Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2008. Número 194 Propuestas de abordaje en la intervención precoz de la Psicosis con usuarios de un CRPS y sus familias
Carlos Rebolleda Gil Psicólogo.
Lourdes Soladana Nodal Trabajadora Social.
Centro de
Rehabilitación Psicosocial de Aranjuez, Madrid. Línea de Rehabilitación
Psicosocial.
Recepción: 14-11-08 / Aceptación: 21-11-08
RESUMEN El objetivo del presente artículo es, en primer lugar llevar a cabo una revisión bibliográfica sobre los estudios y experiencias realizadas hasta el momento, referentes a la intervención temprana/precoz en psicosis y en segundo lugar generar unas propuestas de abordaje para este tipo de casos que puedan ser llevadas a cabo desde un centro de rehabilitación psicosocial. Una vez desarrollado, se confirman los beneficios de este tipo de intervenciones, concluyendo que el incremento de estos perfiles en los centros de rehabilitación psicosocial conlleva un abordaje adaptado a los mismos, así como la necesidad de seguir formándose e investigando en este área. También se constata la importancia de intervenir con la familia en este periodo de la psicosis ya que esto constituiría un factor de protección ante la problemática. Palabras claves Intervención precoz en psicosis. Intervención con familias en psicosis. Rehabilitación psicosocial. Centro de rehabilitación psicosocial.
ABSTRACT The goal of this article are two. First, reviewing research and experiences on early intervention in psychosis. Then, offering some proposals of this type of management that could be done in a psychosocial rehabilitation center. The benefits of this approach are shown, and it is suggested that the increasing of this population may need an adaptation of interventions. There is a need of research and training on this area. Family interventions are important in this period of psychosis as a protective factor. Keywords Early intervention y psychosis. Family intervention in psicosis. Psychosocial Rehabilitation. Psychosocial Rehabilitation Center.
1. JUSTIFICACIÓN La realidad de nuestro centro nos demuestra el continuo incremento de usuarios con un perfil de intervención en las primeras fases de la psicosis; si durante el primer año de funcionamiento del centro, el porcentaje de usuarios que venían derivados con un diagnóstico de psicosis y una evolución menor a 5 años era de un 11,11%, del total de usuarios derivados con diagnóstico de psicosis, en la actualidad este porcentaje se ha incrementado a un 33,33%. Más allá de los datos reflejados, lo que nos ha llevado al desarrollo de este artículo es la necesidad de por un lado llevar a cabo una revisión acerca de aquellos conceptos, estudios y modelos de intervención que se están realizando con este tipo de perfiles y por otro lado reflexionar sobre nuestra intervención con este tipo de usuarios y sus familias, los cuales tienen unas características de abordaje que les diferencian significativamente del resto de usuarios con los que intervenimos en nuestro centro. Esto nos lleva a la necesidad de adaptar con mayor cuidado ciertos aspectos relacionados con el lenguaje que se usa durante las intervenciones, los horarios y lugares de las mismas así como la valoración sobre las actividades en las que podría ser beneficioso que participasen. Todos estos aspectos plantean la necesidad de desarrollar un nuevo enfoque/estilo de intervención dirigido hacia este tipo de casos.
2. FUNDAMENTACIÓN Aunque las experiencias sobre el abordaje de las primeras fases de la psicosis son minoritarias, los estudios más recientes demuestran los beneficios de este tipo de intervenciones. Vallina, Lemos y Fernández (2006) apuntan que los estudios epidemiológicos más recientes nos han mostrado que existe un importante periodo de tiempo antes de que los pacientes inicien el tratamiento de su enfermedad. Este periodo inicial, conocido como duración de la enfermedad sin tratar (DUI), abarca dos periodos claramente diferenciados:
Estos dos periodos se han convertido en la justificación de la intervención que se lleva a cabo en los primeros momentos del desarrollo de la psicosis, en la medida en que se están mostrando como fundamentales para el posterior curso de la problemática. Según Birchwood y MacMillan (1993), la intervención precoz puede contribuir a evitar el deterioro biológico, social y psicológico que por lo general puede producirse en los años siguientes al comienzo del trastorno psicótico, siendo los beneficios potenciales de este tipo de intervención: la disminución de la morbilidad, una recuperación más rápida, mejor pronóstico, conservación de las habilidades psicosociales, conservación del apoyo familiar y social, así como la menor necesidad de hospitalización. Por el contrario las consecuencias del retraso del tratamiento serían: una recuperación más lenta y menos completa, un peor pronóstico, el aumento del riesgo de depresión y suicidio, interferencias con el desarrollo psicológico y social, aumento en las tensiones interpersonales, pérdida del apoyo familiar y social, alteración de las habilidades parentales del paciente (si tiene hijos), angustia e incremento de los problemas psicológicos en el grupo familiar, interrupción de los estudios o actividad laboral, aumento del abuso de sustancias, aumento de las conductas violentas, hospitalización innecesaria, perdida de la autoestima, así como un aumento del coste del tratamiento. Edwards y McGorry (2004) concluyen en un análisis de diferentes estudios, los siguientes resultados:
3. FASES DE DESARROLLO DE LA PSICOSIS En este apartado se comenzará detallando aquellas fases que se presentan en el trastorno psicótico, desde la aparición de pródromos (fase prodrómica) hasta la fase de recuperación, pasando por el primer episodio psicótico. Con respecto a la fase prodrómica de la psicosis, tendríamos que comenzar definiendo que es el pródromo. Se denomina pródromo prepsicótico a un periodo de cambio en la conducta o en el funcionamiento anterior al comienzo de los síntomas psicóticos obvios. El pródromo también puede considerarse como la forma más precoz de un trastorno psicótico o como un síndrome que confiere una mayor vulnerabilidad a la psicosis, es decir un «estado mental de riesgo» o un «estado precursor» (Eaton y cols., 1995). El período prodrómico tiene una duración media de 2 a 5 años de promedio, cursando con un deterioro progresivo en las relaciones sociales y con la aparición de la sintomatología negativa (Beiser, Erickson, Fleming y Iacono, 1993). Algunos expertos plantean un debate sobre la detección de estos casos, ya que es sabido que hasta un 90 % de los adolescentes presentan algunos de los síntomas prodrómicos presentados en la literatura actual (McGorry, McFarlane, Patton y Bell, 1995). El gran reto es saber cuantos de estos casos pueden culminar en un primer episodio psicótico, teniendo en cuenta que los síntomas prodrómicos evolucionarán o no, en función de una serie de factores que determinarán la transición a la enfermedad. Al respecto hemos de tener en cuenta que aproximadamente un 80 %-90 % de pacientes con trastorno psicótico presenta una variedad de síntomas (cambios en la percepción, en las creencias, en el sistema cognitivo, la afectividad y el comportamiento) que se inician de manera insidiosa antes del primer episodio psicótico, pero sin embargo entre el 10%-20% de éstos apa-recen de forma brusca sin un período prodrómico específico, aspecto que dificulta de forma importante la detección de un posible trastorno psicótico. (Yung y McGorry, 1996). A continuación presentamos una recopilación con los síntomas prodrómicos más comunes:
Una vez descrito el periodo prodrómico de la psicosis, pasamos a explicar el primer episodio psicótico y las características principales del mismo, teniendo en cuenta que el concepto presenta una serie de controversias en cuanto a su aparición y evolución en cada paciente. Por un lado podemos optar por considerar como primer episodio el período comprendido entre la aparición de los síntomas prodrómicos y la aparición de los primeros síntomas psicóticos, de modo que englobaríamos la fase prodrómica y el primer brote. Otra posibilidad es considerar como primer episodio el momento en el que el paciente cumple todos los criterios diagnósticos explicitados en los manuales, el problema de esto es que la sintomatología de los pacientes varía de forma importante en función del período existente entre la aparición de los primeros síntomas prodrómicos y el inicio del tratamiento. Hay que destacar que los síntomas más comunes que se presentan en el primer episodio psicótico tienen que ver generalmente con ideas delirantes, alucinaciones, alteración de conducta y desorganización del pensamiento. (Palma, C. 2007). La fase de recuperación, es el periodo en el que el paciente ya tratado se muestra asintomático o con una sintomatolo-gía residual menor a la que se presenta durante el primer episodio psicótico. El funcionamiento global del paciente, mejora de forma destacada durante este periodo haciéndose similar al nivel de funcionamiento presentado en el periodo premórbido. Según Edwards y McGorry, 2004, la fase de recuperación abarca un periodo aproximado entre los 3 y los 18 meses tras la estabilización de la crisis psicótica y se divide en 2 etapas:
Para realizar una evaluación adecuada de esta fase de recuperación, es fundamental tener información fidedigna del nivel premórbido de funcionamiento para poder compararlo con el actual.
4. INTERVENCIONES EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS. ASPECTOS TEÓRICOS
A
continuación se abordarán aquellos aspectos teóricos que tienen que ver con
las intervenciones que se llevan a cabo Con respecto a la intervención en las fases iniciales de la psicosis, según la clasificación sugerida por Haddock y Lewis (2005), la investigación de los tratamientos psicológicos en el inicio de la psicosis se organiza entorno a las fases que se han descrito previamente en este capítulo, que serían las siguientes:
A continuación pasamos a abordar las diferencias existentes entre dos términos controvertidos como son el de intervención temprana y el de intervención precoz, teniendo en cuenta que algunos autores no encuentran una distinción clara entre ambos términos usándolos en ocasiones indistintamente. Sin embargo, otros autores sí han de-finido estos términos de forma diferenciada:
Teniendo en cuenta el incremento, ya mencionado en la justificación de este articulo, de usuarios que llegan a nuestro centro con este perfil, nuestra intervención se centraría en el periodo que trascurre desde el primer episodio hasta los cinco años posteriores al mismo, por ese motivo nos situamos en el tipo de intervención precoz, definido por Birchwood. Esto nos lleva a la necesidad de desarrollar programas de intervención destinados sobre todo a la fase de recuperación, fase en la que se encuentran los usuarios con este perfil que recalan en nuestro centro.
5. EXPERIENCIAS PREVIAS EN INTERVENCIÓN TEMPRANA Y EN INTERVENCIÓN PRECOZ CON USUARIOS En este capítulo vamos a abordar algunas de las experiencias llevadas a cabo hasta la actualidad en referencia a la intervención temprana y la intervención precoz. Para ello nos basaremos en cada una de las fases del trastorno psicótico, definidas en el capítulo anterior. 5.1. Intervenciones en la fase prodrómica 5.1.1. La clínica para la valoración personal y evaluación de crisis (pace) Está incluido dentro del EPPIC (Centro de Prevención e Intervención en psicosis Temprana) que se desarrolla más detalladamente al final de este capítulo. Introducen el concepto de «estados mentales de alto riesgo» entendiendo éste como ciertas características que nos permiten la identificación de posibles casos que puedan avanzar a la psicosis. Para ello se basan en la combinación de factores de rasgo (antecedentes familiares de psicosis en primer grado o presencia de rasgos esquizotípicos en el paciente) y factores de estado (edad, presencia de sintomatología psicótica atenuada y deterioro en el funcionamiento social) estableciendo según estos factores 3 grupos diferenciados:
La búsqueda de estos perfiles mostró que un porcentaje superior al 40% de los pacientes, habían desarrollado un episodio psicótico dentro del año posterior a la evaluación inicial, lo que demuestra que es un método eficaz para la detección temprana. La experiencia que lleva a cabo PACE utiliza una muestra de 59 pacientes con elevado riesgo según los criterios descritos anteriormente. Utilizan la comparación entre dos grupos, estando la intervención del grupo control basada exclusivamente en las necesidades y la del grupo experimental en una intervención preventiva que combinaba un tratamiento neuroléptico a dosis bajas así como terapia cognitiva basada en el reconocimiento de pródromos, estrategias para el control de los mismos y manejo del estrés. Los resultados obtenidos confirman que el 36% de los pacientes del grupo control avanzan a un primer episodio psicótico y en únicamente en un 10% del grupo experimental ocurre esto. A los 6 meses de seguimiento la transición a la psicosis del grupo experimental se incrementa hasta el 29%. Basándose en estos resultados los autores concluyen que es posible por lo menos demorar y en ciertos casos incluso impedir el tránsito a la psicosis, en pacientes que presentan estados mentales de alto riesgo. 5.1.2. El programa de detección e intervención temprana en psicosis de Torrelavega Este programa que se está desarrollando desde el año 2000, presenta los siguientes objetivos:
Los elementos que se pusieron en marcha para el cumplimiento de estos objetivos fueron:
Los resultados de este programa demostraron que los centros de atención primaria que habían recibido el entrenamiento en detección temprana, reconocían y derivaban mejor a los pacientes en riesgo que otros centros no entrenados (Vallina y cols 2003). Por otro lado, de un grupo de 30 pacientes a los que aplicaron el programa, las tasas de transición a la psicosis fueron del 26,7% y en el resto de pacientes que no transitaron a la psicosis se detectó una rápida mejoría psicopatológica estadísticamente significativa en todas las escalas de la SOPS, así como una recuperación funcional según la GAF. Estos resultados evidencian de nuevo la posibilidad de detección temprana de los jóvenes en riesgo de desarrollar un trastorno psicótico, así como la utilidad de la puesta en marcha de tratamientos e iniciativas en entornos sanitarios asistenciales normalizados. 5.2. Intervenciones centradas en el primer episodio psicótico Los diferentes estudios llevados a cabo por diversos autores entre los años 1996 y 1999 muestran la eficacia de la terapia cognitiva como método de intervención para reducir la sintomatología que se produce durante el primer episodio psicótico, así como el control de posteriores crisis. Destacar el estudio SÓCRATES, llevado a cabo en el año 2002 por Lewis y col. Este estudio tiene como especial diferencia con respecto a los estudios anteriormente realizados, la utilización de sujetos en fase aguda y mayoritariamente en su primer episodio psicótico, ya que los anteriores estudios no se limitaban exclusivamente a sujetos con primeros episodios, sino que escogían sujetos que se encontraban en los primeros momentos de la enfermedad (5 primeros años). Con respecto a la metodología del estudio, comentar que se asignaron 315 pacientes aleatoriamente a 3 grupos:
Los resultados mostraron una reducción más rápida de la sintomatología total y positiva (según la PANSS) en el grupo de terapia cognitiva, entre la 3ª y 4ª semana de tratamiento, pero esta mejora se perdería en la 6ª semana (de recuerdo), igualándose a la del grupo que recibía únicamente cuidados habituales. Como peculiaridad, destacar que las alucinaciones auditivas mejoraron más rápidamente en el grupo de terapia cognitiva que en el grupo que recibía terapia de apoyo y cuidados habituales. A los 18 meses se observó que el grupo de terapia cognitiva presentaba menor sintomatología en la escala total y de síntomas positivos (según la PANSS) que en los otros dos grupos, pero no se observaron diferencias en lo que respecta a índices de recaída entre los tres grupos. Uno de los estudios más recientes es el que llevaron a cabo Startup, Jackson y Bendix en el año 2004; el fin de éste es observar los efectos de la terapia cognitivo-conductual en la fase aguda cuando se aplicaban desde entornos clínicos naturales. Para llevar a cabo este estudio, se usaron dos grupos aleatorios de sujetos, el grupo experimental recibió tratamiento cognitivo-conductual y la atención sanitaria habitual (tratamiento farmacológico); por otro lado el grupo control recibió únicamente la atención sanitaria habitual. Con respecto a los resultados del estudio se pudo detectar que a los 12 meses de seguimiento, el grupo de terapia cognitivo-conductual presentaba una menor sintomatología con respecto a síntomas positivos, negativos y funcionamiento social que el grupo control en un 60% de los sujetos. A los 2 años de seguimiento el grupo experimental mantenía su ventaja sobre el grupo control en síntomas negativos y funcionamiento social, pero desaparece la ventaja establecida con respecto a la sintomatología positiva. Así mismo se observó que los sujetos del grupo experimental presentaban menos ingresos hospitalarios, pasando un menor numero de días hospitalizados durante este periodo. 5.3. Intervenciones centradas en el periodo de recuperación 5.3.1. La terapia de orientación cognitiva para la psicosis temprana (cope) El objetivo de la COPE (terapia desarrollada dentro del EPPIC) es ayudar al paciente en la recuperación inicial del primer episodio y evitar la morbilidad secundaria, tratando básicamente de promover en el paciente una sensación de dominio sobre la psicosis. La COPE se basa en un tratamiento de terapia cognitiva que se inicia al final de la fase aguda del primer episodio y consta de entre 20 y 30 sesiones. Las fases de la terapia son:
Jackson, McGorry, Henry, Edwards, Hulbert, Harrigan, Dudgeon, Francey, Maude, Cocks y Power, 1998, llevan a cabo un estudio con 51 pacientes que fueron asignados a 3 grupos diferentes:
Los pacientes fueron evaluados en una amplia gama de medidas: sintomatología positiva y negativa (BPRS y SANS), depresión (BDI) y funcionamiento social (SOFAS). Los autores encontraron que esta terapia es efectiva para cambiar las valoraciones negativas sobre la problemática, mejorar las habilidades de afrontamiento e impedir el encasillamiento en el rol de la psicosis. Por el contrario la terapia se muestra menos efectiva en lo que se refiere al cambio de estilos atri-butivos negativos, creencias y esquemas centrales así como las características de personalidad negativas. 5.3.2. Tratamiento sistemático de la psicosis persistente (stopp) El tratamiento sistemático de la psicosis persistente es una forma de terapia, integrada dentro del EPPIC, que se destina a aquellos pacientes que presentan una recuperación lenta en el primer episodio de la psicosis. El contenido de la misma implica la identificación de pensamientos y creencias, la revisión de las evidencias que expone el paciente para fundamentar estas creencias, el manejo de cogniciones y la identificación de los sesgos de pensamiento. Las diferentes intervenciones tienen como objetivos reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas positivos, reducir el malestar y la interferencia que produce la sintomatología psicótica residual en el funcionamiento del paciente y finalmente, tratar de promover en el individuo una mayor comprensión acerca de su problemática. Esta terapia ha sufrido algún tipo de modificación, en su formato actual consiste en una terapia individual que pretende ser específica para este momento de la enfermedad, tratando de ser flexible, secuenciada y adaptada a las necesidades individuales. Se aplicaría semanalmente durante un máximo de 24 sesiones, constando de 4 fases:
Concluir al respecto que actualmente se están llevando a cabo diferentes estudios para observar la eficacia de este tratamiento. Después de haber hecho un repaso por algunas de las intervenciones más relevantes que se llevan a cabo en cada uno de los periodos de la psicosis, nos parece interesante destacar aquellas intervenciones que se ponen en marcha desde servicios integrales (aquellos que trabajan de forma integrada en cada uno de los periodos de la psicosis anteriormente descritos). De las experiencias existentes, nos resul-ta especialmente interesante el Centro de Prevención e Intervención en Psicosis temprana (EPPIC), que se desarrolla en Melbourne desde 1984; dentro de éste se encuentran integradas gran parte de las experiencias abordadas a lo largo del capítulo (PACE, COPE, STOPP). Éste es el centro que más tiempo lleva trabajando sobre este tipo de intervenciones y constituye un modelo para muchas iniciativas posteriores que tratan de seguir sus pasos. Atiende a un área de 1.025.000 habitantes, con una edad media de 22 años y tiene como objetivos:
Actualmente esta dotado por una amplia gama de componentes integrados que incluyen:
McGorry, Edwards, Mihalopouylos, Harrigan y Jackson (1996) llevan a cabo un estudio en este centro, cuyos resultados indican que el grupo tratado en el EPPIC tenía una mejor calidad de vida, un menor nivel de estrés postraumático, periodos de hospitalización menores, dosis de fármacos más bajas y una reducción de la duración del periodo de psicosis sin tratar.
6. PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN CON EL USUARIO DESDE UN CRPS Una vez llevado a cabo esta revisión acerca de conceptos teóricos, modelos de intervención, estudios realizados y programas que actualmente están funcionando para la atención de este tipo de casos, nos disponemos a abordar como podría ser el modelo de intervención desde nuestro centro. Si tenemos en cuenta las características de un CRPS, como dispositivo dirigido a la atención de personas con enfermedad mental grave y crónica, se podría abrir el debate acerca de la idoneidad de este recurso para la atención de casos en primeros episodios de la psicosis. Sin embargo, como ya se ha indicado en la justificación de este artículo, la derivación de este tipo de casos es una realidad cada vez más presente en nuestro centro. Esto nos obliga, a dejar a un lado este debate con el objetivo de dar una propuesta adecuada de atención dirigida hacia este tipo de usuarios. Por lo tanto, el modelo de intervención que se propone a continuación, esta dirigido a los usuarios de nuestro centro que se encuentran en fase de recuperación, posterior a la aparición de uno o varios episodios psicóticos, pero que están incluidos en el «periodo crítico» propuesto por Birchwood (5 años). Las fases del proceso que se llevan a cabo en nuestro centro serían las siguientes:
Teniendo en cuenta las peculiaridades encontradas con usuarios que se encuentran en fase de recuperación, nos vemos en la necesidad de reflexionar sobre cómo llevar a cabo estas fases del proceso en estos casos, proponiendo las siguientes vías de actuación basadas en nuestra experiencia. 1. FASE DE ACOGIDA/ENGANCHE El primer contacto con el usuario se lleva a cabo, habitualmente por vía telefónica y su objetivo es que éste acepte tener una entrevista con el profesional. Suponiendo que la primera cita se pueda producir en el centro, nos parece especialmente importante establecer este encuentro en horarios en los que la ocupación del centro sea muy baja, con el fin de evitar el contacto masivo de este usuario con otros que presentan un perfil más crónico; con esto podemos prevenir una posible visión estigmatizante del centro por parte del usuario. Sin embargo, teniendo en cuenta el momento vital en el que se encuentra, es aconsejable estar preparados ante la posibilidad de que rechace este encuentro; en este caso, sería aconsejable mostrarse especialmente flexibles para facilitar que se produzca éste. Una de las estrategias recomendables puede ser ofrecer al usuario la posibilidad de llevar a cabo este primer encuentro fuera del centro, procurando que tenga un carácter más informal y con el objetivo de conocer al usuario. En la fase de acogida/enganche es especialmente importante centrar las expectativas del usuario con respecto a los servicios del centro, ya que en la mayoría de los casos el contacto previo que han mantenido con recursos de este estilo suele ser muy bajo o inexistente. Si bien en esta fase, a aquellos perfiles más crónicos se les suele ofertar algún tipo de actividad grupal de soporte, en el caso de los usuarios en fase de recuperación consideramos poco aconsejable ofrecerles este tipo de actividades, nuevamente para evitar que el contacto con estos compañeros pueda impactarle negativamente. A la hora de elaborar las diferentes estrategias de enganche de este perfil de usuarios, también tenemos que tener en cuenta que la situación en la que se encuentran (recuperación) suele conllevar que muestren un mejor nivel de funcionamiento que los usuarios que ya han desarrollado una enfermedad mental crónica y que necesiten un mayor nivel de flexibilidad a la hora de establecer la frecuencia, los horarios, la duración y el contexto de los encuentros que se lleven a cabo con él. Con respecto al contenido de estos primeros contactos, teniendo en cuenta que suele tratarse de perfiles jóvenes y que mantienen algunas de las actividades gratificantes que llevaban a cabo antes de la problemática, es aconsejable usar un lenguaje distendido y analizar aquellos temas que les resulten de interés como vía de entrada para abordar otros temas más relacionados con la intervención. Las estrategias anteriormente mencionadas tienen como objetivo establecer una alianza terapéutica con el usuario, base en la que se tiene que sustentar todo el proceso. 2. FASE DE EVALUACIÓN Durante esta fase debido al perfil de estos usuarios, se considera aconsejable que este proceso sea llevado a cabo por el menor número de profesionales posibles, siendo necesaria una figura de referencia clara que en este caso sería el psicólogo. En nuestra experiencia con este tipo de usuarios, las áreas más relevantes a evaluar serían las siguientes:
3. FASE DE PLANIFICACIÓN Durante esta fase se elabora el Plan Individualizado de Rehabilitación que contiene los diferentes objetivos de intervención que van a ser abordados durante la fase de intervención. Es especialmente importante que estos usuarios conozcan de forma muy clara y detallada cuales son los objetivos que se persiguen, así como el tipo de intervención que se les va a proponer. También es fundamental tratar de consensuar en la medida de lo posible tanto los objetivos que se le proponen como el tipo de intervención. 4. FASE DE INTERVENCIÓN El modelo que proponemos a continuación esta basado en nuestra experiencia con este tipo de usuarios, teniendo en cuenta las problemáticas más frecuentes que hemos observado en esta población. En primer lugar es importante determinar el grado de conciencia del usuario sobre la existencia de una problemática en su vida, puesto que no es aconsejable comenzar a trabajar en materia psicoeducativa si el usuario no presenta un claro convencimiento acerca de la existencia del problema. Es aconsejable comenzar la intervención por sesiones individuales basadas en el modelo psicoeducativo y llevándose a cabo con una frecuencia semanal. Esto nos permite abordar aquellos conceptos acerca de la problemática del sujeto que éste no conoce para establecer una base común, basada en el modelo de la vulnerabilidad y el conocimiento sobre aquellos factores que pueden predisponer al usuario a sufrir una nueva crisis psicótica así como aquellos factores que le pueden proteger del desarrollo de la misma. Por tanto el objetivo de estas primeras sesiones individuales pasa por que el usuario adquiera conciencia y conocimientos necesarios acerca de su problemática para poder trabajar posteriormente sobre otros aspectos relacionados con el tratamiento. Posteriormente proponemos un modelo de intervención psicoterapéutica basada en la solución de problemas y toma de decisiones, en la que se abordarán con el usuario diferentes estrategias relacionadas con problemáticas de la vida diaria del mismo que pueden predisponer o proteger al usuario ante la aparición de una nueva crisis psicótica. Durante estas intervenciones, el usuario propondrá diferentes problemáticas que aparecen en su vida y se tratarán de buscar aquellas alternativas y soluciones más adecuadas a poner en práctica. Con esto se quiere fomentar en el usuario un modelo de afrontamiento basado en la solución de problemas, que pueda resultar eficaz ante la aparición de diferentes problemáticas. Durante este proceso, se irán proponiendo por parte del terapeuta, diferentes técnicas o combinaciones de las mismas (asertividad, técnicas de manejo del estrés, reestructuración cognitiva, etc.) y aspectos teóricos (psicoeducación, manejo de la problemática, etc.) que serán propuestos como posibles soluciones o respuestas ante las problemáticas o dudas que exprese el usuario. Este modelo de trabajo puede abordarse tanto a nivel individual como a nivel grupal, siempre evaluando muy detalladamente en este último caso, que los usuarios que participen se encuentren en un nivel muy similar de conciencia/conocimiento de la problemática. En cualquiera de las dos modalidades de intervención, recomendamos una frecuencia semanal. Con respecto a las problemáticas más habituales que suelen expresar este tipo de usuarios podemos destacar según nuestra experiencia las siguientes:
Paralelamente al modelo de intervención anteriormente expuesto también es recomendable trabajar otros aspectos necesarios para la recuperación como:
Estos últimos aspectos pueden ser trabajados por medio de intervenciones individuales llevadas a cabo por el profesional de referencia del usuario, aunque después de llevar a cabo una valoración muy fina, podrían ser incluidos para trabajar este aspecto otros profesionales (terapeuta ocupacional, educador, trabajador social). Por otro lado si en un momento determinado coincidieran varios usuarios con un mismo perfil y necesidad de extender su red social o cambiar la misma, se podría valorar la posibilidad de organizar alguna actividad con los mismos, con el fin de facilitar que se establezca relación entre éstos. La organización de estos grupos es algo que tiene que estar valorado de forma muy detallada, debido a los riesgos que puede entrañar el hecho de que se reúnan usuarios con problemáticas muy similares (como por ejemplo, el consumo de tóxicos), por lo tanto ha de valorarse la posibilidad de que la puesta en marcha de este tipo de actividades grupales vaya a generar un beneficio muy claro para sus integrantes. 5. FASE DE SEGUIMIENTO Hay que tener en cuenta que el objetivo del proceso a nivel general en este perfil de usuarios, es la recuperación, por lo tanto cuando se valoren los diferentes objetivos expuestos, hemos de tener en cuenta que lo que se pretende es que el usuario «consiga» un nivel de funcionamiento similar al premórbido, aspecto que hace a este tipo de intervenciones diferentes a las que se dan cuando se lleva a cabo un proceso de rehabilitación con usuarios que muestran un perfil más crónico. Es usual en este tipo de intervenciones que cuando el usuario consigue un funcionamiento mejor que el que venía mostrando antes de comenzar con la inter-vención (retomando actividades pasadas tanto en el área formativa como en el laboral, mejorando sus rutinas, etc.), pueda existir menor motivación con respecto al proceso de recuperación que se le ha propuesto desde el centro. Ante este tipo de situaciones, las estrategias que se pueden usar son variadas desde intentar mantener contactos en el medio con el usuario en caso de que éstos se estuvieran llevando a cabo en el centro, hasta pactar periodos de descanso con el mismo o mantener contactos exclusivamente telefónicos con el usuario. Teniendo en cuenta la autonomía del usuario no sería aconsejable presionar a éste, tratando que sea el mismo el que trate de establecer contacto con su profesional/es de referencia en caso que lo considere necesario.
7. EXPERIENCIAS PREVIAS EN INTERVENCIÓN TEMPRANA Y EN INTERVENCIÓN PRECOZ CON FAMILIAS Los primeros momentos de la psicosis suelen estar llenos de angustia y desconcierto para las familias; si este aspecto fundamental para la recuperación del paciente se desestabiliza, la recuperación inicial también lo puede hacer. A partir de los años ochenta, surgen una serie de trabajos que empleando la intervención familiar en pacientes de tras-torno psicótico, intentan reducir la tasa de recaídas de éstos. Todos estos estudios se basaban en la teoría de la vulnerabilidad estrés de Zubin y Spring (1977) y muchos de ellos también en el constructo de la Emoción Expresada (Brown, Birley y Wing, 1972; Vaughn y Leff, 1976). La Emoción Expresada (EE) es una forma de interacción entre el familiar del paciente con trastorno psicótico y éste, que conlleva por parte del primero alguna o todas de las siguientes características: crítica hacia la conducta del paciente (en el contenido o en la entonación de lo dicho), hostilidad generalizada o sobre-implicación emocional (sobreprotección, auto sacrificio, desesperanza o reacciones emocionales intensas). Hoy se admite que un paciente con trastorno psicótico que conviva con una familia de alta EE tiene hasta cuatro veces más posibilidades de recaer que si su familia presentase una baja EE (Leff y Vaughn, 1985). Algunos de los autores que defienden la intervención familiar basándose en el concepto de Emoción Expresada, como por ejemplo Julian Leff, afirman que la intervención con familias que se lleva a cabo en un primer episodio psicótico y la que se lleva a cabo en familias de pacientes que ya han desarrollado un trastorno psicótico crónico, han de basarse en tratar de reducir estos niveles de Emoción Expresada. Por lo tanto iguala el tipo de intervención a llevar a cabo en estos dos tipos de familias, al considerar que la Emoción Expresada se puede presentar en ambos tipos por igual. Este mismo autor lleva a cabo varios estudios, entre ellos podemos destacar el que lleva a cabo en 1985 con familiares evaluados con un alto grado de Emoción Expresada. Para la realización del mismo usa una muestra de 24 familias de pacientes con trastorno psicótico, el formato de tratamiento con el grupo experimental se basa en 2 sesiones de educación familiar, un grupo de familias que tiene lugar con una frecuencia quincenal durante un periodo de 9 meses y una terapia familiar llevada a cabo junto con el usuario en el domicilio. Por otro lado el grupo control lleva a cabo el seguimiento hospitalario habitual, manteniéndose pocos contactos con la familia. Los resultados indican que las tasas de recaídas son significativamente más bajas en el grupo experimental a los 9 meses, observándose por otro lado una reducción no tan significativa a los 2 años. Julian Leff junto con sus colaboradores lleva a cabo otro estudio en 1989 con familiares de 24 pacientes con trastorno psicótico que son evaluados con un alto grado de Emoción Expresada. Al grupo experimental se le sometió a un programa compuesto por educación, discusión y terapia familiar en el hogar, mientras que al grupo control se le incluyó en un programa de educación y en un grupo de apoyo para familiares. Los resultados indicaron que no existían diferencias significativas entre el grupo experimental y el grupo control a los 2 años en lo referente a recaídas, no evidenciándose tampoco mejoría en el funcionamiento social del paciente. Otros autores sin embargo consideran que las primeras fases de la psicosis incluyen una serie de rasgos que las hacen distintas a las etapas posteriores y que a su vez requieren un tratamiento específico. En este sentido, se sugiere que en estos primeros momentos algunos constructos observables en etapas posteriores como por ejemplo la emoción expresada, no están claramente definidos con lo que las intervenciones deberían dirigirse hacia la adquisición de ciertas habilidades como por ejemplo la solución de problemas relacionados con el pobre funcionamiento general del paciente, así como la perdida emocional que padecen los cuidadores ante el impactante y estigmatizante efecto que supone la entrada de la problemática dentro de la dinámica familiar. Gleeson, Jackson, Stavely y Burnett (1999) establecen unos principios generales para trabajar con aquellas familias que se enfrentan o se pueden enfrentar con un primer episodio psicótico, son las siguientes:
Estos autores apuestan por un abordaje diferenciado en las diferentes fases de la psicosis, estableciéndose de la siguiente manera:
Vallina, Lemos y Fernández (2006) refieren que se debe tener en cuenta que las necesidades de los familiares de pacientes en fases tempranas son diferentes a las necesidades que se presentan cuando el paciente ya lleva años de evolución con respecto a la enfermedad, ya que en estos momentos las familias de fases iniciales carecen de experiencia con respecto a la enfermedad. También hay que tener en cuenta que el diagnóstico inicial no suele ser especialmente claro y la recuperación del primer episodio suele ser buena en la mayoría de los pacientes, esto desaconseja intervenciones dirigidas a cuidados más continuados. Estos mismos autores afirman que las intervenciones con pacientes crónicos han sido muy estudiadas además de validadas y recomendadas. Pero sin embargo las referentes a las fases iniciales del trastorno están escasamente estudiadas, esto conlleva que las intervenciones que se llevan a cabo con pacientes crónicos que han obtenido resultados exitosos hayan sido trasladadas a familiares de pacientes que se encuentran en las primeras fases del trastorno. La falta de innovación en este aspecto puede que esté limitando los beneficios de las intervenciones que pueden llevarse a cabo en los momentos iniciales. Entre los diferentes estudios centrados en la intervención con familias en las primeras fases de la psicosis, está el realizado por Goldstein, Rodnick, Evans, May & Steinberg en 1978, que está llevado a cabo con 104 pacientes de primer episodio y sus familias, aplicando en el grupo experimental un programa de 6 sesiones breves semanales orientadas al manejo de las crisis, educación, aceptación y planificación del futuro, mientras que al grupo control se le aplican dosis medias-bajas de medicación. Los resultados muestran que las tasas de recaída son más bajas en el grupo experimental a los primeros 6 meses, apostando porque dosis bajas de medicación más intervención es el mejor formato. Otro estudio es el llevado a cabo por Rund en 1994 con 24 pacientes de primer episodio. El grupo experimental es tratado con cuidados habituales más tratamiento familiar consistente en implicación, solución de problemas y estrategias de mantenimiento durante un periodo de 2 años, mientras que al grupo control se le prestan los servicios habituales. Los resultados muestran menor índice de recaídas en el grupo experimental. Por otro lado los últimos estudios llevados a cabo en este área no arrojan resultados muy concretos acerca del beneficio de estas intervenciones pero sí destacan ciertos aspectos relevantes como el bienestar psicológico que se puede producir en las familias debido a la intervención o el rechazo que se puede producir por parte de éstos ante la experiencia traumática vivida. Leavey, Gulamhussein, Papadopoulos, Jhonson-Sabine, Blizard y King (2004) llevan a cabo un estudio controlado aleatorizado con 106 familiares para comparar el efecto sobre la satisfacción percibida por los familiares con los servicios de salud. Por un lado al grupo experimental se le somete a una intervención psicoeducativa breve a domicilio que incluye psicoeducación, estrategias de afrontamiento y resolución de problemas, además de los cuidados habituales, mientras que al grupo control se le ofrece so-lamente la aplicación de los cuidados habituales tras un primer episodio psicótico. A los 9 meses de seguimiento no se apreciaron diferencias entre ambos grupos con respecto a la satisfacción percibida con los servicios así como tampoco se apreciaron diferencias con respecto al número de días de hospitalización, con lo que estos autores concluyen que tras un primer episodio psicótico breve en el que se da una adecuada recuperación, cabe la posibilidad de que la familia perciba menor necesidad de apoyo por los servicios e incluso que la misma valore el contacto con éstos como un recuerdo traumático e innecesario del problema, pudiendo desarrollar, estilos de afrontamiento evitativos. Por otro lado Addington, McCleery y Addington (2005) evalúan la efectividad y aceptación de su programa de intervención familiar, que es quizás el más innovador y adaptado al inicio de la psicosis de los existentes. Para ello lleva a cabo un estudio longitudinal de una cohorte de 185 familiares. El programa consta de 4 fases que se desarrollan a lo largo de los 3 primeros años de la enfermedad.
Los resultados concluyen que tras los 3 años de aplicación del programa se observan reducciones significativas en el grado de malestar psicológico de las familias, encontrando que el predictor más potente del pobre bienestar psicológico en los familiares no está basado en la gravedad de los síntomas o el déficit en el funcionamiento del paciente, sino en la valoración de la familia del impacto de la problemática en ellos mismos.
8. PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN CON LA FAMILIA DESDE UN CRPS Una vez analizados los diferentes aspectos teóricos, modelos de intervención y estudios realizados en la intervención con familias, a pesar de que algunos de los resultados de estos últimos no son muy concluyentes, nuestra experiencia con este perfil de usuarios nos indica que la integración de la familia en el proceso y la intervención con la misma (en caso que se considere necesaria) es una parte fundamental. Sin embargo, no podemos olvidar que este trabajo no es posible sin el consentimiento del usuario al respecto. De hecho, este consentimiento debe producirse desde el principio, incluso para poder llevar a cabo un primer contacto con la familia. En caso de que el usuario se negara a que los profesionales del centro tuvieran contacto con su familia, es-ta decisión debe ser respetada teniendo en cuenta el principio de autonomía del usuario. El profesional de referencia del usuario habría de evaluar finalmente cuando es el momento más idóneo para proponer a éste un primer contacto con la familia, ya que en ocasiones, si se produjera en las primeras citas podría resultar ciertamente invasivo. Una vez que el usuario diera su conformidad, se establecería un primer contacto telefónico con la familia con el objetivo de acordar una primera cita, siendo aconsejable que ésta tuviese lugar en el centro. El objetivo de esta primera cita sería por un lado recoger información sobre algunos aspectos relevantes del usuario, con el fin de poder contrastar la versión de la familia con la del usuario y por otro lado evaluar el funcionamiento de la familia con respecto a la problemática de éste. A propósito de esto, nos podemos encontrar en la situación de que una vez concertada la cita con la familia, ésta no acuda y/o ponga distintas excusas para que ésta no se lleve a cabo, ante este tipo de situaciones es aconsejable volver a intentar llevar a cabo este encuentro; en caso de persistir el problema se podría plantear a la familia, la posibilidad de llevar a cabo contactos telefónicos periódicos, con el único fin de recoger información sobre la evolución del usuario tratando de valorar si la situación del familiar ha cambiado y ya exista la posibilidad de concertar alguna cita. En caso que la familia del usuario continúe sin aceptar llevar a cabo esta cita, es importante tratar de pactar con los mismos seguir manteniendo un contacto telefónico periódico, tratando de no perder el contacto con la familia e integrarla en el proceso. Una vez que se haya podido acordar la primera cita con la familia, es importante recordar los aspectos que ya se han tenido en cuenta con el usuario, siendo aconsejable que tanto a la hora a la que se establezca la cita, como el lugar en el que se desarrolle la misma, no exista confluencia con otros usuarios de un perfil más cronificado. Por otra parte, en caso que se haya valorado más adecuado mantener la primera cita en un lugar distinto del centro, este encuentro debería tener un contenido más centrado en el enganche, ajuste de expectativas e información sobre los servicios que presta el centro, dejando para más adelante la recogida de información más extensa. Proponemos como las áreas más relevantes a evaluar con la familia las siguientes:
Con respecto a los métodos de evaluación que se pueden utilizar, creemos que los más adecuados serían por un lado la entrevista y por otro la observación directa de las distintas reacciones que pueden producirse durante este periodo de evaluación y que a su vez pueden ser detectadas tanto por la información que trasmite el usuario como por la posible emisión de diferentes conductas por parte de la familia (por ejemplo si llaman al centro interesándose por su evolución, las demandas que llevan a cabo en sus contactos y la forma de trasmitirlos, etc.). Una vez realizada la evaluación, incluso en los casos en los que no se detecte una problemática grave que interfiera en la evolución del usuario, creemos conveniente el hecho de mantener el contacto con la familia, con el fin de que éstos se sientan involucrados en el proceso de recuperación de su familiar, esto también nos permite realizar un seguimiento acerca de los posibles problemas que puedan ir surgiendo durante este proceso, ya que en algún momento puede ser necesario intervenir. Una vez acabado el proceso de evaluación y elaborado el Plan Individualizado de Rehabilitación es importante informar a la familia acerca de los objetivos que se han planteado el mismo con el usuario; Creemos que el momento más adecuado para informar a la familia acerca de éstos sería cuando ya se hubieran consensuado con el propio usuario. En el caso de que en el PIR hubiera algún objetivo referente a la familia éste habría de ser consensuado con ellos antes de empezar a trabajar en el mismo. Teniendo en cuenta el momento vital en el que se encuentra la familia es probable que se puedan presentar situaciones de rechazo ante el contacto con los profesionales, por los mismos motivos que ya indicamos en el caso de los propios usuarios. Ante estas situaciones, tal y como hemos señalado con anterioridad, una estrategia que puede ser llevada a cabo, es la de solicitar a la familia un contacto periódico con el único fin de recoger información sobre la evolución de los objetivos que se han planteado en el Plan Individualizado de Rehabilitación de su familiar, sin plantear ningún tipo de intervención directa sobre ellos. Esta estrategia nos facilita poder seguir manteniendo un contacto con la familia, lo cual puede generar un enganche del profesional con la misma, permitiendo, por un lado intervenir de una forma indirecta sobre la problemática que ellos mismos expongan en estos contactos y por otro lado si se siguiera evaluando como posible y necesario, volver a plantearles una intervención directa sobre las necesidades que se detecten. Tanto si la familia acepta una intervención directa sobre los objetivos propuestos para ellos, como si la familia se muestra reticente a esto y se plantearan solamente contactos para recoger información, creemos que la frecuencia más adecuada para mantener este tipo de contactos puede ser aproximadamente de uno cada 3-4 semanas. Esto se llevaría a cabo con el objetivo de no saturar a la familia con la intervención y dejar pasar un tiempo razonable para valorar los diferentes cambios apreciados por parte de éstos que se pueden estar produciendo durante el proceso. Según nuestra experiencia, las áreas de intervención más relevantes a abordar con la familia serían:
Desde la realidad de nuestro centro, aunque no descartamos la posibilidad de realizar estas intervenciones a través de grupos de familias, por el momento se están planteando a nivel individual por varias razones; por un lado, las características de este tipo de casos nos indican que se suelen producir cambios en el proceso en menor tiempo que en los usuarios con un perfil más crónico, lo que dificulta que este tipo de familiares coincidan al mismo tiempo en el centro o tengan características similares que aconsejen la intervención grupal. Por otro lado el beneficio que puede generar la intervención grupal pasa por el intercambio de experiencias que se establecen entre los familiares y creemos que el perfil de estas familias en las que acaba de sobrevenir el impacto del comienzo de la problemática y que no suelen tener un conocimiento muy claro acerca del problema, puede hacer desaconsejable el intercambio de experiencias entre ellos, al contrario que en grupos de familias de usuarios con un perfil más crónico, en los que existe un conocimiento mayor acerca del problema además de una convivencia más prolongada con el mismo, encontrándose más asumida por parte de éstos, aspecto que hace más recomendable la constitución y puesta en marcha de este tipo de grupos.
9. CONCLUSIONES n La revisión bibliográfica realizada indica los beneficios de la intervención precoz en la psicosis, ya que puede evitar el desarrollo de un trastorno psicótico crónico así como reducir los déficits que puedan producir en el funcionamiento del usuario. n Las investigaciones que se han llevado a cabo para el abordaje de este tipo de problemáticas son escasas, por lo que sería fundamental seguir planteando estudios al respecto con el objetivo de encontrar técnicas y modelos de intervención adecuados. n El incremento de las derivaciones de este tipo de perfiles a centros como el nuestro es una realidad evidente. n Las características especiales que presentan este tipo de usuarios, los diferencian de otros con un perfil más crónico. Si bien la individualización en las intervenciones y la flexibilización de las mismas es uno de los principios que están presentes en nuestros centros, parece que en los usuarios de intervención precoz es especialmente importante hacer mayor hincapié aun en estos aspectos. n Creemos que incluir a la familia dentro del proceso de recuperación del usuario reporta grandes beneficios siempre que esto sea posible, ya que suelen constituir un apoyo fundamental para los usuarios que presentan estas características y según el funcionamiento de la dinámica familiar ésta puede constituir un factor de protección o de riesgo de crisis. n Durante la realización de este ar-tículo se nos han planteado las siguientes cuestiones:
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