Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2002. Número 168

Evaluación psicobiológica de la pre-esquizofrenia

Jordi E. Obiols y Neus Barrantes-Vidal
Departamento de Psicología de la Salud y Psicología Social de la Universidad Autónoma de Barcelona. Bellaterra.

Recepción: 09-04-02 / Aceptación: 29-04-02

¿QUÉ ES LA PRE-ESQUIZOFRENIA?

El dogma del inicio adolescente o juvenil de la esquizofrenia persiste intocado desde que Kraepelin y Bleuler pusieran las bases de este concepto clínico. Todos los estudios epidemiológicos posteriores sobre la edad de inicio del trastorno no han hecho sino refrendar este supuesto. Y lo han hecho porque se han basado en el concepto clásico, esto es, en la consideración de «inicio» como el momento de la aparición de los primeros síntomas psicóticos o la fecha del primer ingreso hospitalario. Esto no significa que los clínicos del pasado ignoraran la existencia de un etapa premórbida potencialmente significativa. En realidad el propio Kraepelin1 ya había observado ciertas características comunes en los jóvenes que iban a desarrollar la enfermedad más adelante: «...Con frecuencia, particularmente en el sexo masculino, estos niños exhibían una disposición silenciosa, tímida y aislada, no tenían amigos, vivían sólo para ellos. Secundariamente, y más en niñas, existe irritabilidad, hipersensibilidad, excitabilidad, nerviosismo (...). Un menor número de niños, sobre todo de sexo masculino, (...) eran perezosos e inquietos, no les gustaba trabajar, no perseveraban en nada...».

A pesar de ello, puede decirse que tanto los clínicos como los investigadores han tendido a subestimar el valor y el significado de ciertos rasgos y conductas que se producen desde el mismo nacimiento del futuro esquizofrénico. Hoy en día, como veremos a continuación, sabemos que lo que se inicia típicamente en la adolescencia o primera juventud es el cuadro psicótico florido, sea positivo o negativo, pero que, en realidad, el trastorno ya lleva años en evolución, a veces desde el mismo nacimiento del individuo. También podemos afirmar que esta evolución produce en estos sujetos efectos biológicos, cognitivos y sociales, ciertamente sutiles casi siempre, pero bien reales y trascendentales. Finalmente, este conjunto de rasgos y conductas, no ya «premórbidos» sino auténticas manifestaciones del proceso patológico, puede ser evaluado con precisión.

¿Por qué podemos, pues, hablar en estos términos? ¿Cómo se ha llegado a este concepto de pre-esquizofrenia o, mejor incluso, a una redefinición del propio concepto de la enfermedad? Hay dos razones fundamentales para explicar este hecho:

En primer lugar, las hipótesis etiológicas actuales: desde los años 60-70 está establecida la base genética de la esquizofrenia2. Todavía no sabemos cómo opera, si es condición necesaria para el desarrollo de la enfermedad ni cómo interactúa con otros agentes etiológicos no genéticos. Pero su existencia es segura y nos permite aventurar la presencia de procesos fisiopatológicos muy precoces. Por otro lado, la investigación de los años 80 ha desvelado la coexistencia, junto al factor genético, de factores etiopatogénicos ambientales muy precoces, algunos de ellos incluso prenatales como es el caso de las infecciones víricas en el segundo trimestre del embarazo3. Este conjunto de datos conforma la llamada «Teoría del neurodesarrollo» que redefine la esquizofrenia como una enfermedad del desarrollo producto de la interacción de una importante base genética con otros factores ambientales de tipo infeccioso, tóxico, vascular, etc4.

En segundo lugar, los estudios de alto riesgo para la esquizofrenia, iniciados en los años 60 y 70. Estos estudios de carácter longitudinal y basados en su mayoría en el seguimiento de cohortes de hijos/as de madres esquizofrénicas, han acumulado una importante evidencia a favor de la existencia de precursores psicobiológicos de la esquizofrenia. Algunos de estos estudios han seguido a estos sujetos de riesgo elevado hasta la cuarta década de sus vidas y, por tanto, han podido comprobar la validez de estos marcadores y precursores para predecir el riesgo real de padecer el cuadro psicótico florido5, 6.

¿QUÉ PUEDE EVALUARSE EN LA PRE-ESQUIZOFRENIA?

La revisión de los estudios de alto riesgo y de otros afines permite confeccionar un listado de los rasgos y características que preceden la eclosión de la psicosis esquizofrénica (tabla I).

Algunos autores agrupan esos rasgos en función de la edad en que aparecen. Así, Olin y Mednick7 separan los precursores de la «primera infancia» (historia familiar, complicaciones obstétricas, déficit neurointegrativo, separación parental precoz, disfunción familiar) de los precursores «tardíos» (conducta social anómala, rasgos esquizotípicos de la personalidad). Otros autores8 distinguen entre:

a) «Epifenómenos» (anomalías físicas menores, alteraciones en los dermatoglifos), rasgos asociados al trastorno porque comparten alguna causa común. Serían correlatos no específicos, sin valor causal.

b) «Factores de riesgo» (complicaciones obstétricas, dilatación ventricular, bajo CI, déficit atencional, disfunción familiar). Son síntomas o estresores que incrementan el riesgo del trastorno pero que no son manifestaciones del mismo.

c) «Precursores» (inestabilidad afectiva, aislamiento social, declive intelectual). Son conductas o síntomas que expresan el proceso patológico subyacente en un estadío precoz de desarrollo.

A continuación repasaremos brevemente la lista de precursores para añadir algunos datos significativos de cada uno de ellos.

1. La historia familiar sigue siendo el mejor predictor de esquizofrenia futura. Los estudios familiares ya habían determinado el riesgo de padecer la enfermedad según la distancia de parentesco biológico9. Los estudios de alto riesgo han confirmado que entre un 5 a un 22% de hijos de madres esquizofrénicas caen enfermos antes de los 45 años. Si se considera el riesgo de padecer algún trastorno del espectro esquizofrénico (trastorno de personalidad esquizotípico o paranoide, psicosis esquizoafectiva) entonces las cifras aumentan hasta el 43%10.
2. Los esquizofrénicos padecen de modo significativo más COs y perinatales (hasta un 20 aproximadamente) que sujetos con otros trastornos psiquiátricos o controles normales11. Estudios recientes demuestran que la interacción entre las COs y la historia familiar de esquizofrenia predice la ulterior aparición del cuadro12.
3. Las alteraciones anatómicas más replicadas en la esquizofrenia son las alteraciones del sistema límbico y la dilatación ventricular, en particular del tercero y de los ventrículos laterales13. La presencia de cierto grado de alteración en familiares no afectados y en muestras de alto riesgo indica su posible utilidad como indicadores de disposición genética al trastorno14. Los estudios de riesgo elevado y de gemelos apuntan también a la importancia de los insultos ambientales (como las COs) en la génesis de la alteración anatómica. Sin embargo, son necesarios un mayor número de estudios prospectivos de sujetos de riesgo elevado con pruebas de neuroimagen para evaluar la presencia consistente de estos marcadores.

Por otra parte, existe evidencia de la mayor presencia de anomalías físicas menores en un subgrupo de pacientes esquizofrénicos15. El perfil típicamente asociado a dichos enfermos sería el de inicio precoz y sexo masculino, pero algunos estudios no replican tal asociación. Este tipo de anomalías resulta, probablemente, de una interacción variable entre factores genéticos y epigenéticos (como influencias teratogénicas en el proceso de desarrollo). Una de las alteraciones más ligada a la esquizofrenia es la anomalía palatal.

Dentro de estas anomalías se incluyen los dermatoglifos palmares y dactiles, los cuales son rasgos morfológicos que permiten constatar signos de alteración en el neurodesarrollo, mediante parámetros como la asimetría fluctuante y la asimetría funcional16. Varios estudios sugieren la existencia de mayores niveles de asimetría funcional en pacientes esquizofrénicos17 y se han encontrado algunos casos de asociación de estos marcadores del desarrollo con rasgos esquizotípicos psicométricos18.

4. El concepto de «déficit neurointegrativo» es prácticamente sinónimo del de «signos neurológicos menores» y englobaría al a) trastorno neurocognitivo, al b) déficit de coordinación y del desarrollo psicomotor y c) al seguimiento ocular anómalo.

El trastorno neurocognitivo se halla básicamente en el déficit atencional, evaluado fundamentalmente con la prueba CPT (Continuous Performance Task). Este déficit se ha revelado en algunos de los estudios de alto riego más importantes como el New York HRP y el NIMH-Israel HRP, como uno de los marcadores más potentes de la esquizofrenia19. Concretamente en el estudio israelí, la presencia de trastorno atencional a los 11 años en sujetos de alto riesgo era altamente predictiva de la enfermedad: 5 entre 24 de ellos acabaron con un diagnóstico de esquizofrenia por ninguno de 26 sujetos de alto riesgo que no tenían trastorno atencional20. En el estudio americano21, el déficit atencional predijo, con cifras de especificidad del 91%, la ulterior aparición de psicosis no paranoides.

En el estudio de Israel de los 9 sujetos que ahora tienen un diagnóstico del espectro esquizofrénico, 8 ya presentaban signos neurológicos menores en la infancia como hiperquinesis, baja concentración y capacidad verbal, y coordinación motora deficiente. Este último rasgo también pudo verificarse en los 16 sujetos de alto riesgo que a los 35 años tenían un diagnóstico de esquizofrenia del proyecto danés22. Otros investigadores han podido demostrar retraso en el desarrollo (bipedestación, deambulación) y alteraciones en la coordinación motora en etapas muy precoces (a partir del primer año de vida) en sujetos de alto riesgo23, 24. También se han evidenciado fallos en el seguimiento ocular (Smooth Pursuit Eye Movement) en sujetos vulnerables25, mediante técnicas de evaluación cuantitativas de alta precisión.

5. La separación familiar precoz ya había sido postulada por el psicoanálisis como un factor precursor e incluso etiológico de los trastornos mentales. Los estudios de alto riesgo han confirmado esta idea añadiendo, no obstante, ciertos matices importantes. En niños con historia familiar de esquizofrenia la separación precoz se asocia a un riesgo superior para la esquizofrenia. En niños sin historia familiar de esquizofrenia la separación precoz se asocia a un riesgo superior para trastornos no psicóticos. La separación de un padre afectado tiene efectos beneficiosos para un niño de alto riesgo26.
6. Asimismo, el tipo de funcionamiento familiar es significativo en la pre-esquizofrenia. El estudio de alto riesgo de UCLA27 valoró dos parámetros: la comunicación desviada (CD), definida como la incapacidad de los padres para establecer y mantener un lazo común con el hijo adolescente; y el estilo afectivo (EA) que se considera «negativo» cuando implica criticismo, intrusividad, sobreimplicación y culpabilización. Las familias con CD y EA negativo se relacionaron con casos de mal pronóstico y lo contrario sucedió en los casos de familias sin CD y EA positivo. La conclusión de que un ambiente de crecimiento y desarrollo positivo protege a los individuos de riesgo elevado ha sido corroborada por otros grupos28, 29.
7. La evaluación de precursores conductuales por parte de los padres y, sobre todo, por parte de los maestros, constituye uno de los predictores más fiables de un posterior desarrollo esquizofrénico7. Estas desviaciones en la conducta social del individuo pre-esquizofrénico se hacen especialmente patentes en la adolescencia. El aislamiento social, timidez extrema, aplanamiento afectivo, pasividad y la ansiedad social son las más características. También se valoran la labilidad y excitabilidad emocionales, la conducta antisocial (más evidente en el ámbito familiar) y la conducta peculiar. Finalmente, la predicción por parte del maestro de futuros problemas emocionales o psiquiátricos se reveló como un ítem de alta especificidad. Es notable la diferencia entre sexos, siendo las chicas más propensas a las conductas de pasividad / aislamiento y los chicos a las de tipo antisocial.

También es diferente el poder predictivo de este tipo de evaluación entre sexos, siendo mayor para los varones. Para éstos, y a modo de ejemplo, la valoración escolar en una muestra de alto riesgo predijo correctamente la futura esquizofrenia en un 65% de casos con una tasa de 20% de falsos positivos. Estas conductas pre-esquizofrénicas han sido descritas también en poblaciones sin riesgo genético30, lo cual refuerza su valor como herramientas de screening para la detección precoz de esquizofrenia en la población general.

Paralelamente a la evaluación de tipo social/comportamental es necesario evaluar los rasgos de personalidad esquizotípicos del hipotético pre-esquizofrénico. Así, tanto las descripciones de un exceso de personalidades esquizodes hechas por los clásicos, que luego serían llamadas esquizotípicas, en los familiares no afectos de esquizofrenia, como la demostrada presencia de estos rasgos esquizotípicos en la fase premórbida, hacen de esta característica otro precursor con potencial predictivo de la enfermedad. La evaluación de la personalidad esquizotípica, que no necesariamente debe llegar al umbral del trastorno de Eje II del DSM, puede realizarse desde distintos enfoques: clínico, psicométrico o de perfiles, y por último basándose en una concepción sindrómica y por tanto evaluando las diferentes dimensiones (por ejemplo, positiva/negativa/asocial) que se corresponden con las de la esquizofrenia31. Son muchos los instrumentos existentes, destacando entre ellos el conjunto de escalas desarrolladas por el grupo de los Chapman, dirigidas a detectar rasgos definitorios del constructo esquizotípico como la percepción aberrante, la anhedonia social y la ideación mágica. Este equipo es pionero en realizar un estudio de alto riesgo utilizando como criterio de screening la desviación psicométrica en estos rasgos esquizotípicos en una población universitaria32. Su estudio prospectivo de 10 años de seguimiento ha demostrado la validez de algunas de estas escalas para predecir futuros trastornos psicóticos y esquizotípicos.

¿PARA QUÉ EVALUAR PRECURSORES DE LA ESQUIZOFRENIA?

El estudio de la etiología de la esquizofrenia en sujetos que ya han entrado en la fase psicótica de la enfermedad está plagado de inconvenientes bien conocidos: hospitalización, medicación y tratamientos biológicos, «etiquetaje» social, etc. La detección de estos sujetos en fases previas salvaría estos obstáculos y facilitaría la investigación básica sobre el trastorno33.

Por otra parte, es obvio que la detección precoz está ligada al objetivo de la prevención primaria. A modo de proyecto de futuro, quizá no muy lejano, presentamos a continuación los elementos para un «Protocolo de Evaluación del Alto Riesgo para el Espectro Esquizofrénico», indicado para la población general adolescente de 11-13 años.

1. Entrevista familiar:

• Historia familiar psiquiátrica.
• Historia obstétrica y del desarrollo.
• Comportamiento.

2. Evaluación escolar:

• Conducta social.
• Rendimiento académico.

3. Evaluación individual:

• Física: (AFM, dermatoglifos, DV).
• Neurocognitiva: CPT/Memoria verbal/CI/SPEM.
• Coordinación motórica.
• Rasgos de personalidad esquizotípicos.

En negrita hemos marcado lo que probablemente debería constituir un protocolo mínimo de evaluación. Es evidente que todavía faltan datos, pero los que ya tenemos apuntan a estos precursores como los óptimos en términos de balance coste/beneficio y poder predictivo. De hecho, un estudio longitudinal prospectivo llevado a cabo por nuestro equipo confirma los patrones de asociación esperados de algunos de estos factores de riesgo en adolescentes definidos de alto riesgo mediante la prueba CPT, como por ejemplo baja inteligencia, déficit atencional, rasgos esquizotípicos, signos neurológicos menores y conducta social anómala34, 35.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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