| Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2010. Número 199 Fibromialgia: Una nueva enfermedad... o una antigua conocida
Pau Martínez Farrero Psicólogo.
Recepción: 25-07-09 / Aceptación: 01-12-09
RESUMEN La fibromialgia es un trastorno caracterizado por el dolor muscular del que se desconoce su etiología. Las similitudes clínicas con el trastorno psiquiátrico denominado neurastenia invitan a realizar un estudio comparativo. En este trabajo se intenta establecer el diagnóstico de neurastenia a partir de las manifestaciones clínicas expresadas en el transcurso de un grupo psicoterapéutico por un grupo de pacientes que padecen fibromialgia.
Palabras clave Fibromialgia, neurastenia, trastorno somatomorfo, neurosis.
ABSTRACT Fibromyalgia is a disorder characterized by the muscular pain wich its etiology is unknown. Its clinical similarities with the psychiatric disorded called neurasthenia suggest a comparative study. In this work it is tried to establish the diagnosis of neurasthenia from the expressed clinical manifestations in the course of a psychoterapeutic group by patients who suffer fibromyalgia.
Keywords Fibromyalgia, neurasthenia, somatoform disorder, neurosis.
RESUMEN La fibromialgia es un trastorno reumatológico caracterizado por el dolor muscular del que se desconoce su etiología y que cursa con numerosos síntomas asociados de orden psicopatológico. En este estudio se pretende mostrar que la fibromialgia guarda un gran parecido con una entidad psiquiátrica denominada neurastenia, una categoría diagnóstica que procede de finales del siglo XIX y que actualmente está en desuso, aunque sigue presente en la CIE-10. Para ello se ha utilizado el material clínico de una muestra de 22 pacientes que padecen fibromialgia y que por la sintomatología asociada consultan en un centro de salud mental. En este trabajo se comprueba que las manifestaciones clínicas de los pacientes de la muestra corresponden a los criterios propuestos por la CIE-10 para el diagnóstico de la neurastenia. Finalmente se analizan los rasgos diferenciales entre la fibromialgia, la histeria de conversión y el trastorno psicosomático y se plantean una serie de hipótesis acerca de la etiología de la fibromialgia.
INTRODUCCIÓN La fibromialgia es un trastorno caracterizado por la presencia de dolores musculares. Se calcula que la prevalencia en España es del 2,4 %. No existe ningún parámetro neurofisiológico, inmunológico, bioquímico, ni imagenológico que lo identifique. Hay muchas investigaciones en curso pero no existe un acuerdo en que la fibromialgia esté provocada por factores orgánicos. Por el momento sólo es posible el diagnóstico a partir de las manifestaciones sintomáticas. Tampoco se conoce ningún tratamiento con capacidad para curarla. Aunque la fibromialgia está considerada una enfermedad reumatológica numerosas personas que la padecen son atendidas también en los servicios de salud mental por la presencia de síntomas psiquiátricos asociados. Hay quien entiende incluso, que la sintomatología reumática es secundaria a un trastorno psicopatológico de base. El presente trabajo parte de esta última idea, que el dolor muscular que caracteriza la fibromialgia puede ser entendido como secundario a un trastorno psicopatológico, y para ello se intenta mostrar las similitudes que hay entre el cuadro de la fibromialgia y el de la neurastenia. En primer lugar se expondrá un desarrollo teórico acerca de los conceptos de fibromialgia y neurastenia. A continuación se intentará establecer el diagnóstico de neurastenia a partir de las manifestaciones clínicas expresadas en el transcurso de 2 grupos psicoterapéuticos constituidos por pacientes aquejados de fibromialgia. Finalmente se presentan una serie de hipótesis acerca de la etiología de la fibromialgia, a partir de los datos obtenidos de las historias personales de los pacientes de la muestra.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
OBJETIVOS Concretar si el dolor muscular que padecen las personas afectadas de fibromialgia y que consultan en un centro de salud mental puede considerarse secundario a un trastorno de origen psicopatológico. Para ello se intentará establecer el diagnóstico de neurastenia, una entidad que pertenece al ámbito de la psicopatología, a partir de las manifestaciones clínicas de personas afectadas de fibromialgia y que consultan en un centro de salud mental.
HIPÓTESIS Las manifestaciones clínicas de personas que padecen fibromialgia y que consultan en un centro de salud mental coinciden con los criterios diagnósticos de la neurastenia, según la CIE-10.
MÉTODO Se recurrirá a la metodología fenomenológica, de carácter descriptivo, propia de las investigaciones cualitativas. Los datos a analizar se obtendrán a partir de entrevistas individuales realizadas con los sujetos de la muestra y del registro de los comentarios en una situación de dinámica grupal en la que participaron.
POBLACIÓN Y MUESTRA Esta investigación se ha realizado con una muestra de 22 personas afectadas de fibromialgia y que consultaban en un centro de salud mental por la patología psiquiátrica asociada. De esta muestra, un grupo de 10 personas (todas ellas mujeres), de entre 37 y 62 años, participaron en un grupo psicoterapéutico dirigido a personas con fibromialgia, durante el curso 2006-07 y las 12 personas restantes (11 mujeres y un hombre), de edades similares a las del grupo anterior, lo hicieron en otro grupo parecido durante el curso 2007-08. Ambos grupos tuvieron una duración de 9 meses, transcurrieron en sesiones semanales de una hora y estuvieron conducidos por el mismo psicólogo. La metodología grupal pretendía facilitar que los participantes del grupo hablaran abiertamente del malestar tanto físico como mental que padecían con el objetivo de averiguar los posibles canales de interacción entre la sintomatología somática y los problemas personales, familiares o sociales. La selección de personas para participar en los citados grupos psicoterapéuticos quedó determinada en función del interés que tuvieran en ello y de las posibilidades horarias para acudir semanalmente a la sesión. Todas ellas padecían fibromialgia y eran tratadas farmacológica y/o psicoterapéuticamente en el centro de salud mental. A las personas que participaron en estos dos grupos, un total de 22 (21 mujeres y un hombre), a partir de ahora se les denominará grupo-de-estudio. Los resultados de esta investigación sólo serán aplicables a esas 22 personas que constituyen el grupo-de-estudio. Es decir, la muestra que se utiliza coincide con la población sobre la que se establecerán las conclusiones. Este recurso metodológico se justifica por el reducido número de personas que constituyen la muestra y la ausencia de datos de carácter cuantitativo. No obstante, este estudio de carácter cualitativo puede servir de preludio a una investigación con una muestra más numerosa que también incluya sujetos que padecen fibromialgia que no consultan en los servicios de salud mental, en el que se utilicen metodologías cuantitativas, que permitan generalizar los resultados a poblaciones más amplias de personas afectadas de fibromialgia.
REVISIÓN TEÓRICA Fibromialgia La fibromialgia es un síndrome clínico caracterizado por el dolor crónico generalizado, no articular, que predomina en los músculos y el raquis, con presencia de una exagerada y extensa sensibilidad local a la presión en distintos puntos predefinidos. Otros síntomas frecuentes son el cansancio, alteraciones del sueño y del estado de ánimo. Un estudio epidemiológico realizado en España en el año 2000 reveló que se trata de un síndrome con una prevalencia del 2,4 %, que se diagnostica principalmente en personas de mediana edad (40-49 años) y en mujeres1. El dolor, que puede ser intermitente o constante, empeora con el frío o los cambios climáticos y puede llegar a ser incapacitante. Su curso es crónico. No existe ningún parámetro neurofisiológico, inmunológico, bioquímico, ni imagenológico que identifique a la fibromialgia, por lo que es prácticamente imposible elaborar una hipótesis etiopatogénica de esta entidad. El diagnóstico es sintomatológico y las pruebas de laboratorio se utilizan exclusivamente para descartar otras patologías. La fibromialgia está reconocida por la OMS desde 1992 como una enfermedad reumatológica. El American College of Rheumatology, en 1990 formuló dos criterios de referencia para el diagnóstico de la fibromialgia:
Además de dolor muscular, las personas afectadas de fibromialgia suelen padecer una sensación profunda de cansancio, alteración del sueño, ansiedad, irritabilidad, depresión, pérdida de concentración, etc. Muchos casos de fibromialgia descritos empiezan después de hechos puntuales: infecciones víricas o bacterianas, accidentes de automóvil, separación matrimonial, problemas familiares, etc. Otras veces aparece después de sufrir enfermedades que debilitan el organismo (artritis reumatoide, lupus, etc.). Tales circunstancias actúan como desencadenantes pero las investigaciones principales en torno a este trastorno no las consideran la causa. El término fibromialgia fue acuñado en 1976 por Hench, no obstante, anteriormente ya se reconocían esos mismos síntomas o similares bajo otros nombres. En 1592 Guillaume de Baillou ya describe manifestaciones clínicas de dolor muscular. En el siglo xviii se establece la distinción entre reumatismo articular con características deformantes y desórdenes musculoesqueléticos dolorosos no deformantes, que se denominó reumatismo muscular. A partir del siglo XIX se describen diferentes formas de reumatismo muscular: neuralgia (Valleix, 1841), callosidad muscular (Froriep, 1843) y neurastenia (Beard, 1880). No obstante estas nomenclaturas no distinguen de manera precisa entre las formas de reumatismo muscular generalizado y localizado. En cuanto a las zonas musculares de dolor que se utilizan para el diagnóstico de la fibromialgia cabe destacar que fue William Balfour en 1815 el primero en detallar los puntos sensibles de dolor, que atribuyó a una inflamación en el tejido conectivo muscular. En 1841 Valleix los denominó «puntos gatillo» y creyó que se situaban en el recorrido de los diferentes nervios, criterio que fue criticado por Inman pocos años más tarde, quien sostenía que las radiaciones de dolor eran independientes de la anatomía nerviosa, atribuyéndolas a los cambios funcionales en el músculo, como los espasmos musculares. En 1903 Cornelius vinculó la hiperactividad de los puntos gatillo a las influencias externas, como el clima, el esfuerzo físico o las emociones. En 1904 Gowers introduce el término «fibrositis» para referirse al reumatismo muscular y lo considera de origen inflamatorio, término al que posteriormente se solaparon otros como «fibromiositis» o «miofibrositis». En 1943 Boland y Corr introducen el concepto de «reumatismo psicógeno» para explicar el dolor en las partes blandas en ausencia de inflamación y al que se asociaba la ansiedad o la depresión. En 1952 Travell y Rinzler proponen el término «síndrome doloroso miofascial» para referir la presencia de dolor en uno o más grupos musculares. En 1972 Smythe describe un síndrome caracterizado por el dolor generalizado, la fatiga, sueño no reparador, y varios puntos gatillo sensibles al dolor, muchos de los cuales fueron utilizados en 1990 por el American College of Rheumatology para establecer los criterios diagnósticos actuales de la fibromialgia. En 1976 Hench acuña el término fibromialgia, con el que intenta resaltar la existencia de dolor muscular sin que exista inflamación. Hay autores que opinan que la fibromialgia no tiene manifestaciones clínicas perfectamente delimitadas sino que se constituyen dentro de un continuo. El dolor osteomuscular, por ejemplo, es un síntoma que presenta la forma de espectro continuo. Cualquier persona puede experimentar un cuadro de dolor osteomuscular, generalmente agudo y de duración limitada en una zona determinada. Hay personas, sin embargo, en quienes ese dolor se hace crónico y se expande a otras zonas del aparato locomotor. Sería el caso de la fibromialgia, al que además se añaden otras manifestaciones clínicas de semejante patrón. Por tanto, puede decirse que los síntomas de la fibromialgia están presentes en la población general en un espectro continuo de intensidad. La fibromialgia como trastorno referiría exclusivamente a la parte final y más grave de este espectro2. La fibromialgia presenta muchas similitudes clínicas con el síndrome de fatiga crónica. La fibromialgia pone el énfasis en el dolor muscular mientras que la fatiga crónica lo hace sobre las manifestaciones de cansancio y agotamiento. En este sentido hay quienes han sugerido que en realidad se trata de dos caras de un mismo fenómeno3. Neurastenia El término neurastenia apareció por vez primera en 1869 en un artículo publicado en la revista Boston Medical and Surgical Journal, firmado por un neurólogo de Nueva York, George Miller Beard, refiriendo una enfermedad ya descrita en realidad, caracterizada por la fatiga crónica y la discapacidad. Según Beard, la causa debía buscarse en el agotamiento nervioso por el estrés. En la actualidad es un trastorno citado en la CIE-10 en la categoría de «Otros trastornos neuróticos» y en el DSM IV en la categoría «Trastorno somatomorfo indiferenciado». No obstante, se trata de un diagnóstico poco utilizado ya que suele asociarse a otros trastornos como la ansiedad, depresión o el trastorno somatomorfo. La CIE-10 propone las siguientes pautas para el diagnóstico de la neurastenia:
Los signos y síntomas descritos anteriormente fluctúan a lo largo del tiempo en un mismo paciente e incluso están afectados por los cambios ambientales. En cuanto al diagnóstico diferencial, las dudas más importantes suelen aparecer en relación a los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo y el trastorno somatomorfo. En la neurastenia el acento recae en el cansancio, la debilidad y la preocupación por la pérdida de rendimiento a nivel mental y físico. En los trastornos somatomorfos, en cambio, los rasgos determinantes son los síntomas orgánicos y la preocupación por la enfermedad física y sus posibles complicaciones. Por otro lado, la psicofarmacología se muestra menos efectiva en la neurastenia que en el tratamiento de los trastornos afectivos o la ansiedad. La neurastenia aparece en la adolescencia o en la mediana edad. Si no hay tratamiento la enfermedad suele cronificarse. En la infancia conlleva pérdida de rendimiento escolar, y de rendimiento laboral en la edad adulta, hasta el punto de que a las personas afectadas les resulta difícil continuar la actividad. También a veces afecta las relaciones familiares, conyugales y sociales. Un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud en pacientes atendidos en asistencia primaria manifestó una prevalencia de neurastenia «pura» del 1,7 %, que se incrementaba hasta el 5,4 % cuando este síndrome se diagnosticaba de forma comórbida con depresión y ansiedad. La prevalencia de la neurastenia es mayor en mujeres que en hombres y afecta fundamentalmente a personas menores de 45 años4. Existen pocos estudios etiológicos que expliquen la causa de la neuras-tenia, aunque se consideran factores predisponentes la exposición a toxinas, malnutrición, infecciones, determinados rasgos de personalidad y factores culturales. Es evidente la comorbilidad entre el padecimiento de una enfermedad física y el desarrollo de este trastorno psicopatológico. Si consultamos la literatura psicoanalítica podemos observar que Freud se ocupó pronto de este trastorno. Las primeras investigaciones que Freud publica acerca del fenómeno de la neurastenia aparecen en 1890 en Tratamiento psíquico (tratamiento del alma), donde justifica la importancia de los factores psíquicos en el desarrollo de algunos trastornos corporales. «Entre estos enfermos, hay un grupo llamativo por la riqueza y variedad de su cuadro clínico: no pueden realizar una labor intelectual a causa de dolores de cabeza o fallas de la atención; les duelen los ojos cuando leen, las piernas se les cansan cuando caminan; sienten dolores sordos o se adormecen; padecen de trastornos digestivos en la forma de sensaciones penosas, vómitos o espasmos gástricos; no pueden defecar sin purgantes, se han vuelto insomnes, etc. [...] Al menos en algunos de estos enfermos, los signos patológicos no provienen sino de un influjo alterado de su vida anímica sobre su cuerpo. Por tanto, la causa inmediata de la perturbación ha de buscarse en lo anímico.
Poco después,
en Un caso de curación por hipnosis (1892-93),
Freud esboza las diferencias entre la neurastenia y la histeria, dos
trastornos con manifestación somática. En la neurastenia la idea
insoportable ejerce su presión de manera constante sobre la voluntad,
consiguiéndola debilitar. En la histeria, en cambio, la idea penosa es
separada de su asociación con el resto de ideas del pensamiento consciente,
y entonces subsiste inconsciente para el propio enfermo, como una
representación aislada. No obstante, esta representación inconsciente pero
cuya carga conserva Freud expone el ejemplo de una madre a quien una dificultad nerviosa impedía dar el pecho a su hijo. De tratarse de un cuadro de neurastenia, presupone Freud, ante la idea insoportable la madre habría pensado en los posibles contratiempos y peligros, y tras mucho dudar, hubiera amamantado con mayor o menor dificultad. De tratarse de una histeria, en cambio, la mujer no sería consciente del miedo que la idea insoportable introduce, manteniendo el deseo de dar el pecho y procediendo a ello sin titubeos. Pero en el momento de dar de amamantar podría inhibirse y aparecer un conjunto de síntomas que hacen imposible el acto: inapetencia, repugnancia a los alimentos, dolores cuando le ponen el niño al pecho, y una serie de signos objetivos en la zona intestinal. «Por oposición a la endeblez de la voluntad de la neurastenia, se presenta aquí una perversión de la voluntad; y por oposición a la resignada indecisión de aquélla, tenemos aquí el asombro y el enojo a raíz de esta bi-escisión ininteligible para la enferma.» En 1895 Freud publica un artículo en el que establece el diagnóstico diferencial entre la neurastenia y la neurosis de angustia, Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de «neurosis de angustia». Según las condiciones etiológicas existen dos tipos de neurastenia: la neurastenia propiamente dicha y lo que él denomina «neurosis de angustia». En ambos casos el factor etiológico se encuentra en la sexualidad de tipo genital, es decir, en un motivo actual acontecido durante la madurez del sujeto: mientras que la neurosis de angustia se produce por la acumulación de ex-citación de origen sexual, que finalmente deriva psíquicamente en forma de angustia, la neurastenia se origina por una descarga inadecuada de la tensión sexual provocando un empobrecimiento de la excitación o del ánimo. No obstante, la mayoría de las veces estos dos tipos de neurosis suelen presentarse juntas. Freud las denomina «neurosis actuales», y las diferencia de las psiconeurosis. En el primer caso la etiología es somática y actual. Las psiconeurosis, en cambio, obedecen a un trauma sexual ocurrido en la niñez, conservado en el inconsciente por obra de la represión y que es rememorado en la vida adulta provocando algún tipo de síntoma neurótico. Freud siempre mantuvo que el mecanismo de las psiconeurosis era distinto al de las neurosis actuales, pero que podían existir fenómenos de comorbilidad. En Contribuciones para un debate sobre el onanismo, de 1912, Freud sigue manteniendo la tesis de que los síntomas de la neurastenia «no consisten en una reconducción histórica o simbólica de vivencias eficientes, no se los puede comprender como unos compromisos de mociones pulsionales contrapuestas, al revés de lo que ocurre con los síntomas psiconeuróticos». Pero, a diferencia de lo que había sostenido hasta entonces, «hoy admito lo que en aquella época no decidí a creer que un tratamiento analítico pueda llegar a tener un influjo curativo indirecto sobre los síntomas actuales, haciendo que estos perjuicios actuales se toleren mejor o bien poniendo al individuo enfermo en condiciones de sustraerse a ello por un cambio de su régimen sexual...» Es decir, el análisis introspectivo puede ayudar a que el sujeto se dé cuenta de la relación entre los síntomas neurasténicos y las dificultades en su vida sexual. La cura, no obstante, pasa inevitablemente por poner remedio a esto último. En la Presentación autobiográfica (1925), Freud dedica un apartado a recordar sus descubrimientos acerca de la neurastenia, sosteniendo de nuevo que las neurosis actuales son la expresión tóxica directa de las perturbaciones sexuales y las psiconeurosis la manifestación psíquica de tales perturbaciones. Es decir, las neurosis actuales corresponden a una perturbación somática de la sexualidad y sólo se pueden resolver por vía somática. Freud considera que ese aspecto somático poseía un «quimismo particular» responsable de la excitación sexual. Concluye este apartado de su autobiografía aclarando: «Más tarde no he tenido ninguna oportunidad de volver a las indagaciones sobre las neurosis actuales. Esta parte de mi trabajo tampoco ha sido continuada por otros. Si hoy echo una mirada retrospectiva sobre mis resultados de entonces, puedo discernirlos como unas esquematiza-ciones iniciales y burdas de una relación de las cosas probablemente mucho más complicada. Pero en conjunto siguen pareciéndome correctas todavía hoy. De buena gana habría vuelto a someter al examen psicoanalítico casos de neurastenia juvenil pura; por desgracia no ha podido ser. Para salir al paso de malentendidos, quiero destacar que estoy muy lejos de negar la existencia del conflicto psíquico y de los complejos neuróticos en la neurastenia. Me limito a afirmar que los síntomas de esos enfermos no se hallan determinados psíquicamente ni son susceptibles de supresión por medio del análisis, debiendo ser considerados como consecuencias tóxicas directas de la perturbación del quimismo sexual». A lo largo de su obra no aparecerán nuevas referencias de interés respecto al concepto de neurastenia. Laplanche y Pontalis precisan que la noción de neurosis actual ha terminado desapareciendo de la nosografía psicoanalítica, ya que independientemente del valor desencadenante que posean los factores actuales de tipo sexual, en todo tipo de síntoma es posible averiguar la expresión simbólica de conflictos más antiguos. A su vez estos autores sostienen que los síntomas actuales descritos por Freud son todos ellos de naturaleza somática y que por tanto podrían estudiarse desde las teorías psicosomáticas surgidas posteriormente. Critican también a Freud haber olvidado analizar junto a la frustración que se produce en la esfera de las pulsiones sexuales, la represión de la agresividad.
ESTUDIO CLÍNICO A continuación se intentará establecer el diagnóstico de neurastenia tal como lo propone la CIE-10, a partir de las manifestaciones clínicas verbalizadas por las personas del grupo-de-estudio durante el transcurso de un grupo psicoterapéutico en el que participaron. (Ver apartado titulado «Población y muestra».) Tras cada uno de los criterios diagnósticos formulados por la CIE-10 para el diagnóstico de neurastenia, escritos en letra redonda, se describe a continuación y en letra cursiva, el relato textual de las personas del grupo-de-estudio, en situación de dinámica grupal. Cada frase, precedida de un guión, corresponde a la verbalización de una persona del grupo-de-estudio. Puede ocurrir que varias frases pertenezcan a una misma persona. Criterios para el diagnóstico de neurastenia según la CIE-10:
En cuanto a los puntos C, D y E propuestos por la CIE-10 (véase el apartado dedicado a la neurastenia) cabe decir que son criterios de exclusión que ya están implicados de manera conceptual en el diagnóstico de fibromialgia.
RESULTADOS Podemos comprobar que los síntomas expresados verbalmente por los sujetos del grupo-de-estudio corresponden también a los criterios usados para diagnosticar la neurastenia que actualmente establece la CIE-10. El resultado, por la metodología empleada en este estudio, no puede generalizarse a poblaciones más amplias de personas afectadas de fibromialgia. No obstante puede valorarse como un estímulo a seguir investigando en esta dirección y a comprometerse en estudios que utilicen metodologías con capacidad de generalización.
DISCUSIÓN Como ya se ha mencionado en el apartado anterior, podemos observar que es posible establecer el diagnóstico de neurastenia en las personas del grupo-de-estudio. Además, a las coincidencias encontradas en el grupo-de-estudio entre la fibromialgia y la neurastenia se añaden los siguientes datos epidemiológicos y clínicos aportados por la literatura:
La neurastenia fue un diagnóstico psiquiátrico muy utilizado varias décadas atrás pero en la actualidad ha quedado en desuso. No obstante, lo observado en las personas del grupo-de-estudio evidencia que la clínica de la neurastenia sigue estando en vigor. Desde este punto de vista, hablar de fibromialgia en lugar de neurastenia supone un desplazamiento de una problemática hasta ahora considerada de índole psiquiátrica a una de naturaleza reumatológica. Tal vez ello se haya debido a la ausencia de una terapéutica eficaz para tratar la neurastenia. Y, como ocurre también en el caso de la fibromialgia, sigue sin existir una explicación acerca de su etiología. Los teóricos que empezaron a estudiar la neurastenia a finales del siglo XIX consideraron que era el resultado de la vida ajetreada, pero hoy en día es una hipótesis poco convincente. Tampoco la metapsicología estableció formulaciones concluyentes. Freud creyó en la idea de que el origen de la neurastenia debía buscarse en los desarreglos de la vida sexual del sujeto y siempre sostuvo que en la neurastenia no participaba ningún conflicto de índole inconsciente sino que era el resultado de un quimismo sexual de naturaleza tóxica. Diferenció la neurastenia de lo que denominaba psiconeurosis, es decir, trastornos originados por un conflicto infantil de tipo libidinal y mantenido en el inconsciente, como por ejemplo la histeria. Por tanto, según Freud, el mecanismo de la neurastenia que da lugar a los síntomas físicos es distinto a la conversión histérica aunque exista un alto grado de comorbilidad entre ambos trastornos. Freud dejó de ocuparse por el estudio de la neurastenia y en sus últimos trabajos reconoció no estar ya de acuerdo con algunas de las hipótesis que sostuvo acerca de su mecanismo, aunque no precisó cuáles. El psicoanálisis posterior a Freud se olvidó de la neurastenia. Laplanche y Pontalis piensan que es improbable que los síntomas neurasténicos no sean la expresión simbólica de un conflicto inconsciente y por tanto es innecesario seguir considerando este trastorno como un tipo particular de neurosis. A diferencia de lo que Freud sostenía, los síntomas de las neurastenia deberían entenderse como fenómenos conversivos, o bien, como un complejo que sigue las leyes de la psicosomática. Lo cierto es que hoy en día las manifestaciones somáticas de causalidad psíquica tienden a categorizarse como fenómenos psicosomáticos o conversivos. Pero lo que observamos en el caso de la fibromialgia, al menos entre las personas del grupo-de-estudio, es que su clínica se manifiesta de una forma distinta a como lo hace la psicosomática o la histeria de conversión. A continuación se expondrán estas diferencias. Diagnóstico diferencial entre la fibromialgia y el trastorno psicosomático El paciente psicosomático suele hablar de su dolor en unas coordenadas espaciotemporales muy determinadas. Puede referir con bastante concreción el momento en que empezó a sentir las molestias, y cuándo éstas aparecen y desaparecen. A su vez, puede localizar con exactitud la zona corporal afectada. En la fibromialgia, al menos entre las personas del grupo-de-estudio, tales coordenadas son dibujadas de manera más difusa. Al paciente le resulta más difícil concretar la aparición del dolor a un momento preciso en su vida así como la manera de producirse los brotes sucesivos. Suele referir que su dolor se extiende en zonas amplias de su anatomía muscular. Cuando el paciente psicosomático habla de su dolor suele concretarlo en un lugar de su cuerpo y le resulta angustioso y desconcertante que el psiquiatra o psicólogo le pregunte por aspectos de su vida que no estén estrictamente relacionadas con las manifestaciones clínicas de ese dolor. De hecho, ya le produce extrañeza y malestar que el médico generalista o el reumatólogo lo derive a un servicio de psiquiatría. Al paciente de fibromialgia, en cambio, le es fácil hablar de su dolor muscular y también de otros dolores relacionados con su vida así como de su novela familiar en general, y se muestra cómodo y tranquilo conversando con el psiquiatra o psicólogo. A menudo suele ser él mismo quien solicita ser atendido por éstos. Puede reconocer con facilidad sentirse deprimido o padecer algún tipo de problemática personal que le provoque malestar. Al contrario de lo que ocurre con el paciente psicosomático, cuando el paciente de fibromialgia habla de su dolor puede resultar difícil para un observador que escucha, entender con claridad de qué clase de dolor está hablando, si somático o mental. En este sentido, la orientación diagnóstica que dos médicos anotaron en los informes de sus respectivos pacientes antes de que el fenómeno de la fibromialgia se popularizara es muy ilustrativa: «Cansancio doloroso» en un caso, y «Depresión muscular» en otro. Diagnóstico diferencial entre fibromialgia e histeria El dolor muscular como síntoma conversivo tiene un lugar en la literatura psicoanalítica. En los Estudios sobre la histeria de Freud, publicado en 1895, ya encontramos referencias al dolor muscular como un posible síntoma histérico en relación a una de sus pacientes: «[...] los síntomas corporales de una histeria se producen de diversas maneras. Por ahora me permito incluir los dolores entre los síntomas corporales. Hasta donde yo puedo verlo, una parte de los dolores eran sin duda de base orgánica, condicionados por aquellas leves alteraciones (reumáticas) de músculos, tendones y haces que deparan a los enfermos de los nervios mucho más dolor que a las personas sanas; otra parte de los dolores eran, con extrema probabilidad, recuerdos de dolor, símbolos anémicos de las épocas de emociones y de cuidado de enfermos que tanto lugar habían ocupado en la vida de la paciente. Acaso también estos últimos estuvieron en su origen justificados orgánicamente, pero desde entonces fueron procesados para los fines de la neurosis». Es decir, el dolor como síntoma conversivo, se apuntalaría en un dolor de naturaleza orgánica, consiguiendo incrementarlo. Más adelante añade: «[...] Siempre había preexistido al comienzo un dolor real y efectivo, de base orgánica. Son los dolores más comunes y difundidos de la humanidad los que con mayor frecuencia parecen llamados a desempeñar un papel en la histeria; sobre todo, los periósticos y neurálgicos a raíz de enfermedades de los dientes, las cefaleas debidas a fuentes tan diversas, y en medida no menor los dolores reumáticos de los músculos, tan a menudo desconocidos como tales». (Esta hipótesis de Freud en que el dolor conversivo se apuntalaría en un dolor de naturaleza orgánica será discutida más adelante en el apartado dedicado a las causas de la fibromialgia.) Pero Freud, como ya se ha señalado anteriormente en este trabajo, puntualizó sobre la comorbilidad entre histeria y neurastenia, y por tanto, sobre su naturaleza diferencial. Esa naturaleza distinta entre histeria y neurastenia es también lo que en el presente estudio sobre fibromialgia se ha podido observar, tal como se describe a continuación. El síntoma conversivo en la histeria es el punto de partida del discurso del paciente que consulta por ello, y según el psicoanálisis, una manera simbólica o metafórica de expresar un conflicto inconsciente, o sea, una forma de decir, de explicar, sin que el propio paciente se dé cuenta que lo está haciendo. El síntoma conversivo permite su aproximación por la palabra, es decir, que se investigue su origen por medio del lenguaje y la introspección. El dolor muscular de la fibromialgia no sigue el mismo comportamiento pues se muestra más reticente a la dialéctica verbal, al menos entre los pacientes del grupo-de-estudio. En el paciente de fibromialgia más pronto o más tarde surge el convencimiento de que ya no hay nada más que decir acerca de su dolor muscular. Algunos de los pacientes, al acudir por primera vez a la consulta de un psiquiatra o un psicólogo, utilizan como tarjeta de presentación la frase «tengo fibromialgia y ya sé que es una enfermedad crónica», lo que deja poco lugar para la tarea introspectiva. En el tratamiento psicoterapéutico individual de personas diagnosticadas de fibromialgia, tras la indicación dada por el psicoterapeuta de poder hablar de aquello que prefieran sin necesidad de ceñirse a la descripción de sus síntomas, habitualmente los pacientes posponen el interés acerca de sus dolores musculares y sus consecuencias, al relato de otra serie de preocupaciones, ya sea de orden personal, familiar, laboral, etc., mostrando la misma facilidad para asociar como suele ocurrir en la clínica de la neurosis. Pero un fenómeno contrario se produjo en los tratamientos grupales referidos en este trabajo. El interés de los participantes giraba habitualmente en torno a las manifestaciones del dolor y sus consecuencias y difícilmente se pudieron abordar temas referidos a otro tipo de preocupaciones. Seguramente el hecho de saber que se trataba de un grupo constituido alrededor de la fibromialgia condicionaba en los mismos pacientes esa circunstancia.
ALGUNAS HIPÓTESIS ACERCA DE LA ETIOLOGÍA EN LA FIBROMIALGIA A continuación se expondrán una serie de hipótesis acerca de la etiología de la fibromialgia en las personas del grupo-de-estudio. Fibromialgia y enfermedad física debilitante Existen hipótesis que relacionan el origen de la fibromialgia y también de la neurastenia con el padecimiento de alguna enfermedad física5, 6, y que se han podido constatar en algunos de los casos referidos en el presente estudio, tal como se describe a continuación. En el apartado que hacía referencia al diagnóstico diferencial entre el dolor muscular de la fibromialgia y el síntoma conversivo, se ha mencionado la opinión de Freud de que el síntoma conversivo podía utilizar como soporte un malestar de origen orgánico, consiguiendo incrementarlo. En este sentido se podría pensar que el dolor muscular de la fibromialgia sigue un comportamiento parecido. A continuación se exponen los relatos de algunos pacientes del grupo-de-estudio que hacen referencia a esta hipótesis: Alicia: durante mi niñez recuerdo tener ya mucho dolor en las articulaciones, sobre todo en las muñecas. No comía, no tenía fuerzas, me daban inyecciones de vitaminas. A los 18 años empecé a trabajar en una faena que tenía que hacer mucho esfuerzo físico. Dos años más tarde me operaron de una hernia inguinal y poco después empecé a tener ataques de ciática, que han ido repitiéndose periódicamente. A los 38 años me diagnosticaron la fibromialgia. Beatriz: hace diez años empecé a sufrir ciática. Tengo uno o dos ataques al año, que duran 15 o 20 días. Posteriormente me diagnosticaron la fibromialgia. Se me ha juntado el diagnóstico de fibromialgia, la separación matrimonial, y la aparición de un tumor maligno en el pecho. Begoña: a los 39 años me separé de mi esposo. Empecé a sentir mucho dolor en las cervicales y en los hombros, como si tuviera un gran peso encima. A los 50 años me diagnosticaron «artrosis cervical» y posteriormente la fibromialgia. Carla: antes de cumplir los diez años me tuvieron que poner gafas porque me dolía mucho la cabeza. A los 24 años, poco antes de casarme, tuve que acudir por primera vez a urgencias por ese dolor de cabeza. Me diagnosticaron crisis de migraña de origen nervioso. Esos ataques se fueron repitiendo y seis años más tarde me diagnosticaron la fibromialgia. Cristina: me diagnosticaron la fibromialgia hace seis años. Trabajaba en una fábrica de estampación, ocho horas sentada haciendo movimientos con el tronco, cogiendo pesos. Empecé a tener dolores y no llegaba a la producción mínima. Me mareaba, continuamente tenía que tomar antiinflamatorios y calmantes. Carolina: me diagnosticaron la fibromialgia hace un año. Yo sufría desde hacía tiempo de cervicales. Era un problema tensional, que surgió cuando empecé a trabajar en la actual empresa, hace diez años. A los tres años de trabajar allí ya recibía muya presión por parte de mis jefes, que me exigían cosas que yo no podía hacer. Me hacían la vida imposible y empecé a tener mucho dolor de cabeza, que requirió tratamiento neurológico. Ahora que estoy de baja estoy más tranquila y no tengo tanto dolor de cabeza. Fibromialgia y sexualidad En los casos estudiados de fibromialgia aparecen con frecuencia dificultades en experimentar placer en la sexualidad, sobre todo en referencia al surgimiento del deseo, pero no ha sido posible constatar la hipótesis freudiana que atribuye una disrupción en la actividad sexual a la aparición de la neurastenia. En algunos pacientes sí es cierto que antes de empezar a padecer los dolores que darán lugar al diagnóstico de fibromialgia habían experimentado una ausencia continuada de placer en la esfera sexual. Pero hay otros casos que la problemática sexual aparece con posterioridad al diagnóstico de fibromialgia y otros casos en los que a pesar de la presencia del trastorno reumático la capacidad sexual prosigue con normalidad. A la inversa, podría atribuirse la pérdida del interés sexual que se produce en una mayoría de casos en la fibromialgia, al estado general de desánimo que causa una situación continuada de dolor, o también a los efectos secundarios provocados por el uso de medicamentos antidepresivos. No obstante, podemos observar que de manera implícita, en muchos casos el tema de la sexualidad aparece relacionado con el problema de la fibromialgia. Estos son algunos ejemplos:
Como conclusión podría pensarse que la fibromialgia estaría relacionada, no con una dificultad para gozar de la sexualidad tal como Freud creía que ocurría en el caso de la neurastenia, sino con una vivencia traumática de la experiencia sexual. Fibromialgia e infancia En otras ocasiones, la fibromialgia aparece en personas que tuvieron que empezar a trabajar prematuramente o que durante su infancia se encontraron sometidos a responsabilidades que sobrepasaban sus capacidades: Dolores: no he tenido niñez. Era la mayor de siete hermanos. Después de nacer yo nacieron otros tres hermanos en tan solo cuatro años, y entre medio, tres abortos. De muy pequeña ya trabajaba en el huerto, no recuerdo haber tenido juguetes. Fui pocos años al colegio, lo justo para aprender a leer y escribir. A los diez años me vine a Barcelona, donde ya vivía una tía mía. Al poco tiempo empecé a servir en una casa. Lo que ganaba lo enviaba a mis padres. Dunia: éramos muchos hermanos. Mi padre falleció después de nacer el hermano pequeño. Yo tenía entonces 11 años. Empecé a llevar la casa, a acompañar a mis hermanos pequeños al colegio. A los 12 años empecé a trabajar de aprendiz de costurera. Estefanía: no he tenido infancia. No fui al colegio para quedarme a cuidar a mi madre, que siempre estaba enferma. Murió cuando yo tenía 18 años. A los 14 años empecé a trabajar cargando pesos y al llegar a mi casa tenía que cuidar de ella. Realizar durante la niñez un trabajo laboral que requiere un esfuerzo físico continuado y asumir una responsabilidad que sobrepasa las posibilidades de un niño sin duda tarde o temprano terminará afectando su fortaleza. En algunas personas pueden entenderse los síntomas de la fibromialgia como el resultado de esos esfuerzos prematuros realizados durante la infancia. Hay casos que la sensación de incapacidad aparece siendo jóvenes, pero tras 30 o 40 años de vida laboral, porque empezaron a trabajar de niños. Fibromialgia y desgaste físico En varios casos coincide la circunstancia de haber sufrido una enfermedad prolongada o haber sometido el organismo a una situación continuada de tensión previamente a la aparición de la fibromialgia: Gladis: me encuentro mal a raíz de un tratamiento de esterilidad que hice hace años. No me quedaba embarazada. Hice varias inseminaciones artificiales. Luego la fertilización in Vitro. Me tiré tres años sometida a estas intervenciones. Me lo tomaba como si fuera un trabajo. Finalmente empecé a tener vómitos, mareos, a no comer, a no salir de casa, y así hasta hoy. Posteriormente me diagnosticaron la fibromialgia. Gabriela: a los 27 años empecé un tratamiento de inseminación artificial, al que me sometí en doce ocasiones. Posteriormente empecé el tratamiento de fertilización in Vitro, durante siete años. Durante estos siete años empecé a sentir mucho cansancio y mucha angustia, que ha continuado hasta ahora, a pesar de que finalmente quedé embarazada. Recientemente me diagnosticaron la fibromialgia. Gina: empecé a sufrir de dolor después de tener a mi primer hijo, cuando yo tenía 25 años. En el parto me tuvieron que dormir. Los médicos dudaban de si practicar una cesárea o utilizar los fórceps. Era un parto prematuro. La matriz salió de su sitio y se desgarraron los tejidos. A los dos meses me dijeron que no podía tener más hijos, pero a los dos años volví a quedar embarazada. Fue un parto natural, también prematuro, y de nuevo volví a tener problemas con la matriz. A los 35 años me hicieron un ligamento de trompas y se volvió a desgarrar la matriz. Al año siguiente me tuvieron que intervenir para extirpármela. Posteriormente me diagnosticaron la fibromialgia. Hay enfermedades o intervenciones somáticas que pueden causar un cansancio o un desgaste tanto físico como mental a la persona que las ha padecido. Éste parecería ser un terreno apropiado para el desarrollo posterior de los síntomas de la fibromialgia. Fibromialgia y negación de los límites de la propia fortaleza Esta circunstancia, relacionada con la anterior, refiere a la actitud que algunas personas tienen consigo mismas a obligarse a «poder con todo», es decir, a creer que su fortaleza física y mental no se resentirá o no sufrirá ningún tipo de desgaste con el sobreesfuerzo: Juana: siempre lo había llevado todo yo, siempre he creído que todo podía hacerlo sola. Josefa: a trabajar no me gana ni un hombre. Es el lema que había tenido siempre. Luisa: tengo tantas obligaciones que no tengo tiempo a pensar en lo que me gusta. Marina: toda la vida he aguantado mucho el dolor. Antes había sido carnicera y nunca hacía caso de los cortes que me causaba con los cuchillos. Posteriormente trabajé en una prensa y una vez me aplastó la falange del dedo índice. Todos estaban asustados menos yo. A los 11 días quise volver a trabajar.
CONCLUSIÓN En las personas del grupo-de-estudio la fibromialgia es un trastorno que se manifiesta fundamentalmente a partir de síntomas reumatológicos, pero que se asemeja en sus aspectos fundamentales a la clínica de la neurastenia. Se observa que la clínica de la fibromialgia guarda importantes diferencias con la clínica de la conversión histérica y con la de los trastornos psicosomáticos. En cuanto a los factores que pueden haber condicionado la aparición de la fibromialgia en la personas del grupo-de-estudio cabe destacar: haber padecido previamente una enfermedad física debilitante; haberse sometido de manera continuada e intensa a situaciones de sobreesfuerzo físico; vivir la propia sexualidad de forma traumática; haber tenido que asumir durante la infancia responsabilidades, fundamentalmente laborales, que sobrepasaban las capacidades propias de un niño; y/o no tener en cuenta que la fortaleza física y mental se resiente con el sobreesfuerzo. Sería conveniente realizar nuevos estudios usando metodologías de carácter cuantitativo que permitan comprobar si estos resultados pueden generalizarse a poblaciones más amplias de personas afectadas de fibromialgia. Para poner fin a este trabajo e ilustrar por qué a veces resulta tan difícil entender qué es la fibromialgia, a continuación se transcribe la frase con la que una tierna abuela que formaba parte del grupo-de-estudio intentaba explicar su dolor. Decía:
Agradezco al Dr. Augusto Corte la supervisión de este artículo y a los Asesores Científicos de Informaciones Psiquiátricas sus sugerencias y comentarios.
BIBLIOGRAFÍA Aparicio D. «Fibromialgia: viejas y nuevas experiencias», Mujer y salud (10), www.matriz.net Bayo-Borrás R. «Cuando no hay palabras para decirlo, hay un cuerpo para expresarlo», Mujeres y salud (10), www.matriz.net Bobes García J et al. «Neurastenia. Síndrome de fatiga crónica», en (Roca Bennasar M. comp.) Trastornos neuróticos. Psiquiatría Editores, S. L., Barcelona, 2002. Freud S. «Tratamiento psíquico (tratamiento del alma)» (1890). Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988. Freud S. «Un caso de curación por hipnosis» (1892-93), Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988. Freud S. «Fragmentos de la correspondencia con Fliess; Manuscrito B: La etiología de las neurosis» (1950 [1892-99)], Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988. Freud S (en colaboración con Breuer J). «Estudios sobre la histeria» (1893-95), Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988. Freud S. «Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de “neurosis de angustia”» (1894), Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988. Freud S. «La moral sexual “cultural” y la nerviosidad moderna (1908)», Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988. Freud S. «Contribuciones para un debate sobre el onanismo (1912)», Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988. Freud S. «Introducción del narcisismo» (1914), Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988. Freud S. «Conferencias de introducción al psicoanálisis; 24 conferencia: El estado neurótico común» (1917), Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988. Freud S. «Dos artículos de enciclopedia: “Psicoanálisis” y “Teoría de la libido”» (1923), Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988. Freud S. «Presentación autobiográfica» (1925), Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988. Freud S. «Psicología de las masas y análisis del yo» (1921), Obras Completas, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988. Gámez Morales L. «¿Existe realmente la fibromialgia reumática? Una reflexión personal», Rev Mex Neuroci, 2006; 7(4). Israël L. La histérica, el sexo y el médico. Toray Masson, Barcelona, 1979. Kaplan BJ, Sadock VA. Sinopsis de psiquiatría (9.a edición), Waverly Hispánica SA, Madrid, 2004. Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de psicoanálisis. Labor, Barcelona, 1983. Organización Mundial de la Salud, CIE-10. Décima revisión de la Clasifi-cación Internacional de Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid, Meditor, 1992. Sociedad Argentina de Medicina, Newsletter de medicina clínica, www.e-medicum.com Tejada Fernández J. El proceso de investigación científica, Barcelona, Fundación La Caixa, 1997. Tomás Carús P. «Entrenamiento y posterior desentrenamiento tras un programa de ejercicio físico en medio acuático en pacientes con fibromialgia.» Tesis doctoral. Universidad de Extremadura, Servicio de Publicaciones, Cáceres, 2005.
1 Departament de Salut (Generalitat de Catalu-nya), Nou model d’atenció a la fibromiàlgia i la síndrome de fatiga crònica, 2006. 2 Rivera J. «Controversias en el diagnóstico de fibromialgia», Rev Esp Reumatol, 2004; 31(9): 501-6. 3 Bornhauser N., Csef H. «Nuevas enfermedades ¿del alma? Reflexiones psicosomáticas a propósito de algunas analogías estructurales entre síndrome de fatiga crónica, fibromialgia y sensitividad química múltiple», Rev Chil Neuro-psiquiat, 2005; 43(1): 41-50. 4 Ustun TB, Sartorius N. Mental illnes in general health. An international study, Chichester, Wiley, 1995. 5 World Psychiatric Association, Consensus Statement on the syndrome of neurasthenia. Revised semptember 2000. 6 Marty P. La psicosomática del adulto, Amorrortu editores, Buenos Aires, 1992, págs. 73ss.
|