Informaciones Psiquiátricas - Segundo  trimestre 2010. Número 200

Perfil del paciente psicogeriátrico que acude a un servicio de psiquiatría

Susana Vaz Carreiro

Psiquiatra.
Hospital de S. Francisco Xavier. Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental.

Segundo Premio Máster en Psicogeriatría UAB, Promoción 2007-2009.

Recepción: 23-02-10 / Aceptación: 23-03-10

RESUMEN

El objetivo de este estudio es conocer las características socio demográficas y clínicas del paciente mayor de 65 años, que acude a un servicio de psiquiatría, de un hospital general. Es un estudio descriptivo transversal, con recogida de datos por consulta de los procesos de los pacientes con 65 o más de 65 años, que vienen a una primera visita de psiquiatría, en el período de un año. Se han recogido variables socio demográficas, clínicas y los datos de la escala de factores de riesgo de suicidio y la escala HoNOS. Se han incluido en el estudio 291 pacientes mayores constituyendo estos un 17,7 % de la población atendida en este servicio. La mayor parte de la muestra o no tenía antecedentes psiquiátricos o ha presentado sintomatología psiquiátrica después de los 65 años. Predominan los T. humor (T. depresivos) y los T. orgánicos (demencias); los primeros predominan de los 65 a los 84 años y después predominan los T. orgánicos. Se encuentra una comorbilidad psiquiátrica significativa que aparece asociada a un mayor riesgo de internamiento psiquiátrico y de intentos de suicidio previos. Un dato importante de este estudio es que el 11 % de los pacientes tenían riesgo elevado de suicidio; si a estos añadimos los que tenían riesgo aumentado de suicidio tenemos una cifra total de 61 % de la muestra. Las variables estadísticamente significativas asociadas a elevado riesgo son el sexo masculino, los antecedentes de intentos de suicidio y internamiento reciente, así como presencia de patología neurodegenerativa. Los pacientes con elevado riesgo tienen una correspondiente elevación de la escala HoNOS, predominantemente en los ítems clínico y social. Podemos entonces concluir que hay un porcentaje significativo de pacientes mayores a necesitar de cuidados especializados de psiquiatría, con necesidades específicas, por lo que se torna fundamental tener servicios especializados y organizados en torno de las características de este grupo.

Palabras clave

Mayores. Psicogeriatría. Prevalencia, Suicidio. HoNOS. Trastorno mental.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cerebrales («brain disorders» —incluye las enfermedades psiquiátricas, neurológicas y neuroquirúrgicas) están entre las principales causas de enfermedad y discapacidad (en estudios de población, entre los 18 a los 65 años). Entre éstas, las enfermedades mentales constituyen 62 % del coste total (excluyendo las demencias)1. Más de un tercio de la población europea adulta está o ha estado afectada por una o más enfermedades en el último año. Se ha encontrado patología mental en un 30 % de los ancianos2. La gran carga y sufrimiento asociado a estas enfermedades es evidente, particularmente si no se les da nin­guno tratamiento o atención3. Se ha observado que en los pacientes adultos, las enfermedades mentales están asociadas a un impacto negativo en el funcionamiento diario semejante o superior a enfermedades como la artritis o la enfermedad cardiaca4. En los mayores hay evidencia de estudios poblacionales de que la enfermedad psiquiátrica, más allá del suicidio, puede tener un efecto independiente en la mortalidad de los mayores, aunque no haya todavía una explicación satisfactoria para este dato5. El suicidio es una de las principales causas de muerte y las tasas son especialmente elevadas entre los mayores2, 6. También la depresión y la ansiedad en la edad tardía tienen un pronóstico desfavorable, disminución de la calidad de vida, excesiva mortalidad y costos sustanciales para la sociedad7. Otras consecuencias de las enfermedades mentales en los mayores son la alteración cognitiva, la soledad y privación social5. Así una prevención y detección precoz combinada con una intervención eficaz puede cambiar el curso de las enfermedades y disminuir el número de complicaciones de las mismas8.

La organización mundial de Salud, ya en 2005 hacia recomendaciones sobre la necesidad de una atención prioritaria a los mayores, población más vulnerable y de riesgo9. En franja de edad hay necesidades distintas de las demás edades10. Los mayores (como los niños y jóvenes) son poblaciones que están particularmente en riesgo por factores sociales, psicológicos, biológicos y ambientales. Por su vulnerabilidad y por sus necesidades, dice la OMS, deben tener una elevada prioridad en las actividades de promoción, prevención y de atención en salud mental9. La misma organización también afirma que hay muchos países que todavía tienen una inadecuada capacidad en esta área; tanto los servicios como los profesionales tienen poca formación para resolver estos problemas relacionados con la edad9. La OMS recomienda el desarrollo de servicios de salud mental sensibles a las necesidades de los mayores y con intervenciones especializadas para esta edad9.

También se ha encontrado autores que defienden que es necesaria una unidad de psicogeriatría por cada 250.000 habitantes8.

En 2008, en Portugal, se publicó en el Diario de la República, el plan nacional de reestructuración de la salud mental, que propone la creación de programas específicos para la población psicogeriátrica11. Estos servicios de salud mental deben ser organizados en función de las necesidades12, por tanto es fundamental conocer la realidad de la población a la que prestamos esta actividad asistencial; el correcto conocimiento de las necesidades tiene implicaciones terapéuticas directas y predice la cualidad de vida12. Además nos encontramos en una sociedad que presenta una población anciana creciente y en que el incremento de la esperanza de vida supone un incremento de las demandas sanitarias de la población de edad avanzada8. Según la Unión europea la proporción de población europea encima de los 60 años crecerá del 22 % en el año 2000, para 30 % en el año 2025 y 34 % en el 2050; sin embargo la investigación en psiquiatría y los estudios epidemiológicos muchas veces excluyen a los ancianos13. Entre las enfermedades más estudiadas tenemos la demencia y la depresión por sus implicaciones en salud pública. Existen pocos estudios de las demás enfermedades13, y escasean estudios que hayan investigado la prevalen-cia de las enfermedades psiquiátricas en las diferentes edades de los pacientes geriátricos.

La patología mental en mayores es frecuente13; como se ha referido anteriormente; se ha encontrado patología mental en 30 % los ancianos, aunque raramente es detectada y debidamente tratada2. Hay referencias a un creciendo en la morbilidad psiquiátrica con el aumento de la edad que va desde los 22 % a los 70 años, a los 31 % a los 79 años2. Otro dato importante es que las enfermedades mentales son más frecuentes en pacientes mayores con enfermedad física asociada (en particular se ha encontrado una relación con patología tiroidea y accidentes cerebro vasculares)14, 15, pero muchas veces no es reconocida ni tratada14. Muchas veces los pacientes sólo son derivados a visitas de psiquiatría si hay síntomas como la agitación, por lo que la depresión tiende a ser subestimada, poco reconocida y tratada16, 17, a pesar de que en estas edades la depresión menor puede tener los mismos efectos negativos que la depresión mayor18. También en este rango de edad hay características que se tienen que tener presentes como el hecho de que en los mayores la depresión se presenta frecuentemente escondida por síntomas físicos13. Son grupos de riesgo para presentar patología psicogeriátrica los mayores de 75 años que viven solos, que han sufrido duelo, que han salido recientemente de un ingreso hospitalario y los que reciben asistencia o soporte domiciliario8.

De suma importancia son los datos de que solo el 67-85 % de los pacientes con psicosis y 35-65 % con neurosis están recibiendo tratamiento2. La no identificación de enfermedad psiquiátrica en cualquiera edad pero en particular en los mayores puede conducir a un cuadro clínico más grave y a un aumento de los gastos en salud19.

OBJETIVOS

Así, por todo lo expuesto anteriormente que:

• Son una población menos estudiada en investigación psiquiátrica.

• Los mayores son una población en crecimiento, con una morbilidad psiquiátrica significativa con consecuencias importantes.

• Son una población más vulnerable y de riesgo, que tiene necesidades y problemas específicos por lo que tendrían que ser un grupo prioritario en la prestación de atención en salud mental.

Es necesario mejorar la prestación de cuidados asistenciales a esta población específica y adecuar los mismos a las necesidades. Para eso es fundamental conocer la realidad (problemas y necesidades) de la población a que uno asiste. Por eso la decisión del objetivo de este estudio: es conocer el perfil del paciente psicogeriátrico que acude a los cuidados de salud de un servicio de psiquiatría de un hospital general. Conociendo nuestra realidad, la realidad de los pacientes a los cuales prestamos servicios asistenciales de psiquiatría, podremos planear estructuras asistenciales que puedan responder a sus necesidades. Así, no sólo podremos prestar mejores cuidados de salud, sino también tener una actitud más atenta a sus problemas específicos promoviendo cuidados en el ámbito de una medicina de prevención secundaria.

Objetivos generales

• Conocer el perfil, las características socio demográficas y clínicas del paciente mayor de 65 años, que acude a un servicio de psiquiatría comunitario, de un hospital general.

Objetivos específicos

• Conocer el porcentaje de pacientes mayores que acude al servicio de psiquiatría y conocer su perfil socio demográfico y su perfil clínico.

• Cuáles son las enfermedades más frecuentes.

• Conocer las enfermedades mentales con distinta frecuencia según la edad.

• Cuáles son los problemas principales presentados por estos pacientes y su gravedad.

• Cuál es el porcentaje de pacientes con riesgo de suicidio.

• Detectar las diferencias socio demográficas o clínicas entre los pacientes con mayor o menor riesgo de suicidio.

• Detectar las diferencias en el perfil de los pacientes según el grupo de enfermedad mental.

METODOLOGÍA

• Se trata de un estudio descriptivo transversal.

• Con recogida de datos por consulta de los procesos de todos los pacientes con 65 o más de 65 años, que vienen a una primera selección o primera visita de psiquiatría al servicio de psiquiatría del Hospital de S. Francisco Xavier (Centro Hospitalar de Lisboa Occidental), en el período del 1 enero hasta el 31 de diciembre del año de 2008. La selección es una primera entrevista que el paciente tiene con un psicólogo, después el caso es discutido con el psiquiatra para la orientación del paciente y solo después se sigue la visita con el psiquiatra. Así se han incluido en el estudio los pacientes que habiendo tenido la selección con el psicólogo en el final del año de 2007, han tenido su primera visita de psiquiatría en el año de 2008. Hay algunos pacientes sin esta entrevista con el psicólogo previa cuando vienen de ingresos o del servicio de urgencias o derivados de otros servicios de psiquiatría.

Se han excluido del estudio los pacientes que han venido a una selección o primera visita de psiquiatría de enlace, a los que no se les ha aplicado las escalas de factores de riesgo de suicidio ni la HoNOS.

• Se han recogido las variables:

–  Socio demográficas: edad, sexo, estado civil, escolaridad, actividad profesional, con quien vive, soporte familiar, zona de residencia, procedencia. En la actividad profesional se han considerado activos también los pacientes que aunque jubilados mantuvieran alguna actividad profesional.

–  Clínicas: antecedentes psiquiátricos y antecedentes psiquiátricos antes de los 65 años, ingreso psiquiátrico previo y ingreso en el último año (que podría ser psiquiátrico o médico), intentos de suicidio previos, enfermedades médicas (se han considerado en subgrupos las más prevalentes o las más generadoras de incapacidad) diagnóstico psiquiátrico y del médico de atención primaria, pruebas complementarias diagnosticas (pedidos por el psiquiatra o los que el paciente hubiera realizado en los últimos 6 meses) y tratamiento médico y psiquiátrico (ha sido considerado tanto el prescrito como el tratamiento previo si no ha sido modificado).

–  Datos de las escalas.

• Escala de factores de riesgo de suicidio (bajo, aumentado o elevado)20.

• Escala HoNOS (es una medida del funcionamiento mental y social, que permite caracterizar el paciente21-24) que evalúa los problemas de comportamiento, deterioro, problemas clínicos y problemas sociales.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Caracterización y análisis de la muestra

Se han incluido en el estudio 291 pacientes, que en el año de 2008 han venido a este servicio de psiquiatría para una selección o primera visita de psiquiatría. Esto significa que los pacientes mayores constituyen un 17,7 % de la población atendida en este hospital (total de pacientes atendidos en 2008 fueron 1.648) siendo excluidos los pacientes de la psiquiatría de enlace. La media de edades son los 73,6 años, con la mayoría de los pacientes se sitúan en la franja de los 65 a los 74 años (60 %) (gráfico I). Las mujeres predominan constituyendo 76 % de la muestra (tabla I). Si miramos el estado civil y si sumamos los solteros, con los viudos, y los divorciados, estados potencialmente más asociados a aislamiento o menor soporte social, éstos constituyen casi una mitad de la muestra (46,4 %), siendo todavía la mayoría (52 %), casados (gráfico II). En cuanto a la escolaridad prevalece la escolaridad básica (31 %), seguida de la secundaria (15 %) (gráfico III). La mayoría está jubilada (75 %) y sólo 5 % todavía se mantiene activa profesionalmente (gráfico IV). La mayoría viven acompañados (69 %) (gráfico V) y presentan soporte familiar (84 %).

Todavía 21 % de los pacientes viven solos, constituyendo un factor de riesgo de psicopatología en general en el mayor8. Sólo se ha encontrado referencia a un caso de maltrato de un mayor, cuyo proceso está en tribunal. Las zonas de residencia se distribuyen con equidad, con ligero predominio del área de Lisboa (gráfico VI). Un 40 % de los pacientes no tiene antecedentes psiquiátricos y de los 59 % que los tienen, 17 % sólo han empezado la sintomatología después de los 65 años (gráfico VII y VIII). El hecho de que la mayoría de los pacientes (57 %) sólo ha empezado sintomatología después de mayor, refleja las características particulares de estos pacientes. Tienen historia de intentos de suicidio previos 12,7 % de los individuos evaluados, una cifra importante ya que los mayores tienen tasas de suicidio más elevadas2, 25 y se sabe que 25-50 % de los pacientes que se suicidan, han hecho intentos de suicidio previos20.

Casi 15 % de los mayores ya han tenido ingresos psiquiátricos y 13 % han tenido un ingreso hospitalario reciente lo que aumenta el riesgo de psicopatología8. La mayor parte de los pacientes vienen por indicación del médico de atención primaria (69 %), siendo los enviados por el servicio de urgencias de psiquiatría unos 13 % (gráfico IX). En lo que respecta a los antecedentes médicos, sólo 25 % no presenta patología médica y 35 % presentan pluripatología médica, constituyendo ésta un factor de riesgo para la depresión13, 26 y suicidio6, 27. Predomina la patología cardiovascular (52 %) (gráficos X y XI). La patología endocrinológica representa casi un cuarto de la muestra (24,1 %) también importante en estas edades, en particular los trastornos tiroideos por sus posibles efectos en la cognición y en el humor. Están signifi­cativamente representados, la patología reumatológica/traumatológica (21 %) y los déficits sensoriales (11 % —éstos corresponden a los déficits significativos con repercusión en la vida del paciente) que provocan incapacidad marcada y que pueden constituir factores precipitantes de psicopatología en esta edad. De los 215 pacientes a quienes han sido aplicada la escala HoNOS (75 % de la muestra), se verifica que las cifras encontradas varían del 0 al casi valor máximo (valor máximo obtenido es 43), siendo el valor medio de 14, o sea predominan los pacientes con disfunción marcada (hay autores que consideran una puntuación superior a 12 como indicativa de una marcada disfunción)28. Según los datos de las subescalas de la HoNOS hay un predominio de problemas sociales, seguidos de los clínicos, los de deterioro y finalmente los del comportamiento (tabla II).

De los 219 pacientes a quienes se aplicó la escala de factores de riesgo de suicidio (75 % de la muestra), la media presentan un riesgo aumentado (media 5 3). Y, según las «guidelines» de acción de la escala, pacientes con score 3-4, implica un seguimiento estrecho y la valoración de posible ingreso hospitalario20. Se verifica que un 11 % tiene un riesgo elevado de suicidio (o sea tienen un score de 5 o más), que según las referidas «guidelines» aumenta la consideración del ingreso hospitalario, dependiendo de la confianza en el seguimiento en ambulatorio20.

En nuestra muestra de pacientes más de mitad de los pacientes (61 %) tienen riesgo aumentado o elevado de suicidio, en un grupo de edad que ya por si tiene mayor riesgo de suicidio (tabla III). Según algunos autores, el suicidio aumenta con la edad y parece estar en aumento25. Este hecho podrá relacionarse con las características de este grupo, asociado a múltiples pérdidas de: salud, status, autonomía, papel social y relaciones27.

Menos de la mitad de los pacientes (40 %) han realizado pruebas complementarias diagnosticas. De estos, 29 % han hecho tests de cribado y 6 % testes neuro-psicológicos (gráfico XII). Si contrastamos los datos de los tests de cribado con el porcentaje de pacientes con demencia y deterioro cognitivo leve que constituyen 27,5 %, probablemente podremos concluir que se han aplicado sólo los tests a los pacientes con elevado grado de sospecha. Este dato es discutible y quizá un poco bajo una vez que actualmente algunos autores refieren la importancia de los tests de cribado para una detección precoz de la demencia y déficit cognitivo leve, en las poblaciones de mayor riesgo que son los sujetos de mayor edad.29

Nota: 3 pacientes tenían más de un diagnóstico de T. humor y 2 pacientes tenían más de un T. neurótico, que por motivos del procesamiento estadístico, sólo ha sido posible contabilizar uno de los diagnósticos (T. depresivo en detrimento del diagnóstico de distimia en los 3 primeros y los que tenían T. neuróticos uno se ha contabilizado el T. de pos stress traumático en detrimento del T. somatoforme asociado y el otro quedó con el T. ansiedad en detrimento del T. ayustamiento que tenía).

Otros autores enfocan la importancia de la exploración cognitiva como parte de la evaluación de la persona mayor, más o menos extensa según la situación, pero alertan del riesgo y de los importantes errores en las evaluaciones subjetivas y por eso recomiendan el uso de tests cognitivos de mayor o menor extensión o complejidad ser «siempre recomendable y en la mayoría de las veces imprescindible»30. Por otro lado esta baja tasa de tests neuropsicológicos puede reflejar no sólo los escasos recursos en neuropsicólogos como también la baja formación de los profesionales en esta área (razón que podría explicar la poca demanda). La posibilidad de haber casos de demencia avanzada que no posibilitase o no tuviera utilidad la evaluación neuropsicológica no explicaría una tasa tan baja.

La patología que predomina son los Trastornos (T.) del humor, representando casi mitad de la muestra (48 %), seguidos de los T. orgánicos (24 %) y de los T. neuróticos (14 %). Hay también un porcentaje (3 %) sin diagnóstico psiquiátrico. Un dato relevante es que 20 % de la muestra presenta comorbilidad psiquiátrica (gráfico XII y tabla IV —en el caso del subtotal el valor es superior a 291 porque los individuos que presentan más de un trastorno han sido contados en todos los subgrupos relativos a los trastornos que presentaban). Si miramos los subgrupos de diagnóstico (tabla V) encontramos que las demencias son las más representadas con un total 24,1 %, seguidas del T. depresivo (23 %) y de esta cifra 8 % son pacientes con depresión grave. Si sumamos la patología depresiva (T. depresivo, T. depresivo recurrente) tenemos 36 % de los pacientes. Si añadiéramos la distimia (17,6 %) el porcentaje seria aún superior. Estas cifras están cerca de los datos de la literatura en que según la mayoría de los estudios la depresión mayor sería menor que 5 %,13 aunque algunos estudios hablen en cifras de 0,9 al 9,4 %. Centros de estudios europeos utilizando los mismos métodos de evaluación hablan en 12,3 %. Pero si se considera todos los niveles de depresión, o los síntomas clínicamente significativos, tenemos un porcentaje muy superior del 7,2 al 49 %13, 17 y si miramos a los pacientes institucionalizados las cifras son del 14 % al 42 %17. También la cifra encontrada para el T. bipolar (3,8 %), se encuentra dentro de las cifras de la literatura que varían de los 0,1 a los 0,4 % llegando en residencias (situación incluida en este estudio) a cifras de 9,7 %31.

 Con respecto a las demencias, encontramos una cifra elevada (24,1 %); los datos de la literatura son dispares con estudios con cifras hasta 9,4 %32 y otros estudios incluyendo pacientes más viejos (>72 o 75 años) revelan cifras entre los 17,2 y 25,1 %, más cerca del valor encontrado en este estudio. Una explicación posible para esta cifra más elevada podría ser el hecho de que la muestra es de una población de un centro especializado de psiquiatría (y no de la comunidad), que recibe pacientes derivados de algunas residencias, que con frecuencia tienen demencias. Otro dato importante a considerar es que en este estudio están incluidos pacientes bastante mayores, edades donde las cifras de demencia son más elevadas. El tipo de demencia más frecuente ha sido la Enfermedad de Alzheimer, sólo sobrepasado por las demencias no especificadas, situación probablemente explicada por dos razones: haber un número significativo de demencias en un estadio muy avanzado en el que es difícil caracterizar el perfil de los déficits y por las limitaciones inherentes a un estudio transversal en que en un primero abordaje y sin todavía medios complementarios de diagnóstico, no ha sido posible caracterizar los déficits.

Los resultados para los T. psicóticos son de 5,6 %, predominando los T. delirantes (3,8 %), con una prevalencia de esquizofrenia de 2,4 %, situándose en los niveles referidos en la literatura que refiere hasta los 10 % de síntomas psicóticos en pacientes sin demencia13.

Los trastornos de ansiedad, en general están presentes en 9,6 % de los pacientes, dentro del rango referido en la literatura que habla de los 4 a los 14 %13, con un predominio de la ansiedad generalizada, pero no se han encontrado fobias al revés de lo que es referido en otros estudios13. Las cifras encontradas para los trastornos somatoformes son del 1 %. Las referencias encontradas en otros estudios son muy variables, según se consideren o no criterios diagnósticos estrictos: un estudio alemán reveló 0 % de T. somatoforme utilizando los criterios de la DSM IV y 0,3 %, según los criterios de la ICD10. Si se consideran sólo los síntomas somatoformes, éstos según la literatura son frecuentes variando del 71,8 % para un síntoma, hasta 23,4 % para 8 síntomas13. Es frecuente la comorbilidad de varios trastornos de ansiedad (en 10 % de los mayores hay 2 o más trastornos ansiedad)33, pero en este estudio sólo se ha encontrado comorbilidad entre patología de ansiedad en 0,7 %. Hay pocos datos en la literatura sobre PTSD; en nuestro estudio sólo se ha encontrado un paciente con este diagnóstico (0,3 %). De la misma forma, tan poco se han encontrado muchos estudios sobre consumos de sustancias en los mayores. Los datos en­contrados en nuestro estudio son de 0,7 y 1,4 respectivamente para abuso y dependencia de alcohol; los datos de la literatura varían de 0,6-5,3 % para el abuso de alcohol según los varios estudios34 y entre 0,5-3,3 para la dependencia de alcohol13, 34. Se han encontrado 4 pacientes (1,4 %) con antecedentes de probable dependencia alcohólica, que se encontraban actualmente abstinentes desde hace años, confirmando la tendencia descrita de que el alcoholismo tiende a disminuir con la edad13, 34. El abuso y dependencia de benzodiacepinas son de 1,7 % y 0,3 % respectivamente.

El único estudio encontrado sobre dependencia de psicotrópicos en mayores apunta para una cifra de 0,5 %13. Se han encontrado 5 % de pacientes con T. personalidad en el estudio, valor cercano al de otros autores que hablan en 6-7 %, en pacientes ambulatorios28, 30. Otro estudio incluyendo mayores y jóvenes (34 a los 94 años) ha encontrado cifras un poco más elevadas, cerca de los 9 %35. Estudios más antiguos en mayores refieren prevalencias que varían del 2,2 a los 12,5 %36. Una posible limitación del estudio en la evaluación y diagnóstico de los T. personalidad podrá estar relacionado con el hecho de que en una primera visita puede resultar difícil hacer un diagnóstico de T. personalidad. También es importante no olvidar la tendencia a la disminución de los T. personalidad con la edad36.

Si comparamos los diagnósticos de los médicos de atención primaria con los diagnósticos de los psiquiatras, se encuentra un nivel de concordancia de 51 %, de no concordancia de 19 %, pero se constata un porcentaje muy importan-te de pacientes que vienen sin hipótesis diagnóstica (30 %), revelando quizá algunas dificultades de los médicos de atención primaria en manejar los pacientes psicogeriátricos.

El tratamiento más prescrito son los antidepresivos (AD) no tricíclicos (73 %) e las benzodiacepinas (59 %) (gráfico XIII). No es de extrañar el predominio de la prescripción de antidepresivos ya que las patologías más frecuentes son las del humor. Una pequeña proporción todavía hace antidepresivos tricíclicos (8 %) que en estas edades tienen más efectos adversos pero quizá también se traten de pacientes más resistentes y que no han respondido a otros fármacos. Podríamos cuestionar el número elevado de benzodiacepinas, pero que se podría explicar por tratarse de una muestra de pacientes que vienen a la primera visita de una especialidad, es decir, en fase de descompensación. Será importante cuestionar la prescripción de estos fármacos con los riesgos que pueden tener en estos pacientes, constatando que el consumo de benzodiacepinas en nuestro país es preocupante según los datos del «International Narcotic Boarding» del 2004, siendo el segundo país de la unión europea con mayor consumo de substancias psicotrópicas37. Los antipsicóticos atípicos (32 %) predominan sobre los típicos pero aún así bastante representados (14 %). El 15 % de los pacientes están utilizando un antidemencial, un porcentaje inferior al número de pacientes diagnosticados de demencia, probablemente por el intento de clarificación diagnostica previa al inicio de la terapéutica, que a veces no es posible en una sola visita.

Cerca de 13 % hace eutimizantes, un porcentaje superior al de los T. bipolares, probablemente por sus otras indicaciones de utilización. Un pequeño porcentaje toman anticolinérgicos (2 %) con todos los riesgos inherentes en estos pacientes. Y la buspirona casi no es prescrita (2 pacientes, que corresponde a 0,7 %). No hay pacientes recibiendo Terapia electroconvulsiva (TEC). En nuestro país el TEC es poco prescrito en general, aunque hay también que enfatizar que son pacientes de ambulatorio, que vienen a una primera visita, mayoritariamente provenientes de los cuidados de salud primarios.

Como hemos visto son pacientes donde predomina la pluripatología por lo que se encuentran polimedicados (gráfico XIV), predominando la necesidad de fármacos cardiovasculares, lo que implica un mayor dominio del profesional en las interacciones farmacológicas y en la gestión de la polifarmacia.

Análisis por rango de edades

Con el objetivo de verificar si hay diferencias de prevalencia de la patología psiquiátrica con la edad, se ha dividido el grupo de pacientes en 3 grupos de distintas edades y se ha comparado los diferentes grupos de diagnóstico (considerando en cada subgrupo de diagnóstico sólo los individuos que presentaban un único tipo de trastorno).

Se observa que el sub-grupo de los T. humor y de los T. neuróticos aparecen con mayor frecuencia en los individuos en la franja de 65 a 74 años y con mucha menor frecuencia en los individuos con más de 85 años; por otra parte, los T. mentales orgánicos son más frecuentes en los individuos con más de 75 años (incluyendo las dos clases consideradas). Las diferencias observadas entre algunos de estos grupos de enfermedad psiquiátrica y la edad son estadísticamente significativas (x2 = 55,886, gl = 14, p < 0,001). En la observación de los residuos ajustados, se verifica que los trastornos mentales orgánicos tienen tendencia a presentarse con menor frecuencia en los individuos con edades entre 65 y 74 años y con mayor frecuencia de lo esperable en una distribución aleatoria en los individuos con edad superior a 85 años; por el contrario, se verifica que los trastornos del humor tienen tendencia a ocurrir con mayor frecuencia en los individuos con edades entre los 65 y los 74 años y con menor frecuencia en las dos otras clases de edad consideradas. Con el objetivo de analizar la frecuencia con que ocurre cada enfermedad, dentro de cada grupo de diagnóstico, en las diferentes clases de edad consideradas, se ha efectuado un análisis separado por grupos de diagnóstico (en este análisis fueron incluidos los individuos que presentaban más de un trastorno). De la observación de la tabla VII se verifica que: en el caso de los trastornos mentales orgánicos, el porcentaje de demencias aumenta con el aumento de la edad (con valores cercanos a los descritos en la literatura): 12 % entre los 65-74 años, el 31 % en el grupo de 75-84 años, y 75,9 % en los mayores de 85 años. La literatura hace referencia a un aumento exponencial de la demencia con la edad, del 0,6-3,7 % entre los 65-69 años13, para 6 % a los 70 años, 16 % a los 75 años y a los 85, casi un tercio de los mayores tendrá demencia2. En mayores de 90 años las cifras van de los 25,2-75 %13. Se ha encontrado una cifra en el límite inferior al descrito en la literatura para el trastorno cognitivo leve (del 2-50 %)13, que aumenta entre la clase de los 65-74 años para los 75-84 años (del 2,9 % para 5,7 %), pero no ha sido observado en individuos con más de 85 años; este dato es posiblemente explicado por el elevado número de pacientes que pasan de Trastorno cognitivo leve a demencia o entonces porque el numero de la muestra en esta edad es mucho menor que en las demás.

En el caso de los trastornos por abuso de sustancias, sólo se ha observado abuso de alcohol en los individuos con más de 85 años (1 caso); la dependencia del alcohol ha sido apenas observada en los individuos con edades entre los 65 y 74 años (4 individuos) y el abuso de benzodiacepinas se ha registrado con mayor frecuencia en los individuos con edades entre los 75 y los 84 años.

Los datos encontrados para la esquizofrenia y otros T. psicóticos son un poco superiores a los de otros estudios, teniendo un discreto aumento con la edad (5,2 % a los 65-74 años y 7 % en los mayores de 85 años). Estos datos contrastan con los escasos datos existentes, que hablan de 1 % a los 70 años, aumentando para los 5 % a los 85 años2, 13.

En el caso de los trastornos del humor, todos los trastornos considerados tienen una mayor tendencia para ocurrir en los individuos con edades entre los 65 y los 74 años a excepción de la ciclotimia que ocurre con igual frecuencia entre los individuos con las edades referidas y los individuos de la clase de edades inmediatamente superior; exceptuando la ciclotimia los T. humor tienden a disminuir con el aumento de la edad; éste es un dato controvertido según algunos autores; un estudio hace referencia a un aumento para el T. depresivo de 5,6 % a los 70 años para 23,8 a los 83 años, seguido de disminución a los 85 años (para 12,6 %); también aquí puede haber variaciones de cifras según se consideren o no los pacientes con demencia asociada13, 17, 26.

Los T. neuróticos en general tienden a disminuir. Los T. ansiedad presentan un muy discreto aumento de 9,7 al 10,3 % a los 75-84 años, disminuyendo al 6,9 % en el grupo de edad siguiente presentando así cifras un poco más elevadas y evolución inversa a la descrita en otro estudio cuya variación va de los 6,1 % a los 70 años, con disminución a los 79 años (3,4 %) y aumento a los 85 para los 10,3 %2.

Los trastornos de la personalidad no han sido observados en los individuos con más de 85 años, apareciendo con mayor frecuencia en los individuos con edades entre los 65 y los 74 años. Estas diferencias no son todavía estadísticamente significativas en ninguno de los grupos: trastornos mentales orgánicos (x2 = 6,592, gl = 4, p > 0,05); trastornos por abuso de sustancias (x2 = 14,788, gl = 8, p > 0,05); esquizofrenia (x2 = 1,414, gl = 4, p > 0,05); trastornos del humor (x2 = 3,486, gl = 8, p > 0,05); trastornos neuróticos (x2 = 3,196, gl = 10, p > 0,05) trastornos de la personalidad (x2 = 6,041, gl = 6, p > 0,05). Se ha hecho también la comparación de los valores obtenidos en la escala HoNOS para las diferentes clases de edad consideradas, observándose que el valor medio es prácticamente igual en los tres grupos, no habiendo diferencias estadísticamente significativas.

Comparación de los grupos con distintos riesgos de suicidio

Se ha hecho la comparación del perfil socio demográfico y clínico de los tres grupos con distintos riesgos de suicidio, con el objetivo de ver se hay diferencias entre los grupos y conocer mejor cual es el perfil del paciente mayor con mayor riesgo de suicidio. Analizando las variables socio demográficas, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en relación a la edad (x2 = 2,771, gl = 4, p > 0,05); estado civil (x2 = 9,178, gl = 6, p > 0,05); escolaridad (x2 = 6,932, gl = 8, p > 0,05); actividad profesional (x2 = 6,616, gl = 6, p > 0,05); suporte familiar (x2 = 0,439, gl = 2, p > 0,05); y en el ítem de con quien vive (x2 = 3,683, gl = 4, p > 0,05). Pero por el análisis de la tabla IX se puede observar que los pacientes mayores de 85 años tienen una tendencia a estar en el grupo de menor riesgo, y los de los 65 a los 74 años tienden discretamente a estar en el grupo de mayor riesgo. Este dato contrasta con un estudio que habla que las tasas más elevadas de suicidio en relación a todos los demás rangos de edad en la mayoría de los países industrializados se presenta en pacientes con 75 o más años27. También los individuos viudos y divorciados (estados civiles muchas veces asociados a un menor soporte social) presentan una ligera tendencia para tener riesgo más elevado (tabla X), situación ya descrita por otros autores38, que consideran también el estado civil de soltero como factor de riesgo. También los pacientes con escolaridad secundaria tienen un ligera tendencia para presentar un riesgo elevado. Los pacientes activos profesionalmente tienden a tener menor riesgo. Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en respecto al género (x2 = 20,012, gl = 2, p < 0,001): hay un aumento de pacientes del sexo masculino en el grupo del elevado riesgo y de las mujeres en el grupo de bajo riesgo, situación de acuerdo con la literatura que siempre referencia al sexo masculino con un mayor riesgo de suicidio consumado. Otro dato que nos podrá hacer pensar es la área geodemográfica de residencia (x2 = 20,760, gl = 10, p < 0,05), ya que en Lisboa, hay menos individuos con riesgo aumentado de suicidio y en Oeiras un riesgo elevado. Es difícil explicar estas diferencias, una vez que en el análisis del perfil de los grupos diagnósticos no hay diferencias significativas entre las áreas de residencia según los diagnósticos. Tampoco hay diferencias estadísticamente significativas entre los grupos diagnósticos y el riesgo de suicidio. Podría merecer un estudio epidemiológico en el futuro para intentar comprender estos datos. En las variables clínicas, no hay diferencias significativas entre los grupos en los antecedentes psiquiátricos (x2 = 0,371, gl = 2, p > 0,05), los antecedentes antes de los 65 años (x2 = 0,904, gl = 2, p > 0,05) y ingreso psiquiátrico (x2 = 4,520, gl = 2, p > 0,05). Pero mirando la tabla XI podríamos encontrar una tendencia a que los pacientes con historia de ingresos psiquiátricos tengan riesgo elevado de suicidio. Los que han tenido intentos de suicidio previos (x2 = 17,123, gl = 2, p < 0,001), y internamiento reciente (x2 = 9,486, gl = 2, p < 0,01), están más representados en el grupo del elevado riesgo, siendo las diferencias estadísticamente significativas. En el resto de variables analizadas no se han encontrado diferencias. En la patología médica se ha encontrado diferencias significativas del punto de vista estadístico en la patología neurodegenerativa (x2 = 7,141, gl = 2, p < 0,05), que está más representada en el nivel aumentado de riesgo de suicidio; este dato está de acuerdo con lo evaluado por otros autores, que describen la enfermedad física en general y en particular las patologías que provocan mayor discapacidad27, así como la enfermedad neurológica y oncológica38 como factores asociados a mayor riesgo de suicidio. Comparando los diagnósticos no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos (x2 = 7,474, gl = 14, p > 0,05). Haciendo un análisis cualitativo de la tabla XII, y mirando sólo los pacientes que tienen un solo trastorno o sin patología, se observa una mayor tendencia en los individuos que no presentan ningún trastorno a encontrarse en el grupo de bajo riesgo de suicidio. Los pacientes con T. orgánico y T. neuróticos tienen una ligera tendencia a estar en el grupo de riesgo bajo o aumentado. Los pacientes con comorbilidad psiquiátrica y con T. psicóticos presenten una ligera tendencia hacia el riesgo elevado de suicidio. Los T. humor están representados con una cifra elevada, tanto en el grupo del bajo como en el grupo del elevado riesgo de suicidio.

Estos datos están en la misma línea de los datos previos de que en 95 % de los casos de pacientes víctimas de suicidio tienen por lo menos 1 diagnóstico de eje I de la DSM IV39. Si miramos a los subgrupos de diagnóstico, no hay diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los grupos: trastornos mentales orgánicos (x2 = 5,536, gl = 4, p > 0,05); trastornos por abuso de substancias (x2 = 5,733, gl = 6, p > 0,05); esquizofrenia y afines (x2 = 2,682, gl = 2, p > 0,05); trastornos de humor (x2 = 8,860, gl = 8, p > 0,05); trastornos neuróticos (x2 = 14,585, gl = 8, p > 0,05); trastornos de personalidad (x2 = 9,208, gl = 10, p > 0,05). Según el análisis de la tabla XIII, se puede observar que tienen mayor tendencia en el sentido del riesgo elevado de suicidio los T. bipolar, T. depresivo, T. delirante, la esquizofrenia y también los T. dependencia del alcohol aunque en este caso la muestra es muy pequeña. Aún así creo que es un alerta importante a no olvidar la evaluación de consumo de substancias en el mayor.

Los T. adaptación se presentan en un aumento del riesgo. Las patologías más representadas en el grupo de elevado riesgo son el T depresivo, T. delirante (con cifras semejantes de 39,1 %), seguidos de la esquizofrenia. Según la revisión de estudios de autopsias psicológicas el 71 al 95 % de los mayores que han cometido suicidio consumado tenían enfermedad psiquiátrica, la depresión más frecuente ha sido encontrada como más común en los mayores que han cometido suicidio (83 %) que en los más jóvenes38. Hay estudios que subrayan la importancia de la depresión recurrente como un factor de riesgo importante (que en nuestro estudio disminuye de prevalencia en los grupos de mayor riesgo), así como el consumo de substancias25, 38, 40. También hay autores que han encontrado un riesgo elevado asociado al T. depresivo menor, T. distimico, T. psicótico, T. depresivo mayor episodio único y T. ansiedad39. También algunos rasgos de personalidad han sido asociados24. En este estudio es curioso observar que en el análisis de los grupos de diagnóstico que evaluó pacientes sólo con un trastorno, los T. personalidad no estaban representados en elevado riesgo, pero en la evaluación de los sub-grupos de diagnóstico en que se considera los que tienen más de un trastorno o sea en que hay comorbilidad, los T. personalidad ya figuran en el grupo de elevado riesgo con cifras más elevadas que los demás grupos de riesgo (aunque los números de la muestra sean pequeños).

Se verifican diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en relación a la HoNOS, siendo el valor medio mayor en los pacientes con riesgo elevado de suicidio, decreciendo en los niveles de riesgo inferiores (resultados Anova) (Test de Tukey: nivel bajo versus nivel aumentado, p , 0,001; nivel bajo versus nivel elevado, p < 0,001; nivel aumentado versus nivel elevado, p < 0,001). Todos las subescalas están más elevadas, siendo los problemas sociales seguidos de los clínicos los que sobresalen (tabla XIV). Quizá se tendría de privilegiar el apoyo social en la atención a los pacientes mayores.

Comparación del perfil de los grandes grupos diagnósticos

Se ha efectuado la comparación del perfil de la mayoría de las variables evaluadas (variables socio-demográficas, antecedentes, tratamiento médico, comorbilidad psiquiátrica y escala HoNOS) por grupo diagnóstico con el objetivo de ver si hay diferencias entre las diferentes patologías y las variables sociodemográficas y clínicas. En las variables sociodemográficas no hay diferencias estadísticamente significativas, excepto para el ítem de con quien vive el paciente, en que se ha observado que los T. orgánicos son más frecuentes en pacientes en residencias (x2 = 37,731, gl = 14, p < 0,01). Los pacientes con T. mentales orgánicos y con T. neuróticos más frecuentemente no tienen antecedentes psiquiátricos (x2 = 58,889, gl = 7, p < 0,001), en general ni antecedentes psiquiátricos antes de los 65 años (x2 = 43,015, gl = 7, p < 0,001), al contrario de los pacientes con T. del humor que sí tienen antecedentes más frecuentemente (tabla XV). Los T. neuróticos son más frecuentes en los pacientes que nunca han tenido ingreso hospitalario psiquiátrico (x2 = 18,587, gl = 7, p < 0,05), siendo éste más frecuente en pacientes con más de un trastorno psiquiátrico. Los pacientes con comorbilidad y con T. humor más frecuentemente tienen historia de intentos de suicidio previos (x2 = 19,271, gl = 7, p < 0,01), frente a los T. orgánicos y los T. neuróticos que son más frecuentes en pacientes sin intento previo de autólisis. En cuanto a las demás variables analizadas, se han encontrado diferencias estadísticamente significativas dentro de las patologías médicas en la cerebro vascular (x2 = 17,197, gl = 7, p < 0,05) (tabla XV), que es más frecuente en los pacientes con T. mentales orgánicos, mientras que los T. humor son más frecuentes en los pacientes sin patología cerebro vascular. Se podría contrastar estos datos con la controversia sobre la importancia de la patología vascular en la depresión de la persona mayor; todavía no podemos olvidar que en este grupo tenemos pacientes con T. humor con inicio en la edad tardía y un porcentaje significativo con antecedentes psiquiátricos previos a los 65 años. En relación a los fármacos que los pacientes realizan para sus patologías médicas se han encontrado diferencias estadísticamente significativas para los antineoplásicos (x2 = 17,978, gl = 7, p < 0,05), más frecuentes en pacientes con T. neuróticos, los antiparkinsonianos (x2 = 32,968, gl = 7, p < 0,001) en pacientes con abuso de sustancias (sólo un individuo) y los antidiabéticos (x2 = 19,996, gl = 7, p < 0,01) más frecuentes en pacientes con T. orgánicos. Estos datos abordan un problema importante que es la interrelación entre la patología médica y los factores psicológicos, alertando en la necesidad de aumentar la búsqueda de sintomatología psiquiátrica asociada a la enfermedad orgánica para que sea detectada y tratada. El dato de que hay más frecuencia de pacientes con T. orgánicos con tratamiento antidiabético refuerza la importante contribución de los factores de riesgo vascular en las demencias. Con el objetivo de estudiar si algunos trastornos tienden a presentarse asociados a otros ha sido efectuado un análisis cruzado de todos los subgrupos de diagnósticos entre sí, sólo considerando los 57 pacientes que presentan más de un diagnóstico. Se ha verificado de que no hay ninguna relación entre los diferentes grupos de diagnóstico excepto para los T. humor y T. neuróticos (V de Cramer = 0,742, p < 0,05, n = 19).

De los 10 pacientes que tienen los dos tipos de patologías, 4 con T. depresivo y 4 con distimia presentan T. ansiedad (x2 = 11,000, gl = 4, p < 0,05). Pero éstos son una muestra muy pequeña (57 con T. depresivo y 52 con distimia) por lo que si se considera la totalidad de la muestra no hay relación significativa. Todavía en la literatura la comorbilidad de los trastornos de ansiedad con depresión se describe frecuente33.

La comparación de los datos de la HoNOS (sólo para los grupos de diagnóstico en que haya información de la escala y para un número mínimo de individuos), se ha verificado que el valor medio es superior en los individuos que presentan T. orgánicos mentales y inferior en los individuos que presentan T. neuróticos (Análisis de variancia de Kruskal-Wallis: K = 8,135, gl = 3, p < 0,05) (tabla XVI).

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Este estudio es un estudio retrospectivo y como tal tiene la limitación de tener fallos de datos en los procesos. Otra posible limitación es cuando se realiza la primera visita el diagnóstico inicial no es el diagnóstico definitivo; ya que posteriormente podrá ser cambiado. Así mismo algunos pocos pacientes no llegarán a tener visita directa con el psiquiatra y sólo tendrán la selección con el psicólogo. Otra posible limitación sería el hecho de que los profesionales que aplicaran las escalas no hayan tenido una formación específica en éstas, a pesar de que la HoNOS tenga una buena fiabilidad entre aplicadores distintos.

CONCLUSIONES

Podemos concluir de este estudio que hay un importante porcentaje de pacientes mayores (17,7 %), con características específicas, ya que la mayor parte de la muestra o no tenía antecedentes psiquiátricos o ha presentado sintomatología psiquiátrica después de los 65 años. Predomina los T. humor (en particular los T. depresivos) y los T. orgánicos (en particular las demencias); los primeros predominan de los 65 a los 84 años y después predominan los T. orgánicos. Se encuentra una comorbilidad psiquiátrica significativa que aparece asociada a un mayor riesgo de internamiento psiquiátrico y de intentos de suicidio previos. Los pacientes con T. humor también más frecuentemente tienen historia de intentos de suicidio previos. Predomina la pluripatología médica con su consecuente polifarmacoterapia. Estos datos hacen pensar en las especiales características clínicas de los ancianos, en particular en la necesidad de un conocimiento de las diferencias psicopatológicas que distinguen los cuadros clínicos de los mayores de los jóvenes; de la necesidad de dominar la evaluación cognitiva de estos pacientes, que implica formación específica, que probablemente en la actualidad no es la suficiente si se tiene en cuenta el poco uso de pruebas complementarias para el diagnóstico neuropsicológico. También implica una buena formación en psicofarmacología (probablemente aún insuficiente) por el ámbito de las interacciones y de las alteraciones fisiológicas en el metabolismo de los fármacos psiquiátricos, típicos de estos pacientes.

Siendo el riesgo de suicidio un problema importante en estas edades, un dato importante de este estudio es que la media de los valores obtenidos en la escala de factores de riesgo de suicidio correspondía al de riesgo aumentado de sui­cidio y que el 11 % de los pacientes tenían riesgo elevado; esto es, el 61 % de la muestra tenía un riesgo aumentado o elevado. Las variables estadísticamente significativas asociadas a elevado riesgo son el sexo masculino, los antecedentes de intentos de suicidio y internamiento reciente, así como presencia de patología neurodegenerativa. También residir en Oeiras se ha revelado significativo, por lo que quizá se tendría que pensar en una investigación futura sobre las causas de este dato. Los pacientes con elevado riesgo tienen una correspondiente elevación de la escala HoNOS, predominantemente en los ítems clínico y social. Aunque sin diferencias estadísticamente significativas se ha encontrado una sobrerrepresentación de los T. del humor (en especial T. depresivo) y de los T. psicóticos (T. delirante y esquizofrenia) asociados al elevado riesgo de suicidio.

La escala HoNOS, aplicada a toda la muestra también ha revelado una media que demuestra que estos pacientes tienen problemas significativos, predominando los problemas sociales y clínicos, que nos hace cuestionar si no tendría que incentivarse la intervención social en estos pacientes.

Podemos entonces concluir que hay un porcentaje significativo de pacientes mayores a necesitar de cuidados especializados de psiquiatría, con necesidades específicas, por lo que se torna fundamental tener servicios especializados y organizados en torno de las características de este grupo, así como promover la formación de los profesionales en el área de la psicogeriatría.

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AGRADECIMIENTOS

Se agradece al Dr. Manuel Sánchez, mi orientador del trabajo final del máster, por todo su apoyo, orientación y supervisión del mismo.

Se agradece a la Profesora Doctora Clàudia Faria, de la Unidad de Investigación en Eco-Etología, del Instituto Superior de Psicología Aplicada, por el pro­cesamiento estadístico de datos.

Se agradece al Profesor Ricardo Gusmão por su apoyo en la elaboración del estudio.

Se agradece a la Doctora Llanos Mira por su apoyo en la ortografía del trabajo.

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