| Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2003. Número 171 La rehabilitación en los servicios de rehabilitación comunitaria Albert Chamorro i Salvat Recepción: 06-11-02 / Aceptación: 15-11-02 RESUMEN Se analizan algunas características fundamentales del modelo manicomial de atención a pacientes psiquiátricos graves, de la desinstitucionalización y sus dificultades poniéndose el acento en aspectos relacionales del sistema tratante-tratado y en como el análisis y la comprensión de algunos fenómenos que tienden a repetirse pueden ayudar a efectuar una buena rehabilitación ambulatoria. Se presenta un modelo de rehabilitación comunitaria así como el sistema de organización propuesto por el grupo de trabajo para el Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental del Servei Català de la Salut. ABSTRACT Some fundamental characteristics about asilum model in the treatment of Severely Mental Disease patients and the difficulties founded during Desinstitutionalisation are discussed, with special attention in relational aspects between the treating system and patients. Understanding those aspects can be helpful in rehabilitation services. A model of Comunitty rehabilitation is explained. CARACTERÍSTICAS DEL MODELO MANICOMIAL Tal vez resulte paradójico empezar un artículo acerca de la rehabilitación psicosocial en la Comunidad hablando del modelo manicomial. Ello no obstante, debemos tener presente que las personas que estamos o hemos estado en Servicios de Rehabilitación psicosocial, tanto los tratantes como los tratados, la mayoría de los cuales sufren una psicosis, no hace tanto tiempo que estábamos en el manicomio. Un manicomio no es sólo un edificio más grande o más pequeño, bonito o feo, con más o con menos rejas, sino que también es un modelo de tratamiento con una característica que me parece esencial: todo lo que le suceda al paciente en su devenir vital pasa dentro y no hay nada que pase fuera, siendo así que el paciente se relaciona en el hospital, come en el hospital, hace algún que otro trabajo, trabajito o tarea en el hospital, pasa su tiempo de ocio y tiempo libre en el hospital o haciendo tal vez alguna salida o excursión fuera, pero llevándose a sus compañeros del hospital, pacientes y cuidadores y por lo tanto aunque salga del hospital lo hace digamos que envuelto en un microclima hospitalario. Toda la vida del enfermo gira pues en torno al hospital, se da dentro del hospital. Esta es, a mi modo de ver, la característica fundamental del modelo manicomial, mucho más allá de si las habitaciones son mejores o peores, si las instalaciones son de lujo o no, etc. Sin embargo, hoy en día ya no estamos todos dentro del manicomio, cosa que es debida, muy probablemente, por un lado a la corriente de Desinstitucionalización, con un pie en la antipsiquiatría1, 2 y con otras raíces variables y, por otro lado, a la aparición de los neurolépticos3, 4, que tratando alguno de los síntomas psicóticos, especialmente los agrupados bajo el nombre de «positivos»5 así como disminuyendo la ansiedad y de rebote algunas conductas disruptivas, hacen menos difícil la convivencia de las personas con psicosis en la sociedad. Justamente, el objetivo de la corriente de desinstitucionalización ha sido y es éste, sacar a los pacientes fuera de la institución. Ahora bien, creo que de este manido término se ha hecho un uso muy a menudo tremendamente simplista, no siempre exento de matices políticos: cuando se cierran las instituciones psiquiátricas sin más, como se vio en los Estados Unidos de América, una gran parte de los psicóticos previamente institucionalizados acaban siendo homeless, palabra que, resultando más o menos correcta, quizás no refleja del todo la situación, ya que estas personas no sólo se encuentran sin hogar, sino también sin alimentos, sin cuidados básicos, sin familia y sin relaciones: habría que hablar por lo tanto de foodless, careless, familyless y relationshipless. Así y todo, debemos reconocer que gracias a la intencionalidad en gran parte mantenida por la corriente de desinstitucionalización ha sido posible que hoy en día muchos enfermos psiquiátricos graves se hallen en la comunidad. En algunos países europeos, como en Italia, se ha optado por un modelo de atención psiquiátrica plenamente comunitario. En Catalunya, a pesar de que sigan existiendo grandes hospitales psiquiátricos, es un hecho que el número de plazas en media y larga estancia, los llamados MILLE, tiende a decrecer y que los enfermos psiquiátricos graves que han enfermado recientemente suelen atenderse fuera de los circuitos de hospitalización crónica. Por otra parte, muchos de los pacientes que estaban ingresados crónicamente han sido externalizados y es muy probable que muchos lo sean en un futuro próximo. UN ENFOQUE DIFERENTE DENTRO DE LA INSTITUCIÓN PSIQUIÁTRICA TRADICIONAL: LA ANTIGUA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL En el párrafo anterior nos hemos quedado con la mirada en el futuro. Volveremos ahora, sin embargo, al pasado y concretamente a la llamada psicoterapia institucional, movimiento que, aunque obsoleto en algunas cuestiones en la actualidad, como explicaré más adelante, aporta muchos conceptos que pueden enriquecer extraordinariamente el tratamiento rehabilitador del enfermo psicótico en la comunidad. Si bien podríamos situar el inicio de la psicoterapia institucional en la comunicación de Balvet, en el congreso de alienistas en lengua francesa de Montpelier de 1942, la figura central de su desarrollo es la del Dr. Francesc Tosquelles6-8. Si bien en este sistema terapéutico podemos hallar planteamientos como los de H. Simón sobre la terapéutica activa, técnicas psicodramáticas como las de Moreno9, 10 o del análisis grupal de Bion11, quiero centrarme ahora en dos cuestiones que, a mi modo de ver, son esenciales en la Psicoterapia Institucional y que son absolutamente extrapolables a los sistemas más modernos de rehabilitación psiquiátrica en la comunidad. El primer concepto es el de Campo politransferencial12, 13, cuestión que hace referencia al hecho de que el enfermo institucionalizado va creando diversas ligazones transferenciales con los diferentes tratantes que se va encontrando en su vida institucional. Ello presupone, desde luego, que el enfermo psicótico es capaz, al contrario de lo que sostuvo Freud, de transferenciar, hecho sobre el que no me extenderé, puesto que ya ha sido ampliamente demostrado por Klein, Bion, etc.14-16, entendiendo desde luego la transferencia como la define Coderch17, es decir, en referencia a la reactualización de las relaciones objetales infantiles sobre la figura del terapeuta y no como reactualización de la neurosis infantil, puesto que entonces es una tautología que el psicótico no puede instalar una transferencia, hecho que, sin embargo, no se corresponde en absoluto con la realidad clínica. Esta noción de campo transferencial múltiple me parece esencial en tanto en cuanto implica, en el contexto de la institución, lo absurdo de la situación que el psicólogo clínico o el psiquiatra se sienten en su despacho teniendo en cuenta sólo lo que les cuenta o lo que no les cuenta a ellos el paciente, puesto que es en sus intercambios con la red relacional que le rodea donde va desplegando las partes escindidas de sí mismo. La comprensión de la persona psicótica como mostró Melanie Klein15, el uso de mecanismos de defensa arcaicos y especialmente de la escisión de objeto con proyección masiva de objetos parciales sobre el otro es característico de los psicóticos que van poniendo partes de sí en todos sus tratantes —como de hecho en todas las personas de su red relacional— exige, si queremos acercamos a una comprensión más tendente a la globalidad del paciente, poder efectuar una ligazón de estos aspectos que han aparecido en sus encuentros con sus diversos tratantes. Así, es importante la creación de diferentes campos de palabra en diversos lugares y con diversos tratantes, mediante diversas técnicas que pueden facilitar o catalizar la emergencia del sujeto, tales como el previamente mencionado psicodrama, la musicoterapia18, actividades con objeto intermediario que tal vez puedan adquirir un valor transicional19 y, sobre todo, es importante, como ya manteníamos anteriormente20 no sólo analizar y trabajar sobre el medio de manera que se produzcan intercambios donde el individuo pueda ser portador de significado sino también el análisis y la ligazón de estos aspectos aparecidos en estos diversos campos de palabra y por tanto a través de ese campo politransferencial. Añadiría ahora a lo que decíamos entonces que me parece fundamental que en algún espacio el terapeuta pueda devolver al paciente esas ligazones de modo tal que pueda comprenderse y reorganizarse de forma más integrada y por lo tanto menos patológica. Puede parecerles paradójico que les hable de psicoterapia institucional cuando el tema de este trabajo es la rehabilitación psicosocial en la comunidad. Evidentemente, esta teoría se dio en una época y en un contexto determinado —como todas las teorías— y no se trata aquí de hacer psicoterapia institucional —como no se trata de hacer psicoterapia lacaniana o sistémica o kleiniana o skinneriana o un largo etcétera— en los servicios de rehabilitación comunitaria en salud mental. Ello no obstante, estas líneas que he esbozado pueden ser muy útiles en algunas cuestiones que se dan en los antiguos centros de día para enfermos mentales, idea que retornaré más adelante. Pero, antes de entrar plenamente en el tema de la rehabilitación, todavía creo necesario plantearles otra reflexión previa. De momento, hemos ido al manicomio, hemos seguido en él pero con una modificación importante que fue el intento de convertir a la institución en un instrumento terapéutico en sí mismo y ahora les invito a reflexionar acerca del hombre y las instituciones. EL SER HUMANO Y SUS INSTITUCIONES Como les decía anteriormente, una característica fundamental del modelo manicomial es que todo pasa dentro. También he citado la corriente de desinstitucionalización. Bueno, la desinstitucionalización parece que está bien, pero, a ver, ¿qué es esto de la desinstitucionalización? Una primera respuesta es que la desinstitucionalización es el fin de la institución. Cerramos los manicomios y ya está. Pero entonces, o cerramos además los ojos a la realidad vital de los enfermos psicóticos o abrimos otras instituciones, como los Centros de Día. Entonces, ¿qué ocurre? ¿Es que la desinstitucionalización in stricto senso es imposible para los psicóticos graves? Llegados a este punto les invito a reflexionar sobre lo que sería de nuestras vidas sin instituciones: ¿acaso el trabajo, las escuelas, las universidades y hasta la familia misma no son instituciones? Es decir, estamos institucionalizados en diversas instituciones, o si lo prefieren estamos transinstitucionalizados. Ahora les pido que volvamos un momento al manicomio. ¿Se han fijado que los hospitales psiquiátricos son de los pocos donde es casi imposible que las familias puedan acompañar al enfermo, salvo en las horas de visita? Es decir, se hace, como dicen los expertos en artes marciales, un barrido que provoca in situ la caída de la institución familiar. En el manicomio, los enfermos no trabajan, o si lo hacen es en el interior, a veces muy en serio, otras en el como si, en ese no-sé-qué llamado laborterapia, pero, eso sí, siempre en el manicomio. Así, pues, tampoco podemos hablar de institución laboral. En los manicomios se organizan fiestas, actividades, se hacen y se hacen hacer cosas. Ya ven cuál es el problema del manicomio: lo que lo caracteriza no es que sea una institución, sino que el manicomio se erige en un algo que viene a reemplazar a todas las instituciones para el enfermo. Así, ese gran gigante no sólo es un espacio fisico que separa a los enfermos de la sociedad, sino que además es un Algo que viene a substituirlo todo. Lugar de relación, de actividad, de fiesta, todo pasa en el asilo, el enfermo sólo es y deviene en relación al asilo. En consecuencia, el manicomio se vuelve un objeto omnipotente que me hace pensar en la díada simbiótica madre-hijo descrita por Lacan21 y donde nada más existe: el manicomio no es una institución sino una antiinstitución, en el sentido de que es una institución que impide que las otras puedan existir en la mente del paciente, o, si quieren, una Monoinstitución que impide la Transinstitucionalización de las personas que son fagocitadas por este sistema. LOS CENTROS DE DÍA Y EL RIESGO DE REPETICIÓN DEL MODELO MANICOMIAL; LAS DOS PARADOJAS DE LA DESINSTITUCIONALIZACIÓN Los Centros de Día fueron abiertos paulatinamente y, en relación, como señalaba anteriormente, con la intencionalidad de «desinstitucionalizar» al paciente o «no institucionalizar» al paciente, coincidiendo con el cierre de los hospitales psiquiátricos. Ello no obstante, no es infrecuente la observación en los Centros de Día de la reproducción del modelo manicomial. Los enfermos van al Centro y ocupan una plaza todo el día, poco a poco empiezan también a comer ahí (¿dónde irían, si no?), a relacionarse sólo ahí, a hacer trabajos, trabajitos o como —si trabajitos ahí. Y eso ocurre a pesar de la gran profesionalidad que muchas veces se observa en el personal. Entonces, ¿qué es lo que pasa? La desinstitucionalización intenta recolocar a los psicóticos en la comunidad, pero ¿resulta que los psicóticos no se dejan? Tenemos, efectivamente, a veces, la impresión que intentamos llevar al paciente a la Comunidad pero que éste se resiste. Quizás le cueste vincularse, pero una vez vinculado parece que muchas veces tiende a quedarse ahí, pegado. Bien, es cierto que ahí puede haber un problema de alianza o de colusión, es decir de alianza inconsciente, entre los tratantes y el tratado o entre el sistema y el tratado. Me explico: por ejemplo, un paciente psicótico está intranquilo y asustado porque después de meses de tratamiento rehabilitador tiene una entrevista laboral. Dice «Estoy mal, ¿y si vuelvo a oír las voces? Cinco horas al día, de todas formas, es demasiado, así que no iré a la entrevista.» Les propongo dos tipos de respuesta del sistema. Primera: tono simpático, sonrisa, todo comprensión, todo caricia y melodía en la voz: «Bueno, bueno, claro, es que es muy difícil... quizás incluso sea demasiado estresante para ti...». He ahí una colusión en la discapacidad. Paciente y tratante admiten implícitamente que no es capaz de trabajar. Ni que decir tiene que entonces es muy difícil para el paciente salir de esa telaraña. Segunda: «Desde luego, no me extraña que tenga miedo, lleva Vd. tiempo sin trabajar. Además, una entrevista laboral a mi también podría ponerme nervioso, pero creo que tiene que ir. Si le parece bien, hablamos después de su entrevista.» Evidentemente, el abanico de respuestas es muy amplio. Pero me refiero, y ello sin negar en ningún momento la gravedad de los cuadros que se atienden en los hospitales psiquiátricos o los Centros de Día, a poder pensar al paciente así como devolverle una imagen en el presente o en el futuro que no entre en alianza con sus tendencias más regresivas que lo llevan a la discapacidad, puesto que si bien es cierto que la evolución de un paciente depende del diagnóstico y de muchos otros factores (historia personal, tratamiento farmacológico, contención y adecuación de las intervenciones de la familia, etc.) también lo es que en psicología clínica la progresión evolutiva del paciente depende de la forma de pensar del terapeuta y de la organización del sistema terapéutico rehabilitador. Y viceversa. Es una interacción. En cuanto a la interacción del sistema tratante-paciente, ello nos lleva a hablar de lo que me gusta llamar primera paradoja de la desinstitucionalización: si queremos desinstitucionalizar a un paciente grave nos hace falta un conjunto de instituciones donde se pueda transinstitucionalizar. Ello, a mi entender, es necesario por dos motivos:
La segunda paradoja de la desinstitucionalización tiene que ver con que para poder llegar a disminuir la intensidad del soporte y que el paciente pueda tener una vida más normalizada, a menudo hay que aumentar la intensidad del soporte. Desde luego, dicho soporte debe de ser realizado por personal altamente cualificado. Si no, se corre el riesgo de que el Centro de Día y las otras instituciones, en vez de actuar como catalizador hacia la capacidad continente —en el sentido de Winnicott— se vuelvan una prisión generadora de cronicidad. Llegados a este punto quería hacer una observación, y es que, a mi modo de ver, si los sistemas tratantes, a pesar de los esfuerzos nada menospreciables caen una y otra vez en la repetición del modelo manicomial es porque creo que responden a una realidad clínica de los pacientes, algo así como una actuación de la contraidentificación proyectiva que obedece al miedo al progreso evolutivo. Esta cuestión se ve claramente en momentos clave, como cuando el paciente mejora claramente, o bien pueda empezar un trabajo, etc. Es fácil que en ese momento se activen defensas que pueden ser muy regresivas y propiciar una recaída. También es fácil ver en esos momentos desarrollarse pequeños procesos somáticos, no en el sentido psicosomático estándar, como por ejemplo el del DSM-IV, sino procesos realmente somáticos. Ello es comprensible si tenemos en cuenta no sólo las etapas evolutivas descritas por Freud23 y perfeccionadas por Abraham24 sino también las ramas colaterales que llevan a una vulnerabilidad más elevada a desarrollar una enfermedad somática, magníficamente descritos por Pierre Marty, tema por cierto que creo que puede abrir interesantes líneas de investigación en la relación entre la psiquiatría, la psicología, la fisiología y la bioquímica, como ya se ha abierto desde la psicología conductual en relación a ciertos patrones de conducta y el riesgo cardiovascular27-30. En el caso de nuestros pacientes psicóticos es un tema más a estudiar, que acaso venga a poner un granito de arena en la inmensa playa de complicaciones que la desinstitucionalización implica. Justamente, en razón de la complejidad del tema, el Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental convocó un grupo de trabajo del cual formé parte junto con los Sres. Enric Arqués, Anna Camprubí, Otilia Arenas, Claudi Camps, Jordi Foix, Alberto García, Cristina Gisbert, Esther Jordà, Xavier Reig, Tina Ureña, Roser Vega y Francisco Villegas. El trabajo de este grupo dio lugar a un documento que fue publicado en julio de 199930 y al cual haré ampliamente referencia en los párrafos posteriores. DE LOS CENTROS DE DÍA A LOS SERVICIOS DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL EN SALUD MENTAL Comentábamos a menudo con los colegas del grupo de trabajo del cual les hablaba anteriormente que la esencia de lo que se quería decir en este documento podría resumirse en transformar los Centros de Día en Servicios de Rehabilitación Comunitaria en Salud Mental. Fíjense que ello implica pasar de un nombre definido en base al lugar, un lugar donde centrar los días del paciente, a otro que implica una función clara: rehabilitar al paciente, cosa que significa que la rehabilitación psicosocial en las personas con trastornos mentales severos es un tratamiento y como tal debe de ser considerado. Baste citar para ello alguno de los muchos estudios que demuestran su efectividad32 e incluso su capacidad de reducir notablemente los reingresos33. Este tratamiento es, evidentemente, complejo y multifactorial. Ahora bien, ¿cómo podemos definir la rehabilitación psicosocial? Saraceno34 por ejemplo, la define como «el conjunto de todas las intervenciones directas tendentes a disminuir la invalidez (...) y la incapacidad; el conjunto de todas las intervenciones indirectas tendentes a disminuir el daño.» Nuestro grupo de trabajo optó por la siguiente definición: «procesos de modificación de una situación psicosocial disfuncional que influye negativamente en la calidad de vida y en la integración social». Por otro lado, es evidente que la situación psicosocial de una persona está configurada por la interrelación de diversos factores: características individuales, familiares, de las redes sociales y de la red profesional especializada. Con tal complejidad, no es de extrañar que tengamos que hablar de diversos modelos de rehabilitación psicosocial. Cardamone y Sisti35 hacen una agrupación de la modelística sistematizándola en 5 grupos: modelos de potenciación e incentivación de comportamientos socialmente competentes, modelos de entrenamiento en habilidades sociales, modelos psicoeducacionales, modelo de Ciompi e indicadores de Saraceno. Los citados autores insisten sin embargo en que la mayor parte de las estrategias de rehabilitación reconoce la conveniencia de no ser esquemáticos en la aplicación de modelos, cosa que no es de extrañar si tenemos en cuenta la diversidad de factores que influyen en la posible aplicación de un modelo: factores individuales, culturales, demográficos, geográficos, de orientación teórico-clínica, políticos, económicos, etc., que influyen de manera extrema en la aplicación de un modelo. Sin embargo, se nos había encargado definir un modelo de rehabilitación psicosocial en Salud Mental, aplicable además a la reconversión de todos los Centros de Día de Catalunya en Servicios de Rehabilitación Comunitaria en Salud Mental (SRCSM). ¿Cómo llegar a definir un modelo lo suficientemente riguroso y a la vez lo suficientemente flexible para poder ser aplicado a todos los Centros de Día de Catalunya? ¿Cómo poder conjugar las necesidades de una población envejecida con las de otra área más joven y con necesidades distintas? ¿De un área rural o urbana? ¿De una población que deberá externar a pacientes crónicos con otra que deberá preferentemente programar la reinserción laboral de pacientes cuasi-agudos? Ello por no mencionar la diferencia de orientaciones teóricas y experiencias de los diferentes miembros del grupo. No es de extrañar que tardáramos más de un año de enriquecedoras reuniones hasta poder llegar a un modelo de consenso, que no pretende ser rígido pero sí riguroso y que presentaré a continuación. CONTEXTUALIZACIÓN: LOS SRCSM SON UNA PIEZA DE UN COMPLEJO PUZZLE Esta metáfora, cercana al modelo de Sarraceno y que fue idea de Enric Arqués viene a definir el lugar del servicio de rehabilitación. Si queremos pensar en una buena rehabilitación tenemos que tener claro que el servicio no está aislado y solo. La rehabilitación psicosocial pasa a través de redes complejas, más o menos específicas, más o menos formales y por lo tanto, la calidad de ésta no depende únicamente del SRCSM sino de un algo que podemos imaginar como un complejo puzzle, siendo ello no obstante el SR una pieza clave de este entramado. La calidad de la rehabilitación no puede ser buena si algunas otras piezas del puzzle no lo son o simplemente no existen. Aunque, por muy buenas piezas que existan, si el modelo del SR no las tiene en mente, caemos de nuevo en la idea que les dije al principio que retornaría, es decir, en la Monoinstitución que impide la transinstitucionalización del paciente, lo cual es lo mismo que decir que el SRCSM se convierte en un manicomio de barrio, porque todo lo que le ocurre al paciente tiende a ocurrir dentro y nada, salvo la relación con la familia de origen, ocurre fuera. Este fenómeno no obedece solamente al sistema o a la red de tratamiento, o si quieren al conjunto del puzzle, sino también a lo que el paciente proyecta en el tratante que sabemos, desde Melanie Klein que tiene que ver con un sistema de relación objetal que tiende a funcionar en posición esquizoparanoide36, 37 y por lo tanto a generar, a través de mecanismos de defensa arcaicos, como la escisión de objeto y la proyección, un modo de relación que sitúa al receptor en una posición de omnipotencia donde en consecuencia no existe el tercero. Si esta cuestión no puede ser pensada por el tratante, entonces es muy probablemente actuada, lo cual lleva a la sobreprotección, identificada por Liberman39 como un factor de predisposición a la recaída, cosa que no es de extrañar, puesto que supone una regresión a una forma relacional muy arcaica, por supuesto preedípica y en consecuencia no reconocedora de la capacidad y que lleva a hacer por el paciente, en lugar de hacer con el paciente, cosa que, como dicen Carmona y Sisti (op cit) «es un círculo infinito (¿manicomial?) entorno a este eje»: el paciente no puede así sentirse como individuo adulto, subjetivizarse o, como decía Tosquelles, el sujeto no puede emerger. Así pues, la formación de todo el personal tratante, así como su capacidad de pensar para no actuar es esencial para poder convertir al servicio en algo que haga circular al paciente hacia fuera, que catalice el fluir hacia la transinstitucionalización en vez de ser una simple membrana osmótica que permita el paso pero no la facilite o, en el peor de los casos, que se convierta en una celda que impida la diferenciación y la separación a base de dulzuras, cariños, sobreprotecciones y «buenos buenos», a menudo mezclados con órdenes locas y sin sentido, en un lugar donde no pasa nada porque lo entendemos todo, en un lugar que se queda estático en una posición que tal vez pueda resultar extremadamente adecuada en el inicio de un tratamiento como en el inicio de una relación materno-filial pero que si se queda ahí estancada se convierte en un dique de contención del río de la vida porque nunca puede entrar el tercero. Si en la mente de los tratantes se bloquea el tercero, entonces no hay nada que valga. Ahora, una vez aclarada la importancia de todas y cada una de las personas del equipo, volvamos a la red, al sistema, o, si lo prefieren al puzzle en el interior del cual nada esta pieza que llamamos SRCSM. Les pongo un ejemplo: un paciente ha seguido un proceso de rehabilitación y está capacitado para empezar un trabajo, pero por sus características individuales debe ser un trabajo protegido. Supongamos que no hay trabajo protegido. Está fallando una pieza del puzzle. El paciente está en una situación que aumenta su ansiedad. Ya no ve sentido a seguir en rehabilitación y deja de acudir al servicio. Se descompensa. Ello aumenta las consultas en el CSM, que empieza a desbordarse, porque hay más pacientes en una situación parecida. Empieza a fallar otra pieza del sistema. El paciente se descompensa más y acaba ingresado. A lo mejor debe intervenir la policía, que como se ha constatado es otra pieza en el puzzle40-43. En el hospital, la sobrecarga de ingresos provoca la anticipación de algunas altas, cosa que incide en el conocido fenómeno de puerta giratoria. Otra pieza del sistema empieza a disfuncionar. Piensen que estas afirmaciones que podrían parecer exageradas no lo son si tenemos en cuenta que estos fenómenos no se dan sólo con un paciente sino con una gran cantidad de pacientes. Bien, fíjense que el puzzle es como un castillo de naipes: si se cae una carta se caen todas, o al menos, se tambalean muchas y caen algunas. Lo peor de todo es que ello tiene un coste importantísimo para la calidad de vida de los pacientes, de sus familias, en satisfacción del personal tratante y, porque no decirlo, también en coste económico: no invertir en rehabilitación, en las piezas clave del puzzle resulta extremadamente caro. Analizado el contexto, vayamos ahora a su pieza central. ESTRUCTURACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE UN SERVICIO DE REHABILITACIÓN COMUNITARIA EN SALUD MENTAL (SRCSM) Individualización del proceso: el PIRR Es imprescindible individualizar la intervención, respetando la diversidad de objetivos, niveles de reinserción posibles y duración de los procesos: el proyecto individual de rehabilitación y reinserción o PIRR permite: fijar estos objetivos, que, naturalmente deben ser de temporalidad limitada, revisables, evaluables y pactados con el paciente, cosa que nos lleva a plantear una estrategia. A mi modo de ver, no es cierto que la mayoría de psicóticos no tengan conciencia de enfermedad. No he efectuado ninguna investigación con datos contrastables para demostrar lo que digo, pero mi experiencia clínica me hace pensar que, en la mayoría de los casos, si el terapeuta se alía con el principio de realidad del paciente y no se limita a explorar los síntomas clásicos para acabar diciendo «bueno, bueno», pues debe tomar esta medicación (neuroléptica) para tranquilizarse sino que va más allá, poniendo en duda las convicciones psicóticas, no sólo no produce un efecto yatrogénico sino que además se crea un clima de alianza terapéutica y de confianza que más adelante facilita tanto las intervenciones rehabilitadoras como las psicoterapéuticas. Ya Freud, a pesar de no visitar pacientes psicóticos habitualmente, describió en su conocido artículo «Neurosis y psicosis»44 el problema de la invasión del principio de realidad por el principio de placer. Si reforzamos y apuntalamos ese principio de realidad, ayudamos a trabajar en una dirección que ayuda al yo45 a no desconectarse de lo externo en un continuo de proyecciones y substituciones locas de lo real que van enlazándose más y más. En la proyección no psicótica no se excluye la posibilidad de redirigir la atención sobre uno mismo y poder reconocer aquello que se ha proyectado. Pero en la proyección psicótica, que Sami-Ali propone llamar eyección, no es así porque una eyección lleva a otra y se construye un delirio cada vez más abigarrado46. El problema no es tanto, en consecuencia, la comprensión lógica del sentido de éstas, tal como Freud describe en análisis del caso Schreber47, 48, sino su función desde el principio del placer y su inadecuación respecto al de realidad. Por lo tanto, marcando esta cuestión, no sólo ayudamos al paciente a circular hacia la mejoría sino que aliviamos su ansiedad. Exceptuando, por supuesto, los trastornos delirantes crónicos, que serían clasificados por Pierre Marty como psicosis con funcionamiento mental sostenido49, no estoy por lo tanto de acuerdo en intervenciones que se basen en no discutir o del tipo (ante un delirio semiestructurado) «Vd. cree esto pero yo creo lo otro» porque a mi parecer llevan al paciente a más confusión y al sistema tratante-tratado a una pseudoalianza en la locura. Soy mucho más partidario de intervenciones que de entrada tiendan a cuestionar y corregir lo que Beck y Ellis, desde la psicología cognitiva, llamaron distorsiones cognitivas50, 51 que, por supuesto, aplicadas a las psicosis son mucho más graves. Ejemplos de estas intervenciones serían: 1ª Paciente: Así, ¿Vd. cree que se me va la pelota? Terapeuta: Sí, en ese punto del que hablábamos estoy absolutamente convencido de ello. ¿De verdad cree Vd. que es posible que toda Barcelona esté pendiente de Vd. Y de su pensamiento? .../... 2ª Paciente: Los libros me hablan, ese es el problema. Terapeuta: Oiga, no, eso es imposible. Paciente: ¿Así que no me cree? Terapeuta: Por supuesto que le creo, Vd. lo siente así, pero eso es imposible y es una parte del problema: creo que Vd. quiere expresar muchas cosas con eso que dice, pero su cabeza se ha hecho un lío entre la realidad interna, lo que todos sentimos, pensamos... y la realidad externa. Vamos a trabajar para... En la mayoría de los casos, apelar al principio de realidad del paciente haciéndole saber que su discurso más loco tiene sentido pero no literal suele dar unos excelentes resultados en la práctica tanto psicoterapéutica como en la rehabilitadora, ya que éste se siente reconocido como individuo pero no tratado como un alienado (todos sabemos, y también los esquizofrénicos, que a los locos siempre se les da la razón...), no siente un camino cerrado pero a la vez se siente contenido en esa defensa psicótica cercana a lo onírico que muchas veces se convierte en una pesadilla aterradora. Una vez conseguida la alianza terapéutica podremos fijar los objetivos del PIRR con el paciente y con su familia. He oído a menudo que fijar objetivos convertía el proceso en algo rígido. No estoy en absoluto de acuerdo con esa opinión, puesto que aunque el uso de los objetivos, como todo, puede ser rígido, cosa que me parece desaconsejable, no por ello lo son los objetivos en sí, que considero organizadores y necesarios. A mi entender son las personas que son más o menos rígidas, no los objetivos. Los programas: estructura fundamental Para poder trabajar por objetivos es necesario no sólo establecer un PIRR sino también superar la antigua vinculación al «tiempo» de estancia en los Centros de Día o la actual vinculación a «actividades» para empezar a vincular a programas. Dentro de los programas que nos parecieron básicos, es decir, que todo servicio debería ofrecer, están el programa funcional de actividades rehabilitadoras (PFAR) el Programa de Atención a Familias (PAF) y el Programa de Intervención Comunitaria (PIC). Además, los servicios pueden ofrecer programas específicos, que comentaré posteriormente. Programas básicos: el programa funcional de actividades rehabilitadoras La cuestión fundamental para diseñar un programa funcional de actividades es que éstas deben ser entendidas como un medio para la rehabilitación y jamás como un fin en sí mismas. Este fue, a mi modo de ver, uno de los acuerdos fundamentales del grupo de trabajo y uno de los que casi no dio lugar a ninguna discusión. Es decir: la cuestión no es la de decidir si en un servicio de rehabilitación debe de haber o no musicoterapia, psicodrama, manualidades, revista, biblioteca, relajación y un largo etcétera de posibles actividades casi tan largo como la imaginación de los tratantes, sino qué objetivos pretendemos, pactamos e intentamos conseguir con los tratados. Por supuesto, ello depende de muchas variables, tales como la población, el contexto, la formación de los profesionales (en qué líneas teóricas trabajan y en qué técnicas se manejan mejor) aunque, paradójicamente, a menudo se puedan conseguir los mismos objetivos con técnicas muy diversas. En cuanto a las líneas teóricas, a las cuales el documento de rehabilitación no se refiere explícitamente, mi opinión es que en psicología clínica y en psiquiatría no estamos en disposición de poder desdeñar los aportes de las diversas escuelas. En cuanto a la psiquiatría, está ampliamente demostrado que los trastornos mentales graves (trastornos esquizofrénicos, PMD, etc.) mejoran con los tratamientos farmacológicos más adecuados, hecho en el que no voy a entrar puesto que no es mi especialidad. Sin embargo, creo que debe reforzarse y ayudar al paciente a comprender cómo y en qué la medicación le ayuda. Liberman llega a dedicar todo un módulo de trabajo al manejo de la medicación y su control5. En cuanto a la psicología clínica, mi experiencia es la de haber coordinado un equipo no sólo multidisciplinario sino también multiparadigmático. La combinación de intervenciones cognitivo-conductuales, sistémicas y psicodinámicas dio un excelente resultado. Desde luego, ello supone un funcionamiento multidisciplinario y multiparadigmático, con una coordinación que respete las diferencias y potencie que cada miembro del equipo entienda en líneas generales lo que hace el otro. Es ahí cuando se obtiene un funcionamiento de equipo donde el todo es superior a la suma de las partes. Coincido con Tizón53 en que el funcionamiento multiparadigmático e interdisciplinar debe postularse, a mi modo de ver también en los SRCSM. Los objetivos que pensamos desde el grupo de trabajo que debe contemplar el PFAR son la activación de recursos y capacidades personales, así como la mejora de la situación psicosocial, contemplando al menos las siguientes áreas: cognitiva, relacional, pragmático-conductual y emocional. Además, el PFAR debe contemplar la capacitación del paciente para entender y superar las ansiedades que conlleva todo proceso de cambio, como el que se da en la rehabilitación. La metodología y las técnicas para conseguir dichos objetivos serán diferentes según las coyunturas propias de cada servicio. Sin embargo, les dije que retornaría una cuestión de la psicoterapia institucional que me parecía fundamental: por la propia estructura de los servicios, el paciente se ve abocado a un lugar donde existen diversos tratantes, es decir, que el tratado se encuentra en un potencial campo transferencial múltiple. Podemos observar como el paciente no se relaciona de la misma forma ni es visto igual por sus diversos tratantes. Este aspecto me parece fundamental y a tener en cuenta, es decir, el hecho del intercambio relacional que va desplegando el paciente a través de sus tratantes, con especial atención a las diferencias generacionales, sexuales y a la reminiscencia de su evolución psicológica. Muchas veces es en este intercambio relacional y su manejo donde se da la clave para poder desbloquear la ansiedad que comporta el proceso de cambio que todo proceso de rehabilitación psicosocial comporta. Programas básicos: el programa de atención a familias Es un hecho que la mayor parte de los usuarios que padecen un trastorno mental severo pasan la mayor parte del día con su familia, generalmente con su familia de origen. Es difícil poder conseguir una buena rehabilitación sin tener en cuenta a esta familia. Así, el programa de atención a familias fue incluido en el bloque de programas básicos de los servicios de rehabilitación. Este programa debe dirigirse al análisis e intervención sobre las variables familiares que influyen en la situación psicosocial de los pacientes. Los objetivos son ofrecer soporte a las familias, conseguir la colaboración y participación de las familias en el proceso de rehabilitación psicosocial, tratar las pautas relacionales familiares que influyen en la situación psicosocial para incrementar las que la potencian y disminuir las que la bloquean, prevenir la aparición de situaciones disfuncionales o patológicas en la familia, ofrecer información y orientación de los recursos existentes en la red socio comunitaria y ayudar a establecer vínculos o recuperar vínculos perdidos. Programas básicos: el programa de intervención comunitaria Se define como un programa dirigido al análisis e intervención sobre las variables de la red de apoyo social y comunitario que influyen en la situación psicosocial de los pacientes y su finalidad es doble: por un lado, mejorar las capacidades de la persona para mantener una red de apoyo y vincularse a la red comunitaria y por otro lado mejorar la respuesta de dicha red para asumir a personas con trastorno mental severo. Podríamos decir pues que dicho programa tiende a catalizar una serie de procesos sociales que en la persona con trastorno mental severo no se dan o se dan con dificultad. Para ello es necesario no sólo el trabajo directo e individual con el paciente, sino también un trabajo silencioso de prospección, contacto-sensibilización y soporte en relación con los diversos servicios sin el cual la rehabilitación de muchos pacientes sería muy difícil o imposible. Programas específicos A pesar de que los servicios de rehabilitación tengan mucho en común, cada uno tiene un entramado de características en su población que pueden llevar a la necesidad de establecer programas de intervención para una población diana determinada, que requieran para su desarrollo una organización diferenciada y concreta, cuando no son suficientes las actividades ni los recursos propios de los programas básicos. La intervención de dichos programas se centra en objetivos focalizados y prioritarios, dando respuesta específica a las necesidades concretas detectadas. La idea de programas específicos responde a mi modo de ver a una percepción de la complejidad de la rehabilitación y la necesidad de no anclarse en la aplicación sistemática de un modelo rígido sino ágil y adaptado a la población. Como señalaba anteriormente, las necesidades de una población envejecida no son las mismas que las de una población mayoritariamente joven. Así, un servicio de rehabilitación puede detectar la necesidad de dar prioridad a un programa específico de inserción laboral mientras que otro puede detectar la de un programa específico de pisos protegidos o de externación de pacientes crónicos. Por otro lado, dichos programas pueden tener en algunos casos características suprasectoriales por diversas razones (organizativas, económicas, etc), aunque por supuesto teniendo presente la viabilidad de los proyectos, ya que si la distancia física aumenta mucho, añadimos una dificultad importante a las que pueda presentar el paciente. Los programas específicos no pueden ser sistematizados de forma restrictiva. Así, el documento de rehabilitación al que he estado haciendo referencia se limita a dar algunos ejemplos de ellos, dentro de lo que se había detectado desde algunos servicios. Ello no obedece a una especie de ley del todo vale, sino a una voluntad clara de la flexibilidad necesaria en rehabilitación, donde por ejemplo una buena clasificación psicopatológica e incluso psicológica son necesarias pero no suficientes para explicar las diferencias entre poblaciones que por lo tanto van a requerir intervenciones diferentes; por ejemplo, si bien es cierto que entre pacientes esquizofrénicos hospitalizados en larga estancia y pacientes esquizofrénicos ambulatorios de larga evolución se hallan diferencias claras a nivel de psicopatología y escalas de valoración psiquiátrica, como demostramos en un estudio realizado hace unos años con el Dr. David Clusa, también es cierto que se hallan muchas otras diferencias en el terreno de lo psicosocial, siendo difícil de aclarar cuales son los factores que posibilitan el mantenimiento del paciente en la comunidad54. La rehabilitación: en el cruce de lo biopsicosocial En definitiva, el despliegue de dispositivos rehabilitadores, su análisis y su organización nos lleva a un terreno extremadamente complejo; ello obedece a la complejidad misma del paciente afecto de TMS, generalmente de psicosis, enfermedad que se despliega a través de lo psicológico y de lo social y para el tratamiento del cual es necesario situarnos en esa encrucijada de caminos configurados por una gran diversidad de variables ya de por sí también complejas y difíciles a veces de estudiar y otras incluso de descubrir. Hoy casi todo el mundo habla de tratamiento biopsicosocial. Sin embargo, creo que habría que precisar cómo entendemos este término y aún más, cómo lo aplicamos en la práctica. Personalmente, creo que la separación de estos tres grupos de variables puede ser necesaria en algún momento, pero siempre teniendo en cuenta que confluyen en un mismo lugar, que es la persona. Si bien en otro tipo de enfermedades el modelo causa-efecto puede tal vez ser una simplificación útil, el pensamiento unicausal no creo que sea beneficioso ni para el estudio ni para el tratamiento de las personas con TMS, porque si bien es cierto que podemos encontrar anomalías al menos funcionales a nivel de neurotransmisores en las personas afectadas por psicosis, si bien es cierto que también podemos encontrar factores genéticos que no explican más que una parte de la varianza en la incidencia de la enfermedad, también es cierto que las relaciones objetales internas se hallan afectadas y que por lo tanto su expresión en la interacción social también se halla afectada. Mucho me temo que con tal complejidad haya que hablar de un conglomerado de variables que para más dificultad interactúan entre ellas en un modelo que dista mucho de esa causalidad única que ha sido y es aún postulada —o admitida implícitamente— por algunos sectores de algunas líneas de teorización en psicología y en psiquiatría. A nivel de tratamiento, esta interacción se puede observar a menudo, como un logro social repercute en la interiorización de otra forma de relación, como la comprensión de algún fenómeno proyectivo puede desbloquear un sistema relacional, como un tratamiento neuroléptico puede disminuir la sintomatología productiva y facilitar la relación o el enraizamiento con el principio de realidad, o bien como una alianza terapéutica bien trabajada puede facilitar que el paciente tome la medicación neuroléptica, y así un largo etcétera. Es por lo tanto adecuado mantener que el tratamiento del paciente con TMS incluye todo esto. Parece ridículo, pero aún hoy en día se oyen barbaridades como decirle a un paciente psicótico o a su familia, sin más, «que salga y se relacione, que haga cosas, si puede ser algún trabajito...» a modo de consejos en la puerta de un despacho. Cuando oigo este tipo de intervenciones pienso en porque no decirle al paciente, ya de paso, «y por cierto deje Vd. de alucinar, de delirar y de tener el síntoma de Capgras». Este tipo de intervenciones muestran a mi modo de ver, cuando no un desconocimiento de la psicopatología al menos un desconocimiento de los sistemas de tratamiento que se pueden y deben poner en juego ante ella. La rehabilitación psico-social comunitaria es a todas luces un tratamiento y como tal debe de ser considerado. Ello presupone la necesidad de servicios adecuados, con personal altamente cualificado para poder efectuarlo. El desconocimiento de las posibilidades del tratamiento rehabilitador o la imposibilidad de efectuarlo por falta de medios, como les decía anteriormente, es altamente costoso, a nivel económico y, sobre todo, a nivel humano. BIBLIOGRAFÍA 1. Laing RD. El Yo dividido. Fondo de cultura económica. Madrid, 1974. 2. Szasz. Esquizofrenia: el símbolo sagrado de la psiquiatría. Premiá editores. México, 1984. 3. Lipton M, et al. Psicofarmacología a los 30 años de progreso. Espax. 1982. 4. Kaplan H, Sadock B. Terapéuticas orgánicas. Compendio de Psiquiatría, 653-671. Masson. Salvat. 5. Crow. The two syndrome concept: origins and current status. Schizophrenia Bulletin, 1985; 11: 471-486. 6. Chazaud J. Introducción a la psicoterapia institucional Paidós. Barcelona, 1980. 7. Tosquelles F. Que faut-il entendre par psychothérapie institutionelle? Informations psychiatriques, vol 45, n.o 4, 1969. 8. Tosquelles F. L’enseignement de la folie. 9. Moreno JL. Psicodrama. Hormé. Buenos Aires, 1961. 10. 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