Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2010. Número 200
Deterioro cognitivo leve. ¿Realidad o ficción?
Imma Pericot Nierga
Neuròloga.
Unitat de Valoració de la Memòria i les Demències.
Hospital de Santa Caterina. Girona.
Recepción: 23-02-10 / Aceptación: 23-03-10
CONCEPTO DE DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)
El DCL es un concepto clínico que hace referencia a aquellos individuos que presentan un deterioro cognitivo mayor del esperado para su edad pero sin llegar a cumplir los criterios de demencia. Esta entidad suele ser un estado transicional entre el envejecimiento normal y la demencia y la importancia radica en que los pacientes con DCL tienen más riesgo de evolucionar hacia una demencia.
Históricamente, se han utilizado varios términos para describir las etapas intermedias del deterioro cognitivo. El primer término que adquirió cierto grado de aceptación era «olvido benigno de la senectud»1 y hacía referencia a lo que se consideraba una variante del envejecimiento normal. Un grupo de trabajo del National Institute of Mental Health propuso, a medidados de la década de 1980 el término «deterioro de la memoria asociado a la edad» para referirse a los cambios que la memoria sufre con la edad y que, una vez más, se consideraban una variación del envejecimiento normal2. Estos criterios hacían referencia a la función memorística en individuos ancianos frente a adultos jóvenes, lo cual era problemático para la aplicación del término. La International Psychogeriatric Association empleó el término «declive cognitivo asociado a la edad» para englobar diversos dominios cognitivos que supuestamente demuestran un declive en el envejecimiento normal3.
Finalmente, el término de «deterioro cognitivo leve» (DCL) fue introducido a finales de la década de los años 80 por investigadores del grupo de la Universidad de Nueva York. Petersen y colaboradores4 establecieron los criterios de DCL amnésico (tabla I). En el año 2002, la Sociedad Española de Neurología (SEN)5 propuso unos criterios más amplios de DCL (tabla II).
PREVALENCIA
La prevalencia del DCL puede oscilar entre el 3 y el 56 % de la población general según la metodología y la población seleccionadas para realizar el estudio.
En un estudio realizado por López y colaboradores con 2.470 participantes encontraron una prevalencia de DCL, definido por la presencia de quejas de memoria y una puntuación por debajo de 1,5 DE en las pruebas psicométricas, del 19 % en sujetos menores de 75 años, del 21 % en sujetos de 75 a 84 años y del 29 % en sujetos mayores de 85 años6.
La importancia de esta entidad radica en que en estudios longitudinales muestran que las personas con DCL tienen mayor riesgo de evolucionar hacia una demencia, en su mayoría una enferme-dad de Alzheimer (EA), con una tasa anual media de 10-15 %7. Esta tasa anual es unas 10 veces superior a la tasa de demencia en la población general. A pesar de esto, el pronóstico es variable y es conocido que algunos casos de DCL pueden mantenerse estables durante años o incluso mejorar.
ETIOLOGÍA
El DCL puede ser consecuencia de múltiples etiologías8, entre ellas alguna que pueden ser estables (encefalopatía postraumática) o reversibles (depresión, disfunción cognitiva inducida por la medicación, abuso de sustancias químicas...). Otras causas de DCL pueden ser enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson, epilepsia, esclerosis múltiple), patología vascular cerebral, trastornos metabólicos (alteraciones tiroidales, insuficiencia hepática, enolismo...), trastornos psiquiátricos y etiología degenerativa, como fase prodrómica de una demencia degenerativa primaria.
CLÍNICA DEL DCL
El DCL puede dar lugar a síntomas cognitivos, síntomas no cognitivos (sintomatología neuropsiquiátrica y otros síntomas no cognitivos) y causar cambios en la realización de las actividades de la vida diaria.
Síntomas cognitivos
Las quejas cognitivas más habituales referidas por los pacientes son trastornos de la memoria: pérdida de objetos personales, repetición de preguntas, olvido de conversaciones o citas. Si la queja subjetiva es corroborada por un informador, adquiere mayor significación a la hora de realizar un diagnóstico.
También podemos encontrar alteraciones en otras áreas: déficit en atención/concentración, trastorno del lenguaje, déficit en funciones ejecutivas, alteraciones en funciones visuoespaciales, gnosias...
Síntomas neuropsiquiátricos del DCL
Varios estudios han demostrado que los síntomas neuropsiquiátricos son comunes en el DCL (43 %-59 %)9-11.
Hawang y colaboradores9 descubrieron que los pacientes con DCL tenían un elevado índice de disforia, apatía, ansiedad e irritabilidad comparados con los controles normales. El perfil de síntomas en el DCL recordaba los de la EA salvo que la psicosis era menos frecuente entre los pacientes con DCL.
Lyketsos y colaboradores10 encontraron una prevalencia del 43 % de síntomas neuropsiquiátricos, siendo la depresión, la apatía y la irritabilidad los más comunes. En un estudio realizado por Feldman y colaboradores11, encontraron que el 59 % de los pacientes con DCL mostraban síntomas neuropsiquiátricos y los pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas presentaban una cognición y unas habilidades funcionales más pobres que los que no tenían dichos síntomas. La información neuropsiquiátrica se obtuvo a partir del NPI (Neuropsychiatric Inventory).
Por tanto los sintomas neuropsiquiátricos son comunes en el DCL, son similares a los síntomas hallados en la EA incipiente y guardan relación con la evidencia de una mayor disfunción cerebral. Los cambios de estado de ánimo y la apatía son los síntomas de comportamiento mas comunes observados en el DCL.
Otros síntomas no cognitivos
El DCL también puede dar lugar a otras alteraciones no cognitivas, habitualmente motoras12 (disfunción motora en EEII, marcha parkinsoniana y bradicinesia) y a trastorno de conducta del sueño REM13.
Actividades de la vida diaria
En la definición inicial de DCL, se incluyó como criterio diagnóstico la normalidad de la actividades cotidianas. Pero posteriormente distintos estudios mostraron que existen diferencias funcionales entre pacientes con DCL y sujetos cognitivamente normales. Se admite cierta alteración funcional, siempre que dicho deterioro no afecte de forma esencial o notable14-15 a las actividades funcionales, o bien que se preservasen las actividades básicas a pesar de alguna alteración en las actividades instrumentales8.
Por tanto, se acepta que en el DCL pueda existir una mínima interferencia en las actividades instrumentales o avanzadas de la vida diaria, principalmente cambios en relación a actividades que previamente realizaba sin dificultad16.
SUBTIPOS DE DCL
Petersen y colaboradores17 propusieron la clasificación del DCL en diferentes subtipos en función de si existe afectación de la memoria o no, y de si la afectación es sólo de un dominio cognitivo o de varios, en:
1. DCL amnésico: existe trastorno de la memoria aislado.
2. DCL amnésico multidominio: cuando existe trastorno de la memoria y alteración en otras áreas cognitivas.
3. DCL no amnésico: si existe alteración en un área cognitiva diferente de la memoria.
4. DCL no amnésico multidominio: cuando aparece alteración en diferentes áreas cognitivas sin afectación de la memoria.
El tipo de DCL más conocido y estudiado es el DCl amnésico donde existe un déficit de memoria aislado.
Pero también se han propuesto otras clasificaciones del DCL. Gauthier y colaboradores18 han propuesto una clasificación del DCL fundamentada en los subtipos principales de pacientes mayores de 50 años de edad que son atendidos con frecuencia en la práctica neurológica, con el objetivo de establecer un puente entre la investigación y la práctica clínica
Subclasificación del DCL para la práctica clínica:
– DCL tipo disfórico: cuando aparecen síntomas neuropsiquiátricos (depresión, apatía, irritabilidad). Probablemente es el tipo más frecuente de DCL en la práctica clínica.
– DCL tipo vascular: pacientes con alteración cognoscitiva asociada a factores de riesgo vasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia) y alteraciones de la sustancia blanca, infartos lacunares o ambos en las técnicas de neuroimagen.
– DCL tipo amnésico: cursa con alteraciones de la memoria y los pacientes no presentan problemas vasculares clínicos ni radiológicos, así como tampoco sintomatología neuropsiquiátrica. Es la forma menos frecuente de DCL.
– DCL misceláneo: incluye otras causas de DCL como el alcoholismo, las alteraciones metabólicas y las deficiencias nutricionales.
López y colaboradores19 también proponen subclasificar el DCL en probable, si se presume un origen degenerativo y DCL posible cuando está asociado a otras enfermedades. Los datos obtenidos por el centro de investigaciones de la EA de Pittsburg demostraron que el DCL con déficits cognoscitivos múltiples tenía una frecuencia superior al doble de la del DCL tipo amnésico.
MARCADORES DE PROGRESIÓN DEL DCL
Los sujetos con DCL tienen mayor riesgo de evolucionar hacia una demencia. Esto ha generado numerosos estudios que pretenden encontrar un biomarcador fiable para identificar a los pacientes que desarrollarán una demencia.
Marcadores clínicos de progresión a demencia
La edad parece desempeñar un papel, y los sujetos con DCL de edad avanzada presentan un riesgo mayor de evolucionar hacia demencia20.
En la EA resultan afectadas regiones temporales mediales que incluyen estructuras relacionadas con el olfato. Estudios en sujetos con DCL han sugerido que la disfunción del sentido del olfato puede ser un buen predictor de progresión hacia EA, especialmente si se asocia a anosognosia del déficit21.
A nivel neuropsicológico, el rendimiento pobre en test de memoria y función ejecutiva se asocia una conversión mayor en comparación con aquellos sujetos que sólo presentan déficits mnésicos22.
Varios estudios han mostrado que los pacientes con DCL-a que tienen dificultad para la realización de las actividades funcionales, presentan una probabilidad mayor de desarrollar una EA a corto plazo respecto a los pacientes en los que el déficit de memoria no interfiere de forma significativa en estas actividades. Por otra parte, la falta de conciencia de la alteración funcional, evaluada como discrepancia de la funcionalidad percibida por el paciente y la percibida por un informador próximo es también un factor de conversión a demencia. Aquellos sujetos que perciben una alteración funcional menor a la percibida por sus informadores tiene más riesgo de desarrollar demencia en el plazo de 2 años de seguimiento, mientras que los que presentan el patrón contrario (refieren más quejas que las referidas por su informador) con mayor frecuencia o no progresan o regresan a una funcionalidad normal23.
Existen datos que sugieren la existencia de alteraciones sutiles en el control motor en pacientes con DCL. Un estudio ha puesto de manifiesto que los pacientes con DCL presentan un peor funcionamiento motor que sujetos sin trastorno cognitivo, pero un mejor funcionamiento que pacientes con EA. Los sujetos clasificados como DCL que presentaban un mayor grado de disfunción motora de las extremidades inferiores, marcha parkinsoniana o bradicinesia, presentaban mayor riesgo de desarrollar EA12.
Factores genéticos
La presencia del alelo e 4 del gen de la apolipoproteina E (APOE) se encuentra sobrerrepresentado en pacientes con DCL y se asocia a un mayor riesgo de conversión a EA24.
Factores de neuroimagen
El grado de atrofia del hipocampo, medido por resonancia magnética (RM) resulta una variable significativa para la evolución a demencia25
Los estudios de RM estructural han demostrado una atrofia selectiva de los lóbulos temporales mediales, en especial del córtex entorrinal y el hipocampo en pacientes con DCL-a, aunque el grado de atrofia de esas estructuras es menor que en pacientes con EA inicial26. En este estudio se encontró una asociación entre la atrofia del hipocampo y el rendimiento de la memoria episódica en pacientes con DCL-a, de manera que ambas variables resultaron predictivas de conversión a EA.
El grupo de pacientes con DCL que padecerán conversión a demencia en un período de entre 18 y 24 meses presentan reducciones volumétricas de la sustancia gris en distintas áreas corticales, que incluyen la corteza temporoparietal, el cingulado posterior, el cingulado anterior, los giros frontales medio y superior bilateralmente, la ínsula izquierda, y los giros fusiforme y supramarginal izquierdos27.
Actualmente, algunos patrones neuropsicológicos específicos, medidas volumétricas del lóbulo temporal medial y algunos marcadores bioquímicos detectados en el líquido cefalorraquídeo pueden mostrar diferencias entre el grupo de pacientes que evolucionarán hacia una demencia y el de pacientes con DCL estable. No obstante, la superposición de los resultados entre los grupos impide aplicar estos hallazgos a la práctica clínica.
CONCLUSIONES
Existe un estado intermedio entre la normalidad y la demencia, que comporta un alto riesgo de evolucionar a demencia. La definición de los síndromes predemenciales están en evolución.
El concepto de DCL es difuso y heterogéneo, está identificado en base a criterios clínicos, y su estrecha asociación con la edad dificulta desentrañar qué efectos en la cognición son producto del envejecimiento normal. Actualmente el diagnóstico de DCL es clínico y su diagnóstico diferencial es amplio.
En los últimos años se está trabajando para definir los criterios de DCL y encontrar un biomarcador fiable que permita identificar aquellos pacientes que desarrollarán una demencia.
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