoconciencia ya en torno a los dos años.

A partir de la 25 semana de gestación el sistema auditivo es funcional y en la 35 alcanza un rendimiento similar al del adulto. Percibe la prosodia de la voz de la madre que se traduce tras el nacimiento, en una sensibilidad especial hacia su voz y la voz humana. Se observa en el recién nacido actividad cerebral que correspondería a discriminación de fonemas, de manera que hacia los cincos meses discriminan los que pertenecen a la lengua materna e ignoran los ausentes en ella, fijando antes el de vocales que el de consonantes. Al final del primer año, empiezan a conocer la pronunciación de las palabras y su orden en las frases.

Sostiene que los comienzos del lenguaje están relacionados con la actividad ojo-mano, el carácter óptico-posesivo de la mente. La comprensión afectiva es la base de toda función verbal pues surge de la interacción diádica y se modifica y enriquece a través de la exploración del mundo. De hecho, el hemisferio derecho se desarrolla más rápidamente que el izquierdo debido a la importancia de la comunicación prelingüística en las primeras etapas del desarrollo puesto que es la comunicación no verbal la que prima en la díada temprana madre-hijo. Las primeras emisiones sonoras proveen de la presencia del adulto.

El sistema de gestos semánticos se transforma en gestos verbales. El signo semántico «no» aparece asociado al inicio de la locomoción. El adulto dice no y el niño comprende que de esta forma prohíbe y por identificación lo utilizará también para rechazar algo, instaurando así la primera capacidad para reemplazar la acción por signos verbales. En la medida en que la palabra es el intento de reencontrar al objeto, se accede al deseo. Y se da paso al deseo en la medida en que la palabra actúa como instrumento para el reencuentro con el objeto.

La función paterna es fundamental para la inserción en el mundo de los otros en la medida en que limita, corta la relación dual proveedora y abre el acceso a objetos sustitutivos que hagan soportable la pérdida a través de la evocación y del uso de fenómenos y objetos transicionales, iniciándose así el camino de la simbolización.

«La adquisición de patrones de acción, el dominio de la imitación y el funcionamiento de la identificación, son artificios que permiten al niño lograr una autonomía creciente de su madre» y le capacitan para proporcionarse a sí mismo lo que la madre le proporcionaba antes, afirma.

La investigación neurocientífica y biológica constata hoy que esta autonomía y necesidad relacional caracteriza la vida humana desde los primeros momentos posibilitan el desarrollo y el progreso mutuo. López Moratalla y Sueiro (2008), sostienen que «desde el primer día, el embrión y la madre establecen vías de comunicación», por lo que consideran el embarazo «una simbiosis de dos vidas». El vínculo afectivo, aseveran, se inicia en la gestación gracias a la acción genética y hormonal y se refuerza en el parto y la lactancia. Describen el proceso embrionario y los cambios cerebrales maternos para determinar las principales bases neurales del vínculo de apego según el conocimiento actual.

En el embarazo, «el cerebro de la mujer cambia estructural y funcionalmente», al responder a las necesidades y consignas que recibe del feto», al punto de acuñar el término «cerebro materno» para referirse a su desarrollo y características.

Es gracias al diálogo molecular que se activa la tolerancia inmunológica en la madre inducida por el embrión, de forma que el organismo materno lo reconoce y apoya su desarrollo. Recíprocamente, la madre recibe de cada feto células madre, que permanecerán guardadas en nichos. Se ha demostrado la participación de este microquimerismo en la reparación del corazón de madres cardiópatas. Por ello afirman que el cuerpo materno guarda memoria de cada hijo y recuerdan que las células madre intervienen tanto en el desarrollo embrionario como en la renovación y acondicionamiento del cuerpo materno, como también en la neurogénesis y plasticidad.

Destacan que el descubrimiento de la asimetría del cigoto y la distribución bipolar de sus componentes entre el polo vegetal y el polo animal, ha revolucionado los paradigmas de la embriología. Tras la primera división, queda determinado el eje dorso-ventral y el perpendicular cabeza-cola, ejes corporales que organizan al embrión bicelular. A continuación y en función de la diferente concentración de calcio de estas dos primeras células embrionarias, las siguientes se dividirán en células madre pluripotenciales (capaces de producir los más de 200 tipos celulares) y células madre del trofoblasto que se convertirán en estructuras extraembrionarias.

A partir de la anidación, el 6º-7º día, el diálogo materno-filial se produce por contacto directo de tejidos. El día 10, el embrión se estructura en dos capas y genera nuevas células madre de forma que a las dos semanas queda definido el eje rostro-cola y alcanza el estado de 3 capas (ectodermo, endodermo y mesodermo) que ordenará el desarrollo completo del organismo.

El día 15 inicia la formación de la sangre, los vasos y el corazón que late por primera vez el día 21, disponiendo ya de un sistema circulatorio propio. Y el mismo 16, el ectodermo se dobla formando un pliegue, la placa neural, que al cerrarse 6 días después, da lugar al tubo neural, esbozo del sistema nervioso. Las células madre neuroepiteliales de la zona más rostral son las neurales con capacidad autorregenerativa tanto para el desarrollo del cerebro como para la neurogénesis adulta.

Las células madre pluripotenciales de la sangre del feto y su placenta que pasan a la circulación materna (PAPC: progenitores celulares asociadas al embarazo) colaboran en la regeneración del cuerpo de la mujer y son almace­nadas en nichos, sobre todo en la médula desde donde se expanden a otras zonas.

Además, una vez establecida el día 15 la comunicación con los tejidos de la madre, se inician los cambios hormonales que afectan al cuerpo materno y al cerebro en particular. Entre el 2º y el 4º mes, la progesterona se incrementa y activa el tronco cerebral y éste a su vez, al hipocampo de tal manera que induce una doble reacción en las neuronas hipocámpicas. Por un lado, impiden la producción de cortisol por la glándula adrenal, lo que favorece una reducción del estrés en la madre necesaria para el crecimiento del feto. Y por otro, permiten el almacenaje de dosis elevadas de oxitocina que se produce por estimulación fetal junto con otros neurotransmisores como la dopamina y la prolactina. La oxitocina es calificada como la «hormona de la confianza» y la dopamina aparece implicada en la regulación de los movimientos y en el sistema premio-recompensa. Es precisamente el registro por parte de la madre de los movimientos fetales lo que activa la secreción de oxitocina que posee receptores en todas las áreas cerebrales vinculadas con la amígdala cerebral.

A partir del 6º mes, el cerebro materno reduce su tamaño que no volverá a recuperar hasta pasado el parto, porque son necesarios cambios en el metabolismo celular para iniciar el trazado de los circuitos neuronales innatos. Estas conexiones propiciadas por las hormonas cerebrales, permiten el intercambio de información tanto externa como interna durante los dos primeros años de vida. En la adolescencia se verán reforzadas o no y con posibilidad de crear otras nuevas, de nuevo favorecidas por los cambios hormonales.

El parto, el contacto cuerpo-cuerpo y la succión del pecho provocan a su vez liberación de la oxitocina almacenada en tanto se refuerza el vínculo de apego y la madre recupera los niveles de repuesta al estrés. Presentan evidencia de que «La experiencia de la maternidad y la paternidad provoca cambios funcionales en el cerebro», es un proceso «bi» o «trilateral». Ambos, por ejemplo, responden con más actividad cerebral al llanto que a la risa del hijo para reconocer mejor las necesidades del bebé (Seifrit y cols, 2003), al contrario de lo que ocurre en personas que no tienen experiencia de maternidad.

«Las experiencias modifican los diálogos entre las neuronas, refuerzan circuitos existentes y crean otros nuevos. Así, la vida del individuo enriquece o atrofia su propio cerebro». Consideran que el interés actual de la neurociencia por la investigación sobre el apego, afirman, facilita una aproximación a la construcción neuronal y plástica de la vida emocional y un acercamiento al funcionamiento del sistema límbico, requerido para la integración de «los impulsos vegetativo-viscerales con lo cognitivo-conductual por vía emocional». «Lo cognitivo implica emoción y lo afectivo requiere cognición». Las interacciones se realizan en zonas de elevada conectividad mediante nudos que regulan el flujo informativo entre distintas áreas cerebrales, sin que ninguna sea exclusivamente afectiva o cognitiva.

Definen 4 áreas corticales y 2 subcorticales, que se activan en los padres ante el reconocimiento del bebé, asociadas todas al sistema límbico: la corteza orbitofrontal (integración de sistemas de recompensa a través de neuronas do­paminérgicas activadas por estímulos visuales, táctiles y olfativos), la región anterior de la corteza cingular (evaluación del comportamiento y respuestas afectivas), la corteza occipitotemporal, la fusiforme en concreto, implicada en el reconocimiento de la expresión facial, y la corteza insular (procesamiento de caricias). Entre las subcorticales, la amígdala (integración de impulsos vegetativos con los asociativos-límbicos y los cognitivos), el postencéfalo basal (vías de recompensa que intervienen en el aprendizaje aumentando la atención y la motivación, ligadas a la dopamina y la oxitocina) y otras como el tálamo (supresión del dolor).

Concluyen que estas áreas cerebrales que pueden estar relacionadas con la vinculación afectiva durante el embarazo y la maternidad y con la estabilidad emocional, influyen en procesos cognitivos superiores por lo que un desequilibrio en esta construcción, puede derivar en alteraciones y trastornos mentales.

APLICACIONES PREVENTIVAS

Como sintetiza Viloca (2007), las aplicaciones que los estudios y desarrollos sobre el desarrollo temprano, tanto psicoanalíticos como de otras disciplinas y orientaciones han aportado al ámbito de la prevención primaria son múltiples y de estimable repercusión social:

Preparación al parto y acompañamiento de mujeres embarazadas; detección de signos de alarma para el desarrollo psicológico y de los trastornos del desarrollo emocional; promoción y valoración de la lactancia materna; programas de atención a prematuros; acompañamiento y presencia de los padres durante las hospitalizaciones de los hijos; percepción y trabajo pedagógico con los niños como seres humanos globales, con una capacidad de aprendizaje modulada por sus competencias afectivas, cognitivas, relacionales y las de su entorno; prevención escolar; atención a madres adolescentes; acompañamiento de madres provenientes de familias desorganizadas durante la etapa de crianza; comprensión y tratamiento de los comportamientos antisociales infantiles y adolescentes como consecuencia de carencias afectivas; atención de niños maltratados, etc.

A PROPÓSITO DE UNA DEMANDA

Primer contacto

N. tiene 3 años recién cumplidos cuando acude a la USMIJ, remitida por pediatría al presentar «problemas del comportamiento desde los dos años con empeoramiento desde el inicio escolar» hacía apenas un mes. Es atendida inicialmente por un compañero psiquiatra que considera adecuada la derivación a psicología clínica.

En la sala, N. espera sentada en medio de sus padres, apoyada en el respaldo y con los pies en el asiento, a modo de barrera a través de la cual parece observar cuidadosamente. Es delgada, de mirada penetrante y protegida por una melena; está seria, no tiene nada qué hacer y mira las batas blancas que van y vienen, con atención aún haciéndose la despistada. Los padres, de aspecto joven, aguardan también, el padre más relajado y la madre más tiesa.

Inicio de la Primera Entrevista

Al oír su nombre se levanta con decisión pero antes de atravesar la puerta se detiene, mira a sus padres por ver si la acompañan y acude entonces decidida, podría venir conmigo sin más problema y de hecho, le tiendo la mano y nos adelantamos. Una vez en el despacho, responde al saludo mirando a los ojos pero en cuanto suelto su mano, se muestra inquieta, descolocada, sin saber muy bien dónde ubicarse, qué tiene que hacer, qué expresión poner, qué se espera de ella. Y de nuevo N. se sitúa entre sus padres.

En la presentación participa activamente, con una mirada directa y vivaz y responde a la expresión facial con una gestualidad adecuada, acepta la sonrisa y la complicidad que se le propone y se apunta sin temor, gustosamente, a ser la protagonista del encuentro. Sorprende su vocecilla aguda y las dificultades de pronunciación que hacen difícil comprenderla. Los padres la corrigen antes de permitir un tiempo para entendernos, así que le proponemos quedarse o acudir a la mesa de juego, mientras hablamos con sus papás y recogemos datos acerca de su evolución que se ordenan a continuación. Anticipan que tiene «cambios súbitos de conducta», que desde pequeña le ven cosas raras, como temblor o balanceos.

N. acude a la mesa contenta y explora los juguetes moviéndose de un lado a otro, se atreve a explorar pero con recorrido corto, va de una esquina a la silla y viceversa, me mira como preguntando si puede o no tocar, coger, usar... y finalmente elige los lápices solicitando papel. Se sienta de espaldas y cuando lo considera acude a enseñar sus obras, garabatos de colores diseminados por la hoja.

Han venido solos y N. estará con nosotros durante la entrevista. La madre toma la palabra en primer lugar pero van relatando entre ambos un tanto atropelladamente, con más frialdad ella y más perplejidad él.

Motivo de consulta

Desde pequeña, hace mucho tiempo, siempre, le han visto esas cosas raras de temblor o balanceos.

En septiembre se ha incorporado al colegio, a 1º de Infantil presentando ansiedad de separación los primeros días. Ahora ya va contenta y se relaciona bien con la profesora y los niños. Inicialmente se mostraba dispersa pero en la actualidad aprende y trabaja bien en clase. Fuera del colegio no quiere relacionarse con los compañeros, ni en el parque o en otras actividades. La encuentran inadecuada con los iguales, desinteresada.

Les preocupa que de repente dice «no», se empieza a poner muy nerviosa, abre y cierra las puertas, los cajones, agrede, se quita la ropa... y los padres no entienden qué le ocurre ni consiguen calmarla. Les pega, tira todo, los juguetes, los cojines, la TV..., con riesgo de hacerse daño que es lo que les preocupa más, aclara el padre, pega al perro también. Son unos «chotos», unas pataletas y rabietas súbitas, inexplicables y desproporcionadas. Le preguntan qué quiere y no sabe, le dan de beber y tira la botella, la lleva a hacer pis y no quiere...

Su carácter es muy difícil, dicen. Es impaciente. La mamá no puede estudiar (prepara oposiciones). Cuando muestra afecto le resulta artificial. Todo dura muy poco, dicen. «Tiene cambios súbitos de conducta» que consisten en que empieza a escupir, a pegarse, a estirarse del pelo, sin que puedan entender qué le ocurre ni cómo calmarla, retiran todo rápidamente para que no se lastime mientras le preguntan qué le pasa, qué quiere. Se enfada, grita, pega patadas, escupe, estira del pelo. Después llora con mucha intensidad y durante mucho tiempo, hasta que se acaba y se levanta como si nada. Intentan hacerle ver lo que ha hecho aunque N. quiere que le den besos. La madre se siente alterada, incluso los días siguientes. Cree que a N. le da todo igual, que los episodios son cuándo y por qué a N. le da la gana, que se impone y hacen lo que ella quiere.

La mamá cree que no puede con ella, no la entiende, lo han probado todo y nada, no hace caso a nada, que ella ya ha aprendido a pasar y a no hacerle caso. Cree que N. entiende que están enfadados por lo que ha hecho, a veces la pone a prueba para comprobarlo. Es protestona y nada le interesa, «no atiende como una persona, la tengo que echar como a un perro, no acepta el no». «Es de pronto, interrumpe el padre, nos sorprende, no entendemos.» «Se cansa enseguida, de todo. Le dices, ya no quieres pintar, qué quieres hacer? Y no sabe.»

Ante los episodios de descontrol, los abuelos maternos que sí los han presenciado, les sugieren que deben responder a alguna causa, que algo les quiere decir. Por eso evitan verlos con frecuencia.

Durante el relato N. parece tranquila, en sus cosas y solo ocasionalmente se vuelve a mirar retomando su ocupación al ver que la miro. Puntualmente muestra sus pinturas a los padres, acepta sus indicaciones incluida la de enseñármelos con cierta inseguridad.

Situación con el extraño y juego libre

Se pide entonces a N. y a los padres que éstos esperen en la sala mientras trabajamos con la niña. Al verlos incorporarse, N. se levanta también pero cuando le señalan que ella no, vuelve a la mesa de juego y no parece reaccionar a su salida. Ellos la miran mientras salen, sobre todo el padre, como para tranquilizarla, pero N. va moviéndose de una silla a otra como bailando y mirando ahora los posters. Cuando cierran la puerta decide acomodarse en el sillón que había ocupado su madre y espera observadora.

En cuanto empezamos la conversación sobre sus dibujos, baja los pies y contesta sin problema. Parece que le gusta comunicarse y centrar el interés. Choca la expresividad de su mirada con la dificultad verbal y con su sonrisa que a veces resulta forzada. Quiere mostrarse segura y capaz y deja hacer acoplándose a las preguntas aunque parece consciente y disgustada de que resulta difícil entenderla. Se sorprende de que, en general, consiga entenderla, adopta una posición de hacerse la interesante, como jugando a ser mayor. Deja ver que le gusta que la entienda, la tranquiliza.

Responde a las propuestas con un «vale!» y cuando se le propone volver a la mesa de juego para que pueda jugar con otros muñecos, le agrada pero se muestra tensa, algo inquieta. Coge los muñecos, los mira y los deja. Acepta la consigna «puedes jugar con ellos, a lo que tú quieras» y pone en su boca: «Ya no lo voy a hacer más (el enfadarse)». El muñeco grande le explica al pequeño: «Le entra pis y se enfada y pega porque no quiere parar de jugar y se le escapa el pis» pero ella no diferencia entre mayores y pequeños ni entre papás e hijos. Construye con rapidez distintas situaciones como que su papá le enseña cosas, a escribir, a jugar, a nadar. De la mamá evita hablar y raramente alude, en todo caso, como dos iguales. Una muñeca pequeña le dice a una mayor: «Has dicho una cosa fea, conejo. No hay nadie en la casa. Ese papá feo...» Deja los muñecos y se acerca al estante y observa lo que hay, vuelve y coge los lápices, retoma el dibujo.

Le comunico que voy a buscar a sus papás, «vale!» me dice, y se queda sentada como antes, en la silla de espaldas, permaneciendo sola sin problema.

Cuando volvemos, los mira y les sonríe más abiertamente, sobre todo a papá, más expresivo también. No se levanta y sigue a lo suyo mientras ellos se acomodan.

Datos Biográficos

El embarazo fue buscado, tenían mucha ilusión. Transcurrió «normal», dicen inicialmente pero la mamá refiere que vomitaba con mucha frecuencia, perdió el apetito, tenía que beber mucha agua, y cogió mucho peso. Detectan colesterol alto a partir del segundo trimestre habiéndose descartado diabetes gestacional. No requirió tratamiento farmacológico. Paseaba y llevaba una vida «normal», sin consumo de tóxicos según refieren.

El parto fue vaginal y a término, en medio hospitalario y con anestesia epidural. En un primer apgar, 9/10 y el segundo de 10/10. La recuerdan pequeñita y larga. Pesó 2.750 gr y midió 40 cm.

Desde el primer momento aparecieron dificultades relacionadas con la alimentación. Intentaron la lactancia materna pero no succionaba, se quedaba dormida, se juntaba una toma con la siguiente. Prueban con el biberón alternado con leche que la madre se extraía durante los tres primeros meses, pero no hubo diferencias. Después por la noche no dormía y lloraba muchísimo, toda la noche sin dormir, hasta que por agotamiento, se quedaba dormida.

Al mecerla no sólo no se consolaba sino que se tensionaba más. Con frecuencia se encanaba durante mucho rato. No se relajaba con nada, ni en el baño. Al ponerle crema se tensionaba aún más.

La alimentación siempre ha sido una angustia. El paso a sólidos, otro problema. Entonces no masticaba bien y la ansiedad siguió presidiendo las comidas. Aún en la actualidad. Si no quiere comer algo, se lo pone en la merienda y sino en la cena para que asocie que no le sirve de nada negarse, explican.

Inició la marcha a los 12 meses con gateo previo, observando dificultades de coordinación, marcha torpe, caídas frecuentes, etc. El habla no apareció hasta los dos años y con dificultades de pronunciación importantes, también en la construcción de oraciones. No mantiene conversaciones y en ocasiones repite ecolálicamente frases. Ellos suelen entenderla aunque a veces tampoco y se enfada muchísimo.

Sí está acostumbrada a irse a dormir sola. Duerme encima de la cama, boca abajo y aún así suda mucho. El padre cree que tiene sueños de angustia. Está dormida y grita «no!» desesperadamente, da golpes, tiene pesadillas.

Quiere ayudarles en las tareas de la casa y lo hace bien, sabe el lugar de las cosas y se ocupa de que estén colocadas. Pero no juega ni se entretiene sola. Únicamente quiere hacer tareas de tipo escolar, pero las mal acaba para empezar otra y otra. Tampoco consiguen jugar con ella, «se satura enseguida». Ahora coge los juguetes, pero acaba tirándolos y pisándolos. Tiene miedo a los juguetes que suenan o tienen luces. Ante un ruido o sonido súbito, se asusta y llora. Tampoco sigue los dibujitos de la TV. La música y las actividades de aprendizaje sí le gustan pero creen que quiere acabar enseguida y hacer otra cosa y otra y otra.

Con la gente se comporta de manera «recatada» pero los padres dicen que con ellos, como una loca, como poseída, como la niña del exorcista.

Como antecedentes apuntan una faringoamigdalitis de pequeña y en el invierno de los dos años, tuvo dos neumonías. Las revisiones auditivas, visuales y las analíticas son normales a excepción de ferropenia en tratamiento. Sufre estreñimiento con sangrado ocasional y eccemas y moratones frecuentes que relacionan con tendencia a accidentarse por falta de atención. La presencia de PANDAS está descartada.

Como antecedentes familiares, la abuela materna que sufre de hipotiroidismo y en la actualidad hipertensión así como depresiones. El abuelo materno, un cáncer de colón. Y la madre presenta migrañas y soplo cardíaco. Una prima hermana tiene alergia alimentaria.

En la despedida, N. hace amago de ordenar los lápices como le señala su madre, pero se dirige a su padre, más cercano a la puerta y, tensa, se dispone a salir a su paso. Acepta despedirse y volver más días para que trabajemos juntos en cómo mejorar las dificultades.

Valoración

Al contacto y ante la novedad y el extraño, N. se muestra inicialmente insegura, a la defensiva e intentando mostrar un comportamiento adecuado. Más que conocer y ser aceptada, lo que parece preocuparle es encontrar un lugar, un lugar propio y saber qué hacer. No rehuye la mirada, bien al contrario, la busca, la clava, la agradece. Responde a la expresión y sobre todo la tranquiliza ser entendida. Aunque la desazón no cede. Parece segura de la crítica, la oye y escucha sin reacción, entregándose a «lo suyo».

Pero en su relato, los padres describen comportamientos anómalos en N. desde los primeros momentos, algunos de los cuales parecen polarizarse en torno a desajustes en el desarrollo temprano, alteraciones de la interacción y de la respuesta a los cuidados básicos, la comunicación y la rigidez.

Alteraciones en el período postnatal y desarrollo temprano:

• Falta de succión y posteriormente dificultades en la masticación y destete difícil.

• Alteraciones del sueño: posible inversión inicial del ciclo y posteriormente pesadillas.

• Torpeza psicomotora en la marcha con caídas frecuentes.

• Reacción de rechazo al contacto táctil (baño, crema).

Déficits en las relaciones interpersonales:

• Déficit en la focalización de atención, estimulación y reciprocidad en los momentos de alimentación y otras rutinas.

• Imposibilidad de relajarse. Dificultad para satisfacerla, calmarla o consolarla.

• Reacción de tensión y rechazo ante el mecerla, ponerle crema, baño.

• Llanto, descarga psicomotriz y encanamiento de recién nacida. Actualmente pataletas y rabietas súbitas, inexplicables según los padres y desproporcionadas, con auto y heteroagresión a objetos y personas. No ceden más que tras llanto prolongado e intenso, seguido de solicitud de besos.

• Expresión artificial del afecto, según refiere la madre.

• Acepta relación con iguales en el contexto escolar pero desinterés y negativa en otros contextos, incluidos los mismos compañeros. Con ellos, en el colegio se muestra sumisa, sin iniciativa ni autodefensa.

• Con adultos extraños, «recatada», no espontánea.

• Ansiedad de separación en el inicio escolar.

Déficits Comunicacionales y del lenguaje:

• Ausencia de sincronía y acoplamiento en las rutinas tempranas.

• Dificultad en los juegos conjuntos con saturación rápida.

• Ausencia de juego espontáneo e imitativo.

• No le interesan los juguetes ni los juegos, la tele, los dibujitos, ni los cuentos.

• Ecolalia de frases.

• Retraso del lenguaje expresivo: pronunciación, construcción de oraciones, no mantiene conversaciones.

• En el juego, se observa farfulleo.

Tendencia a la rigidez mental y comportamental; escasa fantasía e imaginación; intereses y actividades restrictivas:

• Rasgos de carácter de cierta rigidez e impulsividad. Impaciencia, exigencia, protesta, se cansa en seguida de todo.

• No juega ni se entretiene sola.

• Interés absorbente y restrictivo hacia tareas de tipo escolar o bailar.

• Ordenar los objetos, colocarlos en su lugar.

• Adherencia a tareas de tipo escolar.

• Reacción de temor y rechazo intenso a sonidos y luces súbitos.

• Falta de persistencia en las tareas y actividades, con tendencia a abandonarla antes de acabarla o terminándola de forma inadecuada para iniciar otra.

• Propensión a accidentes.

El diagnóstico psicopatológico apunta hacia la presencia de un trastorno del espectro autista. A nivel evolutivo se observan áreas de desarrollo retardadas como la psicomotricidad y el lenguaje y sobre todo alteración en hábitos tempranos como los alimentarios y el sueño.

Los padres destacan las dificultades desde los primeros tiempos de crianza de manera que rutinas básicas como el sueño y la alimentación aparecen alteradas desde el nacimiento. Contrastando sus informaciones con los criterios de Chess y Thomas, y Sameroff y Ende, cabe hipotetizar la presencia de un temperamento difícil. La inversión del ciclo vigilia-sueño, la irregularidad en las rutinas, la intranquilidad y las reacciones intensas e irritables son descritas por los padres como características presentes desde el comienzo, si bien convendrá también profundizar en la exploración de conductas primarias de interacción, atención conjunta y co-orientación, reactividad y reciprocidad emocional a través del visionado de videos y fotos, así como en las fantasías y expectativas parentales y en experiencias y cuidados pre y postnatales propios. Es conveniente contrastar con pediatría para tener en cuenta datos de la evolución somática, patologías y consultas observadas y considerar la posibilidad de algún trastorno o inmadurez concurrente en el desarrollo somático de N. que pudiera estar relacionado con estas manifestaciones tempranas, máxime cuando existe un antecedente de alergia alimentaria.

Parece que la vinculación queda condicionada por estas dificultades desde muy tempranamente. El acoplamiento físico (Brazelton) parece problemático desde el inicio; o se dormía en vez de mamar, mirar, explorar, sentir o a la entrada en vigilia, se desbordaba en un llanto incontenible y con gran descarga motriz. Los padres transmiten la imposibilidad de consolarla y contenerla, siendo el agotamiento el que le devolvía el sosiego y el sueño. En ningún momento aluden a la posibilidad de disfrutarla.

La función de contacto y de protección contra la angustia sensorial, parece haber quedado comprometida tanto por la dificultad de succión y las anomalías del sueño como quizá, por una posible hipersensibilidad (dermatológica y/o auditiva, otras propioceptivas?) de forma que no fueron establecidos con el necesario placer y seguridad ni con la suficiente ritmicidad y consistencia. La alimentación, la sed, la evacuación, el baño y aseo ni siquiera la vigilia-sueño parecen haber propiciado experiencias reiteradas, rítmicas y aseguradas, ni de satisfacción. Tampoco la caricia o el acoplamiento físico. El llanto y la desesperación, aún con elevada descarga psicomotriz o encanamiento prolongado, no han encontrado en la atención parental, consuelo ni límite para N.; no se calma. Cabe por tanto hipotetizar la instauración de una modalidad vincular de tipo ansioso-evitativo o ambivalente, siguiendo las consideraciones de Main y Solomon.

La fórmula que ha encontrado N. para hacer frente y defenderse del malestar y la ansiedad parece haber quedado fijada en un mecanismo reflejo de autoconsuelo que deviene por esa descarga con llanto y agitación o autobalanceo (re­cordar la fase autística normal descrita por M. Mahler), hasta que se agota la tensión y se serena, quedando N. a los ojos de los padres, «como si nada» y sin poder ellos participar activamente con otras alternativas. Mecanismo que persiste en las rabietas actuales.

El apego instintivo (Bowlby) no parece haber podido proporcionar suficiente satisfacción, serenidad y confianza como para cristalizar en un apego seguro. Más bien podría responder a un apego inicialmente resistente ya que la madre actúa como sedatoria en el tiempo de mamar de forma que se duerme en vez de alimentarse al tiempo que aparece un rechazo al contacto, la caricia y la interacción en vigilia.

Sin embargo en la entrevista, la respuesta de N. sugiere más un apego de tipo evitador ya que, siguiendo los criterios de Ainsworth y cols, a penas se produce reacción ante la separación y mucho menos en el reencuentro. No hay protesta en el primer caso y sí una evitación después. Posiblemente, la permanencia y disponibilidad del otro (los padres), no haya quedado suficientemente asegurada y el aprendizaje parece haber derivado hacia la impotencia y el fracaso relacional. Quizá el inicio escolar reactivara la ansiedad inicial. Cabe considerar que el incremento de la frecuencia de las crisis percibida por los padres en este tiempo, pueda formar parte del cortejo reactivo propio de la ira, la protesta y la ambivalencia.

Las dificultades y fallas en la revérie (Bion), son también relatadas así como la imposibilidad de comprender y adecuarse a las características de la bebé y las discrepancias entre éstas y las pautas de crianza que establecen. Ante la necesidad, la frustración o el dolor, N. no parece poder tolerar la demora. Ni siquiera puede expresar facial, mímica o lingüísticamente lo que precisa. La discriminación de sensaciones y emociones (diferenciación somatopsíquica) parece quedar comprometida y por tanto, la capacidad de individuación e independencia. Aún en el presente no le resulta posible transmitir cuál es el origen de su malestar, qué necesita, qué le falta, ni los padres se sienten competentes en intuirla.

Las cualidades parentales (plenitud, flexibilidad, estabilidad y coherencia) se ven también condicionadas, por su malestar. Aún ahora, se muestran perplejos, frustrados y desorientados, buscando la consistencia a través de pau-tas rígidas e incluso inadecuadas, quizá porque no sepan qué otra cosa hacer, porque no encuentran a su vez el sostén que precisan para acoplarse a N. y que les ayude a acercarse, a comprender, a atenderla en su peculiaridad, hacer caso a su singularidad y posibilitarle experiencias de contraste, (agradable-desagradable, bueno-malo, etc.) y de discriminación que permitan la diferenciación de sensaciones y estados y de estados mentales propios para acceder también a la comprensión del de los otros y sobre todo, para la generación de alternativas.

La expectativa aprendida parece ser de entrada un caos, como si nada ni nadie pudiera intuir lo que necesita y hacerle caso en su reclamo. El desconcierto y el llanto como respuesta a la angustia, la frustración, la rabia... El vacío en el lugar de la contención. Difícilmente se habrán podido ensayar me­canismos básicos como el de «pedir para recibir» cuando parecería que nadie pudiera llenarla, calmarla o contenerla a modo de segunda piel (E. Bick). Aún ahora parece que pide y pide hacer «tareas», una en medio de otra, sin acabar, quizá como pueda percibir sus insatisfacciones.

El riesgo de dependencia, todavía simbiótica, en N. parece elevado en la medida en que no parece consolidada una confianza básica en los padres, en los otros, en sí misma. Los padres sienten y expresan que no han podido cubrir sus necesidades, hacerse cargo de ella, hacerle caso, lo que supone entenderla empáticamente, satisfacerla y contenerla. La segunda piel, la relacional está por tejer mientras la rigidez de la «membrana simbiótica» (M. Mahler) parece bloquear el avance, no se ha resuelto y permanece con efectos de tensión, rigidez, descompensación y rechazo.

Y ante la vivencia de fracaso de los padres, la frustración la incomprensión y la culpa. O es ella o soy yo, nosotros. Le atribuyen la locura, la posesión. La madre también, la intención, el deseo de dominio, la oposición, el desafío. Parece sentirse retada por N. frecuentemente, quizá por el propio dolor de no sentirse confirmada como «buena madre» de N., quizá por la proyección de la propia rabia al no conseguir cuidarla, serenarla, guiarla, que le haga caso. Esa es su demanda insistente.

Hacer caso; comprender y atender la necesidad individual y peculiar del otro.

Hacer caso; obedecer el mandato del otro.

Sutil deslizamiento; sutil desconfirmación, mutua. Confrontación abierta y repetida, pendiente.

La obstinación. En espejo, de la una a la otra: Me haces caso, me atiendes, me entiendes?

Lo que parece preocuparles más, a la madre el enseñar y al padre, el comprender y contener. Ambos aparecen tan frustrados como posiblemente se encuentre N. Y tan perplejos, sin palabras con las que explicarse qué es lo que no va bien. Han puesto su deseo en ella y ella no puede tampoco hacerles caso, confirmarles como padres aptos y óptimos, otorgarles la autoridad que deviene de la confianza y que permita aceptar su guía y su límite.

N. se encuentra ahora cronológicamente al final de la primera infancia. La adaptación al centro escolar parece evolucionar en buena dirección. La relación con la profesora y el rendimiento es adecuado. En el colegio, acepta la relación con iguales. Eso les tranquiliza e inquieta a la vez. Pone en evidencia capacidades de desarrollo en la pequeña pero también incrementa la duda y la angustia. Los desajustes se limitan al ámbito familiar? Sólo a ellos van «de­dicadas» sus dificultades?

Proceso de exploración

Partiendo de que la intervención terapéutica temprana ha de tener un valor evolutivo determinante, consideramos que la observación y detección de sintomatología desadaptativa, factores de riesgo y/o señales de alarma ha de dar paso a una exploración del desarrollo psicológico del niño/a. La exploración incide en dimensiones tanto psicosomáticas, afectivas y relacionales como conductuales y cognitivas, así como en el desempeño y estado emocional de los padres y del sistema con el objetivo de orientar y proveer al menor y al núcleo del sistema familiar, del apoyo y recursos necesarios para afrontar las peculiaridades y/o dificultades provenientes de la presencia de riesgo neuropsíquico, trastornos mentales y alteraciones psicopatológicas de la primera infancia o situaciones que requieren atención y seguimiento, como, por ejemplo, la sobredotación (figura 1).

Es importante evaluar pues, los organizadores tempranos, hitos evolutivos, factores de riesgo y de alarma así como conviene el recurso a instrumentos de exploración específicos que facilitan una objetivación del desarrollo afectivo, cognitivo y relacional alcanzado, en el marco y con los sistemas significativos del niño/a, de forma que se viabilice la planificación de objetivos y estrategias para potenciar la mayor adaptación del sistema niño/a-padres, considerando no sólo mecanismos de vulnerabilidad sino también de protección (apego seguro, reciprocidad y atención conjunta, expresividad y comunicación, etc.).

Se exploran también señales de alarma siguiendo a Greenspan y Porges (1984) y las consideradas por la Comisión de SM-IJ del Plan Estratégico de SM de Aragón, así como los factores de riesgo conforme establece dicha Comisión.

En el tiempo de exploración, que es ya de intervención en la medida en que se movilizan y evidencian conflictos, necesidades y recursos, se pretende un screening de dimensiones significativas según la etapa evolutiva, que permita un despistaje rápido pero profundo, en el que se contempla tanto la observación directa del niño/a, las interacciones con las figuras significativas y extrañas y, siempre que sea posible, una recogida multiinformada que posibilita la consideración de distintas perspectivas, capacidades y vinculaciones relevantes para el diagnóstico y la planificación del tratamiento.

La sistemática metodológica en la exploración permite el seguimiento continuado de los progresos logrados y de las dificultades persistentes, un nivel de evaluación de eficacia de las intervenciones implementadas y la recogida de datos para una investigación aplicada, epidemiológica y de evaluación de servicios.

El protocolo que se presenta es el diseñado como referencia en el servicio para la primera infancia, que se adapta a las peculiaridades de cada demanda y por tanto también a la de N. y sus padres (cuadro II).

Apuntar que en caso de detección de riesgo o sospecha psicopatológica como es éste, se busca la articulación del protocolo básico con protocolos más específicos (TGD, trastornos de la vinculación, maltrato, etc.) y con programas multimodales de intervención terapéutica, entendidos como guías que han de adaptarse a cada demanda de forma individualizada y según sus características, tanto en términos de necesidades como de recursos (figura 2).

Es importante también respecto a esta demanda, siguiendo a Cherro y Trendi (2007), considerar que los factores de riesgo y protección de niños con trastornos del espectro autista van a depender de forma determinante de:

• La personalidad parental  y en particular, de las estrategias de afrontamiento al estrés y la adversidad.

• El sostén afectivo y relacional de los padres proporcionado por sistemas significativos como la familia extensa, amigos, etc. El aislamiento se comprueba como un factor de riesgo.

• Diferencia de género.

• Las madres sufren y experimentan más estrés los padres por la mayor exposición y responsabilidad directa y las diferencias en cuanto a afrontamiento del estrés.

• Satisfacción con la pareja y calidad del apoyo mutuo teniendo en cuenta que estará más afectado según el nivel de estrés de la madre.

• Clase social.

La pertenencia a niveles más altos correlaciona con una aceptación más activa del diagnóstico y una orientación a la acción y a la búsqueda de recursos adecuados.

La exploración psicodiagnóstica tiene por objetivo, profundizar y objetivar el nivel de desarrollo global y por áreas evolutivas y en el caso de N. se realizará a través del Test de Brunet-Lézine, el PPTV-III de Peabody, el Inventario de Desarrollo de Batelle, el BTBC de Bohem y la Escala de Babel. Se incidirá en las competencias lingüísticas a través del test de Mc Arthur y en las comunicacionales con el SCQ de Rutter. La adaptación comportamental se valorará mediante la aplicación del BASC a los padres y profesorado. Las pruebas gráficas y el juego permitirán un acercamiento a su mundo interno y relacional. Igualmente el visionado de fotos y videos caseros de diferentes momentos evolutivos de N y de su familia posibilitarán una reconstrucción de la historia puesta en común con la intención de buscar nuevas opciones de adaptación más satisfactoria para todos.

A MODO DE CONCLUSIÓN

La demanda de N. no sólo pone de manifiesto la complejidad del abordaje de trastornos en la primera infancia, sino también la consideración de que el diagnóstico clínico tendría que articular las siguientes perspectivas con los datos de la exploración psicodiagnóstica:

• Evolutiva y del Desarrollo.

• Psicológica y Psicopatológica (afectivo-cognitivo-comportamental; sentimiento-pensamiento-acción).

• Psicodinámica y relacional.

• Sistémica y ecológica.

La atención a los diferentes enfoques teórico-prácticos desarrollados hasta el momento, a la búsqueda de una inte­gración operativa parece urgente, en la medida en que puede incrementar la efectividad clínica y terapéutica y su consideración resulta obligada en la atención a demandas de la primera infancia tanto de cara al diagnóstico como a la planificación y desarrollo del tratamiento, dado que se producen en una etapa de elevada neuroplasticidad del menor y flexibilidad adaptativa en todo el sistema familiar. Va dirigida no sólo al abordaje de factores de riesgo y vulnerabilidad, sino también a potenciar factores de compensación y mecanismos de protección que viabilicen el mayor nivel evolutivo y adaptativo posible, tomando en consideración el contexto relacional y comunicativo de cara al desarrollo de la tríada de funcionamiento mental (sentimiento/pensamiento/acción) en el cual, el mecanismo de apego, las competencias del niño y de los padres y los procesos de vinculación temprana, juegan una función determinante.

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