Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2003. Número 172

Tratamiento de las conductas agresivas/Agitación en ancianos con demencia

J. Pujol Domènech
Consultor Senior, Institut Clínic de Psiquiatria i Psicologia.
Unitat de Psiquiatria Geriàtrica. Barcelona.
Pilar de Azpiazu Artigas
Coordinadora del Procés de deterior Cognitiu, Unitat Psiquiatria Geriàtrica.
Fundació Hospital Asil de Granollers.

Recepción: 18-03-03 / Aceptación: 24-03-03

La agresividad representa una de las conductas con mayor capacidad disruptiva ambiental que presentan los pacientes en general, cuando se trata de ancianos los planteamientos terapéuticos revisten características especiales que revisaremos.

Ante todo no hay que olvidar la posibilidad de que la conducta agresiva se presente en el contexto de un trastorno cognitivo de tipo demencial mas o menos aparente, la pérdida de integridad cognitiva determina en sí misma en muchas ocasiones una modificación de la conducta del sujeto que es indispensable seamos capaces de detectar sin lo cual la comprensión de la situación se nos revelará inadecuada.

El segundo aspecto a situar es el contexto en el que aparecen las conductas agresivas, los posibles desencadenantes ambientales y las relaciones que puedan tener con el entorno o personas que rodean al sujeto, la experiencia demuestra que es muy frecuente encontrar actitudes muy simplistas, especialmente en situaciones de urgencia, que comportan empleo de medidas terapéuticas mas o menos radicales sin valorar siquiera este aspecto.

El tercer aspecto reside en la amplia valoración de las posibles patologías de todo orden, psiquiátrico y no psiquiátrico, que pueden existir —y coexistir— en cada caso intentando comprender de que modo se interrelacionan y justifican la conducta en cada caso.

Si tenemos en cuenta la totalidad de los aspectos citados nos encontraremos en una posición razonablemente sólida para situar el problema sin embargo será muy útil efectuar también una valoración de las fuentes de información que nos ofrecen datos sobre la supuesta agresividad con actitud comprensiva que permita no sólo tener una opinión sobre la fiabilidad de las mismas sino también sobre la valoración subjetiva del informante, este hecho puede ser de importancia capital ya que no siempre somos testigos directos de la situación agresiva y en caso de serlo nuestra observación representará en todo caso un hecho puntual que no tiene porque ser representativo del conjunto.

Todos los elementos expuestos comportan la necesidad de una dedicación de tiempo importante que permita obtener información sobre todos ellos y que comporte una actitud en la que se prime llegar a un amplio diagnóstico en forma prioritaria a tomar decisiones terapéuticas precipitadas basadas en elementos puntuales por muy aparatosos que éstos puedan parecer2.

Los síntomas mas problemáticos en pacientes afectos de demencia son: Agresividad verbal y física, delirios e interpretaciones delirantes, falsos reconocimientos, Alteraciones del sueño, vagabundeo, conductas sexuales inadecuadas y conductas alimentarias extravagantes1, 2.

Teniendo en cuenta que los elementos citados representan los motivos de distorsión ambiental mas frecuentemente señalados y los que producen mayor angustia y carga para los cuidadores resulta sorprendente que en la mayoría de publicaciones sobre las demencias y muy especialmente sobre la Enfermedad de Alzheimer se haya dedicado interés selectivo hacia los aspectos cognitivos, a tal efecto baste señalar que no se incluyen los mismos como primera prioridad para la investigación hasta 1992 en que la Multidisciplinary Task Force de la U.S. Alzheimer Association2 lo reconoce así, según nuestro criterio la explicación podría residir en el hecho de que la mayoría de expertos solicitantes de fondos para investigación no pertenecían hasta hace muy poco al terreno psiquiátrico-psicológico asistencial sino que provenían mucho mas del terreno de la investigación neurológica.

Es preciso detallar que la agitación y la agresividad no constituyen entidades nomológicas en sí mismas y que sea preciso considerarlas únicamente como síntomas, su presentación suele ser transitoria ya que es raro que aparezcan y evolucionen en forma crónica. Suelen ser secundarios a causas concretas que muchas veces serán identificables si existe un verdadero interés por parte del médico en profundizar en ello.

La gravedad del distres ambiental que comportan justifica que se nos plantee una demanda de solución rápida que es preciso atender evitando considerarlos como síntomas marginales en un contexto ene. que lo importante es el declive cognitivo.

Hay que tener en cuenta que su manejo requiere siempre de pautas terapéuticas flexibles1 adaptadas a la causa y al momento y que debemos replantearlas con frecuencia en vez de adoptar las demasiado usuales técnicas de administrar medicamentos —neurolépticos casi siempre— que una vez prescritos permanecen en el conjunto del tratamiento, muchas veces en forma «crónica» sin que nadie se haya preocupado en valorar su vigencia.

EVALUACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO

Antes de tomar cualquier tipo de decisión terapéutica es del todo indispensable proceder a una detallada valoración Medica, Valoración Psiquiátrica, Valoración psicológica, especialmente neuropsicológica y Valoración ambiental-social,3 ya que sólo de un adecuado ensamblaje de los datos provenientes de todas estas valoraciones podremos disponer de un juicio completo de la situación que nos permita que las medidas que se tomen sean las adecuadas. Nunca estará de más insistir en la oportunidad de una cuidadosa valoración ambiental ya que la experiencia demuestra que determinadas conductas muy distorsionadoras pueden desaparecer «milagrosamente» modificando actitudes ambientales, el ejemplo mas sencillo corresponde en evitar que un cuidador pretenda del paciente conductas que éste es incapaz de comprender o de llevar a cabo.

Es indispensable disponer de datos completos sobre los siguientes elementos relevantes: Medicación previa y actual prescrita por todos y cada uno de los médicos que atiendan al paciente. Patologías médicas potencialmente reversibles en su totalidad o en parte. Existencia de factores precipitantes como pueden ser pérdidas familiares o modificaciones ambientales o situaciones de tensión entre algunos de los cuidadores, un ejemplo sencillo viene reflejado por la aparición de episodios de agitación en un paciente demenciado al que los familiares llevan de final de semana a una segunda residencia donde el paciente se desorienta ello puede determinar actitudes de reproche por parte de algunos cuidadores al considerar que no se muestra «agradecido» y encima se «pone agresivo»...

¿CÓMO PODEMOS REALIZAR UN DIAGNÓSTICO APROPIADO?

En las tablas I y II se presentan ejemplos que ilustran como teniendo en cuenta los parámetros citados podemos plantear diagnósticos correctos de la situación que muchas veces pueden permitir una corrección del elemento causal y un resultado favorable (tabla I).

PROFILAXIS DE LA AGITACIÓN

Este tema no suele ser objeto de atención a pesar del indudable interés que reviste. Como mínimo el Equipo multidisciplinar tratante debe tener como objetivo3, 4, 5.

1. Mantener controlado el estado de salud.
2. Control riguroso de la medicación y de la administración de la misma.
3. Evitar en lo posible cambios ambientales.
4. Asegurar un programa diario de actividades reglamentadas.
5. Controlar pautas relacionales con cuidadores y otros pacientes.
6. Evitar: Amateurismo indiscriminado.
   Cuidadores patológicos.
7. Mantener reuniones periódicas tanto del equipo como con los familiares/ cuidadores.
8. Fomentar la participación en cursos psicoeducativos.
9. Informar sobre la utilidad de pertenecer a las asociaciones de familiares de pacientes.

A pesar de que los beneficios que pueden obtenerse de la participación en asociaciones de familiares puede ser muy variable según parámetros diversos el mero hecho de encontrarse en contacto con otros familiares de otros pacientes con problemáticas comunes resulta un elemento terapéutico que no puede despreciarse en ningún caso.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO

En la tabla II se esquematizan las posibilidades a aplicar, es preciso facilitar la comprensión de que ambos grupos de terapias pueden ser útiles y que su aplicación dependerá del momento evolutivo y las posibilidades reales de aplicación en cada caso concreto4, 5.

En todo caso y sean cuales sean las terapias elegidas ello no debe comportar nunca una base de soporte y educación a los cuidadores que en realidad representan la pieza clave para cualquier tratamiento.

ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO

En función del síntoma predominante el grupo farmacológico de primera o segunda elección viene reflejado en la tabla III.5

A resaltar que el único grupo farmacológico que aparece indicado en todas las posibilidades sintomáticas es el formado por los IAC si bien el orden de prioridad sea diferente de unos casos a otros, ello representa el impacto de este grupo farmacológico que ha modificado la evolución de los cuadros de demencia tipo Alzheimer tanto en las formas puras como en las mixtas que probablemente sean las mas frecuentes en la clínica habitual, cabe señalar que el beneficio de estos medicamentos en el aspecto que nos ocupa no está relacionado con su moderada capacidad para identificar el proceso de deterioro cognitivo y que no deja de ser curioso que se haya destinado menos interés en la investigación de la actividad en estos síntomas que a la acción «antidemencia» propiamente dicha, quizás la explicación de este hecho resida en lo expresado anteriormente sobre la influencia de la asesora de distintos profesionales en la investigación6, 10.

Ello representa una renovación en la actitud terapéutica que requiere en el momento actual un nuevo planteamiento en el que se tenga en cuenta la acción de dichos medicamentos en forma prioritaria esperando a alcanzar dosis máximas eficaces posibles del que se elija, durante tiempo suficiente antes de optar por otras opciones. El peligro de la utilización de dosis mínimas eficaces en el aspecto del mantenimiento del deterioro cognitivo debe ser evitado, las dosis deseables para cada producto son:

• Donepecilo 10 mg día.
• Rivastigmina 12 mg día (en dos tomas).
• Galantamina 24 mg. día (en dos tomas).

Para alcanzar estas dosis hace falta controlar al paciente como mínimo una vez al mes hasta obtener una tolerancia adecuada, en los casos en que al aumentar la dosis aparezcan efectos secundarios que obliguen a disminuirla puede estar indicado optar por la sustitución por otro IAC y así sucesivamente.

USO DE NEUROLÉPTICOS

A pesar de la amplia utilización de este grupo farmacológico en esta indicación los ensayos clínicos rigurosos disponibles son escasos y están efectuados en muestras de escasos pacientes, ello es debido a la dificultad en obtener el consentimiento informado en pacientes con demencia lo que condiciona a que la mayoría de los candidatos utilizados en los ensayos lo sean a través de consentimiento a cargo del tutor legal lo cual complica el proceso, recuérdese que según datos de la Cochrane Library sobre la tioridacina este medicamento no podría comercializarse en la actualidad con esta indicación a causa de sus potentes efectos anticolinérgicos y su acción modificadora del espacio QT4, 5, 6, 7.

Las dosis recomendables se expresan en la tabla V.

Estas dosis se refieren a dosis/día. En la tabla no figura la Clozapina ya que si bien no posee efectos extrapiramidales su uso debe evitarse en la Enfermedad de Alzheimer a causa de su potente acción anticolinérgica5, 8.

En las tablas siguientes se esquematizan las ventajas e inconvenientes de los neurolépticos más utilizados (tablas VI a X)5, 6, 7, 8.

El obstáculo mas frecuentemente citado del elevado precio de venta de los neurolépticos atípicos en relación al de los tradicionales debe valorarse de acuerdo con los datos de la siguiente tabla (tabla XI) en la que se comparan los precios de una dosis diaria (teniendo en cuenta las dosis medias diarias recomendadas en esta indicación) y también se señala el coste de la colocación de una prótesis de cadera según estimación de un paciente al que se efectúe la intervención citada en el Hospital Clínico de Barcelona con una estancia de sólo 10 días y sin contemplar los costes de la rehabilitación posterior, este tipo de datos de fármaco economía no siempre son valorados teniendo en cuenta el conjunto del problema por lo que es fácil llegar a recomendar soluciones simplistas que favorecen el «ahorro aparente».

USO DE ANTICONVULSIVOS

Es conocida desde hace mucho tiempo la acción antiagresiva de la Carbamace-pina11 que puede considerarse como el patrón histórico en este caso. En la actualidad la Oxicarbamacepina y la Gabapentina junto con el Ácido Valpróico12 constituyen opciones a tener en cuenta. Su indicación no tiene relación alguna con la presencia o no de elementos anormales en el registro electroencefalográfico ya que su acción en este sentido es independiente de su acción anticonvulsiva. Es posible que la Lamotrigina y el Topiramato puedan constituir opciones validas en el futuro si bien no se dispone de estudios reglamentados en esta indicación.

USO DE TRANQUILIZANTES

Fundamentalmente las benzodiacepinas constituyen la opción más utilizada. En nuestra opinión —que coincide con la de otros autores5, 13— su uso razonable y cuidadoso puede aliviar algunos síntomas concretos como la ansiedad y el insomnio, hay que valorar cuidadosamente las dosis a utilizar por el riesgo de efectos colaterales y muy especialmente hay que evitar sistemáticamente las de vida media larga14.

También hay que valorar el posible riesgo de supresión brusca de forma que no se indiquen en pacientes cuyo medio no pueda controlar este extremo.

CONCLUSIONES

• Las conductas agresivas constituyen un hecho complejo de etiologías múltiples que es preciso comprender en una forma global.
• La utilización de recursos terapéuticos debe ser la consecuencia de un proceso de reflexión basado en el análisis de todos los elementos posibles.
• Es indispensable que las decisiones terapéuticas sean adaptadas al paciente concreto evitando conductas estereotipadas del tipo agitación-sedación farmacológica.
• Los recursos farmacológicos bien utilizados pueden ser determinantes para resolver el cuadro, sin embargo su elección debe ser cuidadosa, adaptada al diagnóstico etiológico y limitada en el tiempo.
• La valoración de posibles efectos secundarios es uno de los parámetros esenciales a tener en cuenta a la hora de elegir el psicofármaco mas adecuado.
• Aunque se obtenga una buena respuesta ello no tiene porque obviar el planteamiento de un tratamiento de la etiología de base.

BIBLIOGRAFÍA

1. American Psychiatric Ass. Practice gudeline for treatment of patients with Alzheimer’s disease and other dementias of late live, 1977.

2. Consensus statement of the American Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer Association and the American Geriatrics Society. Diagnosis and Treatment of Alzheimer’s Disease and Related Disorders. JAMA, 1997; 278 (16): 1363-71.

3. Marsha F. Goldsmith. Environmental Intervention Strategies for treatment of agitation in older persons with dementia. JAMA, 1998; 279: 1170.

4. Yesavage JA, et al. Senile dementia combined pharmacologic and psychologic treatment. J Am Geriatr Soc 1981; 29: 164-171.

5. Pujol J, Azpiazu P, et al. Tratamiento de los síntomas psiquiátricos en el curso de las demencias. Psiquiatria.com 1998; 2,2 (http://www.psiquiatria. com/psiquiatria/vol2 num2/artic 2 htm)

6. Tariot PN. Treatment of agitation in dementia. J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 8): 11-20.

7. Goldberg RJ, Goldberg J. Antipsychotic for dementia-related behavioural disturbances in elderly institucionalized patients. Clinical Geriatrics 1996; 4 (2): 58-68.

8. Maixner SM, Mellow AM, et al. The efficacy safety and tolerability of antipsichotics in the elderly. J Clin Psychiatr 1999; 60 (suppl 8), 29-41.

9. Devanand DP, et al. The course of psychopatologic symptoms in mild to moderate Alzheimer’s disease. Arch gen Psychiatry 1997; 54: 257-263.

10. Kaufer DL, Cummings JL, et al. Effect of tacrine on behevioral symptoms in Alzheimer’s disease: an open label study. J Psychiat Neurol 1996; 9:1-6.

11. Cooney C, Mortimer A, et al. Carbamazepine in aggressive behaviour associated with senile dementia. Int J Geriatric Psychiatry 1996; 11: 901-905.

12. Lott AD, et al. Valproate in the treatment of behavioural agitation in elderly patients with dementia. J Neuropsychiatr Clin Neurosci, 1995.

13. Consenso Español sobre Demencias. Soc. Esp. Psiquiatría. Drug Farma SL. Madrid, 2000.

14. Recomendaciones terapéuticas en los transtornos mentales. Comité de consenso de Catalunya en Terapéutica de los Trastornos mentales. Trastornos Mentales Orgánicos, y, Recomendaciones en Psiquiatría Geriátrica. 2.a Ed. Masson, 2000.

15. Grad R. Benzodiazepines for insomnia in community dwelling elderly; a review of Benedit and risk. J Fam Pract 1995; 41: 473-481.

16. Pujol J, De Azpiazu P, et al. Trastornos por angustia en ancianos. En Massana J. (ed.). Pánico visión actual. Grupo Aula Médica. Madrid. 1998.

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