| Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2010. Número 200 Tratamiento farmacológico de la agitación en el anciano
Luis F. Agüera Ortiz Servicio de
Psiquiatría.
Alfredo Guerrero Morcillo Servicio de
Psiquiatría.
Recepción: 23-02-10 / Aceptación: 23-03-10
INTRODUCCIÓN La agitación como síntoma está incluida dentro de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD), siendo uno de los más difíciles de tratar. Supone un reto para todo profesional que se enfrente a él, ya que si no conseguimos controlarlo, mermará la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores y muy frecuentemente derivará en su institucionalización. En la práctica médica usamos el término agitación con mucha frecuencia intentando describir diferentes síntomas en pacientes ancianos, tratándose por tanto de una entidad médica confusa y equívoca, por lo que merece la pena conceptualizarla. Etimológicamente, agitación procede del latín y significa mover, sin embargo en inglés encontramos una definición evolucionada y más acorde a la práctica médica actual refiriéndose a «perturbación o excitación de la mente o los sentimientos». Las principales aportaciones en el estudio de la agitación se las debemos a los trabajos de Cohen-Mansfield, quién la definió como toda actividad motora, verbal y oral inapropiada y no explicada por necesidades del paciente o estados contusionales. Fue también a través de sus trabajos como hoy clasificamos la agitación en el paciente demente en cuatro conductas diferentes:
A la hora de cuantificar el grado de agitación de un paciente con objeto tanto diagnóstico como de monitorización de la respuesta al tratamiento contamos con diversas escalas. Entre ellas destaca el Cohen-Mansfield Agitation Inventory, con 28 items referidos a la conducta del paciente que puntúan de 1-7 según la frecuencia de la aparición de cada uno de los síntomas en los 15 días previos a la recogida de datos. Estos ítems son muy diversos, evaluando la vestimenta, lenguaje, actitud ante el entorno, postura, manierismos, alimentación, actos agresivos varios y sexualidad. Un error muy habitual cuando nos referimos al anciano agitado consiste en asumir que nos encontramos siempre ante un paciente demente, debiendo plantearnos otras posibilidades diagnósticas. Respecto a la etiología en sí de la agitación, las causas que debemos considerar son las siguientes:
En cuanto a la aparición de agitación como SPCD, la Enfermedad de Alzheimer y la Demencia Frontotemporal serían las dos entidades donde con más frecuencia aparecería este síntoma a lo largo de la evolución de la enfermedad. Respecto a las bases neuroquímicas de la agitación, se han ido postulando diversas teorías, aunque lo más aceptado en la actualidad es que la dopamina y la serotonina, por este orden, serían los dos neurotransmisores con mayor grado de implicación en la generación de este tipo de conductas. Por patologías, en la demencia nos encontraríamos ante una disminución de la función serotoninérgica y en la psicosis ante una alteración de la función dopaminérgica. Al respecto, resulta interesante recordar la interacción entre ambos neurotransmisores en la corteza prefrontal donde el incremento de serotonina produce una disminución de la dopamina, región implicada en las conductas agresivas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA AGITACIÓN EN EL ANCIANO Es importante detenernos a valorar cada caso en particular cuando nos enfrentamos ante un paciente agitado con objeto de identificar los factores desencadenantes que nos ayudarán a tratar al paciente en el momento y a prevenir futuros cuadros de agitación. Durante la agitación debemos de considerar la gravedad sintomatológica que presenta, ya que si ésta lo permite por su levedad, podemos optar por vías terapéuticas no farmacológicas, como pueden ser:
Al hablar del tratamiento farmacológico nos encontramos con un primer problema, y es que no existe un grupo de fármacos específicos, sino que los que usamos están diseñados en principio para otro tipo de patologías diferentes. En los años 80 se inició una cruzada en búsqueda de medicamentos selectivos al respecto, llegándose a definir como grupo lo que se denominó como «serenoides», siendo el principal exponente la eltoprazina, el cual no llegó a desarrollarse por completo debido a los efectos secundarios que presentaba en forma de gran tolerancia y sedación a dosis altas. El mecanismo de acción de los serenoides era el agonismo sobre receptores 5-HT1A/1B. Debe de quedar claro desde el principio que no disponemos de ningún tratamiento específico para la agitación en la Demencia. Pese a ello, disponemos de un importante arsenal terapéutico con suficiente eficacia en el control de estas conductas disruptivas. Describiremos los diferentes grupos farmacológicos útiles en el tratamiento de los cuadros de agitación empezando por los neurolépticos, que son los más usados, y siguiendo por los antidepresivos, benzodiacepinas, antiepilépticos, Litio, B-bloqueantes, antihistamínicos, buspirona, hormonas e inhibidores de la colinesterasa y memantina.
NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS Los Neurolépticos (NRL) como grupo constituyen la opción terapéutica más utilizada en las alteraciones conductuales graves de los ancianos. Clásicamente la agitación secundaria a la psicosis y la demencia se trataba principalmente con neurolépticos de primera generación, pero según las bases teóricas neuroquímicas previamente comentadas, los neurolépticos atípicos serían los fármacos ideales al actuar tanto sobre dopamina como serotonina. Al hablar de tratamiento farmacológico en pacientes añosos hemos de tener en cuenta la especial farmacocinética del fármaco en esta población. Los neurolépticos presentan un complejo metabolismo hepático, principalmente los NRL convencionales, que deriva en un paso hepático más lento pudiendo provocar unas concentraciones plasmáticas del principio activo y sus metabolitos de hasta 1,5-2 veces más que un paciente adulto. Existe un debate abierto desde la introducción de los Neurolépticos atípicos sobre la conveniencia de usar éstos o los más antiguos convencionales. Lo cierto y objetivo es que los de 2ª generación aportan una serie de ventajas definitivas sobre los típicos:
Antipsicóticos típicos o convencionales Se han usado todas las familias de Neurolépticos clásicos para conseguir el control de conductas agitadas, tanto butirofenonas, fenotiazinas, pimozide, tioxantenos como dibenzoxazepinas, y en dosis equivalentes presentan una eficacia similar, por lo que a la hora de escoger entre un fármaco u otro en particular individualizaremos cada caso buscando evitar las potenciales reacciones adversas de cada uno. Los efectos adversos más importantes de estos fármacos en este contexto terapéutico son:
Aunque no existan datos que descarten al resto de NRL típicos, clásicamente el más utilizado de todos ellos ha sido el Haloperidol, en base a diversas particularidades:
Como inconveniente, debemos llamar la atención sobre su alta capacidad de producción de síntomas extrapiramidales. Aunque hoy día se sigue usando ampliamente este fármaco, su uso debería restringirse al manejo agudo y a corto plazo del paciente agitado, sobre todo en presencia de Delirium. Respecto a la posología, administraremos entre 2,5-10 mg usando la vía oral o la intramuscular según se precise. En caso de esta última, se puede repetir la administración cada 30-60 min. Una muy útil alternativa al Haloperidol es el Zuclopentixol, altamente eficaz en la agitación, en conductas muy disruptivas, la ansiedad grave y la agresividad. En estas indicaciones se usa a dosis de 5-15 mg/día en una única administración diaria. El fármaco puede administrarse tanto vía oral como intramuscular. Conviene limitar la duración del tratamiento a no más de 8-12 semanas. Antipsicóticos atípicos Debido a las ventajas respecto a los NRL típicos por su perfil de efectos adversos más favorable, han ido sustituyendo progresivamente a estos últimos en el tratamiento de la psicosis y la agitación en pacientes ancianos con o sin demencia. A este grupo farmacológico en particular se le viene confiriendo en los últimos años un efecto antiagresivo específico independiente de su acción antipsicótica, estando sobradamente documentado en el caso de la clozapina y risperidona. También dispone de datos favorables en el control de la agitación en el anciano, al igual que ha demostrado efectividad en niños con trastornos de conducta disociales. Risperidona Este fármaco es el que dispone de una mayor cantidad arsenal de estudios referidos al control de la agitación, argumentando ser un medicamento eficaz y seguro en esta indicación. Es el único neuroléptico que cuenta con la indicación oficial para el tratamiento en la agitación en las demencias en su ficha técnica. En cuanto a sus reacciones adversas particulares, hay que controlar la potencial hipotensión arterial, sobre todo los primeros días de instaurar el tratamiento. Prácticamente no presenta efectos extrapiramidales en el corto plazo, ni anticolinérgicos, lo cual confiere una importante ayuda en estos pacientes. Respecto a la posología debemos empezar con dosis de 0,25-0,5 mg/día repartidos en una o dos tomas, e ir hacien-do ascensos graduales de 0,5 mg/día en intervalos de 5-7 días hasta conseguir respuesta alcanzando una dosis media de 1 mg/día y máxima de hasta 4-6 mg/día. Los rangos superiores de dosis corresponden a paisanos ancianos con psicosis y los inferiores a los que padecen demencia. En estos momentos Risperidona es el fármaco de referencia en el control a medio plazo de los estados de agitación en el anciano con demencia. Clozapina Su uso en ancianos debe limitarse dado su perfil desfavorable de efectos adversos. Entre ellos se encuentan agranulocitosis, sedación excesiva, crisis convulsivas, hipotensión ortostática, caídas y efectos anticolinérgicos. Se suma a todo ello el que requiera controles analíticos semanales y más tarde mensuales para monitorizar la función leucocitaria, con las limitaciones de accesibilidad que pueden presentar estos pacientes y las molestias de la repetidas venopunciones. Pese a ello, debemos tenerlo en cuenta en determinados casos, como en los de resistencia a otros NRL y en los casos de discinesia tardía grave. Al pautarlo, se debe comenzar por 6,25 a 12,5 mg/día y seguir con ascensos graduales, no superando habitualmente los 100 mg/día. Quetiapina Dada su mayor afinidad por los receptores 5-HT2 que por los D2 respecto al resto de NRL y su escasa capacidad de unión por los receptores muscarínicos M1, prácticamente no presenta efectos extrapiramidales ni anticolinérgicos, con las consiguientes ventajas al respecto. Quetiapina está especialmente indicada en la psicosis y agitación asociada a enfermedad de Parkinson y la demencia por cuerpos de Lewy. Su potencial producción de cambios electrocardiográficos y de concentración de prolactina son casi inexistentes. Ha demostrado no afectar e incluso poder mejorar la capacidad cognitiva. No existen estudios hasta el momento que hayan encontrado afectación negativa en la función cardio o cerebrovascular. Ha de señalarse también su capacidad ansiolítica, antidepresiva e hipnótica. Sus efectos secundarios más frecuentes son la hipotensión postural, la sensación de mareo y la somnolencia, que podemos evitar comenzando con bajas dosis y aumentando paulatinamente según evolución. Respecto a la posología, debemos de tener un especial cuidado al iniciarlo y en los sucesivos ascensos para evitar secundarismos. Se puede administrar en una o dos tomas diarias, concentrando la mayor dosis por la noche por su efecto sedativo e hipnótico. Empezaremos con 12,5-25 mg/día, y ascenderemos 25 mg cada semana. La dosis de mantenimiento suele rondar los 100 mg/día y máxima 200 mg/día. La reciente introducción de la formulación de liberación prolongada resulta de gran ayuda en su uso para las personas mayores. Olanzapina Su uso se limitó desde las restricciones impuestas por la FDA al detectarse casos aislados de eventos adversos cerebrovasculares, sin embargo se trata de un NRL muy bien tolerado en la práctica clínica y con escasas reacciones adversas, de fácil posología, con un amplio rango de dosis y que respeta la función cognitiva. Sus dos efectos adversos más frecuentes, la sedación y el aumento de peso, pueden resultar una limitación en su uso, aunque también pueden servir de ayuda en determinados pacientes. Su dosis oscila entre 2,5-10 mg/día, generalmente con una sola toma diaria y preferentemente por las noches. Ziprasidona Destaca un perfil muy favorable de control de la agitación aguda en pacientes esquizofrénicos en crisis. Se ha apunta-do que posee una acción antiagresiva específica. Ventajas adicionales son su acción antidepresiva y su favorable perfil metabólico. En pacientes con arritmias su uso ha de realizarse con especial precaución. El rango de dosis oscila entre 40-120 mg/día. Aripiprazol Se trata del antipsicótico de más reciente aparición por lo que disponemos de pocos estudios en el tratamiento de la agitación en ancianos. Podemos aseverar que en la práctica clínica presenta un perfil favorable tanto de efectos adversos como de posología, con un buen perfil metabólico y muy escasos síntomas extrapiramidales. Su rango de dosis en ancianos oscila entre 2,5-15 mg/día en una sola toma diaria. Amisulpirida Aunque se rata de un fármaco no tan reciente, ha sido poco utilizado en ancianos. Se puede destacar que no presenta efectos anticolinérgicos pero frecuentemente produce hiperprolactinemia. Presenta un amplio rango de dosis entre 50-800 mg/día.
ANTIDEPRESIVOS Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Este grupo farmacológico ha sido propuesto como alternativa a los antipsicóticos en el tratamiento de la agitación de la demencia, aunque esto está sujeto aun a discusión. En general son fármacos bien tolerados, pero no hemos de olvidar su posible perfil activador sobre todo al inicio del tratamiento y su capacidad de producir sintomatología extrapiramidal en el medio plazo. Los que cuentan con un respaldo científico más sólido en el control de la agitación son el citalopram y la sertralina, en especial en lo referido a la agresividad verbal y las conductas reiterativas. Mirtazapina Adicionalmente a sus acciones intrínsecas ansiolíticas y antidepresivas, pueden resultar útiles algunos de sus efectos secundarios, como la mejoría del sueño y el apetito. Trazodona Es un fármaco que a lo largo de los años ha demostrado sobradamente su eficacia clínica en el manejo del comportamiento perturbado grave, la ansiedad y la agitación de diferentes etiologías. Se puede usar en un rango de 50 a 2400 mg, en una o varias tomas al día. Trazodona es probablemente el estándar en el tratamiento no neuroléptico de la agitación y también puede combinarse con seguridad con fármacos antipsicóticos.
BENZODIACEPINAS Son un grupo de fármacos ampliamente prescritos en el anciano, por su facilidad de uso, aunque su administración no está exenta de problemas. Los principales inconvenientes de su uso en ancianos son:
Las Benzodiacepinas han demostrado eficacia en el control de crisis agudas de agitación y violencia, sobre todo asociadas a neurolépticos por vía parenteral.
ANTIEPILÉPTICOS Carbamazepina y ácido valproico son los más utilizados del grupo, pese a que el mecanismo de acción de ambos sólo es parcialmente conocido. A la carbamazepina se le supone una actividad antiagresiva específica en relación a su agonismo serotoninérgico y también un control del comportamiento perturbado crónico. Ambos efectos se observan especialmente en pacientes con demencia, utilizándose entre 50-200 mg/día. El ácido valproico asociado al tratamiento neuroléptico de base, ha demostrado eficacia en pacientes esquizofrénicos violentos. También es útil en el control de la agitación y los trastornos de conducta en demencias. Estos dos tratamientos, pese a su eficacia, son peor tolerados que el resto de antiepilépticos y presentan el inconveniente de la monitorización de los niveles sanguíneos, lo cual limita su uso. La gabapentina ha demostrado efectividad como fármaco antiagresivo a dosis entre 600-1.200 mg/día, siendo un fármaco bien tolerado en ancianos. Hay información respecto a que el potencial efecto limitador de la impulsividad y la agresividad de topiramato en adultos, también ocurre en edades más avanzadas.
LITIO Su complejo mecanismo de acción resulta favorable en el control de la agresividad por las siguientes 4 vías:
El mayor inconveniente del Litio, con independencia de los molestos controles analíticos, son las posibles reacciones adversas que presenta, por lo que debemos limitar su uso a casos resistentes. Añadidos a sus efectos secundarios habituales, destaca en ancianos la aparición de desorientación, alteración de la atención y memoria, síntomas extrapiramidales y mioclonías, aún con dosis en rango terapéutico. Puede producir neurotoxicidad, al igual que la carbamazepina, manifestándose ésta en forma de mayor agitación, por lo que debemos usar la dosis mínima eficaz. La litemia que debemos alcanzar debe ser ligeramente inferior a la del adulto, con rangos entre 0,4-0,8 mmol/L.
FÁRMACOS ANTIDEMENCIA Tanto los inhibidores de la acetilcolinesterasa como la memantina han demostrado acción sobre los SPCD tanto por su acción antidemencia como por una actividad propia antiagresiva y sobre la agitación. Se puede ensayar su uso como monoterapia en la demencia, antes de introducir otro psicofármaco activo. Su capacidad de controlar la aparición de estos síntomas en el medio plazo también está documentada.
OTROS FÁRMACOS Los betabloqueantes a dosis bajas se han utilizado sobre la agitación con efecto moderado, aunque debemos ser cautos en su administración y descartar antes alteraciones cardiovasculares y EPOC. El propanolol resulta también útil en casos de agresividad secundaria a lesión orgánica cerebral. Otros fármacos que se han utilizado para el control de la agitación en ancianos aunque con escasa eficacia son la buspirona, los antihistamínicos y los agonistas alfa-adrenérgicos. El tratamiento hormonal debemos tenerlo presente en casos aislados. En la agitación secundaria a comportamientos impulsivos sexuales en ancianos con demencia la medroxiprogesterona ha permitido un control sintomatológico rápido y seguro. Los estrógenos han demostra-do en un estudio aislado su utilidad en el control de la agresividad física en ancianos varones con demencia.
CONCLUSIÓN El tratamiento de la agitación en el anciano comienza por un correcto diagnóstico y valoración de sus causas. En primer lugar han de utilizarse medidas no farmacológicas, que darán paso a la prescripción de fármacos en el caso de resultar insuficientes. Ningún fármaco tiene efectos específicos sobre la agitación, por lo que con frecuencia las diferentes moléculas se usarán en función de acciones parciales, de efectos secundarios o fuera de la indicación en ficha técnica. Por lo tanto ha de entenderse que la utilidad de las medicaciones puede ser limitada. Pese a ello, un uso juicioso y sensato del arsenal farmacológico disponible puede ser de enorme ayuda a los pacientes y sus familias.
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