| Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2009. Número 198 Concepción de la mente y de la enfermedad mental en la antigüedad clásica
Luis Mínguez Martín Médico Especialista en Psiquiatría, Licenciado en Historia.
E. González Pablos Médico Especialista en Psiquiatría.
F. J. García Sánchez Médico Especialista en Psiquiatría.
I. Herreros Guilarte, Médico de Familia.
Recepción: 22-12-08 / Aceptación: 02-11-09
RESUMEN Introducción: el milagro griego (siglo V-IV a. C.) genera la consideración de la enfermedad como un proceso provocado por causas naturales y no por castigo divino.
Objetivo: estudiar la concepción de la mente y de la enfermedad mental en la Antigüedad.
Metodología: las fuentes empleadas han sido artículos y libros de Historia, Historia de la Medicina y Arqueología.
Resultados: en la etapa hipocrática y post-hipocrática (siglo V y IV a. C.), la medicina se escinde del saber filosófico y comienza a basarse en la ciencia natural (estequiología o teoría humoral). El enfermo deja de ser concebido como pecador si bien se encuentra excluido socialmente de acuerdo con el ideal de belleza y salud, lo que cambiará con la llegada del cristianismo.
Discusión: el conocimiento cientí-fico de la mente y de la enfermedad mental se inicia en Grecia, aunque la visión mítica de la enfermedad continuó existiendo encarnada en el culto a Asclepio.
Palabras clave Enfermedad mental, Antigüedad Clásica, Teoría humoral, Asclepio. ABSTRACT Introduction: illness’consideration as a natural process instead of divine punishment comes from greek miracle (V-IV centuries b. C).
Aim: to study mind and mental illness’ conception in Classic Antiquity.
Methodology: the references used have been articles and treaties about History, History of Medicine and Archaeology.
Results: in old hipocratic and post-hipocratic times (V y IV centuries b. C.), medicine becomes independent from philosophy and begins to base in natural science (humoural theory). Ill people won’t be considered as sinners any mo-re, although they continue socially excluded according to beauty and health ideals, which will change with Christianity.
Discussion: scientific knowledge of mental disorders begins in Classic Greece, although mythic consideration of illness continues through Asclepius’ cult.
Keywords Mental illness, Classic Antiquity, Humoural theory, Asclepius.
INTRODUCCIÓN Tanto el marco cronológico como el geográfico al que vamos a referirnos es muy extenso. El primero se extiende desde el inicio de la etapa griega arcaica (fines del siglo VIII-principios del siglo VII a. C.) hasta finales del Imperio Romano (el último emperador de Occidente, Rómulo Augústulo, es depuesto en el año 476 de nuestra era). Respecto al marco geográfico varía desde las primeras polis griegas hasta el conjunto del Imperio Romano. Unos límites tan amplios explican que existan notables diferencias entre un periodo y otro y entre los distintos lugares, diferencias que lógicamente son también aplicables al ámbito médico y a la consideración de la enfermedad y del enfermo. A pesar de todo, la cultura grecorromana acabará extendiéndose por todas las regiones circundantes al Mediterráneo. Durante el llamado milagro griego asistimos a la formación de las ciudades-estado, al advenimiento de la democracia, a la colonización del Mediterráneo, al auge del comercio y, sobre todo, al paso del mito al logos. En el tránsito del siglo VII al VI a. C. aparecen en las colonias jonias los primeros pensadores que se cuestionan la visión mítica del mundo y, mediante argumentos racionales, buscan el fundamento último y la explicación de la realidad. Con ello entramos en el mundo del logos, o sea de la razón1. Bien creyeran que la sustancia básica del universo fuera el agua, el fuego, el aire o la tierra, bien pensaran que la materia era estática (Parménides) o en permanente cambio (Heráclito), su principal mérito consistió en sentar las bases de la abstracción y la inducción como fuentes del conocimiento2. Será la repercusión de este cambio lo que, en medicina, genere la concepción de que la enfermedad consiste en un proceso provocado por causas naturales y no por castigo divino. Roma, con la conquista del mundo griego en el siglo II a. C., se impregna de todos estos valores y los extiende por todo el eje mediterráneo a pesar de las resistencias catonianas a la contaminación del viejo tronco republicano3. Siguiendo a Laín4, podemos dividir la historia de la Medicina Antigua en las siguientes etapas:
OBJETIVO Estudiar la concepción de la mente y de la enfermedad mental, así como la consideración del enfermo en la Antigüedad Clásica y su evolución.
METODOLOGÍA Las fuentes empleadas han sido capítulos de libros obtenidos mediante bibliografía cruzada (libros de Historia, Historia de la Medicina y Arqueología Griega y Romana) y artículos (revisión bibliográfica mediante el sistema Med-line).
RESULTADOS Partiendo de un concepto mítico de la enfermedad, en la Antigüedad se inicia el conocimiento científico del hombre, de la mente y de la enfermedad. No obstante, persiste la consideración social del enfermo como un ser excluido, dependiente y marginado de la vida cotidiana. A continuación iremos desarrollando específicamente estos puntos: 1. Visión mítico-religiosa de la enfermedad El primer gran dios de la medicina fue Asklepios, hijo de Apolo y de la virgen Coronis, quien tenía una hija, Hygieia, diosa de la salud7. Es decir, la medicina homérica (siglo IX-VIII a. C.) ofrece una concepción mágico-religiosa de la enfermedad, cuya causa radica en la desobediencia humana y el pecado, a consecuencia de lo cual sobreviene la ira y el castigo de los dioses8. A pesar de ello, ya es patente la genial capacidad del griego antiguo para la observación de la realidad. El cuerpo humano era conocido por el contacto directo con las heridas de guerra y los cadáveres que no merecían incineración ritual y eran abandonados4. En la Ilíada y la Odisea, las causas de la enfermedad se clasifican en traumáticas (se describen con precisión las características de la lesión y la relación entre la letalidad y el lugar de las heridas), ambientales (inclemencias del medio como el calor, el frío o los alimentos) y castigo de los dioses (como es el caso de la peste que Apolo lanza sobre los aqueos durante el sitio de Troya). Es decir, habría dos modos de enfermar: el explicable por causas naturales y la intervención punitiva divina por la cul-pabilidad previa del enfermo, que se manifestaba bien de forma individual (lepra, ceguera o locura) o colectiva (peste). Este castigo podía llevarse a cabo mediante el asalto súbito de agentes malignos, como en el caso de la epilepsia y de las fiebres súbitas4. 2. El conocimiento científico del hombre Para los griegos, el método científico tenía dos principios básicos: la autopsia o «visión por uno mismo» (observación directa) y la hermeneía (interpretación). Con respecto a la autopsia, en época hipocrática se llevaron a cabo disecciones de animales aunque la anatomía no fue estudiada mediante la disección de cadáveres humanos. Esto explica que la visión del sistema nervioso sea deficiente, si bien se conocían las meninges y la médula espinal (considerada como una prolongación del cerebro). En realidad, la anatomía comienza en Alejandría, donde se rompen los tabúes sociales y se practica la disección de cadáveres. Con Galeno, la morfología griega del cuerpo humano alcanzará su definitiva cima pero con múltiples errores atribuibles a la hominización de los hallazgos encontrados en las disecciones de animales, pues Galeno abandonó la práctica alejandrina de la disección humana4. La dinámica consistía en el conocimiento de la physis humana, del movimiento vital, somático y psíquico. A partir de Hipócrates (460-377 a. C.) será entendida a través de la estequiología o teoría humoral, repercusión de la doctrina de los elementos fundamentales. Existían cuatro tipos de «humores» (fluidos viscosos que permanecían inmutables en todas las transformaciones normales de la physis del hombre): la sangre, la flema o pituita, la bilis amarilla y la bilis negra, melancolía o atrabilis. Cada uno era soporte de dos cualidades: lo frío y lo húmedo (pituita), lo caliente y lo húmedo (sangre), lo caliente y lo seco (bilis amarilla) y lo frío y lo seco (bilis negra)4. La locura se suponía causada por un exceso de bilis negra y, ya en el siglo IV a. C., estar loco se decía en griego melankholân9. Sobre esta teoría humoral, Galeno construirá su tipología biológica, clasificando a los individuos en sanguíneos, flemáticos, coléricos y melancólicos o atrabiliarios4. En suma, todo ello refleja la búsqueda de una explicación más allá de la magia para los estados de salud y enfermedad tanto del cuerpo como de la mente. 3. El conocimiento científico de la mente Para el griego antiguo la forma anatómica y la función biológica no eran sino dos momentos interconexos de la physis humana. Se irá creando así una anatomofisiología que, finalmente, incluirá también la psicología y el alma (psykhé), consideradas como una parte del cuerpo. La medicina homérica (siglos IX y VIII a. C.) creía que la vida del individuo perduraba mientras permanecían en su cuerpo el alma (psykhé) o el ánimo (timos), el cual residía principalmente en la región llamada phren o phrenes, conjunto unitario del diafragma, el pericardio y el corazón. La idea de que el phren sea la sede del psiquismo, suscitada probablemente por las sensaciones somáticas que conllevan las emociones, perdurará durante siglos4. Los presocráticos (siglo VI a. C.) localizan la razón dentro de la persona y definen dos formas de pensar: la superior y la inferior, base del platonismo posterior que describirá al hombre co-mo una criatura capaz de pensar de forma abstracta y lógica y, a la vez, susceptible de dejarse llevar por los im-pulsos y fantasías5. Para el pitagórico Alcmeón de Crotona (hacia el 500 a. C.), el hombre se distinguía de los demás animales por su inteligencia (los animales sienten pero no entienden) y el cerebro constituía el centro de la vida humana, tanto de la sensorial como de la psíquica, rompiendo con la doctrina arcaica según la cual el centro sería el fren4, 8, 10. En los siglos V y IV a. C. la cuestión de la mente es abordada tanto por los filósofos (Platón y Aristóteles) como por los médicos hipocráticos. En este sentido, hemos de tener en cuenta que la filosofía era concebida como una «medicina del alma». Platón (427-348 a. C.) incluye dentro de la psykhé (alma o mente) la razón, las pasiones y los apetitos. En La República la divide en tres partes: la racional o logistikon (que representa el conocimiento y las funciones intelectuales más elevadas), la afectiva o thumoeides y la apetitiva o epithumetikon (refleja los instintos y placeres carnales, la bestia salvaje). La parte superior (racional) estaría en conflicto con la inferior (apetitiva), mientras que la intermedia (afectiva) puede alinearse indistintamente con una u otra. Es decir, la preponderancia de la razón declina según nos vamos moviendo desde la parte racional a la afectiva y de ésta a la apetitiva. Vemos que el modelo platónico de la mente es, en cierto modo, superponible al psicoanalítico: el ego representaría lo que se puede denominar razón, en contraste con el id que contendría las pasiones5. Aristóteles (384-322 a. C.) localiza la sede de la vida psíquica en el fren mientras el cerebro simplemente constituiría una glándula reguladora de la pituita. Al igual que Platón, subdivide la mente humana intentando cubrir la gradación desde lo apetitivo hasta lo intelectivo, considerando el alma como una esencia divina externa que interactúa con el cuerpo pero no está unida a él6. Los médicos hipocráticos (siglos V y IV a. C.) aceptarán los hallazgos de Alcmeón y concebirán el alma (psykhé) como una parte del cuerpo, la más sutil, invisible, que crece a lo largo de la vida y cuyas funciones son el pensamiento, la conciencia, la afectividad y la estimativa4. Posidonio, en el siglo IV a. C. fue uno de los primeros en atribuir la localización cerebral a las facultades psíquicas: la imaginativa en el «ven-trículo anterior», la inteligencia racional en el «ventrículo medio» y la memoria en el «ventrículo posterior»11. En el Corpus Hippocraticum, primera enciclopedia médica confeccionada en la Alejandría del siglo III a. C. por varios autores8, la conexión entre el cerebro y la actividad psíquica es aún una noción muy general (salvo en la epilepsia o enfermedad sagrada). No obstante, defienden la mutua relación entre la psique y el soma y consideran que la vida humana (bíos) supone la constante adaptación de la physis a los determinantes sociales4. Dentro de la escuela alejandrina, en el siglo III a. C., destacan Herófilo de Calcedonia y Erasístrato. El primero describe el cerebro, el cerebelo y las meninges y localiza la sede del alma en el kálamos, situado entre el cerebro y los nervios4, 9, 12. Erasístrato, por su parte, describe el cerebro y los nervios cerebrales13. En el siglo I a. C. Asclepíades de Bitinia describe el alma simplemente como la suma de las distintas funciones sensoriales y psíquicas4. Por último, Galeno de Pérgamo (130-200 d. C.) tiene una visión completamente materialista, reduciendo el alma a la mezcla de las cuatro cualidades básicas (lo húmedo, lo frío, lo seco y lo caliente). Renuncia a ocuparse de lo incorpóreo pues duda de la existencia de algo no corpóreo en la naturaleza del hombre y, para él, las costumbres del alma se derivarían de la complexión humoral del cuerpo. Acepta la tripartición platónica del alma en alma vegetativa (localizada en el hígado), alma cupitiva (en el corazón) y racional (cuya sede es el cerebro y es exclusiva del hombre)4, 9. 4. El conocimiento científico de la enfermedad A finales del siglo VI - principios del V a. C., Alcmeón de Crotona sostenía que la salud estaba sostenida por el equilibrio entre las potencias: lo húmedo y lo seco, lo frío y lo cálido, lo amargo y lo dulce, y las demás. El predominio de una de ellas (monarkhía) era lo que causaba la enfermedad. Por tanto, vemos que en él ya no hay vestigio alguno de la vieja mentalidad mágica, que ha sido sustituida por un pensamiento racional y «fisiológico»4. Si bien la separación definitiva entre la medicina de corte mágico-religioso y la medicina científica nunca llegó a ser definitiva14, a finales del siglo V a. C., los hipocráticos van a hacer suyo el pensamiento científico y distinguen causas de enfermedad tanto externas (mala alimentación, aire corrompido, traumas, cambios térmicos, parásitos y emociones violentas) como internas (raza, temperamento, sexo, edad). Vemos, por tanto, que los factores psicológicos, sean la repercusión de las emociones o el temperamento, están presentes en el origen de los diferentes trastornos4. Sobre todos los médicos se elevó Hipócrates de Cos (460-377 a. C.), reconocido como el «padre de la medicina» por superar la noción arcaica de enfermedad como pecado y explicarla, en su lugar, como un desequilibrio (discrasia) de la normal mezcla humoral o bien un trastorno del pneuma o aire inspirado7, 15. También de él recibirá su nombre el Corpus Hippocraticum, conjunto de 53 escritos anónimos reunidos en Alejandría4. Será en las etapas hipocrática y post-hipocrática (siglos V y IV a. C.) cuando la me-dicina se escinda del saber filosófico general y comience a basarse en la physiología o ciencia natural. En contraste con las explicaciones religiosas anteriores, se va estableciendo el modelo médico de la enfermedad que presupone que tanto las enfermedades físicas como las mentales constituirían un fenómeno natural, orgánico6. En el Corpus Hippocraticum se describen diversas afecciones neuropsiquiátricas, entre otras la frenitis (delirio agudo con fiebre), la apoplejía, el letargo, el delirium, la parálisis facial, la ciática, la paraplejia, las lesiones ce-rebrales, las psicosis, la epilepsia, la melancolía y la histeria4, 6. El libro monográfico De la Enfermedad Sacra incluye una polémica contra los magos y charlatanes que proclamaban el origen divino de la epilepsia, describe la anatomía del cerebro y lo considera como sede de la actividad mental y defiende que la epilepsia consiste en un trastorno fisiológico debido al bloqueo por flemas de las venas que llevan el aire al cerebro4, 6. Los escritos hipocráticos contienen también muchas referencias a la melancolía o depresión (originada por un exceso de bilis negra) que ocasionalmente se asociaba a la manía o locura delirante (causada por un exceso de bilis amarilla), sin que se estableciera una conexión cíclica entre ambas6. Asimismo, en Enfermedades de la mujer, Hipócrates concibe la enfermedad histérica como un conjunto de síntomas físicos generados por un desplazamiento del útero («enfermedad del útero errante»):
Abundando en esta línea, en el siglo IV a. C., Diocles de Caristo nos ha-bla de diversas enfermedades del sistema nervioso central, como la epilepsia (causada por la pituita que tapona las arterias), la apoplejía o parálisis total o parcial del cuerpo (originada por inundaciones de pituita en la aorta), las cefalalgias (producidas por taponamiento de las venas de la cabeza), la manía (que indicaba toda enfermedad psíquica y era provocada por un excesivo calentamiento de la sangre que se hallaba en el corazón) y la melancolía (causada por la bilis negra)9.
Galeno (131-200 d. C.)
considera que la enfermedad constituye un trastorno somático causado por una
mezcla anormal de los humores, sobrevenida por circunstancias externas y por
la constitución o
temperamento propio de cada persona que predispone a enfermar de una
determinada manera13. Las causas externas
(desórdenes alimentarios o sexuales, emociones o trabajos desmedidos, calor
o frío, sueño y vigilia, venenos, baños inconvenientes, etc.) sólo provocan
enfermedad cuando actúan sobre un individuo sensible a ella, lo que explica
que la misma causa externa haga enfermar a unos y deje indemnes a otros.
Esta especial constitución del paciente es la causa interna, a partir de la
cual Galeno elabora los cuatro temperamentos:
el sanguíneo, el flemático, el bilioso y el melancólico A modo de curiosidad, simplemente mencionaremos que el conocimiento de las enfermedades mentales queda también reflejado en la literatura clásica. Por ejemplo, el retórico sirio Lucien de Samosate (125-192) en el Apokèryttoméros señala afecciones mentales cuyas característica es la de recidivar y que son anunciadas previamente por los pródromos, siempre los mismos. Su repe-tición permite intervenir a tiempo, son comunes en ciertas familias y la precocidad del tratamiento permite abortar los problemas a que conduciría su desarrollo17. Asimismo, enumera las variedades de la locura: paranoein o paranoia, parapaiein o psicopatía, lyttan o delirium y mémènéai o demencia17. 5. La consideración social del enfermo
En la Grecia clásica
(siglos V y IV a. C.), el enfermo dejó de ser considerado un poseso o un
pecador, tal co-mo comprobamos en el escrito hipocrático
Sobre la enfermedad sagrada. Sin embargo, su
situación social estaba condicionada por dos premisas: la alta es-tima que
gozaba la salud y el nivel socioeconómico. El primer factor mo-tivó
que se viera a la enfermedad como un estado de inferioridad y al enfermo
como un ser dependiente e incapaz de integrarse en la sociedad. Y es que el
culto al cuerpo y a la belleza llevaba inherente el culto a la salud pues
sin salud no podía existir belleza18. Por
ello, solamente debía tratarse a los enfermos recuperables ya que la vida
sin salud no merecía la pena ser vivida y, de hecho, los enfermos incurables
podían ser abandonados a su propia suerte. De todas formas, la asistencia
venía condicionada también por el nivel socioeconómico y se llevaba En la menos democrática Roma, las diferencias asistenciales entre los diferentes niveles socioeconómicos fueron mucho mayores, a pesar de la existencia de ciertas instituciones sociales como los valetudinaria (enfermerías para esclavos, soldados ancianos e inválidos, que también fueron usadas por ciuda-danos libres), una especie de casas de convalecencia (descubiertas en las excavaciones de Pompeya) y centros asistenciales de carácter militar en la frontera septentrional del Imperio4, 19. Entre la muerte de Galeno y la invasión del Imperio romano por los pueblos germánicos asistimos al desarrollo y a la propagación del Cristianismo. La nueva religión rebasa la tradición naturalista clásica asumiendo que la medicina no podía limitarse a la curación del cuerpo si no se atendía al espíritu4, 18, 20. En Mateo 9, 1221, Marcos 2, 1722 y Lucas 5, 3123, Jesús se refiere a sí mismo como «médico», cura milagrosamente a varias personas y proclama el deber de atender a los enfermos11. Su mensaje de caridad y amor se dirige a ellos, a los menesterosos y a los débiles, con lo que la enfermedad deja de ser castigo y es valorada positivamente como vía de purificación y sacrificio18. El enfermo es alguien tocado por la gracia que, a través del sufrimiento, se perfecciona y se asemeja a Cristo. Proporcionarle ayuda es una obligación moral, una exigencia de caridad que no entiende de diferencias sociales ni económicas18. Esta concepción cambió radicalmente la situación del enfermo y la actitud colectiva ante la enfermedad, organizándose varios modos de asistencia: la ayuda al paciente en su domicilio, la creación de los primeros hospitales, la incorporación metódica del consuelo (especie de psicoterapia cristiana) a la intervención médica, la condición socialmente igualitaria del tratamiento y la asistencia gratuita al enfermo menesteroso11. El origen del hospital como institución específica destinada al tratamiento y cuidado de los enfermos es fruto, por tanto, de la predicación cristiana y aparecen a partir del reinado de Constantino I el Grande (324-337) en el ámbito bizantino. El primero de ellos parece corresponder al levantado por San Basilio de Cesarea hacia el año 37019.
CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN En resumen, podemos concluir que el conocimiento científico de la mente y de la enfermedad mental se inicia en Grecia. No obstante, la visión mítica de la enfermedad continuó existiendo a lo largo de toda la Antigüedad encarnada en el culto a Asclepio (Esculapio para los romanos). En honor al dios se levantaron los grandes templos de Epidauro, Cos y Pérgamo, donde acudían pacientes y devotos. Sus grandes edificios columnados (equipados con baños y, a veces, biblioteca), el personal religioso y la disciplina a la que los pacientes eran sometidos nos recuerdan a los modernos hospitales. Por añadidura, las drogas utilizadas posiblemente fueran las propias de la medicina de la época24. La incubatio o sueño en el Templo de Asclepio como recurso terapéutico tuvo una dilatada vigencia en el mundo antiguo. Consistía en que, al anochecer, el enfermo era llevado a la parte más sagrada del templo (abaton), donde el dios se le aparecía en sueños provocando la curación. En contrapartida, el beneficiado ofrecía sus dones al templo como agradecimiento15. Es evidente que la gran capacidad de sugestión inherente a todo este ritual podría contribuir notablemente a la desaparición de ciertas manifestaciones histéricas. De hecho, el asclepeion de Pérgamo, edificio ya de época romana (siglo II d. C.), hoy día es considerado una especie de hospital principalmente dedicado al tratamiento de los enfermos mentales. Constaba de un templo dedicado a Zeus Asclepios (circular, a imitación del Panteón de Adriano), una biblioteca, un teatro, un amplio patio porticado con una fuente sagrada en el centro y pabellones inmediatos probablemente relacionados con tratamientos hidroterápicos. En el ángulo sureste existe una gran rotonda rodeada de seis capillas, y de la cual salía un túnel que desembocaba en el patio25. Finalmente, hemos de mencionar que la relación entre esta visión mítico-religiosa de la enfermedad y la medicina racional probablemente fuera escasa y no hubiera más rivalidad entre ellas que la que pueda existir actualmente entre la medicina científica y un buen número de terapias alternativas basadas principalmente en la sugestión y en las creencias personales.
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