Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2003. Número 171
El reto de la rehabilitación en el hospital psiquiátrico
Cristina Gisbert
Psiquiatra. Jefe del Servicio de Rehabilitación Psiquiátrica
Parc Hospitalari Martí i Julià.
Recepción: 06-11-02 / Aceptación: 15-11-02
RESUMEN
Existen diferentes opiniones en cuanto a si es posible rehabilitar en la institución psiquiátrica. No podemos olvidar la historia de cómo surgieron los hospitales psiquiátricos, y cómo el estigma social que se ha asociado a la enfermedad mental ha condicionado el aislamiento de dichos centros. Erwing Goffman en 1961, nos da las primeras pautas para transformar dichos lugares, que él denominó instituciones totales, en centros de rehabilitación. A lo largo del texto se exponen ejemplos de hospitales psiquiátricos en los que se han intentado realizar experiencias de transformación, siguiendo los principios básicos de la rehabilitación psicosocial.
REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL EN EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
El hospital psiquiátrico, como institución total, debe ser superado en todos los sentidos para dar paso a un nuevo dispositivo cuyo sentido esencial sea la rehabilitación psicosocial de sus residentes, siguiendo la máxima de: «Todo paciente cronificado es subsidiario de una mejora hacia una situación más normalizadora». (Cristenfeld y cols.)
RESUMEN HISTÓRICO DE LA ASISTENCIA A LOS INTERNADOS EN HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS
El trato más común al enfermo mental, durante toda la historia ha sido el siguiente: mientras no crearan problemas se les dejaba vagar por las calles. Si su conducta era conflictiva, a lo largo de la historia y de las culturas se procedía a la exclusión social.
En el siglo XVIII, la revolución francesa traerá consigo un cambio en la sensibilidad de la sociedad ante el modo en que se trata la locura, dando lugar al llamado tratamiento moral. A partir de Pinel, la psiquiatría se plantea si hay una línea divisoria entre el enfermo incurable/crónico y el curable/agudo. Esquirol fue uno de los principales impulsores de la construcción de asilos y de esta diferenciación dual.
Los incurables serán mantenidos en grandes edificios-almacenes, sin otros argumentos que no sea el menor costo posible.
El impulso de la psiquiatría americana (Meyer), resalta la importancia de establecer mayor comunicación entre el hospital psiquiátrico y la comunidad a través de visitas de la familia... papel que desarrollarán los trabajadores sociales (profesión surgida en USA en 1870).
Como consecuencia de la gran depresión económica de los años 20, el estado decide la obligación de ahorrar en la administración pública:
La Asociación Alemana de Psiquiatría, en 1931, crea un premio con el sugestivo título «¿Puede hacerse más barata la asistencia a los enfermos mentales?». Lo gana el director de una clínica de Berlín, Bratz, quien propone medidas gerenciales:
«En interés de la salud de los pacientes se puede permitir el ahorro en calefacción, luz, comida, vestido y medicación. Nuestros establecimientos están ahora al comienzo de su adaptación a los nuevos adelantos científicos, que permitirán que nuestras instituciones se conviertan cada día más en sanatorios que sirvan de cura para los que puedan mejorar y —en el recurso de siempre— los enfermos crónicos sean enviados urgentemente a otras formas de atención más baratas. Estos enfermos, desalojados de los establecimientos caros, pueden ser enviados a familias, asilos, departamentos de atención básica en hospitales o establecimientos de simple asistencia.»
Hasta 1945 se esterilizan en Alemania entre unas 200.000 y 350.000 personas, y unas 42.000 en USA. En 1949, la solución final lleva a la cámara de gas a 75.000 enfermos mentales. No es más que la constatación del nulo valor de la vida de todas estas personas, calificadas como crónicas, incurables, irrecuperables para el sistema y de la actitud médica que, con su visión científica, les niega la categoría de personas.
En la postguerra, el psicoanálisis y la sociología se aplica en la asistencia a los enfermos mentales (aportan que se dedique tiempo e interés a un enfermo).
En la década de los 50 se introducen las terapias farmacológicas.
En 1961, Goffman destapa todos los contrasentidos terapéuticos de las «instituciones totales». Crítica sociológica y necesidad rehabilitadora se conjugan para cambiar la imagen de los manicomios dentro de la filosofía del estado del bienestar.
En 1963 (el presidente de USA, Kennedy leyó al congreso su programa de salud mental), es cuando la cifra de internados comienza a descender por primera vez en la historia.
EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO COMO MARCO GENERADOR DE CRONICIDAD
El hospital psiquiátrico, como institución, ha sido considerado como generador de una carga de cronicidad, de pérdida de habilidades y de deterioro de la población ingresada.
Un ámbito de institución total:
La sociología define la «institución total»: «Un lugar de residencia y trabajo, donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo comparten en su encierro una rutina diaria, administrada formalmente». (Goffman, 1961).
Las características destacadas por Goffman (1961):
- La institución absorbe parte del tiempo e interés de sus miembros proporcionándoles un mundo propio. La respuesta rehabilitadora será centrar el trabajo en los intereses más personales, más individualizados y más externos a la propia institución.
- Obstaculiza la interacción social con el exterior: situación aislada, puertas cerradas, muros altos... La intervención rehabilitadora tenderá a facilitar la apertura del hospital al exterior.
- Rompen las barreras de los tres ámbitos fundamentales de la vida: dormir, trabajar y recrearse. La filosofía de la rehabilitación buscará ámbitos distintos para las tres funciones.
- Hay una escisión radical entre dos grupos de
personas: por un lado los internos, y por otro una minoría de
empleados o supervisores. La actividad principal del personal no es
la orientación ni el apoyo, sino lo asistencial.
La metodología en rehabilitación psicosocial implica un trabajo conjunto con el paciente:
- Informándole de todo el proceso.
- Consensuando los objetivos a conseguir y las intervenciones a realizar.
Con el paciente y con su familia se trabaja en equipo, forman parte del equipo de rehabilitación.
Condiciones de marginación y aislamiento social
El internamiento en un hospital psiquiátrico supone la rendición de una red social que se ha visto desbordada, incapaz de seguir soportando la carga de un miembro con problemas psiquiátricos.
En numerosos estudios se ha encontrado que una deficiencia en el soporte social implica un incremento del riesgo de rehospitalización. También se han encontrado, que los cambios más importantes se dan después de la primera hospitalización, al disminuir el tamaño y la interconexión de la red.
Además el hospital tiene un efecto demoledor sobre el soporte social una vez realizado el ingreso. La relación del internado con su red se va debilitando y extinguiendo, si el esfuerzo de los profesionales por enganchar a la familia no lo evita.
El hospital se hace cargo de la guardia y custodia legal del internado. La familia pasa a un segundo plano, las funciones tradicionales son asumidas por la «institución total»: alimentación, vestido, aseo, dinero...
La situación tradicionalmente alejada de los núcleos urbanos impide el mantenimiento de una relación de colaboración con la familia.
El contexto institucional condiciona una situación de «deprivación estimular», donde la falta de estímulos y objetivos hace innecesaria la comunicación. La institucionalización supone un proceso de socialización secundaria, en cuanto implica la adquisición de nuevos roles, vocabularios y conocimientos.
En un estudio (Jordá et al. 1986), se estimó que el 50% de los internados no se comunicaban con normalidad.
En un hospital psiquiátrico, el tiempo siempre juega en contra: deterioro cognitivo, motor, somático, de las funciones de autonomía personal, cronicidad.
En el estudio (Jordá et al.), se comprobó que tanto el tiempo de internamiento como la edad del internado, correlacionan positivamente con un menor contacto con el exterior.
«La cronicidad conlleva una pérdida de atributos que constituyen los objetivos principales de la intervención rehabilitadora:
- Deterioros de usos normativos de convivencia más básicos.
- Se hacen innecesarias las tomas de decisiones.
- La comunicación se reduce a niveles primarios.
- La imagen personal se deteriora.
Si no se consiguen contrarrestar estas cuatro variables de cronicidad, todos los programas:
- Autocuidado.
- Intervención comunitaria.
- Intervención familiar.
SE HARÁN EN EL VACÍO»
¿ES POSIBLE LA REHABILITACIÓN EN EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO?
En el estudio realizado por Jordá et al. (1986) en ocho hospitales psiquiátricos, se encontró:
- Un 11% de los pacientes tenían permisos mensuales.
- Un 40% tenía permisos semestrales.
- Un 48% no salían del hospital.
Los breves contactos con el exterior operan cambios en los internos tan significativos, que para conseguirlos dentro de la institución harían falta meses de entrenamiento intensivo, y aún así los resultados no serían comparables.
El hospital psiquiátrico podría aportar tres funciones:
1. Marco de evaluación:
Nos ofrece un contexto cerrado en el que se pueden aislar y manejar variables contextuales con mayor probabilidad de éxitos y mínimos riesgos.
2. Elaboración del PIR:
A raíz del periodo de evaluación y observación se confecciona el PIR, donde se determinan los objetivos y las intervenciones a realizar, la prioridad de las mismas y los profesionales que llevarán a cabo cada intervención. El PIR se debe consensuar con el paciente, su familia y el equipo del centro de salud mental.
3. Puesta en práctica de los entrenamientos en rehabilitación psicosocial dirigidos a:
- Control o disminución de síntomas.
- Fortalecimiento de la red social.
- Mejorarán la capacidad de adaptación.
MARCO INTRAHOSPITALARIO DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL
Características:
1. Favorecer la formación de pequeños grupos homogéneos de residentes que puedan compartir programas de rehabilitación.
2. Estrategias de desmasificación. Buscar lugares pequeños, en pequeñas edificaciones totalmente personalizadas. Es donde el proceso de rehabilitación puede empezar a romper los condicionantes cronificantes de la institución total.
3. Individualización de la intervención.
4. Para garantizar un tratamiento individualizado es preciso el reforzamiento del papel de profesionales, tutores, que supone que todos los internos tendrán un profesional de referencia.
La tutoría asumirá las funciones de:
- Centralizar información y todo el proceso de toma de decisiones del tutorizado.
- Garantizar que todas sus necesidades se cubran de forma satisfactoria.
- Elaborar el PIR para cada paciente, para mejorar su calidad de vida.
- Garantizar un tratamiento uniforme y dar continuidad al mismo.
Los tutores deben ser personas con contacto y cercanas al interno. Los tutores serán las piezas claves, los ejecutores de los programas de rehabilitación.
5. Transformación progresiva de todo el hospital psiquiátrico en agentes de rehabilitación:
Una filosofía de rehabilitación psicosocial adecuada no es sólo el entrenamiento de habilidades de 11 a 12, sino que el mejor contexto de aprendizaje es el día a día cotidiano, el roce natural de cada momento.
Por eso, todo el personal, debe transformarse en un cualificado agente de rehabilitación:
- Intercambio de información rigurosa sobre los pacientes para favorecer el trabajo en equipo.
- Gran esfuerzo de formación y reciclaje continuo, centrado en el personal que más contacto tiene con el enfermo.
La rehabilitación se hace desde abajo, desde el día a día. Las características de los profesionales de rehabilitación:
- Con la mejor formación posible.
- Comprometidos activamente con la rehabilitación.
- Actitud de respeto al paciente como ciudadano de pleno derecho.
- Con expectativas positivas sobre la mejoría e integración del paciente.
- Alta motivación.
- Estilo de atención flexible.
6. Intervenciones familiares grupales e individuales.
7. Iniciar programas de rehabilitación formativo-laboral.
INTERACCIÓN PACIENTE-PERSONAL: VARIABLES Y CONDICIONANTES QUE AFECTAN AL PERSONAL REHABILITADOR
Una interacción adecuada entre el paciente y el personal rehabilitador es beneficiosa para el paciente y contribuye a su calidad de vida.
Polsky y McGuire (1980), informan que los pacientes psiquiátricos que más frecuentemente interactúan con conductas socialmente aceptables y asertivas, con el tiempo tienen mayor probabilidad de presentar mejorías sintomáticas.
Gelfan, Gelfan y Dobson (1987), estudiaron la interacción paciente-personal en un pabellón de pacientes psicóticos. Encontraron una correlación positiva entre la severidad de las conductas psicóticas y la inadecuación con la que era reforzado por el personal cuidador.
Garety (1981), estudió a pacientes de larga estancia. Mejoraron clínicamente después de que fueran llevados a una unidad especial con altos ratios paciente-personal y altos niveles de interacción.
ENTRENAMIENTO Y CUALIFICACIÓN DEL PERSONAL
Al igual que los pacientes sufren un proceso de institucionalización, cabe suponer que el personal también lo padece. La formación en sí misma, entendida como conocimiento técnico, no garantiza necesariamente un cambio en la práctica asistencial.
Es necesario plantear una formación encaminada fundamentalmente, al cambio de actitudes, si queremos garantizar una calidad asistencial adecuada.
En una revisión (Woods y Cullen, 1983), analizaron diversos estudios sobre el entrenamiento del personal. Llegaron a la conclusión, que tras el entrenamiento, cambiaba la conducta del personal, aumentando su implicación y su aproximación a los residentes.
Una vez el periodo de entrenamiento había terminado, el personal gradualmente volvía a los patrones anteriores de conducta.
Woods y Cullen, concluyen que el cambio de conducta del personal no estaba relacionado con el entrenamiento sino, más bien, con la atención y refuerzo por parte de psicólogos y psiquiatras.
El objetivo de la formación debe estar encaminado a la asimilación y autoconcienciación del papel del personal rehabilitador en su labor diaria.
EMOCIÓN EXPRESADA Y PERSONAL REHABILITADOR
El concepto de EE, permite medir aspectos del ambiente familiar, que parecen predecir la evolución de los trastornos esquizofrénicos.
Hay numerosos estudios que han demostrado la validez de este concepto en la predicción de recaídas en pacientes esquizofrénicos.
En los últimos años se ha empezado a considerar la aplicación del concepto de EE al ámbito del personal cuidador en entornos asistenciales.
Un grupo de psicólogos, liderado por el Dr. Kuipers ha investigado el fenómeno de EE en el ámbito asistencial. El personal y familiares comparten el impacto de muchas alteraciones conductuales del paciente, pero al contrario que las familias, el personal tiene días de descanso, vacaciones (Kuipers 1992).
La EE: es una medida de las actitudes de una persona hacia otra, evaluada a partir del contenido de su conversación durante la «entrevista familiar de Camberwell».
Los componentes básicos:
- Crítica.
- Hostilidad en familia.
- Sobreimplicación.
- Calor.
- Comentarios positivos.
Su aplicación al campo del personal cuidador requiere unas mínimas adaptaciones.
Moore y Kuipers (1992), estudiaron al personal que trabajaba en dispositivos con pacientes psiquiátricos de larga estancia. Se utilizó una versión modificada de la entrevista familiar de Camberwell. (British Journal P. «Staff working whith de long term adult mentally ill»).
Una vez comparados los dos grupos, aparecían diferencias significativas en el manejo de los pacientes y en el estilo de interacción que cada miembro del personal exhibía.
El personal con bajos niveles de EE realiza menos comentarios negativos en las interacciones con los pacientes que los que mostraban niveles altos de EE, mientras que hacían mayores comentarios de autoafirmación, centrándose en los aspectos positivos de la vida del paciente sin expresar sentimientos negativos hacia el mismo.
Los pacientes cuyo personal cuidador pertenecía al grupo de niveles elevados de EE, habían experimentado un mayor nivel de sintomatología positiva que aquellos pacientes a cargo de trabajadores con bajo nivel de EE. El entrenamiento personal en el manejo adecuado de los síntomas de los pacientes puede ayudar a la evolución.
- Las relaciones con bajo nivel de EE se caracterizan
por lo siguiente:
- El personal identificaba las necesidades de los pacientes para conseguir la mayor independencia posible y reconocían que, en muchos casos, los pacientes estaban luchando por mantener ellos mismos un mínimo nivel de rendimiento en las habilidades de la vida cotidiana.
- Por otro lado, el personal con bajos niveles de emoción expresada parecía sentirse cómodo con la idea de ofrecer apoyo de una forma optimista durante largos períodos de tiempo y, lo más importante, al ritmo que marcaba el paciente.
- Además, en muchos casos y dentro del nivel bajo de EE, el esfuerzo del personal no era necesariamente premiado.
- Sin embargo, el personal caracterizado por altos niveles
de EE aunque animaba a los pacientes:
- Era menos tolerante y acababa con una sensación de frustración en muchos casos.
- Se apreciaba una tendencia a ignorar el punto de vista del paciente sobre los problemas tratados.
NIVEL DE FUNCIONAMIENTO DE LOS PACIENTES Y CONTEXTO COMO DETERMINANTES DE LA CONDUCTA DEL PERSONAL CUIDADOR
En un estudio realizado con pacientes psiquiátricos de larga estancia se intentó analizar el efecto del nivel de funcionamiento y el contexto en el comportamiento del personal sanitario hacia los pacientes a través de un estudio observacional. (Aldaz, 1989).
Se empleó el método observacional para determinar: La frecuencia, calidad y contenido de la relación paciente-personal rehabilitador.
El estudio partía de dos premisas:
- La especificidad de los recursos de los pacientes en cada contexto y su no generalización a otros.
- El diferente comportamiento del personal de enfermería
en cada contexto en función:
- Del nivel de funcionamiento percibido de los pacientes.
- La estructuración del contexto donde el personal operaba.
Resultados:
- En un contexto de interacción social poco estructurado, los pacientes con altos niveles de habilidades sociales recibían más interacción por parte del personal y ésta era de mayor calidad.
- En un contexto más instrumental, donde la estructura
era mayor, el personal rehabilitador tomaba un rol más directivo
y atendía más a los de menos nivel de funcionamiento,
siendo la calidad de interacción menor que el contexto social
no estructurado.
El personal era más profesional porque así tomaba en consideración el nivel de funcionamiento y respondía a él con más interacción cuando menor era ésta (el componente espontáneo desaparece).
La investigación ha demostrado que en los servicios más institucionalizados hay una mayor distancia social y más rigidez estructural, mientras que en los servicios orientados al paciente hay más flexibilidad. Los pacientes sufren más deterioro en los primeros que en los últimos.
REHABILITAR EN LA INSTITUCIÓN: PROYECTO «FLAT»
En enero de 1989, en el hospital psiquiátrico de Las Palmas se inicia la sectorización de la población crónica ingresada. Se constituyen 4 sectores que incluían una media de 40 personas por unidad, de muy diferentes edades, diagnósticos y grados de rehabilitación.
Se vio entonces la necesidad de trabajar en pequeños grupos de personas con los que se planteaban objetivos individuales y a la vez objetivos comunes. Surge de esta manera el proyecto flat, en el que se desarrollan programas de entrenamientos en rehabilitación psicosocial dentro del hospital psiquiátrico, encaminados a mejorar las capacidades del individuo.
Para poner en marcha el proyecto delimitó una zona dentro de la estructura física de la misma unidad, compuesta por dos dormitorios de tres camas cada uno y una sala amplia destinada a sala de estar-comedor. Estas tres dependencias se encuentran en un extremo del pasillo principal, quedando separadas del resto del servicio y con plena autonomía de funcionamiento.
Un lugar donde los pacientes son entrenados para alcanzar un mayor grado de autonomía en relación a las actividades de la vida diaria (tareas domésticas, compras, gestiones...), donde el propósito es hacerles dueños de sus dependencias hospitalarias (disponen de sus propias llaves), de sus enseres, desarrollando al máximo sus individualidades y donde se favorecen sus relaciones de convivencia y su programa de vida en común.
Objetivos del Flat:
- Objetivo general: Evaluar y entrenar las capacidades de los pacientes seleccionados para desarrollar un proyecto de externación.
- Objetivos específicos:
- Potenciar la autonomía personal de los pacientes.
- Crear y fomentar la convivencia en grupo.
- Promover hábitos y habilidades de tipo doméstico.
- Favorecer la relación fuera de la institución con la familia y otros grupos sociales.
- Detectar precozmente los problemas e inconvenientes que pueden aparecer durante el desarrollo del proyecto de externación.
- Evaluar y determinar con objetividad las posibilidades reales de los pacientes cara a su reinserción comunitaria. En sí mismo, este objetivo constituye un proceso de selección.
Recursos materiales:
- Habilitar en el servicio un espacio físico diferenciado: comedor-sala de estar, dos dormitorios.
- Especificar los espacios que comparten con el resto del servicio: acceso al servicio, baños...
Recursos humanos:
- Selección de internados: máximo 6 pacientes
de ambos sexos. Criterios de selección:
- Psicóticos crónicos estabilizados que se encuentren en el grupo de rehabilitación a corto plazo.
- Estabilidad clínica que permita trabajar con el paciente.
- Trabajo previo de sus hábitos personales.
- Disponer de un mínimo de recursos económicos que garanticen su subsistencia y autonomía en el exterior.
1. Personal asistencial: dedicación especial con un seguimiento continuado de un enfermero y dos auxiliares de enfermería por turno de trabajo, así como el apoyo de un equipo asesor (psiquiatra, psicólogo, trabajador social y supervisor de enfermería).
Entre las funciones del equipo asesor se encuentran las de facilitar y colaborar en el desarrollo de los diferentes programas, participar activamente ante las situaciones de conflicto, asesorar y supervisar la labor de los tutores, identificar las posibles relaciones de dependencia que se generen y marcar las directrices de los programas en las diferentes áreas de intervención.
Metodología:
Se organizan las actividades siguiendo el plan individualizado de rehabilitación:
2. Individual:
Higiene y cuidado de la imagen, abastecimiento de ropa y objetos personales, cuidado de sus enseres, conocimiento de sus necesidades de alimentación y dietas especiales, administración y manejo de su dinero, autoadministración de la medicación, identificar las dificultades personales de relación.
3. Actividades en grupo:
- Organización de las diferentes tareas en grupo: limpieza y orden de dormitorios y comedor, tareas propias del comedor, suministros de comida, servicio de mesa, ordenar armarios comunes...; abastecimiento de los materiales necesarios.
- Aprendizaje y entrenamiento: cocina, costura, lavado de ropa, planchado...
- Programación de salidas grupales.
- Abordaje y resolución de conflictos en grupo.
4. Salidas a la comunidad:
Todas las salidas se consideran rehabilitadoras, pudiéndose efectuar de forma individual, grupal, con o sin tutores. Se favorece el contacto con sus familias y otros grupos de población (clubes, asociaciones...).
- Salidas de aprendizaje: uso de transporte público y normas viales; gestiones administrativas (bancos, documentos...); servicios médicos (uso de tarjeta sanitaria y de los dispositivos de salud).
- Salidas de compras: suministro de artículos no dispensados por la institución (perfumería, ropa...).
- Salidas lúdicas: actividades según recursos de la comunidad (cine, espectáculos, paseos, excursiones...); vacaciones, salidas programadas de varios días de duración.
La programación del funcionamiento del Flat se establece a través de reuniones de grupo, al principio de la experiencia de carácter diario y a medida que se asegura el desarrollo de las actividades con carácter semanal. En este espacio, tutores y tutorizados, distribuyen las diferentes tareas individuales, organizan las actividades en grupo y programan sus salidas a la comunidad.
Conclusiones del proyecto Flat:
1. Tras la puesta en marcha del proyecto Flat entre 1989-1995, 13 pacientes han sido seleccionados:
- 11 Permanecen externados:
- 8 en pisos asistidos.
- 3 en programa de externación individual en pensiones.
- Un 85% de externación exitosa en 5 años.
- La media de estancia de los usuarios en el proyecto es de doce meses.
2. El Flat supone un lugar de evaluación y entrenamiento de habilidades situado en un contexto protegido y se considera el primer escalón de un proceso de externación. (El segundo escalón es una casa situada al lado del hospital —piso a medio camino—, y el tercer escalón es el piso asistido en la comunidad).
3. El Flat mejora el rendimiento de los recursos de rehabilitación intermedios: en las personas que habían participado anteriormente en un Flat la estancia media en el piso-a-medio-camino pasó de un año a tres meses.
4. Finalmente, el Flat permite tener una valoración que predice con gran exactitud qué personas se integrarán con éxito en la comunidad.
Se considera el Flat como una herramienta potente y eficaz para evitar la cronicidad que genera específicamente la institución total, y por ello al Flat tienen opción no sólo las personas ingresadas susceptibles de externación, sino toda la población hospitalizada.
EXPERIENCIA DE LA TRANSFORMACIÓN DEL ANTIGUO HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE SALT EN UN SERVICIO DE REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA
En 1998 se crea el Servicio de Rehabilitación Psiquiátrica en el antiguo hospital psiquiátrico de Salt, con los pacientes menores de 65 años y que no estuvieran diagnosticados de retraso mental. Dicho servicio coexiste con el de Psicogeriatría, (enfermos mayores de 65 años), y con el de Retraso Mental.
El primer objetivo fue conocer exactamente las características de la población con la que teníamos que trabajar:
Nuestros objetivos iniciales de intervención, fueron recuperar los hábitos higiénicos, que estaban francamente deteriorados en pacientes con una media de estancia de 20 años, con hábitos muy cronificados, y aumentar la conciencia de enfermedad, mejorando el cumplimiento farmacológico. Para conocer cual era la situación de los pacientes, valorarnos como se encontraban entre los pacientes los hábitos higiénicos y la conciencia de enfermedad. Se utilizaron cuestionarios de fácil administración:
Cuestionario de higiene (Torres, 1997), Cuestionario modificado de manejo de medicación (Torres, 1997).
Las conclusiones referentes a la conciencia de enfermedad
- El 78% de los pacientes no conocen su enfermedad; ni tampoco la medicación que toman ni los efectos secundarios de la medicación.
- En cuanto a los años de estancia, se comprueba que cuanto mayor es la estancia menores son los porcentajes de ítems de automanejo de medicación. Así, mientras el conocimiento de la enfermedad es de 30,6% en menos de 10 años de estancia, en más de 30 años de estancia es de 3,6%.
Las conclusiones referentes a los hábitos higiénicos
- Las mujeres presentan porcentajes más elevados de frecuencia alta de autohigiene. Así un 79,4% de ellas se cambia de ropa interior casi diariamente frente a un 34,4% de varones.
- Con el aumento de la edad; se observa una tendencia a disminuir la frecuencia de autohigiene. Los mayores de 60 años se duchan casi diariamente en un 57% frente a un 81% de los menores de 60 años.
- La media de años de estancia se sitúa en 20,8 años, con una mediana de 23 años. Más de la mitad (56,1%) llevan más de 20 años ingresados. Al aumentar los años de estancia se observa una tendencia a disminuir la frecuencia de autohigiene.
Durante este tiempo hemos instaurado los siguientes programas:
- Programa de conciencia de enfermedad y automedicación. Se han realizado grupos de conciencia de enfermedad siguiendo el modelo de Liberman (22 sesiones de dos horas de duración 2 veces por semana). Algunos pacientes han iniciado la automedicación.
- Programa de hábitos higiénicos. Se ha intentado favorecer la autonomía del paciente en la ducha, lavado de dientes, cambio de ropa, afeitado... Se han realizado vídeos modelo para favorecer el aprendizaje de dichos hábitos.
Dichos programas han ido acompañados de las siguientes intervenciones:
- Implantación de un informe de derivación, en el que se explican los objetivos del ingreso y se propone una duración limitada del mismo, para los nuevos ingresos.
- Inicio de tutorías de pacientes, por parte del personal de enfermería (asignar un auxiliar psiquiátrico como responsable de un usuario).
- Elaboración de registros sobre las actividades de la vida diaria de los pacientes.
- Formación del personal de enfermería, con el objetivo de producir un cambio de «personal cuidador» a «agentes de rehabilitación».
- Instauración de diversas actividades en los diferentes pabellones: grupo de lectura de periódicos diario, grupo de pintura dos veces por semana...
Ante los cambios estructurales que se plantearon en el «Parc Hospitalari Martí i Julià», que conllevaba el cambio de ubicación de los pacientes del Servicio a un nuevo edificio, se realizó una valoración de las competencias funcionales, utilizando las escalas HoNOS y REHAB, que se aplicaron a todos los pacientes.
Instrumentos
HoNOS (Wing et al. 1998): Evaluación de los aspectos físicos, personales y sociales asociados a la enfermedad mental.
REHAB (Baker & Hall, 1978): Evaluación Competencias Funcionales en personas con Enfermedades Mentales Crónicas.
Evaluación: Equipo de Rehabilitación con Supervisión.
ESCALA REHAB (Baker y Hall)
Escala de evaluación en rehabilitación psiquiátrica. Se diseñó para evaluar a personas con problemas psiquiátricos graves. Se utiliza en ambientes institucionalizados donde el personal pueda observar a los usuarios durante una semana.
Está formada por dos subescalas:
- La escala de conductas problemas que consta de 7 ítems de 3 puntos cada uno.
- La escala de Autonomía y Socialización de 16 ítems.
Sus objetivos generales son:
- Identificar a usuarios que viven en ambientes altamente protegidos, como unidades de larga estancia de un hospital, y que podrían ser dados de alta hacia ambientes menos protegidos, como un hogar familiar, un piso supervisado o una residencia.
- Evaluar el nivel total de minusvalía del usuario para ayudar a la composición de unidades y también para comparar a los usuarios en el proceso de rehabilitación.
- Identificar las áreas más significativas de intervención.
- Planificar el programa de rehabilitación.
- Establecer una línea base y evaluar los cambios en la conducta del usuario en un tiempo dado.
El personal que hace las mediciones puede ser cualquier personal de cuidados. Debe observar a los usuarios identificados durante una semana y saber utilizar la escala. En general, el personal de enfermería es el más adecuado.
Los ítems de la escala son:
Conducta problema
- Incontinencia (urinaria y fecal).
- Heteroagresividad (actos violentos deliberados).
- Autoagresividad.
- Exhibicionismo.
- Fugas.
- Agresión verbal.
- Soliloquios.
Autonomía y socialización
Actividad social
- Relaciones con los compañeros de la unidad.
- Relaciones con otros fuera de la unidad.
- Actividades de tiempo libre.
- Nivel de actividad.
- Capacidad para hablar.
- Capacidad para iniciar conversaciones.
- Sensatez del discurso.
- Claridad del habla.
Autocuidado
- Modales en la mesa.
- Lavarse y peinarse.
- Vestirse.
- Cuidado de sus cosas personales.
- Iniciativa para el autocuidado.
Autonomía comunitaria
- Manejo de dinero.
- Utilización de recursos comunitarios.
- ¿Cómo fue la conducta diaria del usuario? (sobre la semana en observación).
Una vez obtenidos los datos de las diferentes escalas, se realizó un análisis estadístico, con el fin de obtener grupos homogéneos de pacientes según su nivel de autonomía, en los que poder realizar programas comunes de rehabilitación.
Los grupos obtenidos fueron los siguientes:
Una vez obtenidos los grupos, se han desarrollado los diferentes programas de rehabilitación, adecuados a cada nivel de autonomía. En el momento actual nos encontramos en el proceso de cambio de ubicación y en la adecuación de los programas teóricos a los recursos disponibles para realizarlos.
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