Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2003. Número 172

Depresión y demencia

Ángel Moríñigo
Área sanitaria del Hospital Universitario de Valme y Estudio de Psiquiatría.
(www.e-psiquiatria.com), Sevilla.

Recepción: 18-03-03 / Aceptación: 24-03-03

INTRODUCCIÓN

Entre los síntomas psiquiátricos en las Demencias, los afectivos ocupan un lugar relevante. Si se pudiera simplificar la amplia gama de Síntomas Conductuales y Psicológicos en las Demencias (SCPD), habría, al menos, que considerar 3 grandes Síndromes: el Psicótico, el Conductual y el Afectivo, dominado esencialmente por los síntomas depresivos.

La alta prevalencia y la seria disrupción que los SCPD provocan, hacen que éstos merezcan tanto interés como los síntomas cognitivos, que han prevalecido hasta ahora como paradigma de las demencias. En el futuro los síntomas psicopatológicos formarán parte de los Criterios Diagnósticos, de los sistemas nosológicos más importantes (DSM/APA y CIE/OMS).

Los SCPD son desde el punto de vista terapéutico un conglomerado demasiado amplio, por lo que su mejor delimitación es esencial. En este capítulo se trata de delimitar tan bien como sea posible la Depresión de la Demencia, la Depresión que se da en el curso de las Demencias o al inicio de las mismas.

TRASTORNOS DEL ÁNIMO EN LAS DEMENCIAS

Son tres los grandes apartados que hay que considerar al respecto, la Ansiedad, la Apatía y la Depresión.

  1. Ansiedad: el paciente con una demencia puede presentar síntomas de ansiedad, preocupación tensión, nerviosismo, que frecuentemente se expresan en preguntas muy reiteradas, en las que también influyen los fallos cognitivos. El miedo al abandono es también frecuentemente expresado en este tipo de pacientes en forma de ansiedad.
  2. Apatía: hasta un 50% de pacientes pueden llegar a presentar este tipo de síntomas en estados inicales y medios de la enfermedad. La apatía suele expresarse con un bajo interés en actividades diarias y autocuidados, una baja interacción social, escasa expresión facial, escasa expresión verbal, así como una escasa iniciativa y respuesta emocional.
  3. Depresión: presente hasta en un 85% de los casos, la depresión es el síntoma más prevalente en las demencias, llegando un 20% de casos a presentar criterios de Episodio Depresivo Mayor. El Diagnóstico no es nunca fácil, incluso para el experto, ya que la expresión del cuadro es ciertamente atípica no estando siempre presentes el humor depresivo y la anhedonia, y expresándose con frecuencia síntomas de autoimprecación o deseos de muerte. A esta dificultad hay que añadir que los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR o de la CIE-10 son difíciles de usar en las demencias, y dichos sistemas no contienen criterios específicos; por otra parte el paciente demente suele presentar una gran dificultad para expresar experiencias subjetivas y frecuentemente tiene bloqueada su expresión verbal.

La Depresión en la Demencia requiere un triple enfoque, que contemple los casos en los que una depresión es preexistente a una demencia que se instaura, aquéllos en que una depresión aparece en el curso de una demencia, y diferenciar bien en tercer lugar el déficit cognitivo que suele acompañar a la depresión mayor (el antiguo concepto de pseudodemencia depresiva).

LA DEPRESIÓN EN LAS DEMENCIAS

Es difícil delimitar criterios específicos para el diagnóstico de una depresión en una demencia, en concreto en una demencia de tipo Alzheimer; recientemente Olin ha publicado los criterios que a continuación se exponen (ver tabla I); como se puede comprobar son criterios derivados y adaptados de los de Episodio Depresivo mayor, quizás menos exigentes y sin duda muy modificados, pero parecidos en lo esencial. No se requiere la presencia de los síntomas casi cada día, se han añadido los criterios de irritablidad y aislamiento social, y la anhedonia se cambia por los afectos positivos disminuidos en respuesta al contacto social y actividades cotidianas.

La depresión en las demencias y con especial referencia a la Demencia de Tipo Alzheimer (DTA), puede ser menos severa o persistente, la sintomatología es cambiante (aumenta y disminuye), aparecen menos ideas autolíticas, hay menos intentos de suicidio, no se han comprobado diferencias de género, en la misma los factores psicosociales menos importantes, y no hay que olvidar que puede coexistir con otras enfermedades médicas.

De modo que desde el punto de vista diagnóstico es esencial hacer una evaluación clínica detallada, en la que las escalas de evaluación pasan a segundo plano; es esencial establecer primero el diagnóstico de Demencia y luego de Demencia de tipo Alzheimer, e identificar clínicamente que hay síntomas depresivos que tienen relevancia.

Como se ha señalado anteriormente Olin y su grupo han desarrollado recientemente criterios diagnósticos específicos que se reseñan en la tabla I. Dichos criterios requieren de ser validados, pero constituyen una propuesta no sólo razonable sino también muy interesante.

LA APATÍA EN LAS DEMENCIAS

La Apatía es la pérdida de motivación con respecto al nivel previo de funcionamiento o las referencias culturales, desde la experiencia subjetiva o la observación de los demás.

Desde el punto de vista diagnóstico para hablar de apatía debe de aparecer al menos un síntoma de cada una de las categorías que a continuación se incluyen:

1. Conducta con finalidad dirigida disminuida.

  • Falta de esfuerzo.
  • Dependencia de los demás para estructurar la actividad.

2. Cognición con finalidad dirigida disminuida:

  • Pérdida de interés en el aprendizaje de cosas nuevas o de experiencias.
  • Disminución de la preocupación acerca de los problemas personales.

3. Conducta con finalidad dirigida concomitante disminuida:

  • Afectos sin cambios.
  • Pérdida de respuesta emocional a acontecimientos positivos o negativos.

Los síntomas mencionados causan una disrupción clínicamente significativa en el área social, ocupacional o cualquier otro área importante del funcionamiento del sujeto, y no en presencia de Delirium o tras uso de sustancias (abuso, medicamentos).

La apatía de la DTA

Los pacientes con DTA tienen tasas de apatía similares tanto si tienen una depresión mayor como menor, lo que sugiere que cuando la depresión aparece en la DTA baja el umbral para la apatía. La alta prevalencia de apatía en la DTA puede ser debida al solapamiento entre depresión y demencia. La apatía en las demencias es un Síndrome Psicopatológico específico, se correlaciona con limitaciones más severas en las actividades cotidianas y también con una mayor presencia de síntomas extrapiramidales; se asocia a menor conciencia para los cambios cognitivos y conductuales, habiendo discrepancias entre los resultados de los pacientes, que dan respuestas menos fiables, y de los cuidadores.

LA ANSIEDAD EN LAS DEMENCIAS

Los cuadros de ansiedad aparecen en las demencias con una relativa frecuencia; es una ansiedad poco estructurada, que a veces tiene que ver con los cambios o las situaciones nuevas, o que aparece simplemente ante la imposibilidad de acabar una tarea, y por supuesto en situaciones de aislamiento. A veces la reiteración de las preguntas puede sonar a un equivalente ansioso. Los pacientes con demencias expresan con frecuencia en sus respuestas ansiosas un claro miedo al abandono.

LA VISIÓN DE LAS DEMENCIAS COMO «CLUSTERS» SINTOMÁTICOS

Recientemente Lawlor (2001) ha desarrollado un concepto de «cluster» o agrupamiento de síntomas, que parece especialmente útil en la práctica clínica. En 7 estudios se han identificado los siguientes agrupamientos:

  • Psicosis.
  • Agresividad.
  • Apatía.
  • Depresión.
  • Agitación psicomotriz.

Todos estos agrupamientos se solapan pero son diferenciables y es evidente que la Depresión y la Apatía presentan con frecuencia un solapamiento estrecho.

Esta visión creo que tiene una especial utilidad clínica y eventualmente terapéutica.

LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS EN LAS DEMENCIAS

Derivado el concepto de las antiguas teorías jacksonianas (H. Jackson) y actualizado por N. Andreansen, desde 1982, para la esquizofrenia, diversos autores actuales (Reichman, 2001) investigan estos aspectos en las demencias.

Si destaco aquí este tema es porque frecuentemente hay un solapamiento con la Apatía y eventualmente con la depresión, pero los síntomas negativos son otra cosa; se incluyen entre dichos síntomas, la retirada conductual, la pérdida de iniciativa y motivación, la constricción o bloqueo del despliegue afectivo. Las manifestaciones conductuales de los síntomas negativos en este contexto incluyen otros aspectos igualmente importantes de considerar y que se resumen en la tabla II.

CONCLUSIONES

  • La Depresión en la Demencia requiere un triple enfoque, que contemple los casos en los que una depresión es preexistente a una demencia que se instaura, aquéllos en que una depresión aparece en el curso de una demencia, y diferenciar bien en tercer lugar el déficit cognitivo que suele acompañar a la depresión mayor (el antiguo concepto de pseudodemencia depresiva).
  • Dentro de los Trastornos del estado de ánimo en las Demencias es importante diferenciar al menos, la ansiedad, la apatía y la depresión.
  • La apatía puede ser el único «marcador» clínico precoz de algunas demencias.
  • Recientemente se han operativizado por Olin y cols. Criterios diagnósticos específicos para la depresión en la Demencia de tipo Alzheimer, que se resumen en la tabla I.
  • La visión clusteriana de las demencias expuesta por B. Lawlor tiene un interés clínico especial.
  • Los síntomas negativos en demencias, de vigente actualidad en clínica psiquiátrica, se comienzan a investigar en las demencias y se diferencian de los cuadros de depresión y apatía.

BIBLIOGRAFÍA

Andreasen NC. Negative symptoms in Schizophrenia: definition and reliability. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 784-8.

Cummings JL. Dementia Symdromes: neurobehavioral and neuropsychiatric features. J Clin Psychiatry 1987; 48: 3-8.

Lawlor B, Ni Brillan S. Psychosis and behavioural symptoms of dementia: defining the role of neuroleptic interventions. Int J Ger Psychiatry 2001; 16 (S1): S2-S6.

O’Brien JA, et al. Behavioural and psychological symptoms in Dementia in nursing home residents: the economic implications. Int Psychogeriatr 2000; 12 (suppl. 1): 51-4.

Olin J, et al. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer Disease. Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10: 125-8.

Reichman WE, Negron A. Negative symptoms in the elderly patient with dementia. Int J Ger Psychiatry 2001; 16 (S1): S7-S10.

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