Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2003. Número 172

¿Qué evaluar y para qué?

Francesca Amores Guevara
Psicóloga clínica.
Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental. Germanes Hospitalàries del Sagrat Cor de Jesús.
Martorell (Barcelona).

Recepción: 18-03-03 / Aceptación: 24-03-03

La valoración integral de las personas ancianas debe ser considerada como el paso previo a establecer cualquier proceso terapéutico a la vez que imprescindible para la inclusión de aquéllas en cualquiera de los programas, tratamientos y servicios de salud mental o sociosanitarios disponibles en la actualidad.

Algunos autores diferencian medir (proceso de recogida de información) de evaluar (interpretación de los resultados), si bien la tendencia es a denominar evaluación a todo el conjunto del proceso. En esta línea, puede definirse la evaluación como el proceso de aplicación de un método sistematizado para describir fenómenos u objetos (Salvador-Carulla, L. 2000). Es de especial relevancia considerar la evaluación como algo más que la aplicación de test, ya que implica no sólo la recogida de la información concerniente a las características de los sujetos y a las situaciones, sino además su valoración e integración para así desarrollar un proceso de toma de decisiones en el que se encadenen la aplicación de una serie de dispositivos de medida, test y técnicas de medida y/o evaluación.

Si bien la medición, evaluación y clasificación de las conductas humanas forma parte de las ciencias de la salud desde sus inicios, la aparición de las escalas y medidas de valoración puede fecharse en los años 50-60, coincidiendo con la aparición de nuevos psicofármacos que provocaban cambios súbitos en las conductas psicopatológicas. Este hecho provocó la necesidad de crear pruebas que valoraran con precisión la eficacia de los tratamientos (Talbott y col., 1989). A partir de entonces se han ido desarrollando escalas de valoración que cuentan con criterios objetivables y que intentan cuantificar, en todas y cada una de sus dimensiones, todos los síntomas de las enfermedades mentales y establecer distintas mediciones en función de diversos parámetros (población a la que se apliquen, profesional que las utilice, disponibilidad de un informador fiable, etc). En Psicogeriatría el desarrollo de instrumentos psicométricos específicos se produjo fundamentalmente a partir de la década de los setenta, coincidiendo con el incremento de la preocupación social y sanitaria por los trastornos mentales de las personas mayores y la proliferación de investigaciones y estudios centrados en esta franja de población.

Por otro lado, la evaluación en Salud Mental tiende a ser subjetiva y a caracterizarse por la descripción de constructos que generalmente son hipotéticos e intangibles (por ejemplo, no podemos pesar la depresión para saber cuán deprimido está un sujeto). El uso de instrumentos de medida va a permitir objetivar los hallazgos de la exploración psicopatológica que se basan a menudo en la impresión del terapeuta, evitando así que el diagnóstico se vea influido por la variabilidad intra e interevaluadores. Pero, además, aporta una cuantificación de la sintomatología, lo que va a permitir valorar la intensidad del trastorno y conocer su variación ante un tratamiento. A su vez, favorece la sistematización del trabajo clínico, sirviendo de apoyo para la investigación nosográfica.

No obstante, es importante tener en cuenta que el uso de test y técnicas de medida no debe anteponerse en ningún caso a la historia clínica y al juicio del profesional, ni sustituir a la exploración psicopatológica y conductual en el marco de una entrevista clínica (Fernández-Ballesteros R, 1992). Además, la aplicación de escalas no debe suponer obtener información redundante a la recogida por el clínico en su evaluación habitual.

¿PARA QUÉ EVALUAR?

El propósito de la evaluación debe quedar definido desde el inicio del proceso evaluativo, puesto que va a ser uno de los parámetros definitorios de los instrumentos a utilizar. En este sentido pueden establecerse diferentes objetivos de la evaluación en salud mental en general y en psicogeriatría en particular:

• Cribaje o screening de síntomas o patologías.
• Descripción de síntomas.
• Diagnóstico diferencial.
• Desarrollo de planes de cuidado del paciente.
• Monitorización del tratamiento, farmacológico o no farmacológico.
• Apoyo a la investigación nosográfica.

Cada uno de estos objetivos de la evaluación va a requerir una metodología de trabajo con distintas aproximaciones y grado de detalle. La selección de los instrumentos dependerá a su vez del estado del paciente, ya que va a ser éste quien determine la posibilidad real de realizar determinados exámenes.

TÉCNICAS BÁSICAS DE EVALUACIÓN

En los últimos veinte años ha surgido una gran cantidad de metodologías de evaluación clínica de diversa índole que se han sumado a las ya clásicas. Los tipos de instrumentos más utilizados en la evaluación en salud mental en general también son aplicables a la evaluación en el ámbito de la psicogeriatría, si bien con algunas peculiaridades a tener en cuenta:

Entrevistas estructuradas o semiestructuradas

Poseen una alta fiabilidad causada por su estructuración y adecuada presentación de las cuestiones a fin de evitar problemas habituales como la fatiga o la ansiedad ante determinados temas. Entre las más conocidas y adecuadas para el ámbito de la psicogeriatría están las siguientes:

• OARS (Older American Resources and Services Questionnaire), Duke University, 1978.
• MAI (Multilevel Assessment Inventory), Lawton et al., 1982.
• CARE (Comprehensive Assessment and Referral Evaluation), Gurland et al., 1977.
• CAMDEX (Examen de Trastornos Mentales Cambridge para Ancianos), Roth el al. 1986-1998, Llinàs et al., 1991-2000.
• S-IQCODE- Test del Informador, Jorm y Korten, 1988, Morales et al., 1992.

Autoinformes

Existen en gran número y variedad, aunque generalmente han sido elaborados para población adulta, por lo que no suelen incluir datos normativos para población mayor de 60-65 años. En su mayoría no tienen en cuenta que algunos aspectos que implican patología en la edad adulta no deben interpretarse en este sentido en los ancianos (Edelstein, 1996). Por ello es importante considerar la posible repercusión que tenga este hecho en la validez de constructo del instrumento de medida, así como contemplar las posibles distorsiones en las respuestas de los pacientes ancianos debidas a efectos como la «deseabilidad social» (lo que puede hacer que respondan en función de lo que creen se espera de ellos). Aún así, su uso en psicogeriatría está muy difundido, por lo que sería recomendable tener en cuenta una serie de características para su optimización: deben ser breves, de fácil comprensión, legibles (la mayoría utilizan un tamaño de letra inadecuado para personas con déficit visual leve), integrados por elementos relevantes para este grupo de edad y que dispongan de datos normativos para esta franja de población.

Autoregistros

Su uso está muy limitado en población anciana, principalmente por las dificultades de aplicación en estos pacientes. Una de las más relevantes es la posible distorsión de la información registrada por efecto de aspectos como la deseabilidad social o el recelo que puede provocar el entregar por escrito una información considerada íntima y personal.

Observación

Es una técnica de evaluación poco utilizada con pacientes psicogeriátricos. Aunque en ocasiones puede ser la única vía para obtener información en pacientes con deterioro físico o cognitivo importantes, básicamente se emplea cuando se pretende evaluar la competencia funcional (AVD) y para cuantificar algunos parámetros que definen la conducta problema (intensidad, duración...). Las técnicas de observación más frecuentemente utilizadas en pacientes ancianos son las siguientes:

• Registros de apreciación, que incluyen un nivel de medida ordinal (por ejemplo, nunca, casi nunca, casi siempre, siempre). En estas escalas el evaluador juzga la conducta tras un período de contacto determinado con el paciente, por lo que requieren un entrenamiento previo y no son tan precisas ni sensibles como otras escalas de observación.
• Escalas de observación estructuradas, como la Brief Rating Scale (BRS), incluida en el CAPE (Procedimiento Clifton para la Evaluación de Ancianos), de Pattie y Gilleard (1979), adaptada en nuestro país por Fernández-Ballesteros y Guerrero (1984). Estas escalas se utilizan habitualmente en ambientes institucionales y suelen estar diseñadas para ser aplicadas por personal que está en contacto directo con el paciente. Uno de los inconvenientes de este tipo de escalas es la posibilidad de que las puntuaciones estén influidas por el «efecto halo», por lo que, a fin de mejorar la calidad de la información recogida, es necesario maximizar la operativización de los elementos y seleccionar los momentos de observación más adecuados.

¿CÓMO DEBE SER UN «BUEN» INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN?

La mayoría de los instrumentos de evaluación han sido desarrollados para usarlos en determinados contextos o en grupos específicos. Estos instrumentos, idealmente, deberían ser utilizados solamente para el contexto o categorías diagnósticas para los que fueron creados (Burns, 2002). Sin embargo, la práctica clínica habitual no se rige por esta máxima en todas las ocasiones debido, principalmente, a la falta de test y técnicas de evaluación diseñadas y/o validadas en nuestro medio y para población anciana, ya que no se dispone de instrumentos desarrollados para medir fenómenos no cognitivos a través de diferentes grupos diagnósticos y niveles asistenciales (Foly, 1999).

Aún así, es necesario considerar una serie de parámetros relevantes con relación a cómo debe ser un «buen» instrumento de evaluación en psicogeriatría (Perea, 2000, Burns, 2002):

• Ajustado a una evaluación individualizada y detallada.
• Fácil de aplicar y cumplimentar.
• Flexibilidad, es decir, escoger el más apropiado y relacionado con las necesidades y el contexto del paciente y el ámbito clínico.
• Adecuado a las características patológicas de cada caso.
• Adecuado a las variables sociales y culturales del paciente.

A su vez, es necesario potenciar que los instrumentos a utilizar, sea en el ámbito que sea, cumplan determinados criterios de calidad:

a) Fiabilidad (grado en que los resultados son reproducibles en distintas situaciones).

b) Validez (grado en que mide lo que pretende medir).

c) Consistencia interna (nivel de relación entre los ítem y posibilidad de efectuar sumatorios entre éstos para obtener puntuaciones globales).

d) Sensibilidad al cambio (de especial relevancia en escalas de seguimiento).

e) Redundancia (grado de solapamiento entre los ítem (redundancia interna) y de las puntuaciones globales con otras escalas de contenido similar).

f) Transferencia cultural (equivalencia transcultural de la prueba).

g) Relación «coste-utilidad» (desde el entrenamiento que requiere la prueba hasta la estadística a aplicar).

h) Capacidad predictiva (sensibilidad, especificidad, VPP, VPN...).

LA EVALUACIÓN EN PSICOGERIATRÍA

Al plantear cualquier proceso de evaluación en Psicogeriatría hay que tener en cuenta que pueden ser necesarias ciertas modificaciones de algunos métodos de evaluación para su adaptación a características relativas a la edad, aunque la edad cronológica en sí misma no es un buen indicador de cuanta adaptación se necesita (Zeiss y Steffen, 1996).

Asimismo, se deben considerar las características diferenciales del grupo de población anciana, especialmente en cuanto a la heterogeneidad y variabilidad intra e interindividual, que aumenta a medida que se asciende en la pirámide de edad. Este grupo varía ampliamente en todos sus parámetros: nivel educativo, salud física, capacidad funcional, intereses y aficiones, funcionamiento cognitivo, forma y contextos en los que viven, historia de aprendizaje... Las diferencias no son sólo culturales, sino que desde el punto de vista psicológico, funcional y de la salud también existe gran heterogeneidad entre ellas.

Además, el rango de edad puede ser muy amplio (bajo la misma etiqueta de paciente psicogeriátrico se incluyen pacientes con una diferencia de edad de veinte años o más, por ejemplo), y por tanto habrá grandes diferencias en cuanto a las vivencias y experiencias ante un mismo hecho (por ejemplo, el acceso a la educación).

Por otro lado, en esta franja de edad más aún que en otras, existen estrechas interconexiones entre todos los aspectos procedentes de la persona (estado de salud, funcionamiento cognitivo, afectivo y social), la conducta del individuo (nivel de actividad desarrollado) y el ambiente en que se mueve éste, lo que conlleva que las capacidades interindividuales interaccionen y se influyan mutuamente.

Por tanto, partiendo de estas premisas, ¿cómo debe ser la evaluación en psicogeriatría? Debe ser individualizada, es decir, que se adapte a las peculiaridades de cada paciente, multidimensional, esto es, una evaluación completa y generalizada con la que se abarquen todos los aspectos que puedan incidir en el propósito y el tratamiento (Fernández-Ballesteros, 1994), e interdisciplinar, a fin de obtener una perspectiva integradora de todos los aspectos de la persona.

Para conseguir estos tres requisitos va a ser necesario realizar una evaluación que englobe todos los aspectos relacionados con el paciente psicogeriátrico: salud física, funcionamiento cognitivo, funcionamiento psicoafectivo, habilidades y relaciones sociales, capacidades funcionales, competencia conductual, relaciones familiares, cultura, utilización del tiempo libre, entorno y contexto, participación sociocomunitaria, creencias y valores... Todos ellos pueden agruparse en seis dominios relevantes:

• Estado de ánimo.
• Cognición.
• Funcionalidad.
• Conducta.
• Calidad de vida.
• Sobrecarga del cuidador.

Cada uno de estos dominios puede ser evaluado usando escalas específicas diseñadas para su evaluación o con instrumentos multidimensionales que los incluyan. Existen multitud de escalas e instrumentos estandarizados referidos a la evaluación del estado de ánimo (especialmente depresión), el funcionamiento cognitivo y la capacidad funcional del paciente, quizás por ser los ámbitos pioneros en la evaluación en psicogeriatría. De los tres últimos, por su incorporación más reciente, no se dispone de tanta cantidad ni su uso es tan homogéneo. De hecho, la investigación sistemática de las alteraciones del comportamiento en la demencia no empezó hasta la década de los 80, mientras que los aspectos más recientemente incorporados, calidad de vida del paciente y del cuidador, ha propiciado que en los últimos tiempos aparezcan multitud de entrevistas y test que miden ambas variables (dos escalas que tienen amplia difusión en España son la SmithKline Beecham Quality of Life Scale (SBQOL), de Dunbar y col. (1992) que mide calidad de vida, y la Escala de Sobrecarga del cuidador de Zarit y col. (1980), adaptada en nuestro medio por Martín Carrasco en 1996).

¿QUÉ REPERCUSIONES TIENEN LOS CAMBIOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO SOBRE LA EVALUACIÓN?

Es importante tener en cuenta aquellos aspectos asociados al envejecimiento, tanto externos como inherentes al sujeto, que pueden repercutir en el rendimiento del paciente en la evaluación y alterar en mayor o menor medida los resultados, afectando a su interpretación. A continuación se reseñan algunos de los más relevantes en función del paciente, del evaluador, del contexto de la evaluación y de los instrumentos utilizados.

Con relación al paciente

Cambios sensoriales

Es necesario valorar la presencia de deficiencias sensoriales dada la repercusión que éstas tienen en la exactitud del procesamiento de la información. Esta valoración, por somera que sea (en ocasiones bastará con un chasquido de los dedos al oído del paciente para comprobar si el nivel auditivo es adecuado, por ejemplo), es especialmente relevante en los pacientes de edad avanzada puesto que los problemas sensoriales, sobre todo auditivos y visuales, aumentan con la edad y repercuten en la ejecución del paciente en las pruebas, especialmente las que valoran el rendimiento cognitivo. Si el paciente tiene deficiencias visuales, será necesario adaptar las condiciones ambientales (iluminación adecuada de la estancia, sin sombras sobre la mesa o el rostro del examinador, etc) y el material de trabajo (por ejemplo, utilizando un tamaño de letra mayor o un papel sin brillo para evitar reflejos que dificulten la percepción correcta de los estímulos), a la vez que emplear canales de comunicación alternativos para el feed-back del evaluador (contacto físico, indicadores verbales...). Si los déficit son auditivos, habrá que fomentar la comunicación no verbal y multimodal (presentando por escrito lo más relevante), así como hablar al paciente de forma más pausada, repitiendo las frases de la misma manera, para favorecer así la correcta recepción de la información por parte del paciente. Es esencial evitar la presencia de distractores ambientales, procurando un ambiente silencioso sin interferencias auditivas.

Por el momento no hay pruebas estandarizadas editadas con características idóneas para personas mayores con déficit sensoriales que tengan en cuenta, por ejemplo, el tamaño de los estímulos o de la letra impresa.

Condiciones de salud

Está demostrado el efecto del deterioro físico sobre la función cognitiva o en pruebas de ejecución motora (p.e. la elevada tensión arterial diastólico se asocia a un peor rendimiento en la batería de Halstead-Reitan), por lo que es un factor a tener en cuenta especialmente al interpretar el rendimiento del paciente en pruebas neuropsicológicas. Asimismo, es necesario conocer los efectos secundarios al consumo de determinados fármacos, como efectos sedativos o anticolinérgicos con la consiguiente afectación de la memoria, que interfieren en la ejecución y en la eficacia del paciente. Es esencial, a su vez, controlar cuestiones como la fatiga que pueda presentar el paciente durante la exploración, intercalando tiempo de descanso si es necesario, procurando estructurar la evaluación de tal manera que se intercalen tareas más exigentes con otras que requieran un nivel de exigencia menor, y utilizando, en la medida de lo posible, instrumentos de evaluación breves.

Condiciones psicológicas

Factores como el estado de ánimo del paciente o la presencia de ansiedad durante la evaluación pueden interferir notablemente en su rendimiento. En personas mayores con depresión se ha demostrado que muestran peor ejecución en tareas de memoria verbal a corto plazo y mayor fatiga en tareas que requieren un esfuerzo de procesamiento de la información. A su vez, presentan mayores niveles de ansiedad ante la situación de examen que supone la evaluación que en otros grupos de edad. Para compensarla, es conveniente explicar el proceso de la evaluación, no fijar límites de tiempo para las respuestas y distanciar tareas que requieran mayor dificultad.

Otros aspectos a tener en cuenta en este apartado son la posible falta de motivación por parte del paciente, asociada al hecho de que la mayor parte de las veces el paciente psicogeriátrico no acude de forma voluntaria a la exploración, especialmente en valoraciones del estado cognitivo, y con la falta de familiaridad con la situación de evaluación. En este sentido apuntar que en los casos de pacientes ingresados, hay que tener en cuenta que durante los primeros días el paciente necesita adaptarse a la situación de ingreso, por lo que es conveniente esperar un tiempo razonable antes de llevar a cabo una exploración formal. Por último, el enlentecimiento psicomotor, asociado al envejecimiento, provoca en general una mayor latencia de respuesta del paciente, por lo que será necesario tenerlo en cuenta tanto al pasar las pruebas como al analizar los resultados.

Con relación al evaluador

Las características del evaluador, en cuanto al género, edad y apariencia, influirán en cómo la persona anciana lo perciba y, por tanto, en su actitud general hacia éste y la evaluación que se esté llevando a cabo.

Por otro lado, el grado de entrenamiento del terapeuta con relación a sus habilidades sociales y profesionales como entrevistador y evaluador, va a incidir en la optimización de la evaluación a realizar. Es importante tener en cuenta que la experiencia por sí sola como método de aprendizaje no es en general suficiente, puesto que se puede estar afianzando una práctica inadecuada o incluso, por un exceso de confianza, estar perdiendo ciertas precauciones y hábitos que convienen mantener. Asimismo, es esencial que el evaluador disponga de formación específica en el uso de instrumentos de valoración, psicométricos en general y en pacientes ancianos en particular.

Otro factor a tener en cuenta con relación al evaluador es la posible presencia de creencias y atribuciones o estereotipos relacionados con el «edadismo» (ageism), que consistiría en una visión y expectativas negativas con relación a las personas mayores asociadas al factor edad.

Con relación al contexto de la evaluación

Una cuestión relevante al plantear cualquier evaluación con pacientes psicogeriátricos está en relación con la duración de la entrevista o exploración. Es recomendable la brevedad o, si es necesario, llevar a cabo la evaluación en varias sesiones para evitar la fatiga del paciente o que disminuya la concentración de éste de forma significativa y altere la captación de su funcionamiento real.

Asimismo, en ocasiones los pacientes ancianos pueden mostrar especial sensibilidad hacia determinados temas que les generan ansiedad. Por ello, para evitar provocar actitudes defensivas o de rechazo, es recomendable alternar esos temas con otros más neutros a fin de conseguir poder completar toda la información requerida.

Las condiciones del ambiente donde se lleve a cabo la exploración neuropsicológica son otro factor a considerar y controlar para minimizar los efectos negativos sobre el rendimiento del paciente. Por ello, debe procurarse que sea cómodo, sin interferencias externas, con buenas condiciones de iluminación, evitando distractores como teléfonos sonando o un exceso de material en la mesa.

Con relación a los instrumentos

Un factor esencial a tener en cuenta en relación directa con los instrumentos a utilizar en pacientes psicogeriátricos es que reúnan las garantías psicométricas mínimas para este ámbito poblacional. Así, siempre que sea posible deben utilizarse pruebas con demostradas fiabilidad y validez, que sean sensibles al cambio, especialmente en evaluaciones de seguimiento, transferibles culturalmente, y con adecuada capacidad predictiva (sensibilidad y especificidad) entre otras. Uno de los problemas más acuciantes en nuestro medio es precisamente la falta de instrumentos que reúnan todas esas garantías en población española anciana. El uso de baremos inadecuados o su falta, utilizar pruebas traducidas directamente de otro idioma sin validación previa, aplicar pruebas a pacientes demenciados que han sido diseñadas para otro tipo de trastornos o edades, etc. son errores frecuentes en la práctica clínica que sería necesario erradicar, potenciando a su vez investigaciones y estudios psicométricos que los subsanaran. Por otro lado, conviene conocer la repercusión que pueden tener los factores asociados a la edad en los parámetros psicométricos:

Fiabilidad

Existe una relación directa entre la fiabilidad de una prueba y su extensión (cuanto más extensa sea, mayor fiabilidad tendrá). Pero en ancianos es aconsejable limitar esa extensión para evitar la fatiga del paciente o un declive de su capacidad de concentración. Por ello, hay que procurar diseñar y utilizar pruebas breves, pero buscando el equilibrio entre las recomendaciones de brevedad y las garantías de fiabilidad.

Por otro lado, hay que considerar la relación entre las pruebas y la posible variabilidad temporal de la característica a evaluar. En ocasiones, con el objetivo de maximizar la fiabilidad de una prueba se eliminan elementos que pueden ser efectivos para valorar la variabilidad temporal en el funcionamiento del individuo (aspecto éste de interés frecuente en psicogeriatría). Por ello, es necesario tener claro a priori si lo que queremos valorar es un componente estable del funcionamiento del individuo o es un aspecto que fluctúa, para elegir así la opción más adecuada de entre las pruebas disponibles.

Por último, es necesario tener en cuenta la influencia que puede tener la presencia de posibles estereotipos negativos en la fiabilidad interjueces de una prueba.

Validez

Se ha cuestionado la validez de constructo de algunos instrumentos utilizados en población anciana, dado que hay constructos que se utilizan con otros grupos de edad que no son apropiados en la vejez, así como determinados cambios asociados al envejecimiento que pueden interferir en la medición de un constructo. A su vez, la validez de constructo puede verse afectada por el efecto «cohorte» (los estímulos utilizados pueden tener un significado diferente para los ancianos).

Por otro lado, puede verse afectada la validez ecológica de los instrumentos, especialmente en el caso de pruebas cognitivas. En éstas es frecuente utilizar estímulos poco significativos para los pacientes ancianos, lo que puede conllevar una menor eficiencia en los test. Para subsanar este hecho, deberían diseñarse pruebas cognitivas que fueran «ecológicamente representativas», es decir más adecuadas al entorno real del individuo.

En cuanto a la validez externa de los instrumentos, puede verse también afectada al aplicarlos en ancianos, puesto que resulta difícil generalizar sobre los procedimientos y técnicas de evaluación apropiados dada la gran heterogeneidad de esta población. Por ello sería conveniente desarrollar escalas específicas para diferentes subgrupos de paciente ancianos.

Otros factores a tener en cuenta con relación a los instrumentos, son aquellos inherentes a los propios instrumentos. A modo de ejemplo, muchas pruebas tienen tiempo límite de ejecución, o están basadas en la ejecución motora. Si tenemos en cuenta que el enlentecimiento psicomotor está referido en muchas personas ancianas, habrá que tener en cuenta el aumento en la latencia de las respuestas a las cuestiones planteadas. Por otro lado, habrá que tener en cuenta la escasa capacidad que tienen muchos instrumentos de medida para permitir interpretar correctamente sintomatología común a distintos trastornos.

LA ELECCIÓN DEL INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN EN PSICOGERIATRÍA

La elección del instrumento de valoración adecuado en personas ancianas va a depender de múltiples factores: objetivo de la evaluación, ámbito en el que se va a realizar (atención primaria, unidad de media estancia, etc), profesional que va a llevar a cabo la evaluación, recursos disponibles (especialmente el tiempo necesario para su aplicación —relación coste-utilidad—, y la presencia de un informante fiable), familiaridad con el instrumento, población de referencia de ese instrumento, nivel de complejidad requerido para calibrar los síntomas, si se pretende una evaluación amplia o centrada en una alteración concreta, si se quiere valorar presencia, severidad o frecuencia de ocurrencia, etc. Aunque parece ser que los aspectos que más incidencia tienen en la práctica clínica habitual a la hora de elegir el instrumento para evaluar a pacientes ancianos, son el tiempo disponible para su aplicación y el profesional que va a llevar a cabo la evaluación (Burns et al., 2002).

Siempre que sea posible, es recomendable utilizar pruebas específicas para ancianos, es decir que hayan sido diseñadas para, y estandarizadas en, población anciana (Burns, 2002), antes que aplicar a pacientes psicogeriátricos instrumentos de evaluación diseñados para población más joven.

Otro aspecto a tener en cuenta se refiere a las versiones reducidas elaboradas a partir de la escala original. A pesar de que su uso es recomendable en pacientes ancianos por sus peculiaridades (mayor tendencia a la fatiga, disminución de la concentración...), no hay que olvidar que, en general, las escalas breves ganan en sensibilidad y pierden en especificidad, disminuyendo su consistencia interna, por lo que puede aumentar la presencia de falsos positivos. Este hecho hace que las versiones breves sean más adecuadas en servicios de atención primaria que en unidades psicogeriátricas especializadas.

A MODO DE EJEMPLO: EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN EN PSICOGERIATRÍA

De entre todos los aspectos a evaluar en pacientes ancianos, quizá el que ha generado mayor número de escalas e instrumentos de medida ha sido la valoración del estado de ánimo. Aún así, no dejan de existir algunas dificultades para evaluar la depresión en psicogeriatría:

• Inexistencia de normas para ancianos en muchas de las escalas dada la escasez de pruebas estandarizadas para esta población.
• Insuficiente reconceptualización de los criterios estándar de diagnóstico para la población anciana.
• No consideran en general la interacción entre variables personales y variables ambientales asociadas a la edad.
• Existen problemas de administración y aplicación, debido a la complejidad de algunas escalas y a la escasa familiaridad de los pacientes con ellas.
• Presencia de problemas relativos a la validez de constructo de los instrumentos (por ejemplo, la presencia de indicadores somáticos en las escalas con el mismo peso específico que otros ítem).
• Posibles efectos generacionales: puede darse distinta conceptualización de algunos elementos de una escala con respecto a población más joven.

De entre las técnicas básicas de evaluación anteriormente descritas las más utilizadas para la valoración de la depresión en pacientes ancianos, aunque no exentas de inconvenientes, son los autoinformes. Dado que las manifestaciones principales de la depresión son de tipo intrapsíquico o encubierto, la valoración e interpretación de esos síntomas, ya sea con escalas auto o heteroaplicadas, permite una visión más certera del estado de ánimo.

Los instrumentos de evaluación de la depresión pueden clasificarse en función de varios parámetros: tipo de administración (auto y heteroaplicados), teoría en la que se enmarcan, espectro psicopatológico que miden, población para la que han sido diseñados, etc. Una de las clasificaciones más adecuadas en el ámbito de la psicogeriatría es diferenciarlos en función del objetivo que pretenda esa escala o instrumento: realizar diagnóstico diferencial o determinar la severidad de los síntomas del paciente.

Como ya se ha comentado, existen en la actualidad un gran número de escalas que evalúan depresión, ya sea de forma específica, ya sea formando parte de una escala multidimensional (tabla I).

Algunos de los instrumentos de medida, la mayoría escalas, más utilizados en función del objetivo que persiguen y el nivel asistencial psicogeriátrico en el que se ubique el paciente, se presentan en la tabla II.

COMO CONCLUSIÓN...

El uso de instrumentos de medida en Psicogeriatría es útil y necesario, si bien no deben sustituir nunca a la exploración psicopatológica y conductual en el marco de una entrevista clínica. Aún así, la elección de una escala determinada se hace difícil debido, por un lado, al elevado número disponible en la actualidad de escalas diseñadas para evaluar prácticamente todo el espectro psicopatológico. Por otro, a que muchas escalas que se utilizan en la práctica clínica habitual no tienen bien documentada su validez y fiabilidad en población anciana. Con relación a esto, muchas escalas son usadas con un objetivo distinto para el que fueron diseñadas, por lo que las conclusiones que se extraen de ellas pueden no ser del todo adecuadas y pertinentes.

Hoy por hoy no existe el instrumento de evaluación en psicogeriatría perfecto. Por tanto, para un buen uso de los test y escalas en pacientes ancianos, conviene tener claro desde el inicio el propósito de la evaluación a realizar, escogiendo la escala más adecuada para cada ocasión teniendo en cuenta las peculiaridades de cada caso individual.

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