Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2003. Número 172

Evaluación neuropsicológica de las demencias, ¿deben evaluarse todas igual?

Manuela Lozano Gallego
Unitat de Valoració de la Memòria i les Demències.
Hospital de Santa Caterina. Girona.

Recepción: 18-03-03 / Aceptación: 24-03-03

La demencia es un síndrome caracterizado por un deterioro cognitivo de causa orgánica que origina desadaptación social sin un indicador biológico genérico de su presencia. La evaluación neuropsicológica en las demencias es un elemento crucial para su diagnóstico, manejo clínico e investigación, ya que los trastornos cognitivos constituyen en la mayoría de los casos el eje principal del cuadro clínico.

Uno de los objetivos principales de la neuropsicología es ayudar a hacer el diagnóstico diferencial de demencia. Nos encontramos ante un proceso que cursa con un conjunto de síntomas de diferente índole y que no siempre se deben a una demencia.

La evaluación neuropsicológica en las demencias deben seguir unas pautas comunes atendiendo a diferentes aspectos:

1. Debe integrar todos los datos referentes a sus funciones mentales:

• Antecedentes y patrón del estado mental.
• Observación de la conducta.
• Datos de tests cognitivos.
• Examen general y neurológico.
• Exploraciones complementarias.

2. Debe perseguir diferentes objetivos:

• Diagnóstico de la presencia de deterioro mental difuso.
• Contribución al diagnóstico etiológico.
• Caracterización cognitiva del paciente: delimitación de las capacidades cognitivas alteradas y preservadas.
• Clasificación de la gravedad del cuadro (determinación de la intensidad o fase evolutiva).
• Contribución a la determinación del pronóstico.
• Contribución a la terapéutica conductual.
• Evaluación de los cambios terapéuticos (farmacológicos, psicoestimulación...) y/o evolutivos.

3. Debemos considerar el perfil neuropsicológico para que de forma independiente pero paralelamente al resto de pruebas y exploraciones que se realizan, establecer el diagnóstico y tratamiento. Para ello es importante diferenciar, desde una perspectiva neuropsicológica los diferentes perfiles:

• Perfiles corticales temporo-parieto occipitales.
• Perfiles corticales prefrontales.
• Perfiles propios de demencia subcortical (deterioro fronto-subcortical o fronto-estriatal).

Para la determinación de un patrón de deterioro cortical tipo Alzheimer es necesario detectar la presencia de signos afaso-apracto-agnósicos y, una afectación de la memoria declarativa principalmente (retención verbal y visual y memoria de aprendizaje).

Las disfunciones corticales frontales se ponen de manifiesto en la evaluación de funciones premotoras y prefrontales (fluencia fonémica, secuenciación, planificación, inhibición de la interferencia, flexibilidad cognitiva). Es muy importante evaluar también el comportamiento social y los cambios de conducta y de personalidad marcados a través de un informante fiable. Por último debemos hacer una detallada observación de la conducta durante la exploración.

El patrón de demencia subcortical se caracteriza por la ausencia del signos afasoapracto-agnósicos (córtex posterior) y por la presencia de disfunciones fronto-estriatales: retardo en el procesamiento de la información y en la ejecución de tareas de coordinación oculo-manual, alteración de funciones ejecutivas, déficit atencional, dificultades de aprendizaje mnésico. También se describen déficits visuoespaciales, visuoperceptivos y visuoconstructivos, aunque leves.

El seguimiento nos permitirá identificar y cuantificar los cambios cognitivos y conductuales derivados del tratamiento. Es importante delimitar las capacidades alteradas y las preservadas, estableciendo un línea base con el fin de hacer el seguimiento y marcar la evolución y el curso del deterioro, contribuyendo también a su pronóstico.

Para poder definir el perfil neuropsicológico se debe atender a diferentes áreas o esferas:

• Cognitiva.
• Funcional.
• Conductual.

Deberemos por tanto explorar todas las áreas recomendadas en la valoración de las demencias:

• Orientación en lugar y tiempo.
• Memoria: verbal y visual. Debe incluir tareas de aprendizaje.
• Lenguaje: denominación, comprensión, gramática, lectura y escritura.
• Praxias: constructiva, ideatoria e ideomotora.
• Percepción visual y auditiva.
• Resolución de problemas, abstracción.
• Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
• Función social.
• Estado de ánimo y personalidad.

El propósito de este tema no es proporcionar una descripción detallada de los diferentes instrumentos que existen para la evaluación neuropsicológica de las demencias. La tabla I recoge los diferentes instrumentos utilizados para el diagnóstico de demencia.

4. Se deberán atender a los diferentes niveles de valoración neuropsicológica:

• Valoración clínica: se realiza de forma cualitativa mediante la observación directa del paciente y de sus patrones de conducta durante la exploración y a través de la información obtenida por un informante fiable.
• Valoración psicométrica: Se realiza a partir de los diferentes test, baterías y pruebas psicométricas estandarizadas con el fin de objetivar los déficits. Permite la revisión y análisis de los datos así como la evaluación de forma independiente por diferentes profesionales.
• Valoración neuropsicológica: La valoración neuropsicológica como tal, sería el nivel más avanzado de la evaluación, incluye las dos anteriores y es donde el clínico debe valorar los diferentes aspectos de la exploración, integrándolos para ir más allá de una definición de éxitos y errores, formulando hipótesis explicativas que puedan ayudar a la definición de los diferentes síndromes neuropsicológicos y en definitiva contribuir al diagnóstico de forma eficaz.

Hasta aquí hemos comentado los aspectos más importantes que se deben tener en cuenta en toda exploración neuropsicológica en las demencias. Aún así hay una serie de factores que nos llevará a individualizar dicha evaluación.

A la hora de determinar cómo y qué evaluar debemos tener en cuenta diferentes factores:

• Edad del paciente.
• Nivel sociocultural.
• Dominancia.
• Nivel sensorial.
• Sospecha diagnóstica.
• Tipo de demencia.
• Fase de la demencia.
• Objetivo de la exploración (diagnóstico, seguimiento, línea base tratamiento...)
• ...

Debemos tener en cuenta también que cada uno de estos factores actúa por sí solo e interactúan entre ellos y es esta interacción la que debemos considerar en el momento de escoger los instrumentos. Uno de los problemas más importantes que nos encontramos al escoger los instrumentos es que no contamos con baremaciones adecuadas a las características de nuestra población. En la medida de lo posible, escogeremos siempre aquellos para los que se cuente con la validación y la baremación por edad y escolaridad.

La demencia es un proceso crónico (gráfico II), con una fase latente en la que juegan un papel importante los factores predisponentes y los precipitantes y una fase patológica que se inicia con un estado preclínico, al que le siguen los diferentes estados de gravedad del cuadro, cada uno de ellos con características propias. El cuadro clínico se evidencia con un deterioro cognitivo múltiple, con leve incidencia en la esfera funcional, pasando a marcarse de forma más significativa lo que permite hacer el diagnóstico de demencia; siguiendo su curso que llevará progresivamente a un declive cognitivo con pérdida de autonomía e independencia y nos llevará hasta la muerte. Evidentemente el punto del proceso en que se encuentre el paciente también nos determinará qué tipo de exploración y qué instrumentos utilizaremos.

En ocasiones la demencia puede tardar varios años en manifestarse clínicamente lo suficiente para cumplir los criterios diagnósticos establecidos. Es importante realizar el diagnóstico de demencia lo más precozmente posible, cuando las lesiones neuropatológicas son todavía leves y poco extensas con el propósito de poder realizar tratamiento preventivo, farmacológico y psicológico.

El perfil neuropsicológico del envejecimiento caracterizado principalmente por una alteración de la memoria, de la capacidad visoperceptiva y visoespacial, enlentecimiento y afectación en función ejecutiva, en perseveración del lenguaje y de las habilidades de razonamiento verbal, es semejante a nivel cualitativo, aunque no cuantitativo que el deterioro de tipo subcortical. Es importante tenerlo en cuenta, pues si bien el empeño común en la investigación es discriminar si el DCL es una fase preclínica de la demencia, principalmente tipo Alzheimer, puede también llevarnos a errores diagnósticos, en el manejo de enfermedades neurológicas que cursan con deterioro subcortical y que pueden producir, o no, una demencia.

Diferentes procesos patológicos pueden cursar con déficits de memoria y no son exclusivos del envejecimiento o de la demencia (tabla II), aunque en muchas ocasiones se tiende a diagnosticar de DCL en lugar de hablar de enfermedad. Debemos considerar los factores biológicos del envejecimiento que inciden de forma significativa en el rendimiento cognitivo, como los factores de riesgo vascular en general y la Hipertensión y la Diabetes en particular. En ambos casos se ha descrito un deterioro cognitivo que difiere del envejecimiento normal.

Es importante la búsqueda de marcadores diagnósticos que nos permita llegar al diagnóstico de demencia de forma precoz en aquellos sujetos con elevado riesgo, con el fin de proporcionales el tratamiento en etapas pre-clínicas.

La exploración neuropsicológica sigue jugando un papel crucial en el proceso diagnóstico de la demencia o cualquier proceso de deterioro cognitivo en la vejez. Evidentemente ésta se deberá englobar e interpretar conjuntamente con el resto de información, tal como amnanesis, exploración clínica de funciones cognitivas, exploración física general y neurológica en particular y pruebas complementarias.

CASOS CLÍNICOS

Se presentan cuatro casos clínicos, centrándonos principalmente en la exploración neuropsicológica para ejemplificar y ver a la práctica cómo las características de cada caso determinará el tipo de exploración, atendiendo a diferentes aspectos, sin olvidar lo que todos tienen en común.

CASO 1

Datos sociodemográficos

Edad: 64 años (hombre).

Escolaridad: estudios primarios.

Ocupación: campesino.

Dominancia: diestra.

Nivel sensorial: correcto.

Motivo de consulta

Pérdida de memoria de 5 años de evolución, con anomia y falta de concentración que se ha exagerado últimamente.

Exploración neuropsicológica
Screening

MEC = 26.

BLESSED = 0/0/2.

Comentario

Nos encontramos ante un caso en el que el paciente y el familiar nos hablan de problemas de memoria, con un MEC ligeramente por encima del punto de corte y sin afectación en las Actividades de la Vida Diaria (AVD). La edad del paciente junto con la presencia de quejas subjetivas por parte del paciente y corroboradas por el familiar nos llevan a plantearnos realizar una exploración neuropsicológica amplia y completar el estudio del caso.

Resultados exploración neuropsicológica basal

(Gráficos III y IV)

El perfil evidencia un DCL que afecta principalmente a la memoria de aprendizaje y función ejecutiva, compatible con demencia incipiente.

Exploraciones complementarias

Analítica: normal.

TAC: Examen dentro de la normalidad.

Impresión diagnóstica

Sdme. Ansioso-depresivo.

Demencia incipiente.

DCL.

Plan terapeútico

Aremis 50 mg (1-0-1).

Control 6 meses.

Exploración neuropsicológica de control
(Gráficos V y VI)

Deterioro difuso con alteración de atención/concentración, memoria de aprendizaje, memoria visual y función ejecutiva.

Blessed: 1.5/0/3.

SPECT: Hipocaptación temporal y parietal bilateral de predominio izquierdo, con hipocaptación frontal superior.

Diagnóstico: Demencia GDS:4.

CASO 2

Datos sociodemográficos

Edad: 78 años (mujer).

Escolaridad: , EP.

Ocupación: ama de casa.

Motivo de consulta

Cuadro de pérdida de memoria de 10 años de evolución, con aparición de alteración de conducta en el último año y siendo dependiente en las ABVD.

Exploración

MEC = 11.

BLESSED = 5/2/8.

Comentario

En este caso vemos como las pruebas de cribaje son suficientes para objetivizar un deterioro de las funciones mentales superiores del paciente que están incidiendo a nivel funcional y que cursa con alteraciones de la conducta. No es necesario realizar ningúna otra prueba o exploración neuropsicológica más amplia para contribuir al diagnóstico.

Para contribuir a algunos de los otros objetivos de la exploración neuropsicológica, como determinar el plan de actuación, o evaluar los cambios terapeúticos se deberá escoger una prueba específica para el deterioro severo. Como la SIB:

Severe Impairment Battery

(SIB)

Judy Saxton, PhD, A. A. Swihart, PhD, and F. Boller, PhD.

Objetivo: evaluar la capacidad cognitiva en su rango más bajo.

Edad: 51-91 años.

Administración: Individual.

Tiempo: 20-30 minutos.

CASO 3

Datos sociodemográficos

Edad: 78 años (mujer).

Escolaridad: , EP.

Ocupación: campesina.

Motivo de consulta

Cuadro de 12 meses de evolución con pérdida de memoria, tendencia a esconder las cosas, anomia y dificultad en las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD).

Exploración

MEC = 22.

BLESSED = 2.5/0/3.

Comentario

En este caso la paciente presenta un cuadro de déficit cognitivo múltiple con interferencia en las AIVD.

La prueba cognitva de screening, objetiviza este déficit, pero atendiendo a la edad del paciente y al bajo nivel de escolaridad, se decide utilizar una batería neuropsicológica breve, que será suficiente para contribuir al diagnóstico y para marcar el perfil cognitivo de la paciente y elaborar el plan terapeútico.

Se utiliza el Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG).

Los resultados obtenidos evidencian un deterioro orgánico-cerebral que afecta de forma difusa las funciones mentales superiores del paciente. Se registra: desorientación temporal, alteración en lenguaje expresivo; dificultades en la comprensión de órdenes verbales complejas, alteración en memoria de aprendizaje, concentración y abstracción verbal (tabla III).

CASO 4

Datos sociodemográficos

Edad: 76 años (mujer).

Escolaridad: 10 años.

Ocupación: Dependienta pescadería.

Dominancia: diestra.

Nivel sensorial: correcto.

Motivo de consulta

Cuadro de pérdida de memoria de un año de evolución con sintomatología depresiva asociada. En los últimos meses presenta alteración conductual.

Exploración

MEC = 27/35.

CAMCOG = 77/107.

BLESSED = 1/0/2.

Comentario

En este caso a pesar de que las pruebas de screening y la bateria breve se sitúan por encima del punto de corte y no se registra clara incidencia en la esfera laboral, la alta escolaridad de la paciente, junto con la clínica de síntomas depresivos y alteraciones de conducta nos lleva a ampliar la exploración neuropsicológica. En dicha exploración se objetiviza (gráficos VII y VIII y tabla IV) una disfunción predominantemente de función fronto-ejecutiva y alteraciones de la conducta, orientando el caso hacia una demencia frontotemporal.

TAC

Atrofia de predominio frontotemporal.

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