Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2002. Número 170
Evolución del grado de dependencia en la población de diminuidos psíquicos de Benito Menni C.A.S.M.
Carmen Vargas Vargas
Psicóloga Coordinadora del Área de Disminuidos Psíquicos
de Benito Menni C.A.S.M.
Sant Boi de Llobregat.
Dunia Montalvo Pérez
Psicóloga. Benito Menni C.A.S.M.
Sant Boi de Llobregat.
Recepción: 04-06-02 / Aceptación: 26-09-02
RESUMEN
En el Área de Disminuidos Psíquicos de Benito Menni C.A.S.M. se atiende a una población adulta de sexo femenino de largo tiempo de residencia. Mediante el Inventario para la Planificación de Servicios y la Programación Individual (ICAP) se han realizado evaluaciones bienales sobre el grado de dependencia de las residentes (n = 155) en tres puntos de tiempo: 1997, 1999 y 2001. En el presente estudio se ha pretendido observar la evolución de su grado de dependencia o necesidad de atención y/o supervisión en el transcurso de estos 4 años.
Los resultados señalan que la evolución del grado de dependencia se mantiene a lo largo del tiempo (60,4%), únicamente el 14% obtuvo un incremento del nivel de servicio.
Según el CIM.9.MC, el 25% de las residentes padecen trastornos psicopatológicos asociados al retraso mental y en función del ICAP un 35% presenta problemas de conducta. Estos factores generan un incremento en las necesidades de atención global de la persona. El trastorno de conducta Autolesivo es el más frecuente y se produce con un índice de gravedad mayor.
Palabras clave: Retraso Mental, dependencia, conducta adaptativa, necesidades asistenciales.
ABSTRACT
At the Mental Retardation Unit of Benito Menni, C.A.S.M., a long term residential female population is attended. There have been done bi-annual evaluations using the Inventory for Client and Agency Planning (ICAP) to measure the residents (n = 155) degree of dependency at three points in time: 1997, 1999, 2001. At the present study, we have intended to observe the evolution of the dependency degree and the need of attention and/or supervision during these 4 years.
The results point to the maintenance of dependency degree through the years (60,4%). Only 14% needed an increase of the service level.
Using the CIM-9MC, 25% of the residents had psychopathological disorders associated to their mental retardation. Using the ICAP, 35% present conduct disorders. These factors generate an increase in the need of global attention to the person. The most frequent conduct disorder is the self-injurious behaviour and the degree of severity is higher in this population.
Key words: Mental Retardation, Dependency, Adaptative behaviour, assistential needs.
INTRODUCCIÓN
El grado de dependencia es un término que correlaciona positivamente con el nivel de atención y/o supervisión que una persona requiere para llevar a cabo los cuidados de la vida diaria, este concepto está directamente relacionado con el de conducta adaptativa. El concepto de conducta adaptativa hizo su entrada en el campo del retraso mental en la década de los sesenta, siendo la AAMR la que definió el retraso mental en base a dos criterios que debían presentarse de forma simultánea: limitaciones significativas en la inteligencia y en la conducta adaptativa de una persona (Heber, 1959)1, es en 1992 con Luckasson cuando la AAMR2 sustituye el concepto de conducta adaptativa por el de «habilidades adaptativas», este último concepto abre un horizonte más amplio al asumir dos supuestos importantes: el primero de ellos sostiene una naturaleza evolutiva en la conducta adaptativa y el segundo toma en cuenta el papel determinante del medio cultural, que puede variar de una sociedad a otra y que tiene que ver con las oportunidades que el medio proporciona a las personas (Reschly, 1990)3.
Bruininks y McGrew (1987)4 definen la conducta adaptativa como la amplitud con la que una persona cuidada de sus necesidades personales, demuestra capacidad para desenvolverse socialmente y se controla para no tener problemas de conducta.
Muchas definiciones tienen en cuenta la influencia de la edad en las expectativas sociales, hecho que proporciona al constructo un importante carácter evolutivo, al igual que se reconoce el papel del entorno social (Leland, 1978)5. Otra consideración importante de este concepto sobre lo que existe un gran consenso es que dicha conducta debe ser definida por la ejecución habitual (hace) y no por la capacidad (puede hacer).
La esperanza de vida de las personas con retraso mental ha sido muy inferior a la de la población general. Actualmente y gracias a los progresos científicos y médicos, tanto curativos como preventivos y unidos a la mejora en las condiciones de vida (Janicki, 1988)6 han hecho aumentar ostensiblemente esta esperanza en ambas poblaciones. De todas formas, cabe destacar que esta esperanza es menor cuanto más grave sea el retraso mental y existan más deficiencias añadidas (Vázquez de Prada y otros, 1992)7.
Verdugo, M.A. (1995)8, señala que a las características del envejecimiento de estas personas les influyen, al igual que en la población general, las características físicas y la calidad de vida previa; a éstas, se unen las complicaciones inherentes o dependientes propias de la etiología del retraso mental y el grado de integración socio-familiar.
El envejecimiento es un proceso nada simple o unitario sino que es entendido como una serie de procesos conectados entre sí, aunque no necesariamente sincrónicos. Esta secuencia compleja de cambios biológicos, psicológicos y sociales deben ser abordados desde una perspectiva multidisciplinar (Fierro, 2000)9.
Cabe destacar como afirma Verdugo (1995) la individualidad, por lo que cada persona tiene una cronología propia que señala el ritmo de su envejecimiento.
Según Fierro (2000), los estudios más recientes postulan que el deterioro se produce en unas áreas antes que en otras, de este modo, el funcionamiento motor grueso y la independencia motriz disminuyen a partir de los 50 años, en cambio las actividades de la vida diaria, comportamiento adaptativo y las aptitudes cognitivas pueden mantenerse hasta la década de los 70 (Janicki, 1988). Por su parte, Van Gennep (1995)10 considera que entre los 50 y los 90 años se agravan los problemas en diferentes áreas como la visión, audición, locomoción, continencia, al igual que también en salud mental, ánimo depresivo en los procesos de demencia.
Relacionado con el tema del deterioro, Verdugo (1995) recoge una clara evidencia de tres tendencias aplicables a subgrupos de personas con retraso mental:
- «Las personas retrasadas mentales comienzan a declinar en sus capacidades conductuales en torno a los 50 años».
- «Hay una incidencia incrementada y un inicio más temprano de la enfermedad de Alzheimer entre personas con síndrome de Down».
- «Las personas retrasadas tienen una duración promedio de la vida más corta que la población general».
En el Área de Disminuidos Psíquicos de Benito Menni C.A.S.M., se habían realizado evaluaciones parciales en cuanto a conducta adaptativa, en distintos puntos del tiempo a través de la escala ABS (Adaptative Behavior Scales) sobre un sector de esta población. Desde el año 1997 se vienen realizando evaluaciones bienales sobre el grado de dependencia de las residentes y/o nivel de servicio mediante el ICAP11 con la finalidad de llevar a cabo el seguimiento de los cambios de la conducta adaptada.
En el presente estudio se pretende conocer la evolución de la necesidad de atención, cuidado y supervisión que va precisando esta población en el transcurso del tiempo.
DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN
Se trata de una población adulta de sexo femenino con largo tiempo de residencia en el Servicio. El modelo de atención que recibe esta población es fundamentalmente psicopedagógico, mediante la aplicación de Programas específicos. El total es de 155 residentes, en el siguiente gráfico se muestra su distribución según la edad. El mayor porcentaje se agrupa en el intervalo de 51 a 60 años (38%), seguido de un 22,3% en el intervalo de 61 a 70 años y con un 18,3% entre 71-80 años.
La media de edad es de 61 años.
Los grados de retraso mental Profundo suponen el 24%, los Grave un 21,7%, y con un 35,2% y 19,1%, los Moderado y Leve respectivamente.
El 25% del total de residentes y según el CIM.912, padecen un diagnóstico psicopatológico asociado al retraso mental, destacando en primer lugar la Esquizofrenia con un 13,4% un 8,4% para los trastornos de la personalidad y un 2,6% para los trastornos del estado del ánimo. Este sector de población junto con las personas que padecen problemas de conducta plantea unas necesidades de atención especializada en salud mental.
MATERIAL Y MÉTODO
Se administró el ICAP a las 155 residentes del Servicio en tres puntos del tiempo que se correspondían al último trimestre de los años: 1997, 1999 y 2001. Con la aplicación del ICAP se obtuvo una puntuación del nivel de servicio que precisa cada persona en los distintos puntos del tiempo; las puntuaciones globales obtenidas se sitúan en una escala que va del 1 al 9, siendo el 1 un índice de total atención y/o supervisión completa y el 9 sin necesidad de ayuda o muy poca frecuente en la vida diaria.
Para la correcta administración de la escala, se familiarizó en cada período de tiempo a los evaluadores con el cuaderno de pasación, en este caso el personal auxiliar de clínica que permanece en contacto directo con las residentes y que disponen de un mayor conocimiento de cada una de estas personas. Para minimizar el posible sesgo interjuez, se procuró mantener los mismos evaluadores en los tres puntos de tiempo.
En referencia a las puntuaciones correspondientes a la parte que evalúa los problemas de conducta, el ICAP considera como tales todos aquellos casos cuyo resultado obtenido se sitúa a partir de Leve. En el presente estudio se han excluido a las residentes que con un índice general Leve no obtenían al menos, en alguno de los subíndices (interno, asocial y externo) una gravedad Moderada, dado que las conductas que se producían en este índice no se han considerado suficientemente relevantes a la hora de catalogarlas como desadaptadas en el medio donde se desenvuelven.
Pretendemos contrastar los resultados de este estudio con la hipótesis planteada por Janicki, (1988) que postula un mantenimiento de la conducta adaptada y las aptitudes cognitivas hasta la década de los 70 años.
Descripción del Instrumento
El ICAP consiste en un registro de información relevante sobre la persona evaluada y 2 índices llamados Puntuación del Servicio, que estiman el grado de atención, cuidado, supervisión o intervención que el sujeto precisa.
Sus autores originales (Bruininks, Hill, Weatherman y Woodcock, 1986)13 lo definen como: «...un instrumento estructurado que sirve para valorar las variadas áreas del funcionamiento adaptativo y de las necesidades de servicio de la persona. El ICAP puede utilizarse para registrar información descriptiva, diagnóstico actual, limitaciones funcionales, destrezas de la conducta adaptativa, problemas de conducta, status residencial, servicios de rehabilitación y de apoyo, actividades sociales y de tiempo libre.
Su propósito principal es contribuir a una evaluación inicial, orientación, seguimiento, planificación y evaluación de servicios para personas con deficiencias, discapacidades o ancianos.»
El instrumento es recomendable para llevar a cabo el seguimiento de los cambios de conducta o aprendizajes logrados por las personas atendidas, o para comprobar que los apoyos que están recibiendo son los adecuados. Aporta datos de interés en la valoración de logros obtenidos a consecuencia de un plan de intervención.
El tipo de información y puntuaciones del ICAP ayudan a estimar prospectivamente el tipo de servicios que posiblemente necesitará una persona. Es un instrumento adecuado para realizar valoraciones de despistaje o «screening» y puede aplicarse a personas de todas las edades.
La utilización de información relevante sobre la persona evaluada y medición de variadas habilidades en todas las edades, lo convierten en un instrumento apto para su empleo en investigación. La realización de estudios longitudinales, su empleo como criterio para la comparación de la efectividad de programas específicos en determinados centros o la descripción de los sujetos de las muestras en trabajos experimentales, son algunas de sus potenciales aplicaciones.
El Nivel de Servicio del ICAP corresponde a un índice sobre la necesidad de supervisión y/o atención del individuo dentro de servicios educativos o sociales. Se trata de una estimación en la que el puntaje de Independencia General tiene un 70% del peso, y un 30% del Índice General de Problemas de Conducta.
El Nivel de Servicio es producto de la conversión de las puntuaciones del servicio en nueve categorías relevantes. La descripción de los 5 Niveles Servicio significado son:
1-2: Total atención a la persona y/o supervisión completa.
3-4: Intensa atención a la persona y/o constante supervisión.
5-6: Periódica atención a la persona y/o frecuente supervisión.
7-8: Limitada atención a la persona y/o seguimiento periódico.
9: Sin necesidad de ayuda (o muy poco frecuente) en la vida diaria.
El ICAP evalúa los problemas de conducta a través de ocho áreas; en cada una se ofrece una serie de ejemplos instructivos de las conductas que incluyen. Éstas son:
- Comportamiento Autolesivo o daño a sí mismo.
- Heteroagresividad o daño a otros.
- Destrucción de objetos.
- Conducta disruptiva.
- Hábitos atípicos y repetitivos (estereotipias).
- Conducta social ofensiva.
- Retraimiento o falta de atención.
- Conductas no colaboradoras.
La valoración de éstas se efectúa de acuerdo a un sistema de puntuación que indica la gravedad y la frecuencia de las mismas mediante 4 y 5 niveles en cada indicador.
Las puntuaciones obtenidas en las ocho áreas se transforman después en cuatro índices de problemas de conducta: Interno, Externo, Asocial y General. Dicho instrumento dispone de un programa informático para la corrección de los datos obtenidos.
RESULTADOS
Según la gráfica I, globalmente se obtiene una tendencia a favor del mantenimiento de los niveles de servicio. Comparando la línea base con los dos puntos de tiempo evaluados, se obtiene un incremento en la proporción de residentes en los niveles de servicio más elevados (1,2 y 3,4); por consiguiente los niveles 5,6 y 7,8 que son los que se corresponden con una menor dependencia, disminuyen desde un 36% a un 22%; mientras que los niveles de dependencia más elevados aumentan de un 64% a un 78%.
Mediante el ICAP se ha obtenido que el 35% de la población manifiesta problemas de conducta, siendo la conducta autolesiva la que representa el mayor porcentaje con un 12,3%, le sigue con un 5,2% el retraimiento y con proporción de 3,9% la conducta disruptiva, los hábitos atípicos y la conducta social ofensiva. La heteroagresividad sólo representa el 2,6% aunque cabe destacar que el 11% se situó en el índice de gravedad leve (específicamente excluido del estudio) (tabla I). Finalmente se presentan con una menor proporción la conducta no colaboradora y la destrucción de objetos con 1,9 y un 1,3% respectivamente.
En la gráfica II se observa que la mayor proporción de residentes mantiene su nivel de dependencia con un 71,1%, situándose el aumento y la disminución de los niveles de servicio en un porcentaje bastante menor. Lo más destaca-ble es que en el intervalo de 51 a 60 años predomina la mejora en su dependencia (7,6%) comparado con las proporciones de aumento en su nivel de servicio.
Entre la línea base y el año 2001 (gráfica III), se obtiene al igual que la gráfica II, una mayor proporción a favor del mantenimiento de los niveles de servicio (60,4%). El aumento sigue siendo más predominante que la disminución de su dependencia.
Si comparamos esta gráfica con la anterior, observamos un incremento de su necesidad de atención del 12,2%.
En la gráfica IV en función del grado de retraso mental se observa, del mismo modo que en los gráficos anteriores, una predominancia en el mantenimiento en los niveles de servicio para los distintos grados de retraso mental. También se comprueba que el aumento y la disminución en el nivel de servicio se distribuyen de modo semejante aunque con un ligero incremento para el grado de retraso mental grave.
La diferencia más relevante que se observa en la gráfica V, comparando la línea base con el segundo punto de tiempo (2001) es el descenso en el mantenimiento de los niveles de servicio para el grado leve; mientras que para los moderado, grave y profundo se obtienen porcentajes similares.
El aumento de la dependencia en los grados leve y moderado es más relevante.
Los grados de retraso mental y la edad son dos variables que podrían guardar algún tipo de relación en la población estudiada, en la gráfica VI se comprueba que la mayor proporción de residentes mayores en edad cronológica lo representan los grados moderado y leve. Esta situación puede explicar la variabilidad en algunos resultados como en el caso de la gráfica anterior, donde se obtenía un aumento en el nivel de servicio mayor en los grados moderado-leve. Esta diferencia puede ser también atribuible a factores relacionados con el grado de fiabilidad del instrumento.
En la gráfica VII, la psicopatología asociada al retraso mental según el (CIM.9) se presenta con una proporción global del 25% situada predominantemente entre los grados moderado y leve (18,6%); mientras que entre los grave y profundo presentan una proporción menor (6,4%).
Los datos de la gráfica VIII, muestran que un total de 55 casos poseen problemas de conducta o sea, un porcentaje total del 35% de la población. La proporción del índice de gravedad moderado es la más elevada con un 22%, le sigue el índice grave con un 10% y por último el índice de gravedad crítico con un 3%. Los problemas de conducta más frecuentes son el Autolesivo con un 12%, (Índice grave del 5% y moderado con 7%), le sigue el Retraimiento con un 5% y la conducta Disruptiva, Hábitos Atípicos y Social ofensiva, las terceras más frecuentes, todas ellas con un 4%. La conducta Heteroagresiva no resultó ser la más frecuente (2,6%).
DISCUSIÓN
En los resultados que comparan la evolución del nivel de servicio por el ICAP en los distintos puntos de tiempo, vemos que se obtiene mayoritariamente un mantenimiento en el grado de dependencia a lo largo de estos 4 años evaluados; este resultado corrobora la hipótesis planteada por Janicki (1988) a favor del mantenimiento en las actividades de la vida diaria y comportamiento adaptativo hasta la década de los 70.
El descenso en su grado de dependencia se acusa de forma más específica en los valores intermedios de la escala (5, 6), incrementándose el porcentaje de personas en los niveles de servicio más elevados (3, 4) y (1, 2); dicho incremento es del 14% (gráfica I).
Entre línea base y segundo punto de tiempo (2001) la mayor proporción se sitúa a favor del mantenimiento en el nivel de servicio con una proporción del 60,4%. En cuanto a la edad, el aumento en su dependencia es más destacable a partir del intervalo de 51-60 hasta el de 81-90 años. Se corrobora el planteamiento de Janicki en lo concerniente al mantenimiento en las capacidades de manejo en la vida diaria y conducta adaptada, donde diferimos es en el punto de corte, el cual en el presente estudio, parece situarse antes de los 70 años (intervalo de 51 a 60) (gráfica III).
Analizando la evolución de la dependencia según el grado de retraso mental (gráfica IV y V), observamos al igual que en los anteriores gráficos sobre la edad que lo predominante es el mantenimiento del nivel de servicio; por otra parte en la comparación de línea base con el segundo punto de tiempo lo más relevante es el descenso del mantenimiento de los niveles de servicio para los grados de retraso mental Leve y Moderado, situación que puede atribuirse a otras circunstancias como es el caso de que la misma población estudiada posea unas características descriptivas que se correspondan con los resultados obtenidos o incluso por cuestiones de fiabilidad del instrumento. A este respecto y en el primer caso tras realizar la gráfica VI sobre grados de retraso mental y edad obtuvimos que por las propias características de la población estudiada situaban a las residentes mayores en edad cronológica precisamente entre los grados de retraso mental leve y moderado, con lo cual se produjo a este nivel un sesgo importante que no nos permite obtener una valoración adecuada. En cuanto a la cuestión de fiabilidad del instrumento hemos de decir que por la experiencia de distintos profesionales sobre la aplicación del ICAP y la nuestra, comprobamos que dicho instrumento es menos fiable para los grados de retraso mental grave y profundo donde vemos que la escala no discrimina pequeños cambios que pueden producirse.
La psicopatología asociada al retraso mental es otro de los factores a considerar a la hora de estudiar la conducta adaptada, así como los trastornos de conducta, debido a que éstos plantean mayores necesidades de atención y/o supervisión en el subgrupo de población que los padece. Los problemas de conducta se han obtenido por el ICAP y los diagnósticos psicopatológicos mediante el CIM.9. Este sector de población plantea unos requerimientos de atención en salud mental que se añaden a las necesidades de atención global de la persona. Hemos de señalar además, que la detección de psicopatología en los grados de retraso mental leve y moderado plantea menos inconvenientes que en los grave y profundo, debido principalmente a las mayores dificultades de comunicación que plantean los personas más gravemente afectadas.
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