Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2002. Número 169

Esquizofrenia: Morbilidad, curso evolutivo y factores condicionantes

J. L. Vázquez-Barquero - S. Herrera Castanedo
A. Herrán - M. J. Cuesta Núñez
Unidad de Investigación en Psiquiatría Clínica y Social.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
I. Lastra Martínez
Centro Hospitalario Padre Menni.

Recepción: 09-04-02 / Aceptación: 29-04-02

INTRODUCCIÓN

Determinar el número y la distribución de pacientes esquizofrénicos en una comunidad y en los grupos de mayor riesgo, así como las causas que subyacen a dicho riesgo, son los objetivos básicos del abordaje epidemiológico de la esquizofrenia. La aplicación de los métodos epidemiológicos al estudio de la esquizofrenia, continúa siendo una empresa compleja fundamentalmente por las dificultades metodológicas y la imprecisión en el marco de referencia conceptual. Tales razones hacen que, hasta el momento, la información y los resultados obtenidos a partir de la investigación epidemiológica de la esquizofrenia han sido poco concluyentes.

Los aspectos esenciales en los estudios de morbilidad de la esquizofrenia son dos: la delimitación de la población a estudiar y la elección de las fuentes de recogida de datos. Ambas cuestiones son básicas en la medida en que condicionan la extensión y profundidad del análisis, así como el grado de validez de los resultados. A continuación, haremos una breve descripción de los distintos tipos de estudios utilizados en la investigación de la esquizofrenia.

Estudios comunitarios

Habitualmente, los miembros de la población son entrevistados con el objetivo de determinar si la persona es o no esquizofrénica. Pueden clasificarse en:

Estudios transversales

Mediante un corte transversal de la población, se analiza la extensión y características de la patología mental existente en ese momento. Estos diseños se utilizan para conocer las necesidades asistenciales de la población puesto que básicamente aportan información acerca del momento presente, con una visión puntual o estática de la morbilidad.

Una de las dificultades de estos estudios es el «tamaño muestral», puesto que con una tasa de prevalencia puntual para la esquizofrenia en la población general de aproximadamente un 5 por 1.000, generar un mínimo de 25 casos en cada casilla de una tabla de edad por sexos, requerirá una muestra de 30.000 personas. Otro obstáculo a considerar es la «identificación del caso» ya que debido a la naturaleza de los síntomas y al estigma asociado a la enfermedad, habitualmente se precisa de información aportada por otras personas. Por todos estos motivos, este tipo de diseños han sido poco utilizados para el estudio epidemiológico de la esquizofrenia.

Estudios longitudinales

En este tipo de diseños se parte de un estudio transversal, generalmente realizado en el momento presente, y a partir del cual se lleva a cabo un análisis prospectivo mediante la observación de los individuos una o varias veces en sucesivas fases de seguimiento. Así, este tipo de estudios, permiten calcular índices de incidencia, expectativa, vida media, etc., además de posibilitar el estudio de los cambios espontáneos de la enfermedad y por tanto de su evolución natural. Así pues, estos estudios parecen idóneos para identificar y analizar los factores etiopatogénicos y evolutivos relacionados con la patología mental. Sin embargo, a pesar de la aparente utilidad de este método, numerosos escollos vienen a disminuir sus rendimientos. Por ejemplo, es difícil determinar si un suceso es anterior o posterior a la aparición de la enfermedad, por lo cual quedan muy limitadas las conclusiones etiopatogénicas. Otra dificultad de este tipo de estrategia en la investigación de la incidencia de esquizofrenia es el tamaño muestral, puesto que con una incidencia esperable de alrededor del uno por diez mil y año, para obtener unos 25 casos se necesitaría una muestra de unas 250.000 personas/año. Por otra parte, es difícil conseguir la colaboración adecuada por parte de la población, y aún aquel sector que acepta la colaboración, puede desarrollar hábitos de conducta y actitudes que reducen su representatividad. Por todo ello, y para evitar los problemas relativos a la investigación de muestras generales de población, en muchos estudios sobre esquizofrenia se ha recurrido al análisis de poblaciones en contacto médico.

Estudios de Poblaciones en Contacto Médico

La mejor aproximación al estudio de la morbilidad en la esquizofrenia se realiza a través de estudios que estiman la proporción de primeras utilizaciones de servicios psiquiátricos por parte de estos pacientes, a nivel hospitalario o ambulatorio. A ellos nos referiremos a continuación.

Estudios retrospectivos sobre contactos médicos

Este tipo de estudios pueden realizarse a través de historias clínicas o mediante registros de casos. En el caso de las «historias», se aportan datos procedentes de los archivos clínicos hospitalarios, constituyendo sus principales inconvenientes, la variabilidad diagnóstica y la escasa fiabilidad de los datos registrados. En el «registro de casos», cada paciente queda incorporado desde su contacto inicial con cualquier servicio de salud mental, añadiéndose en su ficha todos los episodios subsiguientes de enfermedad y el uso que haga de los diferentes servicios.

Estudios Prospectivos: Primeros ingresos y Primeros Contactos

Entre estos estudios, la estrategia más frecuentemente aplicada ha sido la evaluación directa de los «Primeros ingresos». Los estudios que utilizan sólo datos de ingresos, asumen en cierta medida la afirmación de que todos los esquizofrénicos, salvo una proporción insignificante, ingresan en algún momento de su enfermedad. Con el objetivo de reducir estos sesgos, algunos investigadores han utilizado los «Primeros contactos», que abarcan todos los recursos asistenciales disponibles en la comunidad, incluyendo también entre ellos, los servicios psiquiátricos privados.

INTRODUCCIÓN A LOS ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO DE ESQUIZOFRENIA

Los estudios de seguimiento en esquizofrenia son abundantes, Zubin y cols.59 refieren la existencia de 800 trabajos en 1961. Se trata generalmente de estudios retrospectivos en los que se aprovechan datos asistenciales previos. Son estudios llevados a cabo sobre muestras de pacientes en fases avanzadas de la enfermedad por lo que los datos están contaminados por la cronicidad y la institucionalización haciendo imposible la comprensión sobre la variabilidad de la morbilidad observada durante los primeros años al inicio de la enfermedad. Muchos de los estudios presentan muestras inadecuadamente descritas, no representativas de una población o carentes de cohortes comparativas. Por todo ello, dejan abiertas cuestiones sobre la calidad y la veracidad de las observaciones.

Los estudios llevados a cabo por Vaillant45-48, son un claro ejemplo de los avances alcanzados en lo que a diseños metodológicos se refiere. Sin embargo aún hay cuestiones metodológicas claves que fallan en estos estudios: marco conceptual, diseño, representatividad y descripción de las muestras, procedencia y calidad de los datos, criterios diagnósticos, instrumentos de medida, evaluación de las pérdidas de datos y la introducción de sesgos, técnicas estadísticas etc.29. Un recorrido por los principales estudios de seguimiento, ejemplifica la dificultad para llevar a cabo una comparación de los datos debido a varios factores: la poca representatividad de las muestras, la falta de estandarización en los diagnósticos así como la falta de concordancia y claridad en los criterios clínicos y sociales y en la valoración de la evolución. Otro de los factores a tener en cuenta a la hora de realizar comparaciones entre los diferentes estudios, es la diferencia en la duración de los seguimientos.

Por todo lo explicado hasta aquí, nosotros basamos nuestra revisión en aquellos estudios de naturaleza prospectiva que estudian muestras de primeros episodios y primeros contactos y que además utilizan poblaciones representativas analizadas mediante la utilización de instrumentos diagnósticos estandarizados. No obstante, no desechamos aquellos trabajos de naturaleza retrospectiva que no cumplen los criterios para ser denominados «Trabajos de Última Generación» pero que dado su interés serán utilizados para llevar a cabo análisis comparativos de las distintas problemáticas.

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO DE ESQUIZOFRENIA

Estudios de Naturaleza Retrospectiva

Como ya hemos señalado, son muchos los estudios realizados hasta la fecha sobre la esquizofrenia y su evolución. La tabla I muestra una descripción metodológica de los estudios sobre evolución clínica y social de la esquizofrenia realizados a lo largo de este siglo en los que se han aplicado métodos de investigación retrospectivos.

Ciompi y Möller (1976-88)6, 7: Realizaron un estudio de seguimiento en 289 pacientes que habían requerido un primer ingreso en la Clínica Universitaria de Laussane. La muestra procedía de una muestra inicial compuesta de 1.642 pacientes que habían ingresado en el hospital entre los años 1900 y 1962. El diagnóstico de esquizofrenia se hizo utilizando los conceptos de Kraepelin y Bleuler. De este estudio llama la atención la larga duración del seguimiento con una media de 37 años y un 20% seguido durante 50 años.

Bleuler (1978)4: Realizó un estudio sobre una muestra de 208 pacientes (seguimiento 5-20 años). Los casos fueron seleccionados de una muestra inicial de 653 pacientes que tuvieron un primer ingreso entre 1942-1943 en el hospital universitario de Zurich. El único criterio de inclusión fue el ingreso en el hospital y el diagnóstico de esquizofrenia fue hecho por Bleuler utilizando la clasificación de Kraepelin. No se utilizaron procedimientos estandarizados ni para el diagnóstico ni para el estudio de la evolución clínica y social.

Hüber y cols. (1975, 1980)16, 17: Realizaron un estudio de seguimiento a los 22 años, de 502 pacientes de los 758 pacientes admitidos en la Clínica Universitaria de Bonn. El diagnóstico de esquizofrenia fue establecido utilizando los criterios de Schneider y Bleuler. Hüber comparó su metodología con la de Bleuler (1978) concluyendo que sus métodos diagnósticos fueron idénticos.

Möller y cols. (1982)30: Seleccionó 103 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y de psicosis paranoide, de un total de 225 admisiones realizadas en el Hospital Universitario Max Plank de Munich durante los años 1972-74. Se trata de un estudio en el que la selección de pacientes se realizó teniendo en cuenta la posibilidad de llevar a cabo el seguimiento y según lo completos que estuviesen los datos de los pacientes.

Seva y cols. (1997)42: Los autores estudian una muestra de 57 pacientes esquizofrénicos después de más de 20 años del inicio de su enfermedad y que no habían sufrido ningún tipo de institucionalización. A estos pacientes se les aplicaron las Escalas Positiva y Negativa de PANSS.

Estudios Internacionales de Última Generación

Una vez analizados estos estudios de naturaleza retrospectiva, pasamos a analizar los estudios prospectivos de seguimiento. Se trata de estudios que parten de una primera valoración del paciente esquizofrénico la cual es seguida de evaluaciones periódicas. Este tipo de diseños permiten el estudio de índices de morbilidad así como el análisis de la evolución natural de la enfermedad. Son en definitiva, los más adecuados para llevar a cabo valoraciones etiopatogénicas y evolutivas y por ello hemos dado en denominarlos «Estudios de Última Generación». En la tabla II se describen brevemente los principales estudios internacionales de seguimiento que utilizan esta metodología.

Biehl y cols. (1986)3: El estudio parte de una muestra representativa de 70 pacientes vistos en un primer contacto en el hospital de Mannheim durante un año. Eran pacientes jóvenes (15-44) quedando excluidos los diagnósticos de enfermedad orgánica cerebral. Se realizó un estudio de seguimiento a los 5 años, en el que se contactó con un 96% de la muestra inicial pero el estudio de seguimiento completo fue realizado a 62 pacientes (89%).

Shepherd y cols. (1989)43: Se realizó un seguimiento a los 5 años del estudio inicial compuesto de 49 primeros ingresos y dirigido a analizar la historia natural de la esquizofrenia y los factores asociados con las diferencias en la evolución de estos pacientes.

Jablensky y cols. (1992)19: La Organización Mundial de la Salud realizó el estudio más ambicioso llevado a cabo para determinar el curso de la esquizofrenia. La población a estudio estaba compuesta por un total de 1.202 pacientes procedentes de 9 países y diagnosticados mediante el Present State Examination (PSE/CATEGO), de psicosis funcional. Se trataba de pacientes en edades comprendidas entre los 15 y los 44 años sin criterios de cronicidad o de abuso de sustancias. Del total de los pacientes, 811 fueron considerados como esquizofrénicos y se les estudió 2 y 5 años después utilizando de nuevo el PSE e instrumentos estandarizados para valorar el funcionamiento social. A los 5 años, fue estudiado el 66% de la muestra inicial.

The Scottish Schizophrenia Research Group (1988-89-92)38, 41: El estudio inicial fue un estudio multicéntrico realizado en cuatro hospitales durante 2 años y en el que investigaron todos los pacientes admitidos con un diagnóstico de primer episodio de esquizofrenia. La muestra seleccionada, compuesta de 49 pacientes, se consideró representativa de los primeros episodios de esquizofrenia ocurridos durante el período investigado. El diagnóstico se realizó mediante el PSE, los criterios Feighner y el RDC (Research Diagnostic Criteria). Sobre la muestra inicial se realizaron estudios de seguimiento transcurridos 1, 2 y cinco años del estudio inicial.

Johnstone y cols. (1986)21: El estudio inicial fue un ensayo multicéntrico de tratamiento profiláctico con neurolépticos, en primeros episodios de esquizofrenia, que valoraba la variable «emoción expresada». Dando una cierta continuidad a este trabajo, el mismo grupo ha diseñado recientemente el «The Nortwick Park Functional Psychosis Study: diagnosis and outcome». Se trata de un estudio de seguimiento a los dos y cinco años.

Salokangas y cols. (1990)36: Sobre una muestra de 227 primeros contactos, realizó un seguimiento a los dos años. Los pacientes fueron seguidos detalladamente por un grupo de psiquiatras tanto al inicio del estudio como durante el seguimiento. Se utilizó el DSM-III como sistema diagnóstico.

Estudios de Última Generación desarrollados en Países de Habla Hispana

La revisión realizada, apunta a que tanto en nuestro país como en otros países de habla hispana, se han puesto en marcha estudios de seguimiento de esquizofrenia utilizando metodología prospectiva. A continuación presentamos una tabla en la que se recogen los datos metodológicos utilizados en los estudios desarrollados en países de habla hispana (tabla III).

León (1989)25: Se trata de un estudio de seguimiento a los 10 años sobre un total de 101 pacientes procedentes de Cali en Colombia, los cuales fueron previamente incluidos en el WHO International Pilot study of Schizophrenia. Se basa pues en un estudio prospectivo en el que se utilizaron instrumentos diagnósticos estandarizados.

Sobre dicha muestra se realizó un estudio de seguimiento a los 10 años utilizando de nuevo instrumentos diagnósticos y de evaluación de ajuste social y estandarizados (PSE, DAS, SAF, etc.).

Montero y cols. (1992)32: Este estudio incluye todos los pacientes que durante un período de 13 meses presentaron un primer episodio de esquizofrenia o una recaída de episodio psicótico en un área específica de la Comunidad Valenciana. Esta muestra fue seguida durante un período de dos años mediante contactos mensuales.

Vázquez-Barquero y cols. (1995b)50, 52: Estudio longitudinal prospectivo sobre todos los primeros episodios de esquizofrenia aparecidos en la comunidad de Cantabria durante un período de dos años. La muestra inicial está compuesta por un total de 86 pacientes. El análisis de los datos de la fase inicial del contacto ha sido objeto de previas publicaciones51-58.

Figuerido, Gutiérrez y cols (1997)10: Realizaron un estudio de seguimiento durante 18 meses de un corte de 60 pacientes con exacervación aguda de esquizofrenia. La evaluación clínica se realizó utilizando criterios diagnósticos DSM-III-R y las escalas PANNS, CGI y la SCID-P. El objetivo de este estudio fue determinar el valor predictivo de rehospitalización de variables sociodemográficas y clínicas.

INCIDENCIA

Podemos decir, que los objetivos básicos de los estudios epidemiológicos son determinar el número y la distribución de los pacientes que padecen esquizofrenia tanto en la comunidad como en los grupos de mayor riesgo, así como analizar las causas que subyacen a este riesgo.

En su revisión sobre estudios de incidencia, Eaton9 encontró que en los estudios seleccionados, las tasas anuales variaron entre el 1,1 por 10.000 habitantes en Salford (Inglaterra) al 7 por 10.000 en Maryland (Estados Unidos), manteniéndose las tasas inglesas más bajas, lo cual ha sido explicado en base a las diferencias diagnósticas.

En la última década, el diseño de estudios metodológicamente más precisos, ha permitido la obtención de tasas de incidencia más fiables19. Las cifras obtenidas, en general oscilan, entre 0,74 por 10.000 habitantes y año43 y 1,0735. Y para la edad de riesgo (15 a 45 años), 1,17 por 10.000 habitantes y año43 y 1,09 en los varones y 0,4 en las mujeres18 (tabla IV).

En el caso del estudio de la OMS19, se estudiaron los hallazgos en función de sexos, grupos de edad y clases CATEGO, valorándose las diferencias entre los países pertenecientes a zonas en desarrollo, frente al grupo de los desarrollados. Las cifras oscilaron entre 1,5 y 4,2 para la población de riesgo (15 a 54 años). Al considerar un diagnóstico amplio, se detectó una variación de las tasas entre los centros, siendo significativamente más elevadas en los países en desarrollo. Sin embargo, al aplicar una definición de esquizofrenia más restrictiva (clase CATEGO S+), la incidencia tendió a disminuir con una variación escasa, entre 0,7 y 1,4 por 10.000 habitantes y año, sin diferencias significativas entre sexos. Los distintos centros presentaron un patrón similar por edades, con un incremento de las tasas en los grupos de edad más joven.

Nuestro trabajo sobre Primeros Episodios de Esquizofrenia en Cantabria, encuentra unas tasas de incidencia de 1,9 por 10.000 habitantes y año para la edad de riesgo (15-54 años) y de 1,3 para la clase CATEGO S+, sin diferencias con respecto a los sexos. La media de edad para el total de la población esquizofrénica fue de 25,6 años siendo significativamente mayor para las mujeres. Vemos por lo tanto que las cifras son similares a las encontradas en el resto de los estudios5, 52, 54.

FACTORES ASOCIADOS A LA INCIDENCIA DE LA ESQUIZOFRENIA

Distinción Positivo/Negativo

Inicialmente, la investigación sobre la distinción positivo/negativo se centró, en analizar la existencia y distribución de los síndromes positivo, negativo y mixto en la esquizofrenia. Posteriormente, se ha abordado el estudio de la asociación de estos síntomas con distintas variables sociodemográficas y clínicas. Y finalmente, se han incorporado técnicas estadísticas complejas con el fin de identificar una estructura subyacente de los síntomas, que valide o incluso desarrolle el modelo bipolar positivo/negativo de esta enfermedad.

Autores como Kulhara y cols.23, 24 asumiendo la distribución sindrómica de Andreasen, encuentran en su población un 30% positivos, un 45% mixtos y un 25% negativos. Con respecto a los hallazgos en el estudio de Cantabria, las puntuaciones medias obtenidas fueron de 9,80 ( + 3,30) en la escala de síntomas positivos SAPS y de 8,06 ( + 5,48) en la escala de síntomas negativos SANS. Estas cifras son superponibles a las referidas por otros autores13, 35.

En relación a las variables sociodemográficas, algunos estudios encuentran una asociación significativa entre síntomas negativos y sexo masculino, aunque no es confirmada por todos los trabajos. Concretamente, Montague y cols.31 obtienen, para los hombres, una asociación significativa con la sintomatología negativa, y el estudio de Haas y Sweeney13, confirma esta tendencia. En el estudio de Seva y cols.42 utilizando la PANSS no encuentra diferencias sintomatológicas entre los sexos aunque sus datos revelan que el tipo predominante es el negativo con una mayor presencia entre las mujeres esquizofrénicas.

Nuestros resultados demostraron, igual en varones y mujeres, un bajo porcentaje de la categoría «negativa» (16,3%) y una proporción mucho mayor de las categorías «positiva» y «mixta» (41,9% en ambos casos)53, 57. El grupo relativamente pequeño de esquizofrenias negativas encontrado por nosotros, es similar al descrito en el único trabajo de primeros episodios que utiliza esta categorización23, 24.

A pesar de todo lo anteriormente descrito, el fracaso del modelo bidimensional de esquizofrenia (positivo/negativo), fundamentalmente debido a su excesiva simplicidad, ha llevado a soluciones cada vez más complejas mediante la aplicación de técnicas de análisis factorial a escalas de síntomas esquizofrénicos como la SANS/SAPS. A partir de dichos análisis, el modelo bidimensional positivo/negativo ha sido sustituido por otros más complejos compuestos por tres o más factores. De esta manera, en la mayoría de los estudios se encuentra

a) Un factor negativo, con todas las sub-escalas de la SANS, salvo el ítem afecto inapropiado de la sub-escala Aplanamiento Afectivo, y en algunos casos el ítem pobreza en el contenido del lenguaje de la sub-escala de Alogia y la sub-escala Trastornos de la Atención.

b) Un factor positivo con las sub-escalas de Delirios y Alucinaciones, que análisis factoriales más complejos tienden a subdividir en dos o más factores.

c) Un factor desorganizativo, que en general suele estar compuesto por las sub-escalas Trastornos Formales del Pensamiento, Comportamiento Extravagante y el ítem afecto inapropiado, pudiendo o no contener también el ítem de pobreza en el contenido del lenguaje y la sub-escala Trastornos de la Atención.

En el estudio de Cantabria, a partir de los datos obtenidos con el SANS/SAPS, fue posible describir, en esta población de primeros episodios de esquizofrenia, un modelo tetrafactorial de la enfermedad que incorpora los siguientes factores: «Negativo», «Desorganizativo», «Positivo no Paranoide» y «Positivo Paranoide».

Se exploró, además la relación entre las dimensiones descritas y distintas variables socio-demográficas y clínicas. En este sentido, encontramos, como datos más significativos, que:

a) El Factor Negativo parece relacionarse con un comienzo más temprano e insidioso de la enfermedad, así como con un menor nivel educativo, una clase social más baja y con un peor ajuste premórbido.

b) El Factor Desorganizativo se relaciona con el núcleo de convivencia del paciente.

c) El Factor Positivo no Paranoide lo hace con la capacidad para mantener un trabajo.

d) El Positivo Paranoide se relaciona directamente con un mejor ajuste premórbido.

Sexo

El sexo ha sido considerado como un factor importante para la comprensión de la heterogeneidad de la esquizofrenia26, de manera que en la actualidad, se asume que ser hombre o mujer constituye un riesgo diferente para formas particulares de la enfermedad12. La existencia en la esquizofrenia, de distintas tasas de incidencia para varones y mujeres, es una cuestión para la que no existe un criterio unánime. Ante los primeros estudios epidemiológicos que mostraban tasas aproximadamente iguales, se sugirió que esta circunstancia respondía a la utilización de criterios amplios de esquizofrenia27. Por lo tanto, la incorporación de criterios restrictivos fue en parte responsable de las tasas de incidencia más altas entre los varones, descritas posteriormente en la literatura12, 25, 28, 32, 34, 42.

Este predominio masculino de esquizofrenia ha sido relacionado, no obstante, con problemas metodológicos entre los que destaca el desequilibrio a favor de los varones, en la composición de las poblaciones a estudio. Entre las distintas posibilidades sugeridas de manera alternativa para justificar dicho predominio, podemos destacar:

a) La existencia en los dos sexos, de distintos patrones de inicio, hospitalización y recuperación.

b) El criterio de edad, puesto que en la esquizofrenia por debajo de los 40 años predominan los hombres, haciéndolo las mujeres por encima de los 45 años.

c) Los criterios diagnósticos, al ser más restrictivos, propician la inclusión de un mayor número de varones.

d) Las diferencias en la presentación clínica y conductual, así como la diferente actitud y tolerancia socioambiental para los dos sexos18.

El sexo ejerce así mismo una influencia en la asociación de la esquizofrenia con otras variables. En los últimos tiempos, está tomando cuerpo la opinión relativa a la existencia de una incidencia de esquizofrenia similar en los dos sexos, sin embargo, persiste en la literatura la tendencia a considerar que presentan aspectos diferenciales en la asociación que en ellos mantiene, dicha enfermedad, con variables sociodemográficas y clínicas34. De esta manera, se ha descrito en relación al curso, una mejor evolución para las mujeres, en términos tanto de tiempo y número de hospitalizaciones, como de adaptación social y persistencia de psicopatología1, 32. Sin embargo, parece que una valoración a largo plazo de estos parámetros difumina las diferencias en el curso, por lo que algunos autores han incorporado argumentos de tipo biológico, para explicar este efecto del sexo atenuado por el tiempo14, 43.

En la tabla V se trata de resumir brevemente los hallazgos de los principales trabajos en lo que se refiere a las variables que se asocian con el sexo así como el predominio varón/mujer de las muestras analizadas.

Con respecto a los resultados obtenidos en el Estudio de Primeros Episodios de Esquizofrenia en Cantabria, estos demuestran la existencia de similares tasas de incidencia de esquizofrenia para los dos sexos50, 54, tal y como ha demostrado el ABC-Schizophrenia Study14. La equilibrada composición por sexos de nuestra población, posiblemente relacionada con una mayor captación de mujeres en comparación con otros trabajos, generó unas tasas de incidencia de 1,93 por 10.000 habitantes y año para las mujeres, y de 1,88 para los varones50.

Edad de inicio

La evidencia de una asociación entre edad de inicio e incidencia en la esquizofrenia, superponible en distintas culturas y áreas geográficas, ha llevado a considerar esta variable como un indicador de posible significación etiológica8. Con un claro predominio en el grupo de edad más joven, se puede asumir que la edad de máximo riesgo para la esquizofrenia se sitúa por debajo de los 25 años18. En los hombres, el inicio de la esquizofrenia tiene lugar, por término medio y con un pico de incidencia más agudo, unos tres a cinco años antes que en las mujeres2, 27. De esta manera, el máximo riesgo para la esquizofrenia se sitúa en el período de los 15 a los 24 años (para los hombres), y de los 25 a los 34 (para las mujeres)9.

En el Estudio de Cantabria, se constata de nuevo una asociación entre edad de inicio precoz e incidencia en la esquizofrenia50, 54, hallazgo este superponible con lo encontrado en distintas culturas y áreas geográficas. Encontramos un predominio en edades jóvenes, con un 48,8% menores de 25 años y una media de edad global de 25,6 años, en general inferior a la de los estudios de primeras admisiones con medias en torno a los 30 años14, 35, 38, 43. Al igual que otros autores, encontramos una media de edad significativamente más alta en las mujeres (media de edad para las mujeres 27,5 años; media de edad para los hombres 23,18 años), lo cual confirma la hipótesis, ampliamente aceptada, de un comienzo de esquizofrenia más tardío en las mujeres50.

Estado civil

El mayor riesgo de presentar esquizofrenia entre los «nunca casados», es un hallazgo constatado repetidamente en la literatura. Los distintos estudios, con unanimidad, obtienen un porcentaje mayoritario de solteros en sus poblaciones, con una frecuente asociación al sexo masculino, edad de inicio precoz y núcleo familiar paterno11, 15, 19, 31, 32, 38, 43. En el Estudio de Cantabria en relación al estado marital, encontramos una asociación con la edad de inicio confirmada por todos los estudios, de manera que una media de edad inferior, supone una mayor proporción de solteros que proceden del núcleo de convivencia paterno50, 54. Entre los estudios con resultados superponibles al nuestro destacan el de Ring y cols.35, con un 73% de solteros y una edad media de 26,1 años el de Ho y cols.15 con un 80% de solteros y una media de edad de 23,9 años o el de Montero y cols.32 con un 78% de solteros y una edad media de 26,8 años. Por otro lado, aquellos estudios que refieren medias de edad más altas, como el de She-pherd y cols.43 (edad media de 35,2 años) o el Scottish Schizophrenia Study38, 40 (edad media de 30,6 años), de forma coherente presentan una menor proporción de pacientes solteros (43% y 66% respectivamente). De acuerdo con la edad de inicio precoz y la tendencia a casarse más tarde, los varones de nuestra población permanecían en mayor proporción solteros y conviviendo en el núcleo familiar paterno, hallazgo confirmado por la mayoría de los autores19, 38, 42, 43.

Nivel ocupacional y educativo

Si bien el nivel profesional se halla en la mayoría de los trabajos englobado dentro de la clase social, en algunos estudios ha sido objeto de análisis individualizado, encontrándose en dichos casos resultados que, en general, obtienen una interacción entre niveles profesionales bajos y altos porcentajes de esquizofrenia19, 43. En el mismo sentido que la profesión, aparece una reiterada correlación negativa del nivel educacional con el desarrollo de esquizofrenia31, 38. En el Estudio de Primeros Episodios de Esquizofrenia en Cantabria los datos demuestran una asociación entre un bajo nivel educativo, clases sociales bajas, estilo de vida urbano e incidencia de esquizofrenia50, 54, lo cual confirma los hallazgos de la mayoría de los estudios19, 21, 31, 38, 42, 43.

Clase social

El estudio de este factor, se ha visto limitado por los distintos criterios utilizados para definir clase social, para la que unos utilizan como indicador sólo la ocupación, y otros incorporan también el nivel educacional y el área de residencia. Sin embargo, ha sido fuente de repetidas observaciones relacionadas con los altos porcentajes alcanzados, entre las clases bajas, de la patología esquizofrénica13, 21, 31, 38.

CURSO EVOLUTIVO Y «OUTCOME»

El estudio de la manera cómo las características clínicas y sociales de los pacientes esquizofrénicos, evolucionan a lo largo de la enfermedad ha sido el objetivo fundamental de los estudios de seguimiento. Así, los distintos trabajos analizan el curso evolutivo de la esquizofrenia bien desde el punto de vista psicopatológico, clínico-asistencial o social (ver tabla VI).

Para llevar a cabo el análisis del curso evolutivo de la enfermedad desde los diferentes puntos de vista antes descritos, es necesario concretar de antemano una serie de «indicadores» a través de los cuales realizar la evaluación del curso de la enfermedad.

Así, la evolución psicopatológica del paciente puede ser evaluada a través de indicadores tales como la estabilidad diagnóstica, la evolución de los síntomas, o el número de recaídas sufridas por los pacientes a lo largo del período de seguimiento. Para realizar el estudio de la evolución clínico-asistencial pueden utilizarse como indicadores el número de reingresos requeridos o bien el número de contactos que los pacientes realizan con el sistema sanitario50. Un factor a tener en cuenta a la hora de evaluar el nivel de fiabilidad de estos indicadores de tipo asistencial, es su dependencia del grado de desarrollo de la asistencia sanitaria.

Por último, para el estudio de la evolución social de la esquizofrenia, se han de utilizar como indicadores medidas estandarizadas del ajuste social como pueden ser las obtenidas a través de la aplicación de cuestionarios como el DAS (Disability Assessment Schedule).

Curso Clínico

En el estudio de Cantabria a partir de los diagnósticos obtenidos tras la aplicación de instrumentos diagnósticos estandarizados —PSE CATEGO y SANS/SAPS— a los pacientes, y posteriormente, teniendo también en cuenta los resultados de la aplicación del DAS (como instrumento evaluador del ajuste social de los pacientes a los tres años y que más adelante analizaremos), hemos creado para el estudio una variable atendiendo a las categorías de la CIE-10, que describe el curso clínico de los pacientes en base a toda esta información. Esta clasificación clínico-evolutiva de los pacientes, ha sido, así mismo, utilizada por otros autores lo que facilita la comparación de resultados25, 43, 44.

De esta forma, los pacientes pueden agruparse en cinco categorías evolutivas:

a) Episodio único con remisión completa.

b) Episodio único con remisión incompleta.

c) Curso episódico con remisión final completa.

d) Curso episódico con defecto.

e) Curso continuo. Así, si consideramos estos patrones de curso evolutivo, encontramos como 18 pacientes (un 23,6% de la muestra), presentaron una recuperación total sin recaídas y en ausencia de síntomas, 16 presentaron un episodio único con defecto (21%), 6 pacientes (7,8%) presentaron un curso episódico sin defecto, 29 (38,1%) un curso episódico con defecto y 7 (9,2%) un curso continuo de enfermedad (Ver figura 1)52.

Las cifras aportadas por aquellos estudios que utilizan este mismo sistema para describir el curso clínico-evolutivo de sus pacientes, son dispares. Así, en el estudio de Shepherd, son un 16% de los pacientes los que presentan un único episodio sin defecto, 23% los que presentan un único episodio con defecto, 9% presentan un curso episódico sin defecto y 43% presentan curso episódico con defecto. La categoría de evolución continua no está presente en su muestra43. En el estudio de Thara realizado en la India sobre una muestra de 76 pacientes esquizofrénicos seguidos a los 10 años, las cifras son de nuevo muy dispares con un 14,4% de pacientes en la categoría de episodio único sin defecto, 2,6% de pacientes con un curso de episodio único con defecto, 48,6% curso episódico sin defecto, 27,6% curso episódico con defecto y 6,5% de pacientes con patrón continuo44.

Ajuste social

En nuestro estudio se analiza el ajuste social de los pacientes a los tres años mediante la administración del Disability Assessment Schedule —DAS—. Como ya hemos descrito con anterioridad, se trata de un instrumento desarrollado por la OMS en un intento de cubrir el vacío existente en lo que se refiere a la valoración del comportamiento social de los pacientes en el campo de la psiquiatría20.

Son muy pocos los trabajos de seguimiento existentes que analizan el ajuste social presentado por los pacientes utilizando los instrumentos estandarizados existentes a tal efecto. Generalmente, el ajuste social, no es analizado de manera independiente al curso puramente clínico de la enfermedad. En todo caso, y a pesar de la escasez de literatura al respecto, casi todos los estudios dedican algún comentario a este tema, pero eso sí, sin descripción alguna de la metodología utilizada para su medición. Es por este motivo, que las comparaciones entre los diferentes estudios son difíciles y en todo caso, arriesgadas. Del total de los estudios revisados, se ha utilizado el DAS en los trabajos llevados a cabo por la OMS, los trabajos de Biehl,3 Ganev y cols,11 Mason y cols,28 León 198925 y Montero y cols.32, 33.

En el estudio de Cantabria, una vez obtenida toda la información relativa al ajuste social de los pacientes, ésta fue recodificada en tres categorías de acuerdo a las puntuaciones globales del DAS.

Así la muestra quedó dividida en pacientes que presentaban:

a) «Buen Ajuste», 35,5% de la muestra;

b) «Regular Ajuste», un 22,3% del total de los pacientes

c) «Mal Ajuste», situación en la que se encuentran el 28,9% de los pacientes a los 3 años52.

Si comparamos nuestros resultados estrictamente con aquellos estudios en los que la metodología utilizada coincide con la nuestra, las cifras obtenidas son también similares con aproximadamente un 30% de pacientes en la categoría de «Buen Ajuste». En todo caso es discutible lo concluyente de estas cifras ya que en algunos estudios en los que se ha realizado una evaluación del ajuste social a más largo plazo, y con mediciones intermedias, las cifras han ido variando a lo largo del tiempo. Así en el estudio realizado por Mason y cols,28 las cifras de buen ajuste social fueron del 13,6% al inicio del estudio, 29,5% en el seguimiento a un año, 36,4% en el seguimiento a los 2 años y por último, cifras del 31,8% en el seguimiento a los 13 años28.

En nuestro estudio, hemos analizado los datos obtenidos con respecto al ajuste social, en relación con las variables sociodemográficas de la Fase Inicial del estudio54 (sexo, edad, estado civil, entorno del paciente...). Tan solo el sexo aparece como posible predictor del ajuste social a los tres años. No aparecen valores significativos en el resto de las variables. En la mayor parte de los estudios, en todas las variables relacionadas con la evolución social, las mujeres presentan un menor grado de deterioro. Así por ejemplo Shepherd a los 5 años de seguimiento encuentra que un 82% de las mujeres presentan unas relaciones sociales plenamente satisfactorias, mientras que éstas se producen en tan solo un 53% de los hombres43 y León describe que en su muestra un 55% de las mujeres presentan datos de buen ajuste frente a un 18% de los varones25. En el campo laboral sucede lo mismo, las mujeres son capaces de desarrollar su trabajo más adecuadamente que los hombres, si bien es cierto que parte de esta superioridad es debida a la habilidad de las mujeres a funcionar perfectamente como amas de casa, no estando sometidas al estrés de un trabajo remunerado43.

Con respecto a las variables clínicas de la Fase Inicial, tan solo el ajuste premórbido parece estar en relación con el ajuste social. Este hecho ha sido así mismo constatado por otros autores, que defienden que un buen ajuste premórbido, está asociado con una mejor evolución de la esquizofrenia29, 58.

PAPEL PREDICTOR DE LAS VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS AL INICIO DEL ESTUDIO

Un estudio de seguimiento, además de permitirnos conocer el curso evolutivo de la esquizofrenia a medio plazo, nos otorga la posibilidad de evaluar el posible papel predictor que las variables al inicio de la enfermedad, ejercen sobre el proceso evolutivo de ésta.

Variables sociodemográficas

Como ya se ha comentado anteriormente, el análisis de todos los trabajos revisados sugiere que las mujeres tienden a exhibir un curso más favorable de la enfermedad que los hombres1, 5, 25, 28, 32, 36, 40, 41-43. Este hecho no se confirma de manera definitiva en nuestro estudio ya que hemos evidenciado tan solo tendencias desde el punto de vista estadístico que apuntan hacia el sexo como factor condicionante de la evolución clínica de los pacientes52.

Del resto de las variables sociodemográficas investigadas, la única variable que aparece en nuestro estudio, asociada con la evolución clínica52, es el nivel educacional. Así, encontramos como los niveles educacionales más bajos, presentan una tendencia a asociarse con una mayor presencia de síntomas negativos al seguimiento y con una peor evolución clínica. Estos hallazgos han sido confirmados por otros autores, que encuentran una asociación estadísticamente fuerte entre los niveles educacionales bajos, ajuste premórbido pobre y una peor evolución clínica28, 32, 42, 58.

Variables diagnósticas

Nuestros resultados indican que ninguna de las categorías diagnósticas establecidas al inicio de la enfermedad, predicen la evolución diagnóstica de los pacientes a los tres años52. Esta afirmación, contrasta con los hallazgos previos presentes en la literatura y que apuntaban cómo la presencia de sintomatología negativa o de síntomas de primer rango eran sin duda indicativos de una peor evolución de la esquizofrenia15, 22, 43.

Variables clínicas

Del total de las variables clínicas investigadas, y entre las que se incluían los antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica, el tipo de inicio y el ajuste premórbido, tan solo este último parece actuar como predictor de la evolución clínica de la esquizofrenia, en términos de un curso más deteriorante en el caso de los pacientes con un peor ajuste premórbido52.

Podemos concluir, afirmando que el curso clínico de la esquizofrenia no es algo tan simple como para ser analizado desde el conocimiento individualizado de variables al inicio de la enfermedad, sino que se trata del resultado de múltiples interacciones de factores biológicos y psicosociales a lo largo de la vida del paciente7.

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