Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2002. Número 168

El diagnóstico en los estudios epidemiológicos sobre la esquizofrenia

Ismael Lastra Martínez
Director Médico
Centro Hospitalario Padre Menni. Santander.

Recepción: 09-04-02 / Aceptación: 29-04-02

INTRODUCCIÓN

Los estudios epidemiológicos pueden dividirse en tres grandes categorías:

• Estudio de poblaciones en tratamiento.
  • Estudio de poblaciones bajo control psiquiátrico.
  • Estudio de poblaciones en contacto con los consultorios de medicina general.
• Estudios reales de morbilidad: Estudios comunitarios.

Estos últimos estudios son los que desde el punto de vista epidemiológico tienen un mayor interés dado que evitan los sesgos derivados de los procesos de filtraje que operan entre los niveles comunitario-atención primaria de salud-asistencia especializada psiquiátrica, así como desde el punto de vista de evaluación de necesidades, diseño de políticas de salud mental, evaluación de resultados de las mismas en la comunidad, etc.

Además, los estudios comunitarios se clasifican (fig. 1) atendiendo a la naturaleza de las fuentes de información (fuentes primarias y secundarias) y a la situación en el tiempo de la recogida de datos (estudios transversales y longitudinales).

Así, son los estudios epidemiológicos transversales de fuentes primarias de información los más utilizados para valorar las necesidades asistenciales de la comunidad, a pesar que sólo ofrecen una visión puntual de la realidad y la obtención de índices de prevalencia. La estrategia para la consecución de la muestra subdivide estos estudios epidemiológicos en: censales o intensivos, que estudian a todas las personas de una determinada área; se basan, por motivos obvios en poblaciones reducidas y su representatividad es muy baja y estudios muestrales, en los que es posible analizar núcleos extensos de población. Si bien éstos últimos resultan muy útiles para obtener una visión general y muy representativa de la morbilidad psiquiátrica, suelen ser criticados porque no permiten análisis tan profundos como los anteriores (Vázquez-Barquero, 1993).

En el caso de la Esquizofrenia, la realización de estudios epidemiológicos plantea dos necesidades fundamentales:

• Dada la baja prevalencia de la enfermedad en la población general, los estudios han de realizarse sobre amplias muestras de población que permitan una recogida suficiente de casos y la generalización de los resultados.
• Por otra parte, dado lo complejo del diagnóstico de la enfermedad, que se realiza en virtud de criterios clínicos obtenidos por expertos, se precisa de un estudio intensivo de las muestras a investigar.

Tales demandas implican tener que invertir un gran número de recursos en el estudio de individuos sanos, elevando el coste de los proyectos y generando, además, un elevado número de rechazos y fallos técnicos.

Estos hechos han determinado que en el campo de la investigación epidemiológica en la esquizofrenia y otros trastornos mentales, se desarrollen diseños de investigación de doble fase en los que, con anterioridad a la entrevista psiquiátrica, se introduce una fase de despistaje o cribado (case-finding) de la esquizofrenia. Hay que reseñar, sin embargo, que en la medida que los instrumentos de cribado no están diseñados para elaborar un diagnóstico de esquizofrenia, sino simplemente para señalar la probabilidad que el individuo tiene de ser «caso», es preciso incorporar en la segunda fase una entrevista psiquiátrica que establezca el criterio definitivo de enfermedad.

En este punto es fundamental la definición de la población objeto de estudio. Cualquier muestra debe reunir los requisitos básicos de ser cualitativamente «buena», es decir, representativa del universo

a que pertenece (homogénea, que incluya todas las variaciones y características esenciales del universo y no viciada) y cuantitativamente «grande».

Entre las técnicas de muestreo más utilizadas en los estudios epidemiológicos figuran las dos siguientes: muestreo por conglomerados: se divide a la población en grupos o conglomerados, se toma al azar una muestra de estos conglomerados y, finalmente, se toma una muestra aleatoria de cada uno de los conglomerados elegidos; muestreo estratificado: se clasifica a la población en subpoblaciones o estratos atendiendo a alguna característica relevante (sexo, edad, etc.), se toma una muestra de cada estrato en número proporcional a la relación existente entre el estrato y el universo, finalmente, se combinan las submuestras para formar la muestra total estratificada al azar.

El uso de diseños en dos fases, no sólo obliga a definir la población a incluir en la primera fase como se ha descrito previamente, sino también para la segunda fase, por lo que se recurre al instrumento de cribado, de forma que éste nos indique los probables «sanos» y los probables «casos». La inclusión en la segunda fase únicamente de todos o alguna muestra aleatoria de los probables enfermos,

a) facilita sesgos como el conocimiento del experto de que está entrevistando a un supuesto caso,

b) tampoco facilita el conocer en la población objeto de estudio los índices de validez del instrumento de cribado y, finalmente,

c) sólo permite generalizar los resultados de la segunda fase a los sujetos de la población que puntúan en el instrumento de cribado por encima del corte establecido.

Para subsanar estas deficiencias, los diseños en dos fases han incluido en las muestras de la segunda fase individuos procedentes de las dos categorías de «probables casos» y «probables sanos». Así, las variaciones en cuanto a muestreo de ambas subpoblaciones son muy grandes: incluyendo a todos los probables «casos» y a una muestra aleatoria no sanos; extrayendo muestras aleatorias tanto de casos como de sanos, etc.

Los diseños de estudios epidemiológicos en dos fases, implican la necesidad de seleccionar dos instrumentos diferentes: entrevista psiquiátrica que permita un diagnóstico lo más certero posible de esquizofrenia y cuestionario de cribado.

Instrumentos de cribado

Uno de los instrumentos de cribado más ampliamente utilizado es el General Health Questionnaire (GHQ) (Goldberg 1972; Goldberg y Williams, 1988), validado al castellano (Vázquez-Barquero, 1981) y que ha demostrado en numerosos estudios comunitarios elevados niveles de sensibilidad y especificidad. También se han utilizado de forma bastante eficiente versiones reducidas de entrevistas estructuradas, como el Present State Examination-40 (Wing et al., 1974).

Instrumentos como el Cornell Medical Index (CMI) Health Questionnaire (Broodman et al., 1956), el Symptoms Sign Inventory (Foulds, 1965), el Midlesex Hospital Questionnaire (Crown et al., 1970), el Symptom Rating Test (Kelner y Sheffield, 1967) que fueron ofrecidos como capaces de discriminar entre normalidad y patología psiquiátrica, presentan también el inconveniente de no haber sido adecuadamente validados como instrumentos de cribado ni tampoco puestos a prueba en estudios de morbilidad.

Instrumentos de segunda fase

Como en otros casos, el diagnóstico de esquizofrenia en los estudios epidemiológicos incluye distintos pasos en los que pueden surgir las discrepancias y falta de concordancia típicas de la denominada «variancia de información»:

a) Obtención de la información.

b) Valoración psicopatológica de la información aportada.

c) Integración de la información en un sistema nosológico.

En un intento de controlar esta variancia de información, se han desarrollado entrevistas psiquiátricas con distintos niveles de estructuración. De esta forma, en la segunda fase de los estudios epidemiológicos sobre esquizofrenia, se plantea la realización del diagnóstico de la enfermedad entre las personas provenientes del cribado inicial. Para la realización de este diagnóstico, el método a seguir debe ser pues el clásico de la entrevista clínica, bien en su forma «no estructurada», «semiestructurada» o «totalmente estructurada» (Vázquez-Barquero, 1980; 1993).

Las formas no estructuradas de entrevista diagnóstica, tienen como ventaja su flexibilidad, de ahí su universalización en la práctica clínica. En el campo de la investigación su utilidad está limitada al no garantizar niveles suficientemente elevados de «fiabilidad». Con objeto de paliar este inconveniente, aunque también consecuencia del intento de posibilitar que personal no especializado recogiera datos psicopatológicos sobre los que posteriormente los psiquiatras pudieran elaborar diagnósticos, se han desarrollado una serie de entrevistas psiquiátricas estandarizadas.

Si bien algunos de estos instrumentos, que podemos encuadrar, más o menos, en el concepto genérico de entrevista estructurada, han servido como elementos de cribado, se incluyen en este apartado por su capacidad para, por sí mismos o con la implementación de información adicional, establecer diagnósticos psiquiátricos.

De entre todas las entrevistas estandarizadas desarrolladas en los últimos tiempos, señalaremos por su interés e intensidad de utilización las siguientes:

• Psychiatric Status Schedule (PSS) (Spitzer et al., 1964; Spitzer et al., 1980). Quizás sea una de las primeras entrevistas estandarizadas. Este cuestionario ha sufrido desde su presentación en 1964 numerosas modificaciones hasta alcanzar su forma actual. Su principal inconveniente es la escasa operativización de los síntomas descritos por el paciente.
• Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) (Endicott y Spitzer, 1978). Incluye los Research Diagnostic Criteria (Spitzer et al., 1987). Utiliza un diseño semi-estructurado, en el que se incorporan preguntas abiertas, sobre todo en las partes introductorias de las distintas secciones psicopatológicas. En estas secciones, aunque las preguntas relativas a los distintos síntomas están agrupadas de modo que tengan sentido clínico, el entrevistador es libre de alterar el orden de forma que se haga más aceptable para el paciente. También el entrevistador puede ser flexible a la hora de utilizar un lenguaje que pueda ser más comprensible.

  Últimamente, han sido publicados resultados de estudios familiares sobre esquizofrenia, dentro del «Proyecto Nueva York de alto riesgo» sobre psicosis y trastornos de personalidad del grupo A en familiares de padres esquizofrénicos (Erlenmeyer-Kimling et al., 1995, 1997), utilizando la versión SADS-L que evalúa toda la vida del sujeto. Las entrevistas anuales de seguimiento de los familiares de esquizofrénicos a partir de los 18 años, se realizaron con este instrumento de forma anual y a través del teléfono.

• Clinical Interview Schedule (CIS). Utiliza un diseño semi-estructurado. Elaborado inicialmente por Goldberg et al. (1970), resulta bastante adecuado para el análisis de la patología en los consultorios de medicina general. Su ejecución es sencilla y se requieren modificaciones para los cuadros psicóticos, dado que no incluye ítems relativos a experiencias psicopatológicas, raras en la población general y que pueden causar rechazo (incluye síntomas agrupados en 10 áreas: síntomas somáticos, fatiga, trastornos del sueño, irritabilidad, déficit de concentración, depresión, ansiedad, fobias, obsesiones y compulsiones y despersonalización). No dispone de métodos de elaboración diagnóstica informatizada, aunque existe una versión para ordenador desarrollada a partir del CIS por Lewis et al. (1988). Ha sido ampliamente utilizado tanto en poblaciones en contacto médico como en la población general como entrevista diagnóstica de segunda fase (Vázquez-Barquero et al., 1981; Seva et al., 1990). Algunos autores como Meltzer (1995), han utilizado esta entrevista en una primera fase de cribado, mientras que para la segunda fase de diagnóstico, han preferido el sistema SCAN.
• Diagnostic Interview Schedule (DIS). Es una entrevista psiquiátrica altamente estructurada, desarrollado por el grupo de la Universidad de Washington (Robins et al., 1981, 1985) para ser utilizada por entrevistadores no psiquiatras en el proyecto de áreas de estudio epidemiológico (ECA). Tiene un formato y unas características muy similares a las de un cuestionario. Posee un programa de ordenador que permite elaborar un total de 43 posibles diagnósticos tipo DSM, aún cuando pretende recoger información diagnóstica en tres sistemas (Feighner, RDC y DSM). Al estar diseñada para ser utilizada por entrevistadores de «bajo coste» (lay interviewers o entrevistadores legos), no psiquiatras, presenta la ventaja de permitir aplicar diseños de una sola fase, aunque por la misma razón puede achacársele la falta de precisión en la identificación y descripción de las experiencias psicopatológicas. Sin embargo, la experiencia ha señalado que su aplicación se vuelve más fiable cuando es utilizada por entrevistadores sin conocimientos de psicopatología (Vázquez-Barquero, 1993). Esta entrevista dispone además de una versión auto-administrada por ordenador (Greist et al., 1985). Esta versión, a pesar de ser bien aceptada y cumplimentada por el paciente, ha demostrado grados bajos de concordancia respecto a los diagnósticos de esquizofrenia elaborados por el clínico. Aún poseyendo la versión inglesa y castellana adecuados niveles de fiabilidad y validez, presenta ciertas discrepancias con los diagnósticos obtenidos con otros sistemas de exploración psicopatológica.

También ha sido usada recientemente para el diagnóstico de cuadros psicóticos entre poblaciones muestrales específicas (individuos encarcelados) (Teplin et al., 1996).

• Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID) (Spitzer, 1985; Spitzer et al., 1992). Existe una modalidad de esta entrevista que incluye una versión de la PANSS (Kay et al., 1987), la SCID-PANSS (Kay et al., 1991). En nuestro medio, Figuerido et al. (1997), han utilizado la entrevista diagnóstica SCID para evaluar los predictores de rehospitalización en una muestra de 60 pacientes con exacerbación aguda de esquizofrenia.
• Formato de Evaluación Inicial (FEI). Mezzich et al. (1981). Tiene su origen en el «Comprehensive Psychiatric Assessment Schedule» desarrollado por JE Mezzich (1977). Intenta paliar los déficits que presentan las entrevistas estructuradas típicas, en cuanto a falta de flexibilidad, y a desechar información colateral que no refiere el propio paciente. Consta de un componente narrativo que permite una descripción flexible de las particularidades de la psicopatología y paralelamente, de otro componente estructurado típico que asegura el que se cubran los ítems claves. El componente estructurado consta de un inventario de síntomas (64 ítems generales más 22 suplementarios para niños y adolescentes), una historia familiar y un sumario diagnóstico que resulta ser un sumario multiaxial que cubre los ejes DSM. El FEI permite diagnósticos en sistema CIE y DSM (Warthon et al., 1989).

Existe una versión en español realizada por el Instituto Nacional de Salud Mental de Perú (López-Merino, 1984).

• CASH (Andreasen, 1987). Es la única entrevista semiestructurada que evalúa de forma específica los síntomas positivos y negativos (dado que otras entrevistas diagnósticas como el SADS o el PSE poseen listados de los mismos, pero no incluyen todos), junto a otros síntomas presentes en los trastornos psicóticos mayores como los catatónicos y afectivos. Se trata, pues, más de una entrevista parcialmente estructurada de evaluación de la esquizofrenia que de un instrumento diagnóstico para estudios epidemiológicos sobre la enfermedad.
• La Escala de Manchester (Krawiecka, 1977) es una escala para la recogida sistemática de la psicopatología que aparece en la esquizofrenia. Recoge información sobre diversos fenómenos psicopatológicos: depresión, ansiedad, delirios, alucinaciones, incoherencia en el lenguaje, pobreza de lenguaje, aplanamiento afectivo, afecto inapropiado y enlentecimiento psicomotor. En principio, ideada por sus autores para la evaluación de pacientes psicóticos crónicos, ha sido utilizada en algunos estudios epidemiológicos como forma de recogida sistemática de información, aplicando posteriormente criterios diagnósticos diversos. Así, en el estudio «Camden» de esquizofrenia, en que se valora la prevalencia de esquizofrenia en dos distritos sanitarios de Londres, así como otras características clínicas y socio-demográficas asociadas a la muestra (Harvey et al., 1996a, 1996b, 1996c).
• Sistema de Criterios Operativos (OPCRIT System) (McGuffin et al., 1991). Este sistema contiene un listado de comprobación de criterios operativos para trastornos psicóticos de 74 ítems, junto con un programa de ordenador y un glosario (similar al utilizado para el PSE). Según sus autores, el sistema proporciona un método simple y fiable de aplicar criterios operativos múltiples (DSM-III-R, RDC, Feighner, Carpenter, Schneider...). Realmente no se trata de una entrevista diagnóstica en sentido estricto, sino que sirve como complemento a las mismas, de forma que se facilite un acercamiento polidiagnóstico. No sólo incluye psicopatología psicótica, sino también la referida a trastornos afectivos, lo que la hace sumamente atractiva en líneas de investigación genéticas sobre trastornos mentales. Autores como McCreadie et al. la han utilizado en un estudio sobre prevalencia de esquizofrenia en el Reino Unido, aplicándola a registros de casos y a información clínica sobre los posibles pacientes, tras un rastreo de casos con la metodología OMS (World Health Organization Determinants of Outcome Study [Sartorius et al., 1986]).
• Manual for the Assessment of Schizophrenia (Landmark, 1982). Este manual, originariamente fue diseñado para la reevaluación diagnóstica de una muestra de esquizofrénicos crónicos en Canadá, pero posteriormente ha sido modificado de forma que es posible usarlo de forma más general en la valoración de la esquizofrenia. Este «manual» consta de cuatro partes:

  a) Un cuestionario que contiene variables anamnésicas, demográficas, dinámicas, sociales (72 ítems) y sintomatológicas (100 ítems) con comentarios explicativos.

  b) Una lista de codificación para el cuestionario.

  c) Un perfil del paciente que contiene trece sistemas distintos de diagnóstico de esquizofrenia (sistema schneideriano, sistema de E. Bleuler, sistema de M. Bleuler, criterios de Langfeldt, sistema kraepeliniano, sistema norteamericano [JG Edwards], sistema británico [Willis y Banister], sistema de Dongier, sistema WHO-IPSS, sistema Yusin-Newmark, DSM-III, criterios de Feighner y «otras dimensiones» [Strauss y Gift]).

  d) Un listado de referencias bibliográficas. Las variables (salvo aquéllas que puedan resultar obvias), incluyen una definición y explicación, y se sugieren fórmulas de preguntas que permitan cubrir totalmente la experiencia psicopatológica puntuada.

En nuestro país, este instrumento ha sido utilizado por Peralta y Cuesta (1990) dentro del protocolo de evaluación de pacientes con esquizofrenia hospitalizados en una Unidad de agudos.

Como entrevistas psiquiátricas estructuradas de última generación señalaremos dos entrevistas diseñadas dentro de un programa conjunto de colaboración entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration (ADAMHA). Estos dos instrumentos están diseñados, uno para ser aplicado en estudios de población general (CIDI) y el otro, en estudios de muestras de pacientes (SCAN).

• La Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (Composite International Diagnostic Interview, CIDI) (Robins et al., 1988) es una entrevista psiquiátrica exhaustiva y totalmente estructurada, dirigida a evaluar las alteraciones mentales según criterios CIE y DSM. Se partió para su desarrollo, fundamentalmente del Diagnostic Interview Schedule (DIS) y del Present State Examination (PSE-9). La entrevista adopta un formato arboriforme con preguntas clave que establecen el camino a seguir en la exploración, permitiendo saltar ítems o secciones que no se consideran relevantes. El CIDI establece 5 tipos de puntuación. La entrevista posee una estructura modular que permite su aplicación global o de áreas específicas y puede ser utilizada por entrevistadores sin conocimientos psicopatológicos y con un entrenamiento no superior a una semana. Las puntuaciones obtenidas son analizadas a través de un programa informático capaz de elaborar diagnósticos CIE o DSM.

La versión oficial castellana ha sido elaborada por un grupo de investigadores de la Universidad de Puerto Rico (Rubio-Stipec et al., 1991).

El CIDI se está empleando en estudios epidemiológicos a gran escala. Así, en EE.UU. como continuación del estudio ECA, se ha diseñado el «National Comorbidity Survey» (Kessler et al., 1994), un estudio de prevalencia de trastornos mentales en los EE.UU. con numerosas mejoras metodológicas respecto al ECA, realizado a lo largo de 48 estados de la Unión y en más de 8.000 personas. En este estudio epidemiológico realizado por mandato del Congreso, se toma el CIDI como instrumento de screening, recuperando parte de los no respondedores (en los que está demostrada la mayor prevalencia de trastornos mentales), mediante incentivos económicos. Sin embargo, y debido a la baja validez y fiabilidad que las entrevistas estructuradas tipo CIDI, como el DIS, obtienen en el caso de trastornos psicóticos agudos (Anthony et al., 1985; Helzer et al., 1985), se realiza una segunda fase de entrevista clínica por clínicos expertos mediante el SCID a todas las personas con evidencia de algún síntoma psicótico en el CIDI. Así, todos los diagnósticos de psicosis no afectivas están basados en la entrevista clínica del experto (SCID), más que en la entrevista CIDI realizada por entrevistadores legos.

En una línea similar, y para valorar la validez y fiabilidad de los diagnósticos de psicosis no afectivas de forma específica con el CIDI, Kendler et al. (1996) tras la fase de cribado con el CIDI conducida por entrevistadores legos, realizan una reevaluación con el mismo instrumento por clínicos expertos, siendo todo el proceso de rediagnóstico sometido al criterio final de uno de los autores del trabajo. Los diagnósticos clínicos demostraron que una gran proporción de los diagnósticos CIDI de psicosis eran falsos positivos (p. ej. sólo un 10,5% de los casos asignados por el CIDI a la categoría de psicosis definida, correspondían a ese diagnóstico clínico). Los autores concluyen, de forma general, que las entrevistas psiquiátricas estructuradas, analizadas por ordenador, son un método cuestionable de detección de casos de trastornos psicóticos en la población general, dado el inaceptable grado de falsos positivos que producen. Tales falsos positivos podrían deberse a creencias subculturales, síntomas esquizotípicos o experiencias alucinatorias breves que son tomadas por fenómenos esquizofrénicos por el personal entrevistador no experto.

En nuestro medio, Vázquez et al. (1997) han utilizado el CIDI tras una primera fase de muestreo aleatorio y cribado, como instrumento diagnóstico de la patología psiquiátrica en la población «homeless» de Madrid.

• Los Cuestionarios para la evaluación clínica en neuropsiquiatría (Sistema SCAN) son un conjunto de instrumentos, integrados en una entrevista psiquiátrica semiestructurada, dirigidos a evaluar, medir y clasificar las alteraciones psicopatológicas y conductuales asociadas en el adulto a los principales trastornos psiquiátricos (Wing, Cooper y Sartorius, 1974; OMS, 1993). Consta de cuatro componentes: la décima versión del PSE (la novena versión del PSE (Wing et al., 1974) consta de 140 ítems, mientras que el PSE-10 dispone de más de 1.000), un glosario de definiciones diferenciales, una lista de comprobación de grupos de ítems —IGC— y el cuestionario para la historia clínica —CHS—. El PSE, a su vez, está estructurado en dos partes: la Primera Parte abarca los trastornos somatoformes, disociativos, por ansiedad, depresivos y bipolares, los relacionados con alteraciones de la alimentación y el sueño y los derivados del consumo de alcohol y otras substancias; incluye también una sección de despistaje de la parte dos. La Parte Segunda, explora los trastornos psicóticos y las alteraciones cognitivas, así como las alteraciones manifiestas del lenguaje, afecto y conducta. Se ha incorporado también al instrumento un programa de ordenador (CATEGO-5), capaz de clasificar las alteraciones psicopatológicas detectadas según criterios CIE y DSM. Las salidas del CATEGO incluyen un perfil sintomatológico, un perfil IGC, un índice de definición (ID), así como diagnósticos CIE-10 y DSM. El SCAN permite evaluar como períodos representativos el «estado actual» (PS, que abarca el mes previo a la evaluación), un «episodio representativo» (RE) y «toda la vida previa» (LB). La puntuación de niveles de severidad se realiza mediante cuatro escalas distintas que se emplean de forma diferenciada según las distintas secciones a evaluar.

La versión castellana del instrumento ha sido realizada y validada por Vázquez-Barquero et al. (1994).

La versión previa al sistema SCAN, el PSE-9, junto al programa CATEGO ha sido un instrumento ampliamente utilizado en importantes estudios epidemiológicos sobre morbilidad psiquiátrica y más concretamente en el campo de la esquizofrenia, tanto en su versión de 40 ítems, (utilizada fundamentalmente como prueba de cribado, p. ej. por Bebbington et al., 1981), como en la versión completa de 140, utilizada como instrumento diagnóstico (Henderson et al., 1981; Bebbington et al., 1981; Hodiamont et al., 1987; Vázquez-Barquero et al., 1987).

Uno de los estudios epidemiológicos más importantes en el campo de la esquizofrenia en el que se ha utilizado como instrumento de segunda fase el PSE-9, ha sido el proyecto titulado «Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders» (DOS. A World Health Organization Ten Country Study. Jablensky et al., 1992), que surge como continuación del proyecto transcultural de la OMS «International Pilot Study of Schizophrenia» (IPSS. WHO, 1973), realizado en la década de los 60 y que no se trataba de un estudio epidemiológico en sentido estricto. Uno de los intereses fundamentales del proyecto DOS es la realización de una primera fase de cribado y búsqueda de casos (case-finding) a través de un «Cuestionario de Cribado» utilizado posteriormente en numerosas investigaciones. Este cuestionario incluye los criterios fundamentales de inclusión en el proyecto:

a) Edad entre 15 y 54 años.

b) Residencia de al menos 6 meses en el área de cribado.

c) Evidencia de presencia durante los últimos 12 meses de al menos uno de los siguientes síntomas psicóticos: alucinaciones o pseudoalucinaciones de cualquier modalidad, delirios, trastornos cualitativos del lenguaje o pensamiento, trastorno psicomotor cualitativo, trastornos graves de la conducta que representan una fractura en los patrones de conducta previos del sujeto; o al menos dos de las siguientes anormalidades, sugestivas de trastorno psicótico: pérdida de interés, iniciativa y capacidad ejecutiva que lleven a un deterioro de las realizaciones personales, aparición de aislamiento social, aparición de episodios de excitación grave, destrucción o agresividad, episodios o estados persistentes de temor o ansiedad, persistente o importante descuido personal.

d) Contactar por primera vez en la vida con cualquier agencia de provisión de ayuda o servicios dentro de los últimos tres meses, producido por los síntomas y conductas previamente mencionados en c).

Se han hecho también explotaciones parciales de los resultados del estudio por parte de los socios en cada uno de los países (Varma et al., 1997).

Así, a pesar de la puesta en marcha del nuevo PSE-10 dentro del sistema SCAN, aún sigue usándose en numerosas investigaciones coetáneas la versión previa del instrumento. Por ejemplo, Löffler et al. (1994) han utilizado el PSE-9 junto al programa CATEGO para la validación retrospectiva del registro de casos de esquizofrenia danés, dentro del «Estudio ABC sobre esquizofrenia» y Bhugra et al. emplean este instrumento en el seno de un diseño metodológico similar al del «Ten Country Study» para valorar la tasa de incidencia de esquizofrenia en Trinidad (Bhugra et al., 1996) y la incidencia y evolución de la esquizofrenia entre inmigrantes de dos distritos de salud de Londres (Bhugra et al., 1997).

Respecto al SCAN también está siendo ampliamente utilizado, tanto en estudios generales de morbilidad psiquiátrica como instrumento de segunda fase, como en el estudio específico de trastornos psicóticos en poblaciones más restringidas. Así, en la fase de seguimiento del «Estudio de primeros episodios de esquizofrenia de Cantabria» o en la evaluación, por ejemplo, de la incidencia de trastornos psicóticos entre poblaciones inmigrantes del Reino Unido (Harrison et al., 1997). De la misma forma y utilizando como cribado los criterios establecidos en el «Ten Country Study», Brewin et al. (1997), estudian mediante el sistema SCAN la incidencia de esquizofrenia en Nottingham. Tanto en este último estudio como en el de Harrison et al. (1997), los autores incluyeron además otros módulos del SCAN como la Lista de Comprobación de Grupos de Ítems, cuando había datos registrados sobre los enfermos, pero por cualquier motivo éstos se negaban a completar la entrevista PSE-10.

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