Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2002. Número 168 Evaluación neuropsicológica en la esquizofrenia Amalia Zarzuela Ituarte Recepción: 09-04-02 / Aceptación: 29-04-02 INTRODUCCIÓN La anatomía, la fisiología y la funcionalidad del cerebro es uno de los «puntos calientes» en la investigación biomédica actual y ocupa un lugar destacado dentro de publicaciones de reconocido prestigio como Nature y Science. A su progresivo descubrimiento contribuyen profesionales de diversas áreas de conocimiento que desde diferentes perspectivas teóricas, métodos y técnicas van poco a poco desvelando los secretos que encierra este enigmático órgano. Dentro de las Neurociencias la Psicología-Psiquiatría es una de las disciplinas que aborda esta línea investigadora. Desde las primeras referencias históricas a principios del siglo XIX por autores de tanta trascendencia como Morel quien habló de «Démence Précoce», Kahlbaum de «Parafrenia Hebética», Hecker de «Hebefrenia», Kraepelin de «Dementia Praecox» y Bleuler de «Esquizofrenia» se ha asociado la enfermedad mental con un déficit en el funcionamiento cerebral y, aunque no todos concedían la misma importancia a los déficits cognitivos todos ellos reconocieron su existencia en un determinado grupo de pacientes. A partir de ese momento los esfuerzos han ido dirigidos a precisar ese déficit llevándose a cabo multitud de estudios para detectar la estructura dañada, los neurotransmisores alterados y las funciones cognitivas disminuidas. A pesar de que la constatación y descripción de los déficits cognitivos están presentes desde los primeros momentos de la psiquiatría, sirvan de ejemplo las descripciones de Kraepelin sobre los trastornos de la atención1 y del creciente interés que han despertado en los últimos años no deja de sorprender que no estén incluidos como criterio diagnóstico en las clasificaciones al uso. Es más, desde estas clasificaciones se concibe a los trastornos psiquiátricos fuera del marco de las enfermedades médicas de manera que la relación «sintomatología-alteraciones cognitivas-trastorno orgánico cerebral (funcional y/o estructural)» no tiene cabida. NEUROPSICOLOGÍA Y EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Neuropsicología El término «Neuropsicología» ha sido utilizado por diversos autores antes de ser realmente definido. Así, según B. Kolb y I. Q Wishaw2 y J. Leon Carrión3:
Es por esta circunstancia que puede afirmarse que el término tiene un origen relativamente reciente. En 1971 Benton8 define la Neuropsicología como: «la ciencia que se ocupa de aclarar las relaciones entre las funciones cerebrales y la conducta humana» y es así como hoy en día la conciben la mayoría de los autores. Esta definición contemporánea encierra una larga historia de controversias e investigación que han llevado a admitir dos hipótesis principales sin las cuales la neuropsicología no podría entenderse:
Es una ciencia multidisciplinar y extrae información a partir de muchas áreas del conocimiento: anatomía, biología, biofísica, etología, farmacología, fisiología, psicología, filosofía... y aunque puede decirse que es una ciencia relativamente nueva, sus ideas principales y su historia no lo son2, 3, 9, 10, 11, 12, 13. Su desarrollo está estrechamente vinculado a:
Se pueden encontrar antecedentes de la neuropsicología en los primeros momentos de la historia pero la aparición de la neuropsicología como ciencia está estrechamente ligada a los progresos de la neurología y a los progresos de la psicología. Evaluación Neuropsicológica Definición: Uno de los autores más importantes en la evaluación neuropsicológica M. D. Lezak14, 15, 16, entiende que la neuropsicología es una ciencia clínica, y por lo tanto aplicada, que se preocupa en estudiar la expresión conductual de la disfunción cerebral. Para ella el énfasis de la neuropsicología clínica se centra fundamentalmente en la evaluación del cambio conductual. La evaluación neuropsicológica es una disciplina en auge que va más allá de la medida y que está relacionada con el diagnóstico y la evaluación de los problemas conductuales asociados con una disfunción cerebral. Es un proceso complejo. El término de Evaluación aplicado a la neuropsicología toma fuerza a partir de 1976 cuando Lezak publica la primera edición de su libro «Neuropsychological Assessment» (Evaluación Neuropsicológica)14. Para Lezak «la naturaleza de la evaluación neuropsicológica hace que un profesional competente deba poseer habilidades de entrevista y counseling, la apreciación de variables sociales y culturales y el adiestramiento de un psicólogo clínico; la sofisticación estadística y familiaridad con los tests de un psicometra; y un amplio entendimiento comprehensivo del sistema nervioso humano y sus patologías, al menos a un nivel comparable al de un médico general práctico». En los primeros momentos de la constitución de la neuropsicología se consideró que la evaluación neuropsicológica sólo debía realizarse dentro del contexto de un examen neurológico de pacientes que habían sufrido algún daño en su Sistema Nervioso Central. Este es el caso de autores como Walsh9, 17 quien además otorgó al menos cuatro funciones a la evaluación neuropsicológica dentro del examen neurológico:
En la misma línea Smith18 consideraba el uso de pruebas neuropsicológicas muy útil durante el examen neurológico de aquellas personas con sospecha o confirmación de alteraciones en el Sistema Nervioso Central especialmente en los siguientes casos:
De esta manera la evaluación neuropsicológica se ha llegado a considerar como un complemento de la evaluación neurológica puesto que por un lado puede ayudar a disminuir los falsos positivos y negativos de la evaluación neurológica; y, por otro, supone un enfoque diferente y que amplía el puramente neurológico. La evaluación neuropsicológica va a ser fundamental para diseñar y planificar la rehabilitación funcional y valorar sus resultados. No obstante desde que se constató el déficit cognitivo de los trastornos psiquiátricos y se lanzó la hipótesis de una implicación neurológica funcional-estructural de trastornos como la esquizofrenia, la neuropsicología y la evaluación neuropsicológica ha dejado de ser patrimonio exclusivo de la evaluación neurológica de los pacientes con daño cerebral y también ha entrado a formar parte de la ya compleja valoración de los pacientes con trastornos psiquiátricos. En este nuevo campo de aplicación de la evaluación neuropsicológica autores como Keefe19 hacen notar que este tipo de evaluación no debe plantearse como objetivo la identificación de las áreas cerebrales alteradas mediante la aplicación de tests ya que ello supondría el aceptar tres presupuestos teóricos erróneos:
Sino que esta evaluación puede ser más útil en psiquiatría si las alteraciones cognitivas se evalúan bajo la óptica de:
Aspectos Prácticos de la Evaluación Neuropsicológica Proceso: La evaluación neuropsicológica no es una mera aplicación de tests sino que se trata de un proceso donde la aplicación de las pruebas tan solo es un paso. Los principales pasos que deben seguirse son:
Este proceso puede realizarse desde un enfoque cuantitativo (evaluación centrada en los resultados de la escuela americana), desde un enfoque cualitativo (evaluación centrada en el proceso de resolución de tareas derivada de la psicología soviética) o desde un enfoque mixto en el que sin olvidar el rigor metodológico del enfoque cuantitativo también se concede importancia a la comprensión de los procesos individuales. Funciones: La hipótesis que se hayan planteado conducirán a la necesidad de:
Instrumentos: Los instrumentos que utilicemos en la evaluación dependerán de las funciones que vayamos a explorar:
Los instrumentos deben tener una validez y fiabilidad demostradas. El mayor problema es que una gran parte de los instrumentos de valoración neuropsicológica no están traducidos y baremados con población española. En cada caso deberemos decidir qué tipo de comparación nos puede ser más útil:
Condiciones del Sujeto y de la Situación: La validez de la evaluación va a depender de la fiabilidad y validez de las pruebas que se apliquen pero también de otras condiciones que están más relacionadas con el sujeto y con la propia situación de evaluación. Debemos eliminar todas aquellas circunstancias que a la hora de la valoración de los resultados nos puedan hacer dudar de lo que realmente hemos evaluado. Si lo que queremos es evaluar el rendimiento cognitivo de un paciente deberemos procurar que su estado sea el más favorable posible. Así deberemos procurar:
ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN SOBRE ALTERACIONES COGNITIVAS EN LA ESQUIZOFRENIA La evaluación neuropsicológica es fundamental en la investigación sobre las alteraciones cognitivas en la esquizofrenia. Ésta se ha desarrollado en cuatro etapas20:
AVANCES SOBRE LOS DÉFICITS COGNITIVOS EN LOS 90 Podemos diferenciar tres tipos de estudios: aquellos que tienen como objetivo prioritario el definir la alteración cognitiva en relación a variables de tipo demográfico, otros que lo hacen en relación a variables del propio trastorno esquizofrénico y finalmente los que su objetivo es profundizar sobre las alteraciones neuropsicológicas halladas. Variables Sociodemográficas
Déficits Cognitivos y Enfermedad
Otros estudios como el de Berman y cols.64 matizan más la relación con los síntomas y encuentran que mientras que los síntomas negativos se asocian más con la función frontal y temporal, los positivos lo hacen con la atención. Déficits Cognitivos Específicos
Las funciones específicas más estudiadas han sido la atención, la memoria y las funciones ejecutivas:
Los pacientes esquizofrénicos son más lentos y cometen más errores en la resolución fundamentalmente de problemas que requieren el procesamiento de información compleja. Esta lentitud está relacionada con la sintomatología negativa y depresiva pero no se ha encontrado ninguna asociación entre la sintomatología y los errores en la ejecución96, 97, 98. CONCLUSIÓN Aunque en las primeras descripciones del trastorno esquizofrénico ya se hacía notar el déficit cognitivo ha sido en la última década cuando más atención ha despertado esta cuestión. Esto ha dado lugar a un importante cuerpo de investigación que han abundado en la descripción, cuantificación y especificación de estos déficits. El instrumento fundamental de los grupos investigadores que han trabajado y siguen trabajando sobre este tema es la Evaluación Neuropsicológica. No obstante cuando se aplica la evaluación neuropsicológica a la psiquiatría debe tenerse en cuenta no sólo las posibilidades y limitaciones de la propia evaluación neuropsicológica y de su aplicación en pacientes psiquiátricos sino también conocer y dominar el proceso de evaluación y las técnicas específicas. Dada la alta prevalencia de las deficiencias cognitivas en los pacientes esquizofrénicos (50-80%), no debe perderse de vista que el último objetivo de la evaluación neuropsicológica es la puesta en práctica de programas de rehabilitación que, en la medida de lo posible, traten de paliar tanto los déficits cognitivos como sus consecuencias personales, sociales y laborales. El intenso esfuerzo investigador que en los últimos años se está realizando nos va acercando poco a poco a este objetivo final que sin duda tendrá como consecuencia inmediata un tratamiento más completo de los enfermos esquizofrénicos y, por tanto, una mejora en su calidad de vida. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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