Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2003. Número 171 El papel del grupo en el proceso rehabilitador Miquel Sunyer Recepción: 06-11-02 / Aceptación: 15-11-02 INTRODUCCIÓN Tengo la impresión de que hablar de grupos a quienes habitualmente trabajan en grupos no es fácil. Muchos de ustedes saben que el tema grupal me interesa; pero tengo que reconocer que aquel sentimiento más eufórico, con un cierto olor a fanático entusiasmo ha ido disminuyendo. Cada vez veo más difícil, más complejo y más duro trabajar en grupos. Posiblemente porque al principio uno se encuentra repleto de la emoción de haber encontrado un sistema rico, novedoso, que posibilita un cierto desarrollo de los aspectos narcisísticos de uno, con muchas posibilidades terapéuticas y que nos acerca un poco más a una realidad de nuestra vida social e individual: la vertiente grupal. Pero con el tiempo, golpeado por las diversas experiencias que uno va acumulando, me veo con la obligación de renunciar a aquellos aspectos un tanto mesiánicos, un tanto liberadores y acercarme al objeto de estudio desde otra perspectiva. Desde una panorámica más compleja, llena de elementos que la enriquecen pero también repleta de elementos que la distorsionan y dañan. Y es desde esta vertiente, bastante menos eufórica que la anterior, desde la que les voy a hablar; o mejor desde la que voy a tratar de desgranar algunos pensamientos en torno al hecho grupal centrándome en los aspectos rehabilitadores del mismo. Observando el tríptico veo que se me ha ubicado en una mesa sobre tratamientos en la que se habla de aspectos farmacológicos, cognitivos, socioculturales y familiares. Es un lugar en el que me siento cómodo y parece conformar un grupo de profesionales y de aspectos de la rehabilitación que reproduce bastante bien aquellos con los que habitualmente se puede encontrar quien trabaja con pacientes que presentan patología grave y cronificante; pero también con lo que se encuentran los pacientes. Es decir, se precisan de los esfuerzos de la farmacología, de la reestructuración cognitiva, se precisa reforzar los aspectos de la integración sociocultural y obtener y otorgar un papel relevante por parte de la familia en este proceso que denominamos rehabilitador. ¿Cómo concibo este proceso? Lo concibo como aquel mediante el que vamos introduciendo en el otro aquellos elementos, aquellas ideas, aquellos pensamientos y afectos alternativos, complementarios, que le posibiliten aumentar su nivel de salud mental. Es decir, introducir, como diría García Badaracco1, «bocaditos de salud mental» con el fin de que las personas pudiésemos repensar nuestras dificultades desde perspectivas oxigenantes, que introduzcan una mirada en torno a las relaciones interdependientes que tenemos y mantenemos, con el fin de ver cuán patogénicas o normogénicas resultan. Si somos capaces de esta función higienizadora, posibilitamos que las personas dispongan de recursos mentales para poder repensar mejor su propia historia y su propia realidad y se desarrollen recursos yoicos genuinos. Pero, ¿cuál es el papel de los grupos en este contexto? Les decía que veo cada vez más difícil, complejo y duro trabajar en grupos. Y les diré por qué. El grupo es el lugar común de reactivación de todas las estructuras relacionales establecidas por todos y cada uno de los miembros del grupo a lo largo de toda su existencia. Y creo decirlo bien. Lugar de reactivación, porque las personas tratamos de reproducir, y reproducimos, en el aquí y ahora de nuestra relación todo el bagaje que hemos ido adquiriendo a lo largo de nuestra experiencia vital. Esta reproducción se basa en dos principios: el primero el holográfico por el que en toda estructura se reproducen las estructuras que lo rodean. Esto es lo que por ejemplo, permite a Morris Nitsun2 hablar del espejo organizativo. En otros ámbitos podemos hablar de fenómenos transferenciales o fenómenos transposicionales. O desde la física se denominan fenómenos fractales. En una situación grupal se reproducen, pues, las estructuras que previamente están activadas en sus componentes. Sean éstos quienes sean. Trátese de un grupo de pacientes, o de un grupo empresarial o de una estructura administrativa. Pero en nuestro caso se da una circunstancia especial: la que deriva de la naturaleza de nuestro trabajo. Trabajar con el sufrimiento humano repercute en quienes nos prestamos a ello. Lo dice bien O. Kernberg pensándolo desde la institución psiquiátrica:
Con esta idea hemos introducido el segundo aspecto: el de las relaciones objetales. Siguiendo la propuesta de M. Klein, las personas disponemos de un espacio mental en el que se ha ido estructurando tres elementos: el mundo de las representaciones de todo lo que a través de nuestra percepción captamos del mundo en el que estamos; el de las relaciones que establecemos con este mundo, y el de los afectos vinculados a estas imágenes o representaciones y a las relaciones que establecimos. Ello conforma una estructura compleja, dinámica, de nuestra percepción y de nuestra relación con el entorno; pero a su vez lo condiciona de tal suerte que percibimos el mundo a partir de las experiencias previas y de las representaciones que nos hemos hecho de él, representaciones que incluyen nuestra relación con el mundo. Esto es lo que nos permite decir que «cada cual ve las cosas según el cristal con que las mira». Con estos dos principios señalo el paralelismo dinámico existente entre el mundo interno y el externo, en una relación biunívoca y dinámica entre ambos mundos por el que reproducimos y se nos reproducen las estructuras relacionales y las interdependencias establecidas desde nuestras primeras experiencias infantiles. A ello aludo cuando digo que el grupo reactiva el mundo interno; pero en concreto, lo que reproducimos son las estructuras relacionales adquiridas con su dinámica inherente. Con esto sigo la idea de García Badaracco de interdependencias patogénicas. Estas interdependencias son estructuras que las personas implicadas en la relación han ido estableciendo, establecen y se empeñan en mantener a lo largo de mucho tiempo y que tienen un poder: el poder de paralizar, de impedir cualquier otro tipo de relación higienizadora y por lo tanto normogénica. Estas estructuras, ancladas en las relaciones parentales se actualizan a través de los procesos transferenciales en las relaciones que establecemos con los demás. Y en este sentido, el grupo tendería a reproducir estas mismas estructuras patogénicas. Así las cosas, nos encontramos que los grupos ya no son aquel lugar ideal que en un comienzo de mi andadura profesional creía ver, sino que adquieren una característica bastante más compleja. Al reproducir ese mundo complejo y en muchas ocasiones, patogénico, el grupo adquiere una característica doble: de un lado, por mor de esta reproducción, posee las mismas características patogenizantes que poseemos los individuos y en especial, aquellos que poseen una patología declarada. Pero por la misma razón, posee la posibilidad de ofrecer una experiencia normogénica que es la responsable de los aspectos terapéuticos de lo grupal. De ahí el papel del grupo en los procesos rehabilitadores: el de ofrecer un espacio normogenizador mediante el que los pacientes vayan pudiendo incrementar el conocimiento de los procesos mentales y relacionales con los que se manejan diariamente. EL PAPEL DEL GRUPO EN LOS PROCESOS REHABILITADORES Podríamos pensar que para favorecer estos procesos deberíamos encontrar un medio capaz de influir en el mundo interno de las personas. Si en un grupo estableciésemos aquellas condiciones que nos hiciesen posible influir en el mundo interno de sus miembros, nos estaríamos encontrando ante un instrumento que podría ejercer un poder terapéutico importante. La experiencia nos dice que al menos cinco son las condiciones mínimas:
Bajo estos 5 aspectos, los componentes de un grupo, se insertan periódicamente, en un «mundo exterior privilegiado» a través del que, la activación de las relaciones establecidas en su mundo interno se plasma en una tesitura con capacidad modificadora; y por lo tanto terapéutica. Esta estructura grupal con capacidad modificadora ofrece a sus integrantes cuatro elementos fundamentales que definen lo que creo que es el papel del grupo en este proceso:
LA RED DE PROFESIONALES Todas estas circunstancias afectan a todos los integrantes del grupo, y por lo tanto, también al conductor del grupo. Este, sumido en el contexto grupal padece las consecuencias de los afectos que se instalan en el grupo. Pero, además, como el convocador pertenece a su propia red de relaciones profesionales, se encuentra también condicionado por las presiones derivadas del mismo contexto asistencial. Dicho de otra forma, el convocador que es un profesional de la Salud Mental, se encuentra atrapado a dos grupos y a sus dinámicas: la de los pacientes que asume como convocador, y al grupo de profesionales a los que pertenece por profesión. Por esta razón en la medida que los profesionales nos posibilitamos nuestras propias experiencias grupales, podemos encontrar la fórmula para no caer en la cronificación que, de dedicarse a los grupos mencionados, se genera. En este sentido, pues, los grupos poseen otro papel rehabilitador: el de rehabilitar a los propios profesionales de la salud. En efecto, sería un error creer que los profesionales no estamos implicados en los procesos afectivos de nuestros propios pacientes. Ya lo señalaba O. Kemberg, en la referencia que les leí y en esta otra.
Y en este sentido, los profesionales implicados nos vemos zarandeados por los procesos grupales. Tanto de los grupos que organizamos como por el grupo al que pertenecemos. En este sentido conviene recordar la idea Grupoanalítica de Red de profesionales. Ese concepto alude a la existencia de una importante y condicionante matriz de relaciones entre los profesionales de la salud que actúa como favorecedora o distorsionante de los procesos terapéuticos y rehabilitadores de los profesionales en ella implicados. PROPUESTAS GRUPALES QUE POSIBILITEN O POTENCIEN LO REHABILITADOR Si bien no es mi papel el enumerar aquí ni realizar clasificaciones sobre qué grupos pueden resultarnos especialmente útiles para esta función; creo que el tipo de grupo o de espacio mental que creemos dependerá de muchas circunstancias. Con el señalamiento de que el grupo dispone de aspectos que potencian la intervención individual ya que posee características que ubican al paciente en el aquí de la realidad psíquica, posibilitando el paso desde el «mundo mental» al mundo relacional en el que todos estamos. Parece claro que las «excusas o razones» que podamos ofrecer para el intercambio emocional entre personas son numerosas; siendo el objetivo clave el posibilitar el intercambio de experiencias (a niveles variados y en función del estado de los integrantes del grupo) que pueden ir desde el cómo se realiza la compra en el supermercado, a cómo prevenir el contagio de determinadas enfermedades, cómo organizar una actividad lúdico expresiva, hasta el resolver conflictos emocionales con el entorno familiar o social. Ahora bien, siendo múltiples las razones, lo básico es cómo establecer la integración de recursos terapéuticos. Ello conlleva atender, al menos, dos tipos de preocupaciones. En primero lugar la del diseño de las relaciones terapéuticas basándonos en el objetivo principal: la rehabilitación. Y si bien es cierto que por rehabilitar podemos entender lo que se hace con las fachadas de los inmuebles, es decir, lavarles la cara y realizar algún apaño para que parezcan otra cosa, nosotros entendemos por rehabilitzación un trabajo profundo a diversos niveles que vuelva a habilitar al sujeto en sus relaciones emocionales con sus diversos entornos, comenzando por sí mismos. Pero como quiera que el concepto rehabilitador contiene diversas acepciones, entendiendo las que provienen de los diversos profesionales, personas con diversas experiencias y responsabilidades, deberemos realizar un esfuerzo por atender a la segunda preocupación: la de la creación de espacios en donde pueda darse esta integración. Ello supone, a mi entender, atender a tres áreas fundamentales: En primer lugar señalaría los grupos de profesionales que ya he mencionado. Nosotros, como profesionales de la salud, necesitamos de espacios de intercambio emocional que permitan sanear los lógicos desencuentros que surgen, básicamente, del desconocimiento mutuo. Espacios mediante los que la red de profesionales pueda quedar articulada y evidenciada de tal suerte que pueda servir para «rehabilitar al rehabilitador»: ofrecer la cobertura y el apoyo emocional de los que nos dedicamos a esta continua tarea de saneamiento de la población. Estos espacios pueden muy bien articularse mediante encuentros científicos que sirvan no sólo de intercambio y enriquecimiento teórico sino, y sobre todo, emocional. Creo que ejemplos de este tipo de espacios se han dado y se dan en diversos marcos formativos o asociativos. Otra propuesta es la creación de grupos multifamiliares. De la misma manera que los profesionales precisamos de espacios de apoyo emocional, también los familiares precisan de espacios en los que compartir junto con otras familias las experiencias que derivan, en principio, de la «patología» del familiar; pero posteriormente poder ir profundizando en otros aspectos que se articulan con el padecimiento mental y que en el contexto social pueden ser recuperados desprovistos de la lectura patológica y, tras ello, poder aumentar la comprensión del hecho humano y de sus dificultades en el establecimiento de vínculos articuladores de lo individual. Finalmente la propuesta de crear espacios de grupo grande en el que pacientes, familiares y profesionales puedan compartir la experiencia de estar en un espacio nuevo y repensar las dificultades que se encuentran en términos de psicología dinámica y que sirvan de continente a conflictos que, en su dimensión de grupo grande, pueden ser mejor tolerados, entendidos y resueltos de lo que pueden ser en espacios de menor tamaño. Todos estos espacios, conducidos por personal entrenado y capacitado para ello, pueden resultar una buena alternativa para la facilitación del proceso rehabilitador tanto para los profesionales que a diario estamos en la brecha como para los familiares y pacientes que padecen serios desencuentros emocionales que acaban confluyendo en la patología mental. BIBLIOGRAFÍA García Badaracco J. Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar Tecnipublicaciones. S.A. 1990. García Badaracco J. Psicoanálisis Multifamiliar. Paidós, 2000. Kemberg OF. Ideología, conflicto y liderazgo en grupos y organizaciones. Paidós, 1998. Nitsurn M. The Organizational Mirror: A Group Analytic Approach to Organizational Consultancy. Part I. Theory. Group Analysis 1998; 31 (3): 245-267 Nitsurn M. The Organizational Mirror: A Group Analytic Approach to Organizational Consultancy. Part I. Application. Group Analysis. 1998; 31 (4): 505-518. 1 En su estancia, aprovechando su participación en el III Congreso de la Asociación de Psicoterapia analítica Grupal (APAG), en Sitges 1999, nos explicaba la necesidad de aportar estos elementos que facilitan la comprensión de los procesos psicológicos que habitan en las personas en general y en los pacientes en particular. 2 Nitsum, M. (1998) en su trabajo describe cómo
las estructuras organizativas tienden a reproducir las características
que reflejan las personas que en ellas participan, y que a su vez, realimentados
por tal imagen, contraactúan en relación a la organización
iniciándose un ciclo enfermizo y enfermante.
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